MINISTERIO DEL TRABAJO FORMA 14-100

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
DIRECCION DE PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL I.V.S.S.

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL NUMERO DE LA EMPRESA

DIRECCION DE LA EMPRESA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD TELEFONO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR E V CEDULA DE IDENTIDAD

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO

SALARIOS DEVENGADOS EN LOS ULTIMOS 6 AÑOS

MESES 2009 2010 2011 2012 2013 2014
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTALES 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES

DECLARACION JURADA: CERTIFICO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTEDECE

ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

C.I. No.
DOS/12.90