DESARROLLO

HISTÓRICO DE
LOS TRASPLANTES

1. UN POCO DE HISTORIA…

En La Odisea de Homero aparecían las quimeras, una combinación de cabra, león y

dragón. ¿Podríamos considerar esto como el origen de la idea de “trasplante”?

Siendo un poco más realistas, podríamos decir que todo comenzó con Galeno, en el siglo
I a.C., que introdujo por primera vez, la experimentación en la medicina.
Cuatro siglos después (III d.C.), aparece la historia de Cosme y Damián, que se
consideran los patrones de los trasplantes. De acuerdo con la mitología cristiana, un
monje francés del siglo XVI sueña que pierde la pierna y que Cosme y Damián se la
cambian por la de un negro (lo que de verdad pasó es que tuvo una gangrena y, al final,
no perdió la pierna), por lo que se considera un milagro de Cosme y Damián.
La primera transfusión de sangre (1818) podría considerarse como el primer trasplante.
No obstante, unas transfusiones funcionaban y otras no, pero ¿por qué?¡¿POR QUÉ?!
Pues no fue hasta que Karl Landsteiner (1900) descubrió los grupos sanguíneos cuando
se determinó que los trasplantes solo funcionarían cuando el donante y el receptor
fuesen compatibles. Fue por esto que recibió el Nobel.
Sin embargo, antes de esto tenemos los trasplantes de hueso (se pierde la médula ósea
y solo queda la estructura calcificada) y los injertos de piel: ya lo hacían los indios, que
usaban la piel, de la frente para remodelar la nariz de personas que la habían perdido;
o Gaspare Tagliacozzi en Italia.

Otro ganador del premio Nobel, Alexis Carrel, desarrolló una
técnica para suturar vasos sin que se trombosasen, lo que
permitió la revascularización de los órganos sólidos
trasplantados.










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En el año 1936 apareció el primer banco de sangre.

A lo largo de los años se fueron haciendo xenotrasplantes (de otras especies a la
humana), como el trasplante de riñón de conejo o de chimpancé (este último es el
xenotrasplante que más supervivencia tiene); así como trasplantes en los que el donante
era un cadáver (Belzer fue pionero en la preservación de órganos de cadáveres).

EL PRIMER TRASPLANTE EXITOSO (LA MUJER RECEPTORA VIVIÓ
MÁS DE 40 AÑOS. DE HECHO, CREO QUE SIGUE VIVA) FUE DE
RIÑÓN.



La persona más influyente en la historia de los trasplantes es
el cirujano Thomas Starzl, del Hospital de la Universidad de
Colorado, que llevó a cabo el primer trasplante de hígado
exitoso.
En el trasplante hepático, al principio, lo que se hacía era
quitarlo todo (vena cava incluida, pues recuerda que es como
si el hígado la estuviese abrazando con su cara posterior y se
conectase a ella mediante numerosas pequeñas ramas).
Ahora los trasplantes de hígado se hacen mediante una
técnica conocida como “Piggyback”, en la que se mantiene la cava. De hecho, puede
segmentarse el hígado en 2 ó 3 partes y hacerse trasplantes de esas partes únicamente.

La técnica Cluster era lo que se hacía sobre la época de 1990.

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En España los trasplantes no comenzaron hasta que no se
descubrió la ciclosporina.

No obstante, el trasplante de riñón se comienza muy pronto, ya
que no se hacía con ciclosporina, sino con azatioprina, etc.
Además, había de tenerse en cuenta la calidad de vida del
paciente (inexistente en aquellos que están en diálisis) y el gasto económico que suponía
cronificar la situación de los pacientes en hemodiálisis (podían vivir años así).

Al contrario, los pacientes que necesitaban un hígado vivían menos, así que hacerles un
trasplante no salía rentable, al menos desde el punto de vista económico.
Probablemente, esta sea una de las razones por las que los trasplantes de hígado en
España no se hicieron hasta que no se descubrió la ciclosporina. No queríamos correr el
riesgo.

Otro fármaco inmunosupresor muy importante fue el tacrolimus.

LA CICLOSPORINA Y EL TACROLIMUS SON MUY NEFROTÓXICOS (ENTRE OTRAS
COSAS)


Algo MUY MUY importante en la historia de los trasplantes fue el desarrollo de la
inmunología, así como la legalización de la muerte encefálica (en EEUU fue primero en
California y después en el resto de estados) y la difusión de lo que realmente era (se
explicaba a las familias de los posibles donantes en muerte encefálica lo que esto era,
evitando así los bulos de la prensa y los rumores).

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El primer trasplante de corazón lo hizo Christian Barnard en
Sudáfrica. El paciente murió 19 días después de una
neumonía.



Existen diferentes tipos de trasplantes en función de quiénes sean el donante y el
receptor:

- Alotrasplante (trasplante alogénico u homotrasplante) à Entre individuos de
la misma especie.
- Xenotrasplante (trasplante xenogénico o heterotrasplante)à Entre
individuos de distinta especie.
- Isotrasplante à Término relativamente poco concreto, que incluye el
trasplante entre gemelos idénticos y entre animales de laboratorio de cepas
endogámicas, con características muy similares a las de los primeros, por lo que
se elimina casi totalmente la reacción de rechazo.
- Autoinjerto, autotrasplante à El donante y el receptor son el mismo
individuo.

Los trasplantes también pueden clasificarse según:
- Técnicas de implantación
o Anastomosis vasculares
o Injertos libres
o Infusión de células en sangre, tejidos, cavidades
- Cantidad de tejido trasplantado
o Parcial à hígado, pulmón, intestino
o Total

El rechazo es la respuesta natural del organismo frente al órgano o tejido trasplantado
(el cual es considerado como ajeno). Puede ocurrir a partir del momento del trasplante
y hasta que el injerto se mantenga. Encontramos diferentes tipos según el momento
de aparición:

- Hiperagudo à
o Inmediato: Por Ac preformados
o Trombosis vascular: Pérdida del injerto
o Dx: en Qx-48h
- Agudo à en cualquier momento.
o Mediado por LT. Reversible
o 7º día – 1 año más frecuente
o Subtipos:
§ Vascular
§ Celular
- Crónico à lenta, progresiva, irreversible proliferación endotelial, fibrosis
- Dx à biopsia

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La inmunosupresión se puede llevar a cabo mediante dos tipos de fármacos:

- Fármacos de inducción à depleción linfocítica
o Globulina antilinfocítica
o Ac monoclonales: anti-CD3, anti-IL-2R
- Fármacos de matenimiento
o Corticoides: prednisona
o Antiproliferativos
§ Azatioprina
§ Micofenolato mofetil
o Anti-LT
§ Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina, tacrolimus
§ Bloqueantes del ciclo celular: rapamicina

Los riesgos generales de la inmunosupresión son:
- Infecciones oportunistas
o CMV
o Pneumocystis
o Micosis
o EB
o Herpes simple
- Neoplasias
o Linfomas
o Cáncer de piel
- Toxicidad
o HTA
o Nefrotoxicidad
o DM
o Neurológica

El HLA es un sistema de Ac de uso clínico en trasplante renal, para mejorar la
compatibilidad entre donante y receptor.
El sistema principal de histocompatibilidad (MHC) está constituido por los Ag HLA. Están
codificados en el brazo corto del cromosoma 6.
Además del MHC existen otros antígenos entre los cuales el de mayor importancia es el
sistema AB0.

La muerte encefálica es una muerte diagnosticada con
antelación a la parada cardiorrespiratoria definitiva. El dx
se hace con un EEG, excepto en el caso de que este con
barbitúricos (con los que puede parecer que está en
muerte encefálica, pero no) u otras situaciones. En estos
casos miraríamos si el paciente tiene flujo sanguíneo en el
cerebro, mediante una ECO-Doppler por ejemplo. Esto
tendría que autorizarlo el juez de guardia y rápidamente,
ya que puede producirse la parada en las próximas horas.

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Tipos de donante:
- Donante en muerte cerebral
- Donante vivo à riñón, hígado. Se trata de una mejor calidad de injerto, pero hay
una mortalidad de un 0,5% en el donante.
- Donante en asistolia à para cardiorrespiratoria de más de 5 minutos (en parada
durante más de 5 minutos ya se puede considerar muerte, así que podemos
reanimar o enfriar los órganos para que puedan trasplantarse). Se trata de
situaciones inestables y los injertos son de mala calidad.


Loa medios líquidos de preservación son:
- Collins
- Wisconsin à alto en potasio
- HTK à bajo en potasio
- Celsior à bajo en potasio
Primero se hace una perfusión en el donante, se extrae y se mete en el líquido a 4ºC.
Después se implanta.
Ahora se están desarrollando bombas de perfusión para que los órganos duren más y se
evite la isquemia que se produce durante la extracción.

Existen neveras como de Carrefour para llevar órganos como el hígado. Luego hay otras
más sofisticadas en las que se mantiene una perfusión.

VS.



Hay diferentes modalidades de trasplantes:
- Total/parcial.
- Ortotópico / heterotópico (el riñón y el páncreas se ponen en la fosa iliaca
porque no hace falta ponerlo en su sitio y, en el caso del páncreas, sería mucho
más complicado) (HEY!! Acuérdate de hacer un neoesfínter en el caso del uréter,
eh. Se hace con una tunelización del uréter en la pared de la vejiga)
- Único/ doble / multivisceral.
- Permanente / temporal (en algunos casos se hace en personas con hepatitis
fulminantes para que se recuperen más rápidamente).

Diagnóstico de muerte
- Ausencia de respiración espontánea.
- Ausencia de latido cardiaco.
- Ausencia de reflejos encefálicos.
- Certificado de defunción à parada cardiorrespiratoria prolongada.
- Reanimación (“resucitación” en inglés).

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La verdad es que de esto solo habló porque salía en una foto, pero es guay.



Hay un concepto que debemos conocer “trasplante en dominó”. Veamos un ejemplo:
tenemos un paciente con una polineuropatía amiloidótica
familiar, en los que el hígado es normal, pero la enzima que
falta es del hígado. A estas personas se les hace un
trasplante de hígado y su hígado viejo se le pone a una
persona, generalmente mayor, con cáncer, en los que va a
durar 10-15 años sin que dé tiempo a desarrollarse la
enfermedad amiloidótica.

La verdad es que, aunque no lo parezca, un trasplante de corazón se hace “rápido”

(cuando aquellos acaban nosotros aún ni no empezamos con el hígado), pues solo tienen
que conectar los grandes vasos, como vemos en las siguientes imágenes:

En la siguiente imagen vemos un trasplante doble: de páncreas y de riñón.

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En los próximos años parece que se

seguirá trabajando en la tolerancia
inmunológica, los xenotrasplantes
(están un poco “aparcados” ahora
mismo) y en las células madre
(ahora conocidas como “células
troncales”, que son embrionarias, y
células progenitoras, que son de
adultos).

Como están apareciendo nuevos tratamientos, se están curando enfermedades con
ellos, en los que antes se necesitaban trasplantes. Puede que en el futuro haya una
disminución de las indicaciones de los trasplantes de órganos, a favor de los trasplantes
de células y tejidos.
Existen nuevas indicaciones, es decir, nuevos casos en los que ante son se trasplantaba:
mtx hepáticas, hepatocarcinoma, colangiocarcinoma.

Actualmente, hay un aumento de la disponibilidad de órganos y tejidos, pues existe una
mejor preservación y un mejor diagnóstico de muerte.