1.

DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombres:
Dirección: Tel:
Edad: Profesión:
Fecha de nacimiento:
Remitido por:

2. DATOS DE INTERES ESTETICO

¿Suele asistir a un salón de belleza?

¿Qué tratamientos les han resultado más efectivos?

¿Qué reacciones adversas observo?

¿Ha tenido alguna reacción alérgica a algún producto?

¿Cuál es el problema estético que más le preocupa? ¿Desde cuándo lo padece?

Aspectos como es el tabaco, ingestión de agua, dieta, ejercicio, enfermedades, medicamentos,

cirugías, fracturas y alergias entre otras.

3 .ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Diabetes: Hipoglicemia: Convulsiones: Epilepsia:

Trastornos menstruales: Trastornos circulatorios:

Hiper-Hiportencion: Trastornos renales:

Ginecológicos:

Fecha ultima menstruación: Fecha ultimo parto:

Lactancia: Menopausia: planifica: si No Método:

Antecedentes medicamentosos Nombre y Motivo:

Antecedentes quirúrgicos:

Fracturas Localización y fecha:

Asma: Rinitis:

4. HABITOS Consume alcohol toma agua cuantos vasos al día:

Rutina de ejercicio: Horas de sueño:
Tipo de vida sedentaria o activa:
5. RUTINA ALIMENTARIA
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:

Entre comidas:

FICHA DE TRATAMIENTO

Anterior: Busto: Abdomen: MMII:

Posterior: Espalda: Glúteo: MMII:

7. ALTERACIONES CORPORALES

Peso Actual: Peso ideal: Talla:

Estatura: Obesidad Androide: Obesidad Ginecuide:

Hidropesía Tipo Dura Blanda:

Celulitis: Dura: Blanda: Localización: Fase:

Estrías: Fase: Localización:

Topsis: Grado: Localización:

Implantes localización y fecha:

TP.Normal: Grasa: Seca:

8. MEDIDAS

FECHA 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10°
CUELLO
PECHO
BUSTO
ABDOMEN
ALTO
CINTURA
ABDOMEN
BAJO
CADERA
MUSLO
DERECHO
MUSLO
IZQUIERDO
BRAZO
IZQUIERDO
BRAZO
DERECHO

6. AUTORIZACION PARA PROCEDIMIENTO

En el presente contrato de prestación de servicios, yo

Identificado(a), con c.c. No. de la ciudad de y en

pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre y voluntaria mi consentimiento al
especialista Identificado(a), con c.c. no. De la
ciudad de para que me realice los procedimientos mencionados en la presente
ficha. Declaro que he leído todo lo que ahí se encuentra especificado y que toda la información
que he suministrado es veraz, por lo tanto renuncio a cualquier acción de tipo legal en perjuicio
del especialista que realizara el procedimiento y me comprometo a cumplir las indicaciones y
cuidados que me recomienda el mismo