INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y apellidos :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Número de hermanos :
Lugar que ocupa entre hermanos :
Nivel y grado de instrucción :
Informante (s) :
Evaluador (a) :
Fechas de evaluación : 15, 18, 22, de mayo de 2019
01, 06 de junio de 2019

Nota: Hacer un cuadro de 3 columnas y con las filas necesarias

II. MOTIVO DE CONSULTA:
Perico los palotes refiere: “XXXXXXXXXXXXXXX”

III. DESCRIPCIÓN DE LA OBSERVACIÓN:

Se realiza en 3 párrafos pero NO SE PONE SUBTITULOS

DESCRIPCIÓN FISICA

DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA

DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE

IV. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

 Entrevista
 Observación
 Test (colocar el nombre completo de la prueba)
 Test (colocar el nombre completo de la prueba)
 Test (colocar el nombre completo de la prueba)
V. RESULTADOS OBTENIDOS
SE Realiza en orden por párrafos y NO SE PONE EL SUBTITULO

AREA COGNITIVA: pueden colocar el CI (NÚMERO), la categoría, la edad mental y la explicación de las
funciones…

AREA AFECTIVA/EMOCIONAL: describir lo relacionado a esta área

AREA SOCIAL: describir todo lo relacionado a esta área.

AREA FAMILIAR: describir lo relacionado a esta área

AREA PSICOMOTORA: describir lo relacionado a esta área.

AREA FISIOLÓGICA: describir lo relacionado a esta área.

VI. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA

Se hace un resumen de los Resultados Obtenidos, colocando lo más
resaltante.

VII. RECOMENDACIONES
Solo se mencionan las recomendaciones, NO VOLVER A REPETIR LA
TAREITA ESCOLAR DE “SE RECOMIENDA”
EJM:
 XXXXXXXXXXX
 XXXXXXXXXXXX
 XXXXXXXXXXXXX
 XXXXXXXXXXXXX

VIII. PRONOSTICO
Como aprecias la evolución a futuro del evaluado.

Lima, 09 de julio de 2019

Fijarse como lo he colocado,
así lo deben escribir.

Coloca tu nombre y apellidos