UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

«Año del Buen Servicio al Ciudadano»

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

“MIASTENIA GRAVIS”

CURSO:
 Enfermería en la atención del Adulto y Anciano II
DOCENTE:
 Lic. Gladys Mundaca Cardoza
 Lic. Fanny Eche Palacios
ALUMNOS:
 Aguinaga Correa Ismael
 Morales Vílchez Romel
 Seminario García Frescia.
CICLO:
 V – I SEMESTRE 2017

PIURA - CASTILLA

2017
 INDICE
PÁG.
I.- INTRODUCCIÓN 03
II.- OBJETIVOS 04
2.1.- Objetivo General 04
2.2.- Objetivos Específicos 04
III.- APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 05
3.1.- PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN 06
A.- Datos Personales 07
B.- Resumen de la Historia Clínica 07
C.- Motivo de Ingreso 07
D.- Exámenes de Laboratorio 08
E.- Tratamiento 09
F.- Examen Físico – Céfalo Caudal 09
G.- Valoración por Patrones Funcionales 11
H.- Situación Problema 14
3.2.- SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO 15
A.- Análisis e interpretación de datos 16
B.- Formulación y priorización de diagnósticos 18
3.3.- TERCERA ETAPA: PLANIFICACIÓN 19
3.4.- CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN 23
3.5.- QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN 25
IV.- MARCO TEÓRICO 27
V.- FICHAS FARMACOLÓGICAS 32
5.1.- Piridostigmina 32
5.2.- Neostigmina 34
5.3.- Prednisona 36
VI.- BIBLIOGRAFÍA 38
 I.- INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es un método sistemático y organizado con

base en la solución de problemas, para administrar cuidados de enfermería
derivados de la identificación de respuestas reales y potenciales del individuo, familia
y comunidad.

Nos proporciona un formato sistemático que asegura la continuidad de los cuidados

del paciente y la observación de las normas profesionales, al ayudar a recuperar,
mantener o fomentar la salud.

El proceso de atención de enfermería constituye el método científico y el concepto

unificador del cuidado de enfermería de forma sistemática proporcionando además
los medios por los cuales se demuestra la responsabilidad ante los pacientes y sus
familias.

Cada una de las etapas es fundamental y están estrechamente relacionadas para la

resolución de problemas.

El presente trabajo, presentamos un proceso de enfermería de un paciente con

problema Neurológico: Miastenia Gravis. Buscamos brindar un cuidado integral y
humanista a través del método de enfermería, se analiza los datos significativos del
caso y se formula diagnósticos y actividades humanas a realizar.
 II.- OBJETIVOS

2.1.- OBJETIVO GENERAL:

Aplicar los conocimientos adquiridos a través de la teoría para brindar

cuidados eficientes así como también contribuir en el bienestar y
recuperación de la salud del paciente con problema neurológico: Miastenia
gravis, hospitalizado en el Hospital III José Cayetano Heredia.

2.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes métodos y

técnicas de recolección de datos.

Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de

salud detectados patrones alterados.

Identificar los principales problemas y necesidades que presenta el

paciente

Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a

disminuir los problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas

VALORACIÓN
A.- Datos Personales:

 Nombre y Apellidos: B.A.J

 Sexo: Masculino
 Edad: 71 años
 Religión: católica
 Estado civil: Casado
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Ingeniero civil
 Procedencia: Miraflores
 Fecha de ingreso: 24/05/2017
 Fecha de valoración: 25/05/2017
 Servicio: Emergencia
 N° cama: 04
 Nombre de institución: Hospital III José Cayetano Heredia
 Informantes: H.C
 Historia clínica: 286070
 Diagnostico medico:
 Crisis miastenia
 Neumonía adquirida en la comunidad

B.- Resumen de la Historia Clínica:

 Alergias a fármacos o alimentos: Niega

 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Medicación: Enalapril 10mg
 Antecedentes: HTA
 Uso de sustancias tóxicas: Niega

C.- Motivo de Ingreso:

Familiar refiere que paciente estaba con tos constante al ingerir su medicamento se
ahogó, con su medicación actual “enalapril 10mg” sin poder expulsarlo motivo por
el cual acude al hospital III José Cayetano Heredia ingresando por emergencia.
 D.- Exámenes de laboratorio:

ANALISIS RESULTADO VALORES NORMALES

HGB 15.60 g/dl
HCT 44%
GR 5.07 mill/mm3
GB 12.60 mil/mm3
PLT 236,00 mil/mm3
grupo sanguíneo A RH +
GLUCOSA 134 mg/DL 70-110 MG/DL

 Análisis de gases arteriales

Análisis Resultados Valores normales

Potasio 3.6 mmol/l 3.5-5 mmol/l
Sodio 138 mmol/l 136-146 mmol/l
Calcio 1.03 mmol/l 3.5 – 5 mmol/l
Bicarbonato 23.1 mmol/l 22-28 mmol/l
Cloro 108 mmol/l 98 – 106 mmol/l
PO2 157 mmHg 83-108 mmHg
PCO2 29 mmHg 32-48 mmHg
Ph 7.462 7.35-7.45

 Estudio de electromiografía y velocidad de conducción de MS, MI

y facial 03/05/2017:

Estimulación nerviosa repetitiva positiva; este tipo de hallazgos es

compatible con síndrome miasteniforme
E.- Tratamiento:

 Ceftriazona 2gr c/24 hrs EV

 Inmunoglobulina 0.5mg 6 frascos c/24 hrs
 Omeprazol 40mg EV c/24hrs
 Neostigmina 500mg EV c/4hrs
 Ceftazidina 1g EV c/8hrs
 Enalapril 10mg VO c/12hrs
 Dextrosa 5% + H (2) + k (1)

F.- Examen Físico – Céfalo Caudal:

A la revisión de la cabeza se observa un cabello pelicanoso en buen estado

de higiene, con buena inserción en el cuero cabelludo y abundante, sin
lesiones actuales o recientes.

Con respecto a los ojos, se observa, ptosis palpebral ojo izquierdo pupilas
isocoricas y fotorreactivas, cejas simétricas, no se hallan masas ni
abultamientos en los parpados.
A la revisión de las orejas y la audición, se observa simetría, mismo tamaño
de pabellón auricular en ambos hemisferios. Al observar el conducto externo
se ve limpio.
En la inspección de la nariz, se observan los orificios nasales simétricos, se
aprecia vello nasal presente e higiénico. Presencia de SNG en narina
derecha.
A la exploración de la boca se observan labios con buena irrigación, sin
cianosis, apoyo ventilatorio con sistema venturi con FiO2 40% Sat O2 99%.
Disartria, fatiga de voz, lengua sonrosadas y sin lesiones, disfagia,
intolerancia oral . Las encías se presentan con una coloración rosada, sin
lesiones. Al explorar los dientes dentadura completa, fatiga de la voz.
En tórax simétrico a la auscultación buen pasaje aéreo en ambos campos
pulmonares. Agitación leve cuando realiza esfuerzos mínimos como moverse
de la cama, no tolera posición decúbito
El abdomen blando depresible sin dolor a la palpación.
Los miembros superiores CVP en MSD perfundiendo dextrosa
5%+k(1)+H(2)a XXX gts,, simétricos, de tamaño y forma proporcionales, de
acuerdo a su etapa del desarrollo, disminución de la fuerza y la movilidad,
disminución de la deambulación. Lecho ungüal y borde, limpias con buen
llenado capilar <2 seg., sin presencia de cianosis.
Los miembros inferiores se observan a la misma altura de tamaño similar, no
poseen capacidad de brindar sostén en su totalidad, no hay evidencia de
lesiones externas, no hay presencia de edema, varices. Pulso femoral,
poplíteo y pedio presente.
Valoración neurológica, afectado en el paciente en los siguientes pares
craneales: III par: N. óculo-motor (inerva al elevador del párpado superior),
V: trigémino (musculo de la deglución); IX par craneal:
glosofaríngeo.(Algunos músculos de la deglución y XII: hipogloso
(movimientos de la lengua.). Reflejo de Banbiski: negativo.
Al control de funciones vitales: PA: 120/60 mmHg; FC:76x’; FR: 20X’; StO2:
99%; T: 37.3°C.
Paciente refiere “cada vez me canso más rápido, me cuesta respirar”
G.- Valoración por Patrones Funcionales

PATRÓN DE PERCEPCIÓN- CONTROL DE SALUD

 Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: HTA.

 Intervenciones quirúrgicas/procedimiento (fecha): Niega.
 Alergias y otras reacciones: Niega.
 Medicamentos con o sin indicación médica
- ENALAPRIL 10mg VO c/12hrs.

PATRON NUTRICIONAL - METABÓLICO

 Piel
- Coloración: normal
- Hidratación: turgente
- Integridad: intacta
 Dentadura: Ausencia de un diente molar.
 Mucosa oral: Intacta
 Cambios de peso durante los últimos 6 meses: No
 Dificultad para deglutir: Si (disfagia).
 Náuseas: No presenta.
- Vómitos: No presenta.
 SNG: Si presenta, para alimentación
 Abdomen: Plano, blando, depresible, sin dolor.
 Ruidos hidroaereos: Presentes, Normales
 Drenajes: No presenta.
 Edemas: No presenta

PATRON ELIMINACIÓN

 Diuresis de 800cc durante el turno.

PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO

 Patrón respiratorio: ineficaz.

 Secreciones: No presenta.
 Ayuda respiratoria: Sistema Venturi con FiO2: 0.40.
 Presencia debilidad muscular en miembros superiores
 FC: 76X´, PA: 120/60X´ FR: 20X´; StO2: 99%,
  No tolera la posición decúbito
 Agitación leve al realizar esfuerzos mínimos como movilizarse en
cama.
 Disminución de la fuerza y movilidad
 Lecho ungüal y borde, limpias con buen llenado capilar <2 seg., sin
presencia de cianosis.
 Los miembros inferiores se observan simetría, debilidad muscular,
disminución de la deambulación, no hay evidencia de lesiones
externas, no hay presencia de edema, varices.

 ACTIVIDAD CIRCULATORIA

 Pulso: Regular
 Pulso periférico
- En pedio derecho: Pulsación Normal.
- En pedio izquierdo: Pulsación Normal.
- En poplíteo derecho: Pulsación Normal.
- En poplíteo izquierdo: Pulsación Normal.
 Edema: No presenta

PATRON DE DESCANSO-SUEÑO

 Horas de sueño: 7-8 horas diarias

 Problemas para dormir: Ninguno.
 ¿Usa algún medicamento para dormir?: Ninguno.
 Comentarios adicionales: El paciente refiere que se despierta
temprano.

PATRON PERCEPTIVO-CONECTIVO

 Orientado: En tiempo, espacio y persona

 Paciente presenta pérdida de audición del oído izquierdo, conocida
por sordera unilateral.
 En posición fowler, pupilas isocoricas, fotorreactivas, ptosis palpebral
ojo izquierdo, disartria.
 Dolor / Molestia: Ninguna.
 Nivel de conciencia: escala de Glasgow
- Apertura ocular: 4 espontánea
- Respuesta verbal: 5 orientado, mantiene c.
- Respuesta motora: 6 obedece órdenes
 Puntaje total: 15

PATRONES AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACIÓN Y AL ESTRÉS

 Estado emocional: Paciente se muestra temeroso.

 Preocupaciones principales con respecto a la hospitalización o
enfermedad (económicas y autocuidado): si presenta y refiere “cada
vez me canso más rápido, me cuesta respirar”

PATRÓN RELACIONES-ROL (ASPECTO SOCIAL)

 Ocupación: Ingeniero civil

 Estado civil: Casado
 ¿Con quién vive?: Con su familia.
 Fuente de apoyo: Familia.
 Comentarios adicionales: Tiene una buena relación con su familia.

PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION

 Secreciones anormales en genitales: No

 Otras molestias: Ninguna.

PATRONES VALORES-CREENCIAS

 Religión: católico.
 Restricciones religiosas: Ninguna.
 Solicita visita del capellán: No.
 SITUACIÓN PROBLEMA

Piura, 25 de mayo del 2017 6:00pm

Paciente adulto mayor de iniciales B.AJ. de sexo masculino en su 2 do día de

hospitalización en la cama n°4 del servicio de emergencia del hospital III José
Cayetano Heredia.

Paciente parcialmente dependiente a la valoración se observa:

Paciente en posición fowler, en ojo izquierdo presencia de caída del párpado

superior (ptosis), en narina derecha presencia de SNG para alimentación, ya que
presenta dificultad para deglutir (disfagia), con apoyo ventilatorio con sistema
Venturi FiO2 0.40, fatiga, cansancio, no tolera posición decúbito, fatiga de la voz,
dificultad para hablar (disartria), CVP en MSD perfundiendo dextrosa
5%+k(1)+H(2)a XXX gts, se observa disminución de la fuerza motora y movilidad en
miembros superiores e inferiores; lo que dificulta la deambulación, agitación leve al
realizar esfuerzos mínimos.

Paciente refiere “cada vez me canso más rápido, me cuesta respirar”

Al control de signos vitales:

FC: 76X’ Glucosa: 134 MG/DL

PA: 120/60 mmHg pH: 7.462

FR: 20x’ PCO2: 29 mm Hg

Sat O2: 99% PO2:157mm Hg

T: 37.3 °C Leucocitos: 12.60 mil/mm3

DIAGNÓSTICO

15
A.- ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO:

 Este Patrón se encuentra alterado ya que presenta disfagia, ausencia de un

diente molar, intolerancia oral y presencia de SNG en narina derecha; su
familiar refiere que se atoraba con tu tratamiento habitual: Enalapril 10 mg.

La disfagia es la dificultad para la deglución o la interrupción del bolo

alimenticio en su paso hacia el esófago; es común en individuos con MG.
Tragar es un proceso complejo que envuelve aproximadamente 50 pares de
músculos. Tragar coordinadamente y efectivamente es necesario para
prevenir que la comida entre las vías aéreas (aspiración). El impacto de MG
al tragar puede ocurrir gradualmente o de repente. Los músculos para tragar
pueden fatigarse, particularmente hacia el final de la comida o cuando las
comidas requieren masticar mucho.

Las principales causas son: alteración de la coordinación neuromuscular -la

más frecuente. La SNG está indicada para aquellas personas incapaces de
deglutir y existe el riesgo de aspirarse. Los pares craneales suelen resultar
afectados, con parálisis de músculos extraoculares, faciales y bucofaringeos
que origina notable dificultad para hablar, masticar y deglutir.

 Presenta glucosa de 134 mg/dl

Durante el cuerpo se prepara a sí mismo para asegurarse de tener suficiente

azúcar o energía listas y disponibles. Los niveles de insulina caen, los niveles
de glucagón y epinefrina (adrenalina) se elevan y se libera más glucosa desde
el hígado. Al mismo tiempo, se elevan los niveles de la hormona de
crecimiento y cortisol, lo que hace que los tejidos del cuerpo (músculos y
grasa) sean menos sensibles a la insulina. Como resultado, hay más glucosa
disponible en la corriente sanguínea.

16
 PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

 Este patrón se encuentra alterado porque la paciente presenta debilidad

muscular en miembros superiores e inferiores, limitación de la movilidad, no
tolera posición decúbito, apoyo ventilatorio con sistema Venturi FiO2 0.40%.

Una crisis miasténica ocurre cuando se debilitan los músculos que controlan
la respiración por lo cual se necesita de apoyo ventilatorio. Generalmente
ocurre por insuficiencia respiratoria causada por debilidad de la musculatura
intercostal y el diafragma, y sólo suele ocurrir en pacientes mal controlados.

PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO

Este patrón se encuentra alterado porque el paciente presenta disartria, fatiga

de la voz, agitación a la comunicación además de ptosis palpebral en ojo
izquierdo y pérdida de audición del oído izquierdo, conocida por sordera
unilateral.

La voz humana es producida al generar presión del aire en los pulmones. El

aire fluye a través de las cuerdas vocales, causándole que vibren y produzcan
sonido. La vibración simétrica y fluida de las cuerdas vocales crea una voz
suave y placentera. El habla humana es producida usando los músculos de la
garganta, quijada, paladar, lengua, y labios para formar el sonido generado
por la caja de voz en consonantes y vocales. Los problemas de la voz vistos
en Miastenia Gravis incluyen fatiga de la voz (la voz se desgasta durante el
día o con discurso prolongado), dificultad para controlar el tono, o una voz
monótona (falta de habilidad para cambiar el tono de voz). El problema con la
voz puede tener raíz en un pobre soporte respiratorio o debilidad que evita
que las cuerdas vocales se muevan apropiadamente.

17
B.- FORMULACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

Alteración del patrón respiratorio R/C Disfunción neuromuscular de los

músculos respiratorios s/a miastenia gravis e/p posición fowler, apoyo

ventilatorio con sistema Venturi FiO2 0.40%, fatiga, cansancio,

intolerancia a posición decúbito.

Deterioro de la deglución R/C disminución de la fuerza de los músculos

de deglución y masticación afección de los pares craneales V, IX Y XII

par e/p disfagia, intolerancia oral, portador de SNG para alimentación

Deterioro de la movilidad física R/C defecto en la transmisión de los

impulsos nerviosos a los músculos s/a miastenia gravis e/p

disminución de la fuerza motora y movilidad en miembros superiores;

dificultad para la deambulación

Trastornos de la comunicación verbal R/C debilidad de las cuerdas

vocales y músculos laríngeos fonatorios s/a: miastenia gravis e/p

disartria.

Riesgo de estreñimiento r/c debilidad muscular general

Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c estrés, estado de la

enfermedad.

18
PLANIFICACIÓN

19
 DIAGNÓSTICO N°01: Alteración del patrón respiratorio R/C Disfunción

neuromuscular de los músculos respiratorios s/a miastenia gravis e/p posición

fowler, apoyo ventilatorio con sistema Venturi FiO2 0.40%, fatiga, cansancio,

intolerancia a posición decúbito.

FUNDAMENTO
INTERVENCIONES CRITERIO DE RESULTADO
OBJETIVOS CIENTIFICO
DE ENFERMERIA

. CFV: FR StO2 . Los cambios indican

el inicio de
complicaciones
pulmonares. Una
respiración lenta y
periodos de apnea
con signos de una
lesión en el tronco
encefálico y alertan de
una inminente para
respiratorio.

Paciente . Mantener al . La posición fowler

mantendrá usuario en posición favorece la expansión
buena fowler pulmonar y reduce la
ventilación y presión del diafragma Paciente mantuvo vías
vías aéreas contribuyendo a un aéreas permeables y buena
permeables adecuado intercambio ventilación durante el turno
durante el entre el oxígeno y el
turno. dióxido de carbono.

. Realizar . La auscultación
auscultación de permite valorar el
ambos campos movimiento de aire a
pulmonares través del árbol
traqueo bronquial y
detectar la intensidad
de la obstrucción de
. las vías aéreas.

. Cambiar . El cambio de
paulatinamente de posición es útil para
posición al paciente que los pulmones
estén limpios, por

20
en el transcurso del movilización de
día. secreciones.

. La fisioterapia
respiratoria permite
. Realizar
movilizar las
fisioterapia
secreciones y evita
respiratoria
que se acumulen, con
la finalidad de
proporcionar una
ventilación y
oxigenación
adecuada.

. Permite que los

familiares participen
. Educar a los
en el cuidado del
familiares en todo
paciente para su
momento.
pronta recuperación.

. La documentación
proporciona mejor
. Registrar en las
continuidad de los
notas de
cuidados.
enfermería el
procedimiento.

21
 DIAGNÓSTICO N°02: Deterioro de la deglución R/C disminución de la fuerza de
los músculos de deglución y masticación afección de los pares craneales V, IX
Y XII par e/p disfagia, intolerancia oral, portador de SNG para alimentación

FUNDAMENTO CRITERIO DE
INTERVENCIONES
OBJETIVOS CIENTIFICO RESULTADO
DE ENFERMERIA
-Identificar la dieta - Una buena
prescrita. alimentación permitirá
mejorar la calidad de
vida, ayuda a la
recuperación, pues
ayuda a obtener los
nutrientes que éste
necesita para mantener
el peso corporal,
reconstruir los tejidos y
combatir las infecciones.
-Elevar la cabecera -Para evitar reflujo
de la cama (45º) gastroesofá-gico y/o
durante su aspiración por efecto de
Paciente alimentación. la gravedad.
tolerará su
dieta oral, - Lavar la sonda con - Se debe lavar para
Paciente tolera su
restableciendo agua después de la poder permeabilizarla y
dieta oral y
la deglución y administración de la así evitar obstrucciones.
mantiene nutrición
mantendrá dieta.
adecuada.
nutrición -Educar sobre la -Al educar correctamente
adecuada actualización y a sus familiares nos
durante manejo de la SNG a aseguramos que
estancia sus familiares. empleen correctamente
hospitalaria. este nuevo medio de
alimentación,
coadyuvando a evitar
complicaciones.
-Medición del volumen - Estrategia para evitar
gástrico. bronco aspiración.
- Realizar registro de - La documentación
enfermería. proporciona mejor
continuidad de los
cuidados.
- Facilitar un ambiente - Crear un ambiente
tranquilo y relajado. acogedor en las
comidas, dedicar el
tiempo ello genera un
momento agradable.

22
EJECUCIÓN

23
 La ejecución del plan de atención de Enfermería se llevó a cabo junto a las
acciones planificadas, por medio de una atención holística al paciente para
su bienestar. La ejecución de las actividades se realizó desde el momento de
la valoración, iniciándose el 25 de Mayo del presente año.

 Lavado de manos.

 Valoramos y controlamos las funciones vitales.

 Se mantuvo al paciente en una posición fowler.

 Canalizamos vía periférica.

 Administración de medicamentos indicados por el médico, teniendo en

cuenta los 10 correctos.

 Interacción enfermero – paciente.

 Brindamos comodidad y confort.

 Brindar educación a familiares.

 Anotaciones de enfermería.

Se actuó bajo el consentimiento y supervisión de los miembros del equipo de

salud del servicio de emergencia.

Se llegó a cumplir con las acciones planificadas, lo cual contribuyo a la mejoría

del paciente y a evitar complicaciones, para su pronta recuperación.

24
EVALUACIÓN

25
Esta actividad nos permitió ver: El progreso del cliente referido a la
consecución de los objetivos y la eficacia del plan de cuidados de enfermería
además de llegar a conclusiones que nos permitieron analizar si las
intervenciones de enfermería debían suspenderse, cambiarse o continuarse.

• Etapa 1: Valoración
Se inició con la elección del paciente en estudio y se analizó su estado de
salud a través de la recolección de datos: por medio de la observación,
exploración física y se recolectó datos de la Historia Clínica.
La formulación de la situación problema se realizó de forma satisfactoria.

• Etapa 2: Diagnóstico
El análisis de datos se realizó favorablemente en forma breve y concisa a
partir de los datos obtenidos lo que contribuyó a la identificación de las
necesidades y posteriormente a la formulación de los Diagnósticos de
Enfermería.

• Etapa 3: Planificación
Se estableció el plan de atención en base a los diagnósticos de enfermería,
teniendo en cuenta su priorización y considerando la realidad, así como
factores que influyen en la ejecución de los planteamientos y nuestro nivel de
conocimientos.
Trazándose objetivos y acciones que contribuyan a la recuperación de la
paciente.

• Etapa 4: Ejecución
Las actividades programadas fueron ejecutadas en un 80% gracias al
esfuerzo del equipo de salud; dando confort y comodidad a la paciente;
contribuyendo en su bienestar y del familiar en todo momento del proceso.

• Etapa 5: Evaluación:
De acuerdo a los cuidados que le brindamos al paciente evidencia una
progresiva mejoría.

26
IV.- MARCO TEÓRICO:

MIASTENIA GRAVIS

 ¿Qué es la miastenia gravis?

La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica

caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos
(voluntarios) del cuerpo. El nombre miastenia gravis proviene del latín y el griego
y significa literalmente "debilidad muscular grave". Con las terapias actuales, sin
embargo, la mayoría de los casos de miastenia gravis no son tan "graves" como
su nombre lo indica. De hecho, para la mayoría de individuos con miastenia
gravis, la esperanza de vida no disminuye a causa del trastorno.

La característica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que

aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de
descanso. Ciertos músculos, tales como los que controlan el movimiento de los
ojos y los párpados, la expresión facial, el masticar, el habla y el deglutir (tragar)
a menudo se ven afectados por este trastorno. Los músculos que controlan la
respiración y los movimientos del cuello y de las extremidades también pueden
verse afectados.

 ¿Qué causa la miastenia gravis?

La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos

nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio
y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las
células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones

nerviosas segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La
acetilcolina se desplaza a través de la coyuntura neuromuscular y se adhiere a
los receptores de acetilcolina. Los receptores se activan y generan una
contracción del músculo.

En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los

receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la
contracción del músculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema
inmunológico del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad
autoinmune porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo
de organismos externos, se ataca a sí mismo por error.

27
  ¿Cuál es el papel de la glándula del timo en la miastenia gravis?

La glándula del timo, situada en el área superior del pecho debajo del esternón
(hueso en el centro del pecho), desempeña un papel importante en el desarrollo
del sistema inmunológico en los primeros años de vida. Sus células forman una
parte del sistema inmunológico normal del cuerpo. La glándula es bastante
grande en los niños, crece gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce en
tamaño hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad. En los adultos que
padecen de miastenia gravis, la glándula del timo es anormal. Contiene ciertos
racimos de células inmunológicas características de una hiperplasia linfoide, una
condición que generalmente se presenta solamente en el bazo y los nodos
linfáticos durante una respuesta inmunológica activa. Algunos individuos que
padecen de miastenia gravis desarrollan timomas o tumores en la glándula del
timo. Los timomas generalmente son benignos, pero pueden llegar a ser
malignos.

No se ha entendido completamente la relación entre la glándula del timo y la

miastenia gravis. Los científicos creen que es posible que la glándula del timo
genere instrucciones incorrectas sobre la producción de anticuerpos receptores
de acetilcolina, creando así el ambiente perfecto para un trastorno en la
transmisión neuromuscular.

 ¿Cuáles son los síntomas de la miastenia gravis?

Aunque la miastenia gravis puede afectar cualquier músculo voluntario, los

músculos que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, la expresión
facial y el deglutir se ven afectados con mayor frecuencia. El inicio del trastorno
puede ser repentino. A menudo, los síntomas no se reconocen inmediatamente
como miastenia gravis.

En la mayoría de los casos, el primer síntoma perceptible es la debilidad en los

músculos oculares (de los ojos). En otros, la dificultad para tragar e
impedimentos en el habla pueden ser los primeros síntomas. El grado de la
debilidad muscular de la miastenia gravis varía sustancialmente entre los
pacientes, pudiendo manifestarse desde una forma localizada, limitada a los
músculos oculares (miastenia ocular), hasta una forma grave o generalizada en
la cual se afectan muchos músculos-incluyendo a veces los músculos que
controlan la respiración.

28
Los síntomas, que varían en tipo y gravedad, pueden incluir la caída de uno o
ambos párpados (ptosis), visión nublada o doble (diplopia) a consecuencia de la
debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares, marcha
inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y
el cuello y un cambio en la expresión facial, dificultad para deglutir y respirar y
trastornos en el habla (disartria).

 ¿Quién padece de miastenia gravis?

La miastenia gravis ocurre en todos los grupos étnicos y en ambos sexos. En la

mayoría de los casos afecta a mujeres jóvenes (de menos de 40 años) y a
hombres maduros (sobre los 60 años de edad), pero puede ocurrir a cualquier
edad.

En la miastenia neonatal, el feto puede heredar las proteínas inmunes

(anticuerpos) de una madre afectada con miastenia gravis. Generalmente, los
casos de miastenia gravis en neonatos son transitorios (temporales) y los
síntomas generalmente desaparecen pocas semanas después del nacimiento.
Otros niños desarrollan una miastenia gravis indistinguible de la que padecen los
adultos. La miastenia gravis juvenil también es común.

La miastenia gravis no se hereda directamente ni es contagiosa. De vez en

cuando, la enfermedad puede ocurrir en más de un miembro de la misma familia.
Con muy poca frecuencia, los niños pueden presentar signos de miastenia
congénita o el síndrome miasténico congénito. Estos no son trastornos
autoinmunes, sino que son causados por genes defectuosos que controlan las
proteínas en los receptores de acetilcolina o acetilcolinesterasa.

 ¿Cómo se diagnostica la miastenia gravis?

Desafortunadamente, no es inusual que ocurra un retraso de uno o dos años en

el diagnóstico de los casos de miastenia gravis. Debido a que la debilidad es un
síntoma común de muchos otros trastornos, el diagnóstico no se realiza a
menudo en personas que presentan debilidad leve o en individuos cuya debilidad
se presenta solamente en algunos músculos.

Los primeros pasos para diagnosticar la miastenia gravis incluyen una revisión
del historial médico del individuo, y exámenes físicos y neurológicos. Los
síntomas que un médico debe tratar de hallar son una debilitación de los
movimientos del ojo o la debilidad muscular sin que se presenten cambios en la
capacidad sensorial del individuo. Si el doctor sospecha que se trata de
miastenia gravis, existen varias pruebas para confirmar el diagnóstico.

29
Un análisis de sangre especial puede detectar la presencia de moléculas o de
anticuerpos inmunes de los receptores de acetilcolina. La mayoría de los
pacientes que padecen de miastenia gravis presentan niveles anormalmente
elevados de estos anticuerpos. Sin embargo, los anticuerpos no pueden ser
detectados en pacientes que presentan la forma ocular de la enfermedad.

Existe otra prueba llamada la prueba del edrofonio. Este esquema requiere la
administración intravenosa de cloruro de edrofonio o Tensilon(r), un
medicamento que bloquea la degradación (interrupción) de la acetilcolina y
aumenta temporalmente los niveles de acetilcolina en las uniones
neuromusculares. En individuos que padecen de miastenia gravis en los
músculos oculares, el cloruro de edrofonio tiende a aliviar transitoriamente la
debilidad. Otros métodos para confirmar el diagnóstico incluyen una versión del
estudio de la conducción nerviosa que examina el nivel de fatiga de un músculo
en específico mediante una estimulación repetida de los nervios. Esta prueba
registra respuestas de debilitamiento muscular cuando los nervios se estimulan
en forma repetida y ayuda a distinguir entre trastornos nerviosos y los trastornos
musculares. La estimulación repetida de los nervios durante un estudio de
conducción nerviosa puede demostrar disminuciones en el potencial de acción
muscular debidas a un deterioro en la transmisión del nervio al músculo.

Otra prueba adicional se conoce como electromiografía de fibra simple (EMG por
su sigla en inglés), en la cual ciertas fibras del músculo son estimuladas por
impulsos eléctricos y se puede también detectar un deterioro en la transmisión
del nervio al músculo. El EMG mide el potencial eléctrico de las células del
músculo. Las fibras musculares en casos de miastenia gravis, así como en otros
trastornos neuromusculares, no responden muy bien a estímulos eléctricos
repetidos si se compara con los músculos de individuos normales.

La tomografía computarizada (CT por su sigla en inglés) o la resonancia

magnética (MRI por su sigla en inglés) se pueden utilizar para identificar una
glándula del timo anormal o la presencia de un timoma.

Una prueba especial llamada prueba de la función pulmonar-que mide la fuerza

de la respiración-ayuda a predecir si pueden presentarse fallas en la respiración
y conducir a una crisis miasténica.

30
  ¿Cómo se trata la miastenia gravis?

Actualmente, la miastenia gravis puede ser controlada. Existen varias terapias

disponibles para ayudar a reducir y mejorar la debilidad muscular. Los
medicamentos utilizados para tratar el trastorno incluyen los agentes
anticolinesterasa, tales como la neostigmina y piridostigmina, que ayudan a
mejorar la transmisión neuromuscular y a aumentar la fuerza muscular. Drogas
inmunosupresoras tales como la prednisona, la ciclosporina y la azatioprina
también pueden ser utilizadas. Estos medicamentos mejoran la fuerza muscular
suprimiendo la producción de anticuerpos anormales. Deben ser utilizadas con
un seguimiento médico cuidadoso porque pueden causar efectos secundarios
importantes.

La timectomía o la extirpación quirúrgica de la glándula del timo (que es anormal

en los pacientes que padecen de miastenia gravis), mejora los síntomas en más
del 50 por ciento de los pacientes que no presentan timomas y puede curar a
algunos individuos, posiblemente reequilibrando el sistema inmunológico. Otras
terapias utilizadas para tratar la miastenia gravis incluyen el plasmaféresis, un
procedimiento en el cual se eliminan de la sangre los anticuerpos anormales y
altas dosis de inmunoglobulina por vía intravenosa, que modifica temporalmente
el sistema inmunológico y proporciona al cuerpo los anticuerpos normales
provenientes de transfusiones de sangre. Estas terapias se pueden utilizar para
ayudar a individuos durante períodos de debilidad especialmente difíciles.
Un neurólogo, junto con su médico de cabecera, determinarán cuál opción de
tratamiento es la mejor para cada individuo dependiendo del grado de debilidad,
cuáles músculos se ven afectados y la edad del individuo y otros problemas
médicos relacionados.

 ¿Qué son las crisis miasténicas?

Una crisis miasténica ocurre cuando se debilitan los músculos que controlan la
respiración al punto de crear una emergencia médica que requiere la utilización
de un respirador artificial. En los pacientes cuyos músculos respiratorios son
débiles se pueden generar crisis originadas por una infección, fiebre, una
reacción adversa a un medicamento o stress emocional y que requieren atención
médica inmediata.

31
V.- FICHAS FARMACOLÓGICAS:

5.1.- PIRIDOSTIGMINA

Presentación

Ampollas con una concentración de 5 mg /ml.

Comprimidos de 60 mg

Acción terapéutica.

Colinérgico (inhibidor de la colinesterasa). Antimiasténico.

Propiedades.

Compuesto sintético de amonio cuaternario. Actúa por inhibición de la

degradación de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa, y facilita la transmisión
de impulsos en la unión neuromuscular. Las respuestas colinérgicas producidas
son: miosis, bradicardia, constricción de bronquios y uréteres, estimulación de
las glándulas sudoríporas y salivales. Actúa directamente sobre el
musculoesquelético. La mayor duración de la acción de la acetilcolina que
produce en la placa motora permite aumentar la fuerza muscular y la respuesta
a la estimulación nerviosa repetitiva (efecto antimiasténico). Se absorbe muy
poco en el tracto gastrointestinal. Se metaboliza en el plasma y en el hígado. Se
excreta por vía renal. El comienzo de la acción es más corto que el de la
neostigmina, pero la duración es más larga.

Indicaciones.

Miastenia gravis. En su forma parenteral está indicada como antídoto de la

tubocurarina y de otros bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.

Dosificación.

Adultos: como antimiasténico: dosis inicial: 60mg a 120mg cada 3 o 4 horas;

dosis de mantenimiento: 600mg/día; dosis pediátricas: 7mg/kg o 200mg/m2/día
fraccionados en 5 o 6 tomas.

Reacciones adversas.

Puede producir bradicardia, salivación y estimulación gastrointestinal, pero de

incidencia menor que la neostigmina; rash cutáneo (por reacción de

32
hipersensibilidad). Los signos de sobredosis son: visión borrosa o diarrea severa,
náuseas, vómitos, bradicardia, cansancio o debilidad no habituales.

Precauciones y advertencias.

La administración de los comprimidos con alimentos o leche puede disminuir los

efectos secundarios muscarínicos. Los pacientes que no toleran los bromuros
pueden no tolerar la piridostigmina.

Interacciones.

La acción bloqueante neuromuscular de anestésicos orgánicos por inhalación,

lidocaína IV, lincomicina o polimixinas puede antagonizar el efecto
antimiasténico sobre el musculoesquelético. No se recomienda el uso simultáneo
de otros inhibidores de la colinesterasa debido a la posibilidad de toxicidad
aditiva. La procainamida o quinidina pueden antagonizar la acción
antimiasténica.

Contraindicaciones.

Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de asma bronquial,

neumonía, atelectasia posoperatoria, bloqueo auriculoventricular, bradicardia,
obstrucción mecánica del tracto urinario o gastrointestinal e infecciones del tracto
urinario.

Cuidados de enfermería:

 Infórmale al paciente para que esté atento a los posibles efectos

secundarios.
 Uso de los 10 correctos
 Administrar una hora antes de las comidas para que puedan tener un
máximo de fuerza en los músculos de la masticación y deglución.
 Evitar la administración de fármacos que potencien la debilidad muscular
(betabloqueantes neuromusculares, benzodiacepinas, morfinas )
 La toma de Mestinón® debe ser de horario respetado ya que su efecto se
mantiene unas horas determinadas. Si una dosis se omite, dentro de la
hora que debería haber tomado, tome la medicación y continúe con las
otras dosis de acuerdo a lo programado. Si el olvido sobrepasa una hora,
tome la dosis inmediatamente, luego espere las 3-4 horas requeridas para
retomar el ritmo que le ha sido indicado. Por ejemplo, si se le olvidó la
dosis de las doce del mediodía y la tomó a las 14 horas, la próxima dosis
deberá ser a las 17 o 18 horas.

33
  Es importante saber que los beneficios de este medicamento son
superiores a los efectos secundarios.

5.2.- NEOSTIGMINA

Presentación:
Viales de 0,5 mg/ml conteniendo 1 ml.
Viales de 0,5 mg/ml conteniendo 5 ml.
Ampolla con 0,5 mg de Neostigmina metilsulfato en 1 ml de solución.

Mecanismo de acción:
La neostigmina ejerce sus efectos al competir con la acetilcolina por su sitio de
unión en la acetilcolinesterasa. Potencia la acción de la acetilcolina tanto en el
músculo esquelético (receptor nicotínico) como en el tracto gastrointestinal
(receptores muscarínicos). La neostigmina también puede estimular las
respuestas colinérgicas en los ojos (que causan miosis) si se aplica
directamente. Las respuestas específicas a los inhibidores de la colinesterasa
son: aumento del tono del músculo esquelético (receptor nicotínico), aumento de
la motilidad gástrica y el tono GI (receptores muscarínicos), bradicardia
(receptores muscarínicos), estrechamiento del uréter (receptores muscarínicos),
estimulación del sudor y las glándulas salivales (receptores muscarínicos), y la
constricción de los bronquios (receptores muscarínicos). También hay alguna
evidencia de que tienen una acción directa sobre el músculo esquelético. El
metilsulfato de neostigmina también se puede utilizar para antagonizar los
efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes tales
como pancuronio y tubocurarina. Otros usos incluyen el tratamiento de la
retención urinaria no obstructiva y pre- y postoperatoria, distensión abdominal no
obstructiva, para la cual el betanecol es más comúnmente utilizado.

Indicaciones terapéuticas y Posología

- Revertir bloqueo neuromuscular producido por bloqueantes neuromusculares

no despolarizantes: IV lenta (1 mg/min), adultos.: 1-3 mg, máx. 5 mg. Niños: 40
mcg/kg.
- Miastenia gravis, SC o IM: adultos.: 0,25-0,5 mg, dosis posteriores basarlas en
respuesta del paciente. Niños: 10-40 mcg/kg a intervalos de 2-3 h según
necesidad.
- Atonía intestinal o vesical postoperatoria, SC o IM: adultos: 0,5-1 mg cada 4-5
h, durante 2-3 días.

34
- Medicación preventiva de miastenia gravis y de atonía intestinal o vesical
postoperatoria: 0,25-0,5 mg 24 h antes de cirugía, repitiendo esta dosis cada 6
h.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad, bradicardia, IAM reciente, peritonitis u obstrucción mecánica

del tracto gastrointestinal o genitourinario.

Interacciones

Antibióticos aminoglucosídicos polimixina B, antiarrítmicos, fenitoína, sales de

litio y hormonas tiroideas pueden agravar la miastenia gravis.

Reacciones Adversas

Los efectos no deseados más comunes de la estimulación colinérgica de la

neostigmina en órganos terminales son náuseas/vómitos, diarrea, dolor
abdominal, miosis, salivación, diaforesis, bradicardia sinusal, broncoespasmo, y
aumento de la secreción bronquial. También pueden presentarse miastenia,
calambres musculares, fasciculaciones e hipotensión

Cuidados de enfermería
 El paciente nunca debe dejarse solo
 Infórmale al paciente para que esté atento a los posibles efectos
secundarios.
 Uso de los 10 correctos
 Administrar una hora antes de las comidas para que puedan tener un
máximo de fuerza en los músculos de la masticación y deglución.
 Evitar la administración de fármacos que potencien la debilidad muscular
(betabloqueantes neuromusculares, benzodiacepinas, morfinas )

 Debe vigilarse de cerca en cuanto a la presión respiratoria, cardiovascular
y del sistema nervioso central.
 La vigilancia incluye:
 Oximetría de pulso
 Electrocardiografía continua
 Control de signos vitales
 Nivel de sedación del paciente
 Capacidad de mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y
responder a órdenes verbales

35
5.3.- PREDNISONA

Presentación:
Comprimidos de 2,5 mg
Comprimidos de 5 mg
Comprimidos de 10 mg
Comprimidos de 30 mg
Comprimidos de 50 mg

Indicaciones Terapéuticas:

Enfermedades reumáticas, inflamatorias, vasculitis, otras enfermedades

autoinmunes y alérgicas. Anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica
idiopática. Síndrome nefrótico, shock, distrés respiratorio del adulto.
Coadyuvante en terapia antineoplásica

Dosificación.

Comprimidos/suspensión oral: dosis inicial de 5mg a 60mg/día en una dosis

única o fraccionada en varias tomas. Estas dosis se pueden mantener o ajustar
en función de la respuesta terapéutica. En esclerosis múltiple: en la exacerbación
aguda de la esclerosis múltiple la administración de 200mg diarios de prednisona
durante una semana, seguidos por 80mg día por medio durante un mes, ha
resultado efectiva. La administración con el esquema ADT (tratamiento en días
alternados) se utiliza para disminuir la aparición de efectos indeseables de los
glucocorticoides en los tratamientos prolongados; el esquema ADT incluye la
administración día por medio, durante la mañana, del doble de la dosis diaria
prescripta.

Tomar durante las comidas y con un poco de líquido.

Contraindicaciones:

La PREDNISONA está contraindicada cuando existe hipersensibilidad al

principio activo tuberculosis activa, diabetes mellitas, infección activa, úlcera
péptica, crisis hipertensiva, hemorragia activa del tubo digestivo.

Reacciones Secundarias y Adversas:

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Catarata subcapsular, hipoplasia suprarrenal, depresión del eje hipófisis
suprarrenal, síndrome de Cushing, obesidad, osteoporosis, gastritis, aumento de
la presión intraocular, hiperglucemia, catabolismo muscular rápido, cicatrización
retardada y retraso del crecimiento.

Interacciones Medicamentosas y de Otro Género:

La administración simultánea con fenobarbital, fenitoína, efedrina disminuye el

efecto terapéutico de la PREDNISONA al incrementar el metabolismo de ésta.

Pacientes que reciben PREDNISONA y estrógeno pueden presentar efecto

corticosteroide excesivo. Corticosteroide y diurético puede producir depleción de
potasio que favorece la hipocaliemia. Corticoide con glucósidos puede elevar la
posibilidad de arritmias o intoxicación por digital asociado.

Corticosteroides con anticoagulantes tipo cumarina pueden aumentar o disminuir

los efectos anticoagulantes.

La combinación de glucocorticoides con antiinflamatorios no corticoides puede

producir úlceras gastrointestinales.

Cuidados de enfermería:

- Valoración neurológica
-Se debe aconsejar al paciente que tome el medicamento con comida o leche
para disminuir los efectos irritantes sobre el estómago.
-Si el tratamiento es prolongado por qué se debe dar una dieta baja en sal,
enriquecida en potasio y proteínas.
-Vigilar especialmente a personas mayores de 60 años porque son más
sensibles a los efectos adversos de este medicamento.

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VI.- BIBLIOGRAFÍA

https://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacolo
gia/neostigmina.htm

https://www.espanol.ninds.nih.gov/trastornos/las_miastenia_gravis.htm

http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=R-
7ehgHfF2I%3D&tabid=344

http://mx.prvademecum.com/droga.php?droga=835

https://www.vademecum.es/principios-activos-neostigmina-n07aa01

http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Prednisona.ht
m

https://books.google.com.pe/books?id=dpIsfX430IsC&pg=PA136&lpg=P
A136&dq=piridostigmina+cuidados+de+enfermeria&source=bl&ots=BqU
oiRaG4G&sig=IBOeAMJizN-Y5KV6ej_Uu6tVTkE&hl=es-
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