HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ______ Hora:________

Nombre: ____________
Edad: _______________ Sexo: _ Raza: _____
Lugar de nacimiento: ____
Estado civil: ______ Ocupación: _____
Dirección: ___

Motivo de ingreso:
 Síntomas o signos más importantes (1-2) (determinarlos nosotros)
 No se describen
 Utilizan lenguaje técnico
 Tener en cuenta regiones anatómicas

Historia de la enfermedad actual:

 Comienza con la palabra “Paciente”
 Sólo se ponen APP cuando están relacionados con la enfermedad actual
 Respetar el orden en que ocurren los hechos
 Describir lo que ocurre cronológicamente (día por día)
 Utilizar lenguaje técnico
 Agotar el síntoma
 La historia termina “…por eso acude a Cuerpo de Guardia donde se decide su ingreso para estudio y
tratamiento.”

APP:
Reacción a medicamentos: Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo antibióticos,
analgésicos/antiinflamatorios y yodo.

Transfusiones: no refiere
Traumatismos: no refiere
Operaciones: histerectomía abdominal total 9 años atrás. (se recomienda interrogar la causa)

AP gineco obstétricos
Menarquia: 13 años
G: 2 P: 1 A: 0 C:1
FUM: hace 9 años por histerectomía
PAP Test: nunca se ha realizado

APF: madre sana

padre sano
de 6 hermanos los 5 son sanos, pero su hermana mayor tiene diabetes mellitus tipo 2 hace 3 años
Hábitos tóxicos:
Tabaco no refiere Alcohol no refiere
Café no refiere Drogas no refiere

Género de vida:
Horas diarias de trabajo: 9 Horas diarias de recreo: 1

Vacunaciones recibidas:
Anti-polio si Toxoide tetánico si B.C.G: si
Anti-tífica no Cuádruple no
Triple si Anti-variótica si

Certificado de prevención de enfermedades: No tiene

1
Vivienda: Rural
Piso: madera Techo: cemento Paredes: adobe
Agua: potable, sin hervir
Servicio sanitario: inodoro conectado a alcantarillado propio de la vivineda
Conviven: 4 de personas
Vectores: ninguno

INTERROGATORIOS POR APARATOS

RESPIRATORIO: (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el pecho)

CARDIOVASCULAR: (dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo)
DIGESTIVO: (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,
enterorragia, intolerancia alimenticia, eructos, flatus, diarreas, tenesmo rectal,
constipación, ictericia, hemorroides)
GENITOURINARIO: (dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención,
incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas, orina turbia, cálculos, impotencia,
frigidez, exudación uretral)
GINECOLÓGICO: Última menstruación: / / Fórmula menstrual: / Monarquía:__________años
Menopausia:_____años G:____ P:____ A:____ (especificar: # espontaneos)
(Leucorrea, menalgia, metro, amenorrea, dolor, frigidez, tumores) (si es hombre)

HEMOLINFOPOYÉTICO: (fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías)

NERVIOSO: (cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas)
ENDOCRINO: (relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, páncreas, ovarios o testículos)
OTROS DATOS: (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sangramientos)
 Si tiene algún síntoma: explicarlo
 Si ya fue descrito en HEA, poner: “Lo referido en HEA”
 Si no tiene poner: “No refiere síntomas”

HISTORIA PSICOSOCIAL

Paciente nacida por parto normal en su casa, que es la cuarta hija de 6 hermanos. Tuvo un desarrollo
psicomotor normal.
Comenzó la escuela a los 5 años y concluyó el bachillerato sin problemas.
Se dedica a quehaceres domésticos desde los 18 años
Tuvo su primera relación sexual a los 18 años. Se casó por primera vez cuando tenía 18 años y lleva casada 17
años con su esposo tiene 3 hijos y afirma que tiene buenas relaciones.
Practica el hinduismo y en su tiempo libre visita a su madre

Ha estado ingresado en otras ocasiones y tiene confianza en que se curará. No le teme a la muerte porque la
considera algo natural.

2
 EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente brevilíneo que deambula sin dificultad.

Con facies acromegálica, es decir, crestas supraorbitales prominentes, prognatismo, ensanchamiento de los
espacios entre los dientes, macroglosia con labios gruesos, orejas grandes y aumento del ancho de la nariz
Marcha normal, que guarda un decúbito activo indiferente. Actitud de pie y en el lecho normal.
Piel propia de su edad, sexo y raza; de color normal, grosor aumentado, temperatura y elasticidad normales,
Presenta hiperhidrosis
Mucosas húmedas y normocoloreadas
Pelos de cantidad y distribución normal, vello sexual anormal, hirsutismo a nivel de vello púbico, vello no
sexual normal
Uñas de morfología, color, flexibilidad, grosos y estriaciones normales
Panículo adiposo: aumentado
TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo

SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal, no signos de inflamación articular. No dolor a la

movilización activa ni pasiva, amplitud del recorrido articular normal, no crujidos

Peso habitual:70 Kg. Peso actual: 76 Kg. IMC: 26,92 sobrepeso

Talla: 1,68cm. Temperatura: 36,6°C.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza Cráneo: aumento del tamaño de la protuberancia occipital externa

Cara: crestas supraorbitales prominentes, prognatismo, ensanchamiento de los espacios entre
los dientes, macroglosia con labios gruesos, orejas grandes y aumento del ancho de la nariz

Cuello: Cilíndrico, flexible a los movimientos pasivos y activos. No adenopatías ni otras tumoraciones.
Tiroides no visible ni palpable.

Tórax: Diámetro anteroposterior aumentado no enfisematoso. No abombamientos ni retracciones, no

circulación colateral
Regiones axilares: No tumoraciones.
Mamas: normales

Abdomen:
Inspección: Abdomen globuloso debido a pedículo adiposo que sigue los movimientos
respiratorios, simétrico, no circulación colateral
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia.
Frecuencia 25 /min
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Punto
vesicular y punto apendicular no dolorosos

Regiones Inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones

Extremidades Superiores: tamaño de manos aumentadas

Inferiores: tamaño de pies aumentados

Columna vertebral: Normal

3
 EXAMEN FÍSICO POR APARATOS

APARATO RESPIRATORIO

Inspección: no tiraje ni cornaje. Expansibilidad torácica conservada. FR: “18” resp/min.

Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos pleurales ni
bronquiales.
Percusión: Sonoridad percutoria pulmonar normal.
Auscultación: M.V: Normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares ni pleurales.

APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección: Área cardiaca normal, latido de la punta visible en el 5to E.I.I a nivel de la LMC
Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito cardiaco, no thrill.
Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos No roce pericárdico. F.C.C: 80 Lat/min

 PAS: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C. Periférica: 80
Lat/min.
o T.A.: Brazo derecho: 120/80 mmHg.
Brazo izquierdo: 115/75 mmHg
 PVA: No circulación colateral, ausencia de várices.

SISTEMA DIGESTIVO

Boca y labios: Aumentado de tamaño, mucosa bucal y lingual normal, ensanchamiento de espacios dentales.
Orofaringe normal.
Hígado: Borde Superior: 5to E.I.D. Borde inferior: No rebasa el reborde costal derecho.
Tacto rectal: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no hemorroides visibles. Paredes rectales
normales, no tumoraciones.

APARATO GENITOURINARIO
Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por la maniobra
de Glenard, Guyon y Peloteo.

PPRU: Anteriores Sup. No doloroso

Med. – No dolorosos
Inf. No valorado

Posteriores Costomusculares: No dolorosos

Costovertebrales: No dolorosos

APARATO GINECOLÓGICO
Mamas: Simétricas, erectas, no tumoraciones, areola y pezón normales.
Tacto vaginal: No valorado

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
Bazo no percutible ni palpable por la maniobra de Schuster. No adenopatías. No manifestaciones purpúricas
ni hemorrágicas

4
SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente
conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.

Facies: No características de procesos neurológicos.

Actitud: De pie: Normal

En el lecho: Normal

Marcha: No característica de procesos neurológicos.

Taxia
 Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo.
 Dinámica
o Maniobra de dedo-dedo: normal
o Maniobra índice-índice: normal
o Maniobra índice- nariz: normal
o Maniobra supinación-pronación: normal
o Maniobra marioneta: normal
o Maniobra talón-rodilla: normal

Praxia
 Transitiva: Conservada
 Intransitiva: Conservada
 Imitativa: Conservada

Motilidad
 Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones y convulsiones.
o Activa: Fuerza muscular conservada. Maniobra de Barré: normal; Maniobra de
Minganzzini: normal
 Voluntaria: Tono y trofismo muscular conservaos
o Pasiva: No signos meníngeos: Maniobra de Levinson negativa; Maniobra de Kerning y
Brudzinski negativa.

Reflectividad

 Reflejos Cutáneo mucosos

o Reflejo conjuntival: Conservados
o Reflejo corneal: Conservado
o Reflejo cutáneoabdominal;
 Superior: Conservado
 Medio: Conservado
 Inferior: Conservado
o Reflejo medio plantar: Conservados. No signo de Babinsky ni sucedáneos

 Reflejos Osteo-tendinosos
o Reflejo naso-palpebral: Conservado
o Reflejo mentoniano: Conservado
o Reflejo bicipital: Conservado
o Reflejo tricipital: Conservado
o Reflejo estiloradial: Conservado
o Reflejo rotuliano: Conservado
o Reflejo aquiliano: Conservado

5
  Sensibilidad
o Superficial
 Térmica: Conservada
 Dolorosa: Conservada
 Táctil: Conservada
o Profunda
 Barestesia: Conservada
 Barognosia: Conservada
 Palestesia: Conservada
 Batiestesia: Conservada
 Esterognosia: Conservada
 Sensibilidad visceral y profunda: Conservada
 Táctil epicrítica: Conservada

PARES CRANEALES

I Par Craneal (Olfatorio): Percepción de olores conservada

II Par Craneal (Óptico):

 Agudeza visual conservada. Percepción de los colores conservada.
 Fondo de ojo: no se realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala.

III, IV y VI (Motor ocular común) (Patético) (Motor ocular externo)

 Porción Extrínseca: Movimientos oculomotores conservados

 Porción Intrínseca:
o Reflejo fotomotor: Conservado
o Reflejo de acomodación: Conservado
o Reflejo de convergencia: Conservado
o Reflejo consensual: Conservado

V Par Craneal(Trigémino)
 Fuerza muscular, tono y tropismo de los músculos masticadores, conservados
 Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara, cuero cabelludo y cavidad oral
conservada.

VII Par Craneal: (Facial)

 Porción Motora: Movimientos de la mímica conservados. Existe simetría facial.
 Porción sensorial: Sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, conservada

VIII Par Craneal (Vestíbulococlear)

 Porción coclear: Agudeza auditiva conservada.
 Porción vestibular: No Romberg, no nistagmo.

IX y X Pares Craneales. (Glosofaríngeo y Vago)

 Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no trastornos de la deglución.
 Sensación gustativa del 1/3 posterior de la lengua conservada.

XI Par Craneal (Espinal)

 Fuerza muscular, tono y tropismo de trapecio y esternocleidomastoideo conservados.

XII Par Craneal (Hipogloso)

 Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular conservada.

6
7