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LUGAR --------------------------------------Y FECHA-----------.

SOLICITAR COBRO DE MONTO INDEMNIZATORIO A TRAVÉS DE CHEQUE:

A quien corresponda:

Por medio de la presente el trabajador ------ DNI: ---- manifiesta no poseer a la fecha una
cuenta bancaria habilitada a su nombre a la que se pueda efectuar la transferencia monetaria
correspondiente al monto indemnizatorio resultante del porcentaje de incapacidad determinado
producto del siniestro laboral N°-------.

Por tal motivo el trabajador solicita a la Superintendencia de Riesgos de Trabajo que se le


conceda la posibilidad de percibir el monto indemnizatorio a través de cheque.

Sin más saluda atte.

(FIRMA DEL TRABAJADOR)

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