Solicitud de reparación del vehículo y Cesión de Derechos futura ( ANEXO V)

Trámite Cleas Nº: 1147942

N° Siniestro: 0402256028
N° Póliza: 5502220694

El/la Sr/a. _______________________, con _______________________, domiciliado/a en

la calle _______________________, Ciudad _______________________, quien resulta ser
propietario/a y/o usufructuario/a y/o guardián del vehículo marca FIAT PALIO 1.4 5 P A, modelo
_______________________, dominio AB-707-XI, por la presente solicita a SEGUROS
BERNARDINO RIVADAVIA COOP. LTDA. (su Aseguradora) que, en virtud de lo pactado en el
contrato de seguro Nº………….., cláusula adicional ….. y en concepto de reparación total y
definitiva, se reparen los daños producidos en el rodado antes mencionado como consecuencia del
accidente de fecha 28 de Marzo de 2019 en PEJERREY 903, Ciudad PINAMAR, en el que
también participara el vehículo PEUGEOT, modelo 106 XN , dominio CHD-547, asegurado en
SANCOR COOPERATIVA DE SEGUROS LTDA. - CASA CENTRAL (Aseguradora del
responsable).
Se presta plena conformidad para que tales reparaciones sean efectuadas por SEGUROS
BERNARDINO RIVADAVIA COOP. LTDA. (su Aseguradora) en forma directa o por intermedio de
terceros. Asimismo se deja expresa constancia que los tiempos de reparación estarán sujetos a la
obtención de los repuestos que fueran necesarios y la disponibilidad de los mismos en el mercado
de plaza, no siendo responsable la Aseguradora por toda demora que pudiera tener origen en la
falta o escasez de estos.

Se deja expresa constancia de que una vez efectuadas las reparaciones de acuerdo con
lo solicitado, el/la Sr/a. _______________________ cederá y transferirá toda acción y derecho
contra quien pudiere resultar civilmente responsable y su Aseguradora por todos los daños y
perjuicios sufridos como consecuencia del accidente ut supra citado, incluyendo todos los
conceptos indemnizatorios reclamables.

En ............................. , a los .... días del mes de ....................... de 2019.-

FIRMA : __________________ACLARACIÓN :________________________

DOMICILIO : ____________________LOCALIDAD: ___________________

TIPO Y Nº DE DOCUMENTO :______________________________________