Oncohematología: Leucemias y linfomas

Especialidad médica mixta, con aspectos clínicos y de laboratorio. La unica especialidad médica que se lleva a cabo
el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes. Estudia la sangre y los organos hematopoyéticos. La
leucemia es un paradigma para la compresión de las neoplasias, el primer cáncer que se observa y medía en función
de los componentes sanguíneos. Una caracteristica es que son tumores líquidos, a diferencia de la mayoría de
tumores (leucemias). En cáncers hematológicos, las muestras se pueden obtener con relativa rapidez.

Métodos de estudio

- Citomorfología: estudio de la morfología de las células sanguíneas, consiste en obtener una gota de sangre
o médula ósea y posterior tinción y en 15 min se puede observar al microscopio. En la primera imagen de
la izquierda tenemos sangre periférica y vemos que obtiene leucocitos (en persona sana son iguales y de
tamaño grande). En la imagen de la derecha, tenemos una representación de la médula osea, con celulas
de diferentes estirpes celulares, cuyo estudio abarca alrededor de una hora para saber si tiene alguna
patología
- Inmunohistoquimica: estudio del tejido en conjunto.
- Citometría de flujo: nos da la opcion de estudiar cualquier muestra de celulas en suspension. Se puede
estudiar cualquier liquido biologico y es util para el liquido cefalorraquídeo o los diferentes ganglios. Se
marcan las celulas con Ac fluorescentes y se pasa a un flujo y sobre ello se induce el haz de luz y nos da
información del tamaño, tipo celular y antígenos diferentes. Según a la derecha en la imagen, tenemos un
tamaño mayor celular y en el eje de las ordenadas a mas arriba mayor complejidad. Nos puede ayudar en
el diagnóstico y en el seguimiento. Una vez diagnosticado lo tratamos y evaluamos como ha quedado esa
enfermedad. También para tener idea de la enfermedad mínima residual en los pacientes
- Genética: hay tres escalones, todos complementarios y necesarios para el estudio de estos tipos de
tumores. Son de obligado cumplimiento para el diagnostico de cualquier enfermedad hematológica:
citogenética convencional, celulas en metafase, intentar buscar anomalías cromosómicas. FISH, sondas
dirigidas sobre las sospechas que tengamos. Sondas comerciales para cada alteración, que dirán los puntos
de roturas donde hibridan el DNA celular. Biología molecular, mediante detección del gen por la PCR.
Dentro del estudio genetico del cancer, la LMC es un paradigma, es una neoplasia en la que se describio
con una alteración genética, la traslocación 9:22, conocido como el cromosoma filadelfia, daba lugar a un
oncogén, responsable de la actividad de esta leucemia. Esto supuso de que se pusiesen a investigar y
efectivamente en el 97 surgio un farmaco, dirigido contra una alteración molecular y supuso una
revolución en el tratamiento de los pacientes. La leucemia se puede controlar con diferentes fármacos,
tienen tratamiento específicos, diferentes a los que conocemos, es una pastilla. La genética tiene
aplicaciones pronósticas en las enfermedades hematológicas a la hora de tratar a los pacientes. En las
leucemias y en los linfomas existen diferentes alteraciones genéticas. Lo mas importante es el pronóstico.
En las LAM, tenemos un cariotipo normal y esto no significa ventaja ya que por ejemplo, el tener una
alteración genética puede tener ventajas sobre alguien que no la tenga (respuesta a fármacos).

Carcinogénesis

¿Por qué se producen estas enfermedades hematológicas?. No es hereditaria en la mayoría de los casos. No hay
tumor hematológico en el cual esté demostrado una herencia. Las alteraciones genéticas son casi siempre de tipo
somático, por bien del azar o agentes ambientales. Afecta a genes de diferente maneras. Hay enfermedades
congénitas ya desde el nacimiento presenta mayor predisposicion a tener complicaciones: anemia de Falconi, gran
fragilidad cromosómica, les predispone a tener mas cáncer de todo tipo y tambien hematológico. Los pacientes con
sindrome de Down tienen mas posibilidad de tener diferentes leucemias. Según la agencia para la investigación del
cáncer lo que se hace es todos los reactivos, clasificarlos en funcion produzcan o no cáncer. Puede producirse por la
exposición a benceno, en pacientes sometidos a quimioterapia con dichos agentes o por medio de virus
oncogénicos.

Leucemia

Proliferación incontrolada de determinado tipo de célula en la médula ósea. Se clasifican como leucemias mieloides
o leucemias linfoides en funcion de su origen. Según su evolución se clasifica en leucemias agudas y leucemias
crónicas. Las agudas son las mas graves y evolucionan rapidamente y si no se tratan son mortales: en las crónicas en
ocasiones no hace falta su tratamiento. Las agudas se componen de blastos, celulas indiferenciadas practicamente y
en las cronicas son de células ya diferenciadas.
 - Leucemia mieloide aguda: mas aguda en el adulta y tiene picos de incidencia de 25 a 30 años y en 60 a 80,
mas frecuente en hombres y factores de riesgo los comentados anteriormente. Las siguientes fotos
revelan alguien que tiene una leucemia aguda. En situaciones normales tenemos los hematies en el fondo,
proteinas y factores de coagulación arriba del todo y en medio, los leucocitos. Cuando se deja reposar una
leucemia, tenemos la capa de los leucocitos muy gruesa. El principal motivo de consulta es la insuficiencia
medular. Presentan anemia (cansados), neutropenia (leucocitos en mal funcionamiento, con riesgo muy
elevado de complicaciones infecciosas), trombopenia y dolor óseo generalizado. Las leucemias tambien
pueden presentar sintomas de infiltracion a nivel extramedular, posibilidad de que la LMA induzca daño en
el SNC (mareos, perdida de vision…), infiltran higado, bazo y ganglios, en la piel aparecen cloromas, en la
mucosa oral y en las encias se observa hinchado, además de los pulmones, en radiografias de torax. Los
elementos que liberan cuando se rompen, el ácido úrico, puede dar lugar a daño renal.

Linfomas

Los linfomas hay muchisimos tipos diferentes, mucho mas frecuentes que las leucemias agudas, con 300 casos al
año en Asturias. Se dividene en dos tipos celulares:

- Linfoma de Hodking: afecta a gente joven y suelen tener buena cura. Diagnostico morfológico, sin
marcador genético.
- Linfomas no-Hodking: afecta a gente joven y mayor, sin picos de incidencia y se relaiconan en funcion del
tipo especifico de cada linfoma.

A diferencia de los linfomas, la genetica no es tan importante, lo importante son criterior por tecnicas de imagen o
analitica lo que nos ayuda a clasificar a los pacientes. El indice de pronostico internacional es el mas usado en la
actualidad.

Tratamiento

A pesar de ser el mas antiguo y el que mas complicaciones tiene es la quimioterapia, generalmente en hematologia
utilizamos combinaciones a diferentes niveles del ciclo celular. No solo ataca a celulas tumorales, sino a el resto de
celulas del organismo y da lugar a muchos efectos secundarios. Tambien se utiliza la radioterapia, aunque ahora se
afina mas este tratamiento, tampoco es inocuo para los tejidos circundantes. En la hematologia es raro unicamente,
se utiliza como adyuvante a la quimioterapia. La cirugia no tiene cabida, nunca se opera leucemias ni linfomas,
siempre con quimio o radioterapia.

El tratamiento de soporte es importante, se ha mejorado sus resultados en la supervivencia de los pacientes.

Tenemos factores de crecimiento, terapias antiinfecciosas con antibioticos, antifungicos y antivirales, transfusiones
sanguineas, soportes nutricionales y psicologico y tratamientos del dolor y nauseas/vómitos.

Trasplante de médula ósea y precursores hematopoyéticos

Celularidad hematopoyética malfuncionante por otra celularidad normal. Las etapas del trasplante de precursores se
hace en casos graves de leucemias agudas, que no se curen con quimioterapia. Linfomas agresivos, mielomas. Todos
los trasplantes funcionan mas o menos igual, se ingresa el paciente, al dia siguiente el tratamient de
acondicionamiento de una semana de quimioterapia y a veces combinada con radioterapia. Al dia siguiente, es el dia
de trasplante, insertando celulas madre. Luego, el periodo de aplasia no va a tener sus celulas de la medula osea ni
tampoco tiene las celulas de la medula osea porque es pronto, en este periodo es variable y dura dos o cuatro
semanas. Transfusiones a diario. En el trasplante autologo de precursores hematopoyeticos es un rescate tras la
quimioterapia, se lleva a cabo hasta los 65-70 años, hay que estar en buenas condiciones fisicas. Lo primero que se
hace es tener celulas madre de su medula congelada, a traves de la aferesis. En el trasplante de precursores
tumorales alogénicos es utilizar el sistema inmune de un paciente en otro. Hay que mantener equilibrio entre
donante y receptor.

[Tratamientos por anticuerpos…]