Grado en Ciencias Políticas

Curso académico 2018-2019

Grupo 47

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SISTEMA SANITARIO ESTADOUNIDENSE:

EL AFFORDABLE CARE ACT
Trabajo Final
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Rubén Gil Martín

Valeria Gómez Olmos

Alicia López Marcos

Helen Souki Reyes

Raquel Velasco Ceballos

10 de Mayo de 2019.
 ÍNDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................ 2
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................ 8
Variables y objetivos de la Investigación ........................................................................... 8
Datos ...................................................................................................................................... 8
Análisis de datos ................................................................................................................... 8
RESULTADOS ........................................................................................................................ 9
CONCLUSIONES.................................................................................................................. 11
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................... 12
ANEXOS ................................................................................................................................. 13

ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1…………………………………………………………………………………...…13

INTRODUCCIÓN
Estados Unidos es uno de los países desarrollados con una mayor desigualdad, siendo
su coeficiente de Gini1 de 0,4152. Esto afecta al bienestar de las personas que tienen rentas
más bajas y que no pueden permitirse determinados servicios, como puede ser el caso de la
cobertura médica. En 1965, se creó el Medicaid, un programa público de seguros que
proporciona cobertura médica a las familias con rentas más bajas (Center on Budget and
Policy Priorities, 2016), aunque la mayoría de las personas aún siguen manteniendo un
seguro privado (80%). En base a esto, se toma como referencia el ‘Obama Care’, el cual ha
extendido la cobertura médica a millones de estadounidenses. Las diferencias que presenta el
sistema sanitario americano frente a otros crea la necesidad de entender su funcionamiento.
Para su estudio, se hace una breve introducción del sistema administrativo estatal y
federal, así como del sistema sanitario, se explica el Affordable Care Act y se define el
sistema de Waivers del Social Security Act. El principal objetivo de la investigación es
determinar cómo los Waivers de la Sección 1115 del Social Security Act afectan la cobertura
del programa de Medicaid en los Estados Unidos, concretamente en Indiana y Oregon.
Partiendo de la información que se recopila y de este objetivo de investigación, se establecen
las siguientes hipótesis: (H1) Los Waivers de la Sección 1115 generan un efecto negativo
sobre la cobertura de los servicios asistidos por el Medicaid. (H0) Los Waivers de la Sección
1115 no generan ningún cambio en la cobertura del Medicaid.

1
El Coeficiente de Gini es una medida de desigualdad, normalmente utilizada para medir la
desigualdad en ingresos dentro de un país. El coeficiente va de 0 (mayor igualdad) a 1 (mayor
desigualdad).
2
Estimación del Banco Mundial. https://data.worldbank.org/indicator/si.pov.gini
1
 MARCO TEÓRICO
En el Sistema Administrativo de los Estados Unidos, la fragmentación más importante
que existe es la territorial debido a que muchas de las competencias no las posee el gobierno
federal, sino que desde la constitución de Estados Unidos han sido atribuidas a los gobiernos
estatales.
Respecto al poder ejecutivo federal, el presidente, como dice la Constitución, “debe
tener a su cuidado el que se cumplan fielmente las leyes”3. Para llevar a cabo esta
responsabilidad, él o ella presiden la rama ejecutiva del gobierno federal, una extensa
organización con 4 millones de funcionarios4, incluido el millón del personal militar activo.
Dentro de la propia rama ejecutiva, el presidente tiene amplios poderes constitucionales para
gestionar asuntos nacionales y los trabajos del gobierno y puede emitir órdenes ejecutivas que
afecten a políticas internas.
El entorno administrativo del Presidente se organiza bajo la Oficina Ejecutiva del
Presidente (OEP) creada en 1939. Compuesta por asesores polivalentes, asesores políticos,
mediadores y asesores técnicos. En la oficina de la Casa Blanca trabajan los colaboradores
más estrechos del presidente, tiene la tarea de asesorar al presidente, pero en realidad también
hacen el seguimiento de las actividades de las agencias ejecutivas. Además, los asesores
revisan las propuestas que presentan los distintos secretarios del gobierno.
El Gobierno es el encargado de dirigir la burocracia federal bajo el control del
presidente. Este se compone de los secretarios del gobierno y de los máximos responsables de
otras organizaciones relevantes. Los ministros son nombrados por el presidente y se
encuentran subordinados a él. Las decisiones del gobierno no son colegiadas, sino de cada
uno de sus miembros. El presidente no celebra reuniones colectivas semanales con sus
ministros. Las agencias ejecutivas son las encargadas de realizar los programas federales. Los
directivos de las agencias informan directamente al presidente.
El presidente nombra a los directivos de las agencias, pero el congreso es quien
autoriza, financia y controla el funcionamiento de la agencia. Esto da como resultado una
agencia bastante politizada, ya que la competencia de control a la agencia es directa por parte
de los congresistas.
Por otro lado, los gobiernos estatales de los Estados Unidos son aquellas repúblicas
formadas por ciudadanos en la jurisdicción de la misma conforme a lo dispuesto por la
Constitución de los Estados Unidos. Estos comparten el mismo modelo estructural como el
sistema federal, con tres ramos del gobierno ejecutivo, legislativo y judicial.
El poder legislativo de los estados consiste en legislaturas estatales. Cada estado a
excepción de Nebraska tiene una legislatura bicameral, lo que significa que se compone de
dos cámaras: Upper House, la cámara alta y Lower House, la cámara baja.
Respecto al poder ejecutivo estatal, cada estado está encabezado por un gobernador
electo. La mayoría de los estados tienen un ejecutivo plural, en el que varios miembros clave
del poder ejecutivo son elegidos directamente por el pueblo y servir junto con el gobernador.
Estos incluyen los cargos de teniente gobernador y el fiscal general, secretario de estado, los
auditores, tesoreros, comisionado de agricultura, comisario de la educación y el comisario de
seguros.

3
Parrado Díez, S., & Olmeda Gómez, J. (2013). Gobiernos y administraciones públicas en
perspectiva comparada.
4
Virgala Foruria, E. (1994). LA ORGANIZACIÓN INTERNA DEL PODER EJECUTIVO
EN LOS ESTADOS UNIDOS: EL PRESIDENTE, EL GABINETE Y LA PRESIDENCIA
INSTITUCIONALIZADA. Revista De Estudios Políticos
2
 Cada gobierno estatal tiene la libertad de organizar sus departamentos ejecutivos y
agencias de la forma que le gusta. Esto ha dado lugar a una diversidad sustancial entre los
estados con respecto a todos los aspectos de cómo se organizan sus gobiernos. La mayoría de
los gobiernos estatales utilizan tradicionalmente el departamento como el componente estatal
de más alto nivel del poder ejecutivo, en que el secretario de un departamento normalmente
se considera que es un miembro del gabinete del gobernador.
Asimismo, el sistema sanitario de Estados Unidos no tiene un sistema nacional
gratuito de asistencia sanitaria, por el contrario, son los propios pacientes los que costean el
servicio. Esto escindió su sistema sanitario en los ámbitos público y el privado, lo que
provocó que unos 50 millones de personas quedaran desamparadas, sin seguro privado y sin
poder acceder a la sanidad pública. Por ello, el gobierno demócrata de Lyndon B. Johnson,
mediante las Enmiendas del Social Security Act5 de 1965, realizó una inversión en sanidad
pública a través de la financiación de unos planes especiales en los que el estado costea el
servicio:
₋ Medicaid (Título XIX del SSA): sus destinatarios son en su mayoría familias de clase baja,
embarazadas, personas con discapacidad, adultos o niños indistintamente con escasos
medios económicos. Estos programas son diferentes en cada estado, y son administrados
por estos, lo que provoca que haya un total de 51 variantes. Se financia un 50% por el
gobierno federal y un 50% por el gobierno estatal. Tiene una cuota mensual de entre 0 y
15$ y tiene un límite de copago (Gruber, 2003). Consta de tres partes: en la primera ofrece
cobertura para los gastos de los tratamientos a mujeres y familia con niños, en la segunda
parte ofrece un seguro público para aquellos gastos médicos no cubiertos por el Medicare
y en la tercera parte cubre la mayoría de gastos médicos para discapacitados con bajos
ingresos.
₋ Medicare (Título XVIII del SSA): está orientado a personas de 65 años o mayores para
que queden aseguradas por el propio gobierno, así como para personas jóvenes con
discapacidades permanentes. Está financiado por el gobierno federal y tiene una cuota
mensual para el paciente y un copago del 20%. El plan se divide a su vez en cuatro
variantes diferentes (Rajaram & Bilimoria, 2015):
Parte A: cubre hospitalizaciones, estadía de corto plazo en enfermerías especializadas,
algunos casos de asistencia médica domiciliaria y cuidados paliativos.
Parte B: servicios ambulatorios, consultas médicas, análisis de laboratorio y atención
preventiva. La Parte A y la B del Medicare se conocen como Medicare original.
Parte C: también llamada Medicare Advantage. Es un programa para inscribirse en
planes de salud privados que deben haber sido aprobados por Medicare y brindan
todos los beneficios cubiertos por la Parte A y la Parte B. La mayoría de los planes
también proporcionan cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D.
Parte D: cubre los medicamentos recetados de pacientes ambulatorios a los
beneficiarios.
Además, existen otros dos programas más:
₋ S-CHIP (Programa de seguro médico de niños del estado): administrado por el gobierno
estatal y financiado por el gobierno estatal y el federal (en mayor porcentaje). Busca una
actuación conjunta con el Medicaid para ofrecer un seguro público a aquellos niños que no

5
El SSA fue aprobado en 1935 bajo el gobierno de Franklin D. Roosevelt, en el texto original no
llegó a incluirse la creación de un plan de seguros a nivel federal, posteriormente. Los presidentes
Truman y Kennedy también intentaron aplicar estas reformas pero fallaron por diferentes motivos, fue
el 30 de Julio de 1965 donde se firmaron las enmiendas que crean el Medicare y Medicaid.
3
 puedan acogerse al Medicaid ni puedan sufragar un seguro privado. Incluye: pediatra,
visitas al oculista, recetas, hospitalización, servicio de emergencia y cuidado dental.
₋ Veterans Health Administration:6 se engloba en el Departamento de la Administración de
Veteranos de Estados Unidos y está orientado a excombatientes y a personas que han
desarrollado alguna discapacidad en el ejercicio de su profesión militar (US Department of
Veterans Affairs). Cubre los siguientes servicios médicos: salud mental, atención primaria
(especializada y de prevención), diagnósticos, atención hospitalaria, servicios médicos
ambulatorios, visitas a domicilio7.
Otros servicios de gratuidad: no existe coste para el paciente si este es indígena, está
afectado por el VIH (sida), necesita diálisis continuamente o padezca una enfermedad que
produzca dependencia o una fuerte discapacidad (Killen: 4).
En torno a un 80% de los norteamericanos tiene un seguro privado, que se dividen en:
- PPO (Perfered Provider Organization): es una red de médicos privados que incluye
especialistas y atención primaria. El beneficiario puede ir a cualquier médico dentro
de la red y cubre un porcentaje determinado del gasto fuera de esta (Killen: 9).
- HMO (Health Maintance Organization): es un sistema que incluye hospitales y
consultas. Se debe elegir el médico de la consulta primaria y no ofrece cobertura si se
acude a un profesional o laboratorio externo a su sistema, salvo en caso de
emergencia. Se realiza un copago cada vez que se acude al médico (Killen: 9).
También existen seguros privados pensados para ofrecer cobertura a aquellas personas
excluidas del Medicaid y del Medicare, como Kaiser Permanente8.
El Affordable Care Act9 - ACA -, también conocido como Patient Protection and
Affordable Care Act, fue creado el 23 de Marzo de 2010. Firmada por el presidente Barack
Obama, por lo que informalmente se conoce como “Obama Care” (Salinas, 2013). Su
objetivo principal es dar acceso a un mayor número de Americanos a seguros médicos,
además de mejorar la calidad de la sanidad y de los seguros médicos, regular la industria
aseguradora y reducir el aumento del gasto en servicios de salud en el país. Pretende (Galan,
2018):
- Ofrecer seguros médicos asequibles para que sean accesibles para un mayor número
de personas. El Obama Care proporciona subsidios que reducen los costes de los
hogares más desfavorecidos.
- Expandir el programa Medicaid para cubrir a todos los adultos con unos ingresos
inferiores al 138% del nivel federal de pobreza (FLP). No todos los Estados han
extendido este programa.
- Apoyar nuevos métodos de prestación de servicios sanitarios para reducir los costes
de la sanidad en general.
El Obama Care presenta numerosas ventajas y beneficios con respecto al sistema
anterior (ObamaCare Facts, 2014), entre las que permite a los jóvenes de hasta 26 años
continuar en los planes de sus padres; evita que las empresas aseguradoras cobren más en
base a la salud del solicitante o incluso le nieguen la cobertura en casos extremos; evita la
discriminación de género; evita que las compañías aseguradoras suban injustificadamente las
cuotas; extiende el programa Medicaid a millones en los Estados que eligieron extender el

6
Traducción de: Administración Sanitaria para Veteranos.
7
Extraído de la página web oficial del Gobierno de los Estados Unidos de América.
8
Kaiserpermanente.org
9
Traducción: Ley de Cuidados de Salud Asequibles.
4
programa; proporciona exenciones en impuestos a los negocios pequeños por ofrecer seguro
médico a sus empleados; obliga a los grandes negocios a asegurar a sus empleados.
La Ley también proporciona derechos y protecciones que hacen la cobertura más justa
y fácil de entender. En cuanto a las protecciones, se pueden enumerar las siguientes 10: (1)
Obliga a los seguros a cubrir a las personas con condiciones pre-existentes o previas11,
incluyendo embarazos, sin aumentar los precios. (2) Proporciona un cuidado preventivo
gratuito. (3) Otorga a los adultos jóvenes más opciones de cobertura. (4) Protege tu elección
de médicos. (5) Prohíbe que las compañías te cancelen su servicio si enfermas.
Sin embargo, existe una excepción a estas protecciones: la Condición Previa del Plan
de Seguro de Cobertura (PCIP)12. Este programa, acabado en abril de 2014, proveía cobertura
sanitaria para personas no aseguradas durante unos 6 meses, que tuvieran una condición
previa, y hubieran sido rechazados por una aseguradora privada (Galan, 2018). Ahora, gracias
al ACA, los planes no pueden ser denegados por tener una condición previa, y los miembros
del PCIP pueden cambiarse de plan.
Esta ley también proporciona ventajas para la cobertura de los adultos jóvenes. Si el
plan de una persona cubre a sus hijos, puede añadir o mantenerlos asegurados hasta que estos
cumplan 26 años. Podrán seguir cubiertos incluso si son (Galan, 2018): (1) Casados, (2) no
viven fuera de casa, (3) van al colegio, (4) son independientes económicamente de sus
padres, y (5) son candidatos al plan de empleados.
A los 26 años pueden optar al Special Enrollment Period 13 - Registro Especial-, lo
que les permite asegurarse en un plan fuera del Open Enrollment - esto es el Registro
Abierto.
Además, la ley establece la prohibición de los planes privados de poner límites
monetarios en los servicios, estos podían ser de por vida (que limitaba el dinero que se
invertiría en el cliente), o anuales. Pero sí se permitirán los límites para los servicios no
esenciales para la salud.
Los cuidados preventivos, son una clase de servicios sin coste adicional a los que
pueden optar los asegurados y sus familias, entre ellos: (1) Análisis de sangre, diabetes y
colesterol. (2) Radiografías y ecografías (mamografía, colonoscopia). (3) Asesoramiento para
temas como: dejar de fumar, perder peso, vida saludable, tratar la depresión, reducir el
consumo de alcohol… (4) Controlar las visitas al médico para bebes y menores de edad
(hasta los 21). (5) Vacunas rutinarias contra enfermedades como meningitis, polio o
sarampión. (6) Asesoramiento, vacunas y radiografías para asegurar embarazos sanos. (7)
Vacunas para la gripe o la neumonía.
El mandato de cobertura mínima, establecía la obligación de que todos los ciudadanos
debían tener una cobertura de salud mínima. Según este mandato, aquellas personas que no
dispongan de una cobertura sanitaria (ya sea privada o pública) deberán contratar un seguro

10
Información extraída de HealthCare.Gov, página web del gobierno federal financiada por los
Centros de Servicios de Medicare & Medicaid de EEUU.
11
‘Condición previa’ es como se conoce a las enfermedades que se tienen antes de contratar un
seguro médico (asma, diabetes, cáncer). En 2014, entró en vigor una norma que prohibía a las
compañías aseguradoras negar la cobertura por el hecho de presentar este tipo de condición. Los
planes “grandfathered” (contratados antes de la entrada en vigor del ACA) están excluidos de este
derecho.
12
Nombre en idioma original: Pre-existing Conditions Insurance Plans.
13
Registro Especial es el periodo para solicitar un seguro médico fuera del plazo ordinario (Registro
Abierto) porque no tiene más plazas para solicitarlo. El Registro Especial admite solicitudes cuando
has perdido la cobertura médica, has tenido un hijo o te has mudado.
5
mínimo con una empresa privada. Quedan exentos de sujeción al mandato las personas que
no son ciudadanas de EEUU o extranjeros sin documentación. Los que estén obligados a
asegurarse y no lo hagan, deberán realizar un pago como sanción al Gobierno Federal. De
este pago están exentos los ciudadanos que no puedan asumir el coste del seguro (cuando el
coste supere el 8% de sus ingresos). Este pago se realiza a la Administración Tributaria a
través de la declaración del Impuesto Federal sobre la renta del año en que no se ha tenido
cobertura.
Con esta medida se pretende evitar la quiebra del mercado de las compañías
aseguradoras por fraudes en la contratación de seguros (con las premisas del ACA, los
ciudadanos podrían esperar a estar enfermos para contratar el seguro).
Para cumplir el Mandato Individual, ley federal prevé la creación en cada uno de los
Estados de un mercado transparente, que permita a todas las personas comparar y adquirir sus
planes de seguro médico. Esto es el “Exchange”. Cada Estado puede establecer su propio
mercado centralizado, y en caso de no hacerlo, se aplicará el creado por el propio Gobierno
Federal.

La Sección 1115 del Social Security Act le da al Secretario de Salud y Servicios

Humanos la autoridad de aprobar proyectos experimentales que éste considere necesarios
para la promoción de los objetivos del programa Medicaid. Estos ofrecen mayor flexibilidad
al momento de diseñar y mejorar sus programas y ofrecer un mejor servicio a las personas
con Medicaid.
El objetivo principal del programa Medicaid es satisfacer las necesidades de salud y
bienestar de los individuos y familias de bajos recursos y que se hallan en las situaciones más
vulnerables. Aunque el CMS14 argumenta que el Medicaid tradicional ha fallado en ofrecer
un servicio de calidad y eliminar de manera efectiva las barreras para el acceso de buenos
servicios (US Government y CMS, 2019). Es por ello que las exenciones de la Sección 1115
son considerados como una oportunidad para que los estados formulen reformas que puedan
generar mejores resultados en los servicios de salud y en la calidad de vida de los pacientes.
El 14 de Marzo del 2017 el Departamento de Salud y Servicios Humanos y el CMS
enviaron una carta a los gobernadores de cada Estado afirmando la colaboración del gobierno
federal con los estados con el fin de mejorar la integridad y eficacia del programa Medicaid
para beneficiarios de bajos recursos.
Generalmente, estas pruebas se aprueban por un periodo inicial de 5 años con una
posible extensión de 3 años antes que esta pueda llegar a constituirse como un verdadero
cambio dentro del programa del estado en cuestión.
El CMS evalúa cada propuesta para determinar si sus objetivos están alineados con
los del Medicaid. Aplicar estas exenciones constituyen una modificación de varios elementos
de la cobertura del Medicaid, en algunos casos reduciendo el acceso de los ciudadanos.
Algunos de los temas que abarcan estas exenciones pueden categorizarse de la siguiente
manera15:
- Restricciones para la elegibilidad y registro: Las disposiciones aprobadas por CMS
hasta la fecha incluyen el cobro de premiums más allá de lo permitido por la ley
federal; eliminar la elegibilidad retroactiva; hacer efectiva la cobertura en la fecha del
14
Abreviación de: Centers for Medicare & Medicaid Systems/Centros para los sistemas de Medicare
y Medicaid.
15
Extraído de: FOUNDATION, K. F. (18 de Abril de 2019). Medicaid Waiver Tracker: Approved
and Pending Section 1115 Waivers by State. Obtenido de Henry J Kaiser Family Foundation:
https://www.kff.org/report-section/section-1115-waiver-tracker-definitions/
6
 primer pago del premium (en lugar de la fecha de la solicitud); la cancelación de la
inscripción y bloqueo por los premiums no pagados; imponer un bloqueo por el hecho
de no renovar oportunamente la elegibilidad y/o el bloqueo por no informar
oportunamente un cambio en las circunstancias que afectaría la elegibilidad; convertir
en premium a los consumidores de tabaco.
₋ Requisitos de trabajo: se requerirá que el sujeto trabaje o realice labores voluntarias
como condición de elegibilidad.
₋ Beneficiar restricciones, copagos y comportamientos saludables: eliminar el NEMT
(non-emergency medical transportation), implementar incentivos para la conducta
saludable (como lo sería la reducción de los premiums o del pago compartido), y
cobrando copagos que excedan el máximo federal para uso no emergente de la sala de
emergencias.
₋ Salud conductual/psicológica: se busca expandir la asistencia del Medicaid en casos
que incluyan la salud mental, usando los fondos para que adultos jóvenes reciban
tratamientos para solventar el desorden de abuso de sustancias, expandiendo la
elegibilidad de Medicaid para personas con necesidades psicológicas especiales, entre
otros.
₋ Reforma del sistema de entrega de servicios: algunos de los estados buscan
implementar una Reforma del Sistema de Entrega a través de Pagos de Incentivos16,
mientras que otros estados desean formular Fondos de Cuidados Sin-compensación17.

De acuerdo con la Kaiser Family Foundation (2019), actualmente hay 47 exenciones

de la sección 1115 aprobadas en una extensión de 39 estados, 18 exenciones pendientes de
aprobación en 17 estados, y 2 rechazadas por las cortes en dos estados. La categoría de la
cual se han aprobado el mayor número de exenciones ha sido la de salud conductual (28), por
otro lado, se han aprobado 11 exenciones relativas a restricciones para la elegibilidad y
registro y, finalmente, los requisitos de trabajo y las restricciones, copagos y
comportamientos saludables cuentan con 7 exenciones cada una.
Como se menciona anteriormente, los efectos que algunas de estas exenciones
generan sobre la cobertura del Medicaid pueden ser variados, especialmente en la aprobación
de las categorías relativas a la elegibilidad y al trabajo. Algunos estados, como Indiana y New
Hampshire, ya han aprobado y aplicado estos waivers, mientras que otros estados, como
Oregon, Wyoming y Nevada, no han aplicado ninguna exención o han aplicado algunas de
otras categorías.
Es por ello que, en base a lo expuesto anteriormente, se plantean las siguientes
hipótesis:
H1: Los Waivers de la Sección 1115 generan un efecto negativo sobre la cobertura de los
servicios asistidos por el Medicaid.
H0: Los Waivers de la Sección 1115 no generan ningún cambio en la cobertura del Medicaid.

16
Nombre en idioma original: Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP). El programa
consiste en otorgar pagos en forma de incentivos a hospitales que hayan desarrollado iniciativas para
mejorar la calidad del servicio para los pacientes de menos recursos y el trabajo que estos hospitales
realicen en la comunidad para alcanzar este fin.
17
Nombre en idioma original: Uncompensated Care Pools/Low Income Pools.
7
 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Variables y objetivos de la Investigación
A propósito de las hipótesis planteadas, se formulan los siguientes objetivos:
Objetivo general
Determinar cómo los Waivers de la Sección 1115 del Social Security Act afectan la
cobertura del programa de Medicaid en los Estados Unidos.
Objetivos específicos
1. Conocer cómo las reformas aprobadas en base a los Waivers de la Sección 1115 van a
afectar la cobertura del Medicaid en Indiana.
2. Conocer la cobertura del Medicaid en Oregon, donde no se han aprobado Waivers de
acuerdo a la Sección 1115 relativos a requisitos de trabajo o condiciones de
elegibilidad.
3. Distinguir los efectos de la aplicación de los Waivers.
En base a esto, se definen dos variables:
V. Independiente: Aplicación de los Waivers de la Sección 1115 del Social Security
Act, específicamente aquellas relacionadas con las restricciones de elegibilidad y registro y
los requisitos de trabajo.
V. Dependiente: Efectos en la cobertura del Medicaid.

Datos
A fin de alcanzar los objetivos establecidos y contrastar las hipótesis planteadas, se
estudian, en primer lugar, el funcionamiento de los servicios de Medicaid en los estados de
Oregon e Indiana, tomando en cuenta sus criterios de elegibilidad, el porcentaje de cobertura
a nivel estatal, y evaluando los porcentajes de cobertura para cada grupo al que se dirige el
servicio, para ello se recurre a las siguientes fuentes:
1. Center for Medicaid and Medicare Services (2019). Plan de salud de Oregon.
2. Kaiser Family Foundation (2018). Medicaid in Oregon - Fact Sheet.
3. Center for Medicaid and Medicare Services (2019). Programa Medicaid de Indiana.
4. Kaiser Family Foundation (2018). Medicaid in Indiana - Fact Sheet.
Posteriormente, se examinan en profundidad las exenciones que han sido aprobadas y
aplicadas en el estado de Indiana a través de información extraída de un artículo de MaryBeth
Musumeci, Robin Rudowitz y Elizabeth Hinton (2018), titulado “Approved Changes in
Indiana’s Section 1115 Medicaid Waiver Extension”, originario del sitio web de la Henry J.
Kaiser Family Foundation.
Finalmente, se toman datos sobre el número de inscritos para los años 2013 e inicios
del 2019 a partir de tres fuentes:
1. Center for Medicaid and Medicare Services (2019). Medicaid and CHIP in Oregon.
2. Center for Medicaid and Medicare Services (2019). Medicaid and CHIP in Indiana.
3. Center for Medicaid and Medicare Services (2019). January 2019 Medicaid & CHIP
Enrollment Data Highlights.

Análisis de datos
Luego de adquirir toda la información necesaria a través de las fuentes mencionadas
anteriormente, se evaluará el aumento, reducción o estabilidad de la cantidad de inscritos en
8
el Medicaid tomando en cuenta los cambios que pueden llegar a suponer la aplicación de las
exenciones tales como las restricciones de elegibilidad y registro y los requisitos de trabajo.
Es por ello que se medirá qué tan restrictivo llegan a ser estas exenciones y las dificultades
que pueden generar al momento de querer acceder al servicio para algunos usuarios al hacer
referencia a los datos del CMS sobre el número de inscritos para inicios del año 2019, en la
medida que este ha aumentado o disminuido en proporción con el otro estado, para
finalmente llegar a la conclusión de si las exenciones generan un efecto negativo en la
cobertura del Medicaid o no.

RESULTADOS
Para acceder al programa Medicaid en el estado de Oregon es necesario cumplir los
siguientes requisitos: (1) ser residente de Oregon, ciudadano o inmigrante legal; (2) presentar
un número de seguridad social o solicitar uno; (3) transferir el derecho a recibir pagos por
gastos médicos; (4) ayudar a establecer la paternidad de cada hijo; (5) aspirar a una cobertura
de salud económica y (6) cumplir con las condiciones financieras y de ingresos (Benefits.gov,
2019). Además, existen unos requisitos de renta, en los que cuando el solicitante es una sola
persona tiene que obtener como máximo anual sin impuestos un total de 16,612$. Por cada
miembro más que forme parte de la unidad familiar, se incrementa la cifra máxima en 5,879$.
Así, una familia de dos miembros para acceder a Medicaid no podrá sobrepasar los 22,491$
anuales de ingresos, una de tres miembros los 28,369$, y así progresivamente.
De acuerdo con la (Kaiser Family Foundation, 2018), el 31% de los 4,1 millones de
habitantes de Oregón tiene ingresos bajos, de ellos, un 24% tiene cobertura Medicaid. El
Medicaid cubre a 1 de cada 5 adultos (de entre 16 y 64 años), 1 de cada 2 niños, 4 de cada 7
residentes de geriátricos, 1 de cada 2 discapacitados. Además el 69% de los adultos inscritos
en el programa son trabajadores, y el 42% de los niños con necesidades sanitarias especiales
están cubiertos por este servicio.
El Plan de Salud de Oregon fue aprobado por su parlamento como una ampliación del
programa Medicaid. Los servicios sanitarios son prestados en base a una lista en la que se
priorizan una serie de enfermedades y tratamientos médicos y se ofrecen a través de una
atención gerenciada (Center for Medicaid and Medicare Services, 2019).
En octubre 2013, con el cambio en Medicaid, se adoptaron una serie de estrategias
específicas para conseguir facilitar la inscripción en el programa. Como consecuencia, en
enero de 2019, Oregon contaba con un total de 846.069 inscritos en Medicaid, lo que supone
un aumento neto del 55,08% desde que se comenzó con esas estrategias (Medicaid.gov,
2019).
Por otro lado, en el estado de Indiana, para que una persona se pueda inscribir en el
servicio de Medicaid debe: (1) ser residente en el estado de Indiana, ciudadano
estadounidense o residente permanente, (2) necesitar atención de salud/asistencia para
obtener un seguro y (3) tener un ingreso bajo o muy bajo. Además, la persona solicitante u
otro miembro de su familia a los que quiera extender la cobertura médica tiene que cumplir
alguno de los siguientes requisitos: estar embarazada, sufrir de ceguera, tener alguna
discapacidad o que haya algún miembro de su hogar con una discapacidad, tener niños
menores a los 19 años a cargos o bien tener 65 años o más. Los requisitos económicos son los
mismos que se exigen en el estado de Oregon y que ya han sido explicados con anterioridad
(Benefits.gov, 2019).
De acuerdo con datos de noviembre del 2018, la población total de Indiana está
cifrada en 6.5 millones de personas, de los cuales el 29% tiene una renta baja. El 20% de la
población total está cubierta con los programas Medicaid o CHIP. En cuanto a la proporción

9
de no asegurados en el estado, mientras que en 2013 había un 13% de personas sin seguro, la
cifra se redujo en 2016 hasta el 7%.
El programa Medicaid en Indiana a finales del año pasado cubría a 1 de cada 6 adultos
(edades entre 19 y 64 años), de los que el 58% trabajan. También proporciona cobertura a 1
de cada 3 niños, entre ellos un 51% de niños que tienen necesidades médicas, y a 3 de cada 7
personas con discapacidad. En total, un 75% de los inscritos en el Medicaid de Indiana son
adultos y niños, con un total de gastos del 28%, mientras que la tercera edad y las personas
con discapacidad, que representan un 25% de los inscritos en Medicaid, desembolsan un
72%.
El 1 de febrero de 2018, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aprobaron
una de la Sección 1115 del Programa Indiana de Healthy Indiana (HIP 2.0) de Indiana. Está
amplió la expansión de Medicaid de la ACA desde febrero de 2015 hasta enero de 2018.
Los cambios clave a HIP 2.0 aprobados el 1 de febrero de 2018 incluyen:
Acondicionamiento de la elegibilidad de Medicaid para la mayoría de los adultos al cumplir
con un requisito de trabajo a partir de 2019; cancelar la inscripción de la mayoría de los
adultos que no completen el proceso de renovación de elegibilidad, y además, los adultos en
expansión están excluidos de la cobertura durante 3 meses.
De acuerdo con esta exención, los adultos de expansión del 101-138% del FPL18 que
no hacen un pago del premium dentro de un período de 60 días se darán de baja de la
cobertura y se les bloqueara el servicio durante seis meses. Antes de la cancelación de la
inscripción, el estado revisará todas las otras bases de elegibilidad de Medicaid y notificará al
beneficiario sobre la opción de solicitar una determinación de fragilidad médica.
Los adultos de expansión en el 100% del FPL o que no realicen un pago inicial de la
prima dentro de los 60 días posteriores a la determinación de su elegibilidad o que no realicen
un pago posterior de la prima dentro del período de gracia de 60 días se inscriben
automáticamente en el plan HIP Basic (Musumeci, Rudowitz y Hinton, 2018).
Respecto a los beneficiarios considerados “Premium” la nueva reforma específica que
las primas mensuales se aplican a todos los beneficiarios de 0-138% FPL según los ingresos y
son de al menos 100 dólares.
El requisito de trabajo de entre 8 y 12 meses es una condición de elegibilidad a partir
de 2019 para la mayoría de los adultos. Las horas de participación requeridas son las
siguientes: para 7-9 meses de trabajo se requieren 5 horas/semana, para 10-12 meses se
requieren 10 horas/semana, para 13-18 meses se piden 15 horas/semana , y para 18+ meses se
solicitan 20 horas/semana.
Las actividades de trabajo incluyen, pero no se limitan a: empleo subsidiado o no
subsidiado, búsqueda de trabajo, educación general, escuela en casa acreditada, formación
laboral, educación relacionada con el empleo (por ejemplo, clases subsidiadas por el
empleador), formación profesional, experiencia laboral comunitaria, participación en
Gateway to Work (referencia al empleo disponible, búsqueda de trabajo y programas de
capacitación laboral), trabajo voluntario, estar a cargo de un familiar no dependiente u otra
persona con una afección de salud incapacitante crónica, entre otros.
Los afiliados están exentos del requisito de trabajo para un mes determinado son,
entre otros: estudiantes a tiempo completo o parcial, embarazadas, están a cargo de un niño
dependiente menor de la edad de educación obligatoria o dependiente con una discapacidad,
médicamente frágil (condición médica grave y compleja, SUD crónica, determinación de

18
Índice de Pobreza Federal (Federal Poverty Level): es una medida del nivel de ingresos realizada
por el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno de los Estados Unidos.
10
discapacidad), poseen más de 59 años, no poseen hogar, y quienes han sido encarcelados en
los últimos 6 meses.
De acuerdo con el CMS (2019), Indiana no adoptó ninguna estrategia que facilitara la
inscripción en el Medicaid tras los cambios que sufrió en el año 2013. Pese a ello, desde
entonces hasta enero de 2019, ha incrementado un 28,76% el número de inscritos, que se
sitúa ahora en 1.331.698.

CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos se observa que, a pesar que el estado de Indiana
tiene un mayor número de habitantes y, asimismo, un mayor número de inscritos en el
Medicaid, el estado de Oregon ha logrado aumentar el número de inscritos a casi el doble de
lo que ha hecho el estado de Indiana.
Por otro lado, analizando en profundidad las condiciones con los que se aplican las
nuevas exenciones en el estado de Indiana, especialmente las relativas a los pagos de
premiums, lo que puede suponer el riesgo de perder la cobertura del Medicaid por un tiempo
indefinido. Al igual que con las exenciones relativas a los requisitos de trabajo, que puede
llegar a limitar el acceso al servicio para nuevos inscritos y pacientes que buscan la
reinscripción, considerando además que Indiana tiene un menor porcentaje de inscritos que
trabajen que Oregon.
Tomando en cuenta lo expuesto anteriormente, se puede concluir que se confirma la
Hipótesis Alternativa. Pues comparando los casos de Oregon e Indiana, los efectos que tienen
las exenciones sobre la cobertura del Medicaid son negativos. En Oregon, que no aplica los
waivers a los que se ha enfocado el presente estudio, el aumento en la cobertura es superior al
que se obtiene en Indiana, donde sí han tenido un efecto los waivers de la Sección 1115 del
Social Security Act, provocando un aumento en las inscripciones mucho más ralentizado.
Aun así, es importante tomar en cuenta que los datos recogidos de las páginas
oficiales del Estado sólo expresan porcentajes del periodo 2013-2019, un espacio de tiempo
bastante extenso durante el cual pudieron surgir otros factores influyentes que causasen el
aumento del número de inscritos correspondiente a cada estado. Por lo tanto, tomando en
cuenta que las exenciones de Indiana fueron aprobadas en febrero de 2018 y algunas no
llegaron a aplicarse hasta inicios de 2019, sería necesario evaluar en un futuro el aumento o
disminución de la cobertura a partir de las fechas en donde se comienzan a aplicar de manera
efectiva.

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 ANEXOS
Figura 1: Exenciones de la Sección 1115 aprobadas y pendientes de aprobación.

Fuente: (Kaiser Family Foundation, 2019).

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