Protocolo Hospitalario Ginecologia y Obstetricia PDF

Contenido
............................................................................................................ 3
.................................................................................................................................................................... 10
................................................................................................................................................................... 14
................................ 18
.................................................................................................................................................................. 22
................................................................................................................................... 25
............................................................................................ 30
............................................................................................................................................................ 33
................................................................................................................................................ 36
........................................................................................ 39
........................................................................................................................................................................... 40
........................................................................ 43
................................................................................................................................................... 45
.................................................................................................... 48
................................................................................................................................................. 50
............................................................................................................................................................. 54
..................................................................................................................... 57
.................................................................................................................................................... 63
.................................................................................................................................................................... 66
............................................................................................................................................................. 68
................................................................................................................................................................. 72
....................................................................................................................... 75
....................................................................................................................................................... 77
............................................................................................................................................... 81
................................................................................................................................................................................. 83
................................................................................................................................................................. 87
.................................................................................................................. 90
.................................................................................................................................................. 91
...................................................................................................................................................... 93
1
............................................................................................................................................................... 95
............................................................................. 97
...................................................................................101
.........................................................................................................................109
.........................................................................................................................................................112
.............................................................................................................................................................117
.....................................................................................................................................................................118
..................................................................................................................................................................121
........................................................................................................................................................124
....................................................................................................................................................126
..............................................................................................................................................................130
...........................................................................................................................................................133
........................................................................................................................................................136
........................................................................................139
......................................................................................................................................................................................142
............................................................................................................................144
...................................................................................................................................................147
....................................................................................................................................................148
..............................................................................................................................................................150
........................................................................................................................................153
...................................................................................................................................................156
...............................................................................................................158
...........................................................................................................................................................161
.....................................................................................................................................................................164
...........................................................................................................................166
.............................................................................................................................................................171
2
DEFINICIÓN
Aumento de la presión arterial por arriba de niveles basales relacionada al embarazo.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN:
1. Preclamsia:
a. Es la que aparece luego de la semana veinte de gestación, sin hipertensión previa.

b. La hipertensión se define como presión arterial sistólica >= 140mmHg y/o diastólica
>= 90mmHg (dos tomas separadas por 4 horas de diferencia)
c. Presión arterial sistólica >= 160mmHg y/o diastólica >= 110mmHg (una sola toma)
d. Radio de proteína/creatinina >= 0.3 (ambos en mg/dL) o proteinuria en orina de 24
horas de por lo menos 300mg o más, o >1 + en la tira de orina si no se cuenta con los
anteriores.
e. En ausencia de proteinuria, considerar hipertensión y la presencia de cualquiera de
los siguientes:
 Trombocitopenia <100 mil/mm3

 Transaminasas elevadas el doble de su valor normal
 Creatinina >1.1mg/dL (o el doble del valor inicial sin insuficiencia renal
crónica)
 Edema Pulmonar
 Presencia de alteraciones visuales y/o cerebrales
Una vez se diagnostica preeclampsia se debe considerar la existencia de

criterios de SEVERIDAD, siendo estos:
 Presión sistólica >=160mmHg (tomas separadas por 4 horas de diferencia)

 Presión diastólica >=110mmHg (tomas separadas por 4 horas de
diferencia)
 Trombocitopenia <100 mil/mm3 y/o epigastralgia o dolor en cuadrante
superior derecho.
 Transaminasas elevadas el doble de su valor normal
 Creatinina >1.1mg/dL (o el doble del valor inicial sin insuficiencia renal
crónica)
 Edema Pulmonar
 Presencia de alteraciones visuales y/o cerebrales
2. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas generalizadas que no se atribuyen a alguna otra

causa, sino asociadas a algún trastorno hipertensivo del embarazo. La mayoría ocurre en
las primeras 24 horas postparto, sin embargo se pueden presentar durante el embarazo e
3
intraparto. De continuar con convulsiones que no ceden al sulfato de magnesio se
presentan 48-72 horas pos parto, deberá investigarse otras causas como: hemorragia,
epilepsia y/o proceso ocupativo.
3. Hipertensión Crónica
a. Es la que aparece antes de la semana veinte de gestación, con o sin hipertensión ya

conocida.
b. La hipertensión se define como presión arterial sistólica >= 140mmHg y/o diastólica
>= 90mmHg
c. Hipertensión que persiste por más de seis a doce semanas post parto.
4. Hipertensión Crónica más Preeclampsia sobre agregada
a. La presencia de hipertensión crónica (antes de la veinte semana de gestación) con

aumento de la proteinuria después de las veinte semanas de gestación.
b. Proteinuria antes de las veinte semanas de gestación más:
 Aumento súbito de la presión arterial o necesidad de más dosis de

medicamentos antihipertensivos cuando ha sido controlada con dosis
menores.
 Manifestación súbita de síntomas o signos.
 Descenso de plaquetas por debajo de 100 mil/micro litros
 Síntomas manifiestos como dolor en hipocondrio derecho o epigastralgia
 Desarrollo de edema pulmonar
 Desarrollo de insuficiencia renal (Creatinina >1.1mg/dL o elevada el doble
de su valor basal en ausencia de patología renal)
 Proteinuria con aumento de excreción, aumento repentino o aparecimiento
primario.
5. Hipertensión Gestacional
a. Hipertensión arterial después de la semana veinte de gestación y ausencia de

proteinuria. Esta puede progresar a preeclampsia desde el momento que aparece
algún criterio de la misma.
b. La falta de normalización de la misma luego del post parto cambia el diagnóstico a
hipertensión crónica.
En el cuadro 1 se resume las hallazgos que requieren para clasificar Preeclampsia
CUADRO 1
Presión Diastólica Mayor o igual de 90 mmHg
Presión Sistólica Mayor o igual de 140 mmHg
Proteinuria 300 mg de proteínas en orina de 24 horas o su

equivalente en tira 1+
4
En ausencia de proteinuria, con elevación de presión diagnosticada
recientemente, con cualquiera de los siguientes:
Creatinina sérica Mayor o igual a 1.1 mg/dl
Trombocitopenia Menor de 100 mil

Transaminasas Elevadas al doble del valor normal (>71)
Cefalea, alteraciones Presentes

visuales
Dolor epigástrico Presente

Edema pulmonar Presente
Dolor en hipocondrio Presente

derecho
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists,Task Force on Hypertension in Pregnancy. VOL. 122, NO 5, nov. 2013
Los pilares del manejo inicial, al diagnosticar preeclampsia – eclampsia deben de ser:
1. Evitar de la Hipoxia Materna y el trauma de la misma

2. Tratamiento oportuno de la Hipertensión
3. Prevenir convulsiones recurrentes
4. Evaluación para la interrupción del embarazo
El medicamento necesario y primordial para evitar el inicio de convulsiones o su recurrencia es el

Sulfato de Magnesio. Se ha demostrado que éste es más eficaz en prevenir nuevas convulsiones que
otros medicamentos, como la fenitoína o midazolam. Este se debe de iniciar desde que se
diagnostique preeclampsia-eclampsia y debe de durar su administración hasta 24 horas luego de la
resolución del embarazo. En la paciente puérpera se debe de iniciar desde su diagnóstico hasta 24
horas post parto, sí la paciente presenta eclampsia luego del nacimiento, deberá mantenerse por 24
horas a partir del último evento convulsivo.
Para su administración, se divide en dosis de carga y dosis de mantenimiento, como se explica:
1. Dosis de carga
a. Debe de administrarse una dosis de 4 gramos de sulfato de magnesio
(dependerá de la concentración del mismo, ver cuadro 2) durante 15-20
minutos en una infusión intravenosa, diluida en 500cc de Solución Hartman,
solución salina o Dextrosa al 5%.
5
b. Cuando no esté disponible la administración intravenosa, se debe de utilizar
intramuscular, así: 5 gramos en cada glúteo para un total de 10 gramos.
Sabiendo que el efecto terapéutico es más lento que la inyección intravenosa y
más dolorosa.
2. Dosis de mantenimiento
a. Se debe de usar una dosis de mantenimiento intravenosa a razón de 1gr/hr (la
dilución dependerá de la concentración como se demuestra el cuadro 2).
b. Para el mantenimiento intramuscular (en casos donde no esté disponible la
infusión intravenosa) se deberá utilizar 5 gramos cada cuatro horas.
Cuadro 2
Numero de ampollas de Concentración Medio de dilución 50 ml

sulfato de Magnesio (10 ml)
4 ampollas al 10 % 4 gramos Solución salina; D/A al 5%; Hartman 0

Agua tri destilada
2 ampollas al 20 % 4 gramos Solución salina; D/A al 5%; Hartman 0
Agua tri destilada
0,8 de una ampolla al 50 % 4 gramos Solución salina; D/A al 5%; Hartman 0
Agua tri destilada
3. Como requisito para proceder con la dosis de mantenimiento, es necesario cumplir con
lo siguiente:
a. Reflejos osteotendinosos
b. Frecuencia respiratoria > a 12 por minuto
c. Excreta Urinaria >100mL en un período de 4 horas.
d. Función renal conservada (creatinina <1.5mg/dL)
e. Cuando quede la duda con respecto a niveles de sulfato de magnesio y donde se
puedan obtener los mismos, estos deberán oscilar entre 4.8-8.4 mg/dL.
4. En caso de convulsiones persistentes (10%):
a. Se debe de tratar con un bolus adicional de 2 gramos de Sulfato de Magnesio en
un período de 5 a 10 minutos o aumentar la infusión a 1.5-2 gr/hr.
b. La medida anterior se debe de repetir en caso se presenten más convulsiones.
c. Estabilizar paciente e interrumpir el embarazo independientemente de la edad
gestacional.
6
d. Solo en casos donde persistan las convulsiones se deberá proteger la vía
aérea mediante intubación oro traqueal y referir a unidad de cuidados
intensivos y utilizar otros medicamentos:
i. Infusión de Midazolam, propofol, amobarbital o thiopental sódico
ii. Diazepam 5 a 10 mg intravenoso cada 5 a 10 minutos en una infusión de
<5mg por minuto y una dosis máxima de 30 miligramos.
iii. Al presentar convulsiones continuas se deberá referir a un centro de
Tercer Nivel y/o realizar estudios de imágenes (tomografía o RNM) ya
que puede ser la causa, hemorragia.
En el caso de diagnóstico se deben de obtener laboratorios iniciales (hematología con recuento de
plaquetas, tiempo de coagulación, pruebas de función renal y hepática, una muestra de orina,
compatibilidad y test de Weimer). Se deberá colocar una Sonda Foley para tener una medición de
excreta urinaria certera y monitorización fetal intermitente donde no se puede tener un monitor
externo constante. Diferentes formas de impregnar el sulfato de magnesio
Para la dilución de la dosis de mantenimiento se podrá utilizar la siguiente información:
Cuadro 3
CONCENTRACION NUMERO DE MEZCLA VÍA DE DOSIS DE

AMPOLLAS INFUSIÓN
Ampollas al 10% 10 ampollas 500mL de solución Vía intravenosa o

de lactato de Ringer 50mL/hr o 17 gotas
Ampollas al 20% 5 ampollas o solución salina por minuto
Ampollas al 50% 2 ampollas normal
En casos de intoxicación con Sulfato de Magnesio, se deberá utilizar el antídoto Gluconato de Calcio
de la siguiente forma:
 1 gramo de Gluconato de Calcio (10ml de solución al 10%) vía intravenosa lentamente (por
lo menos en 3 minutos) hasta que se reviertan los efectos indeseados del Sulfato de
Magnesio.
Los hallazgos asociados en distintas concentraciones séricas de Sulfato de Magnesio se conocen de

la siguiente forma:
Cuadro 4
NIVELES DE MAGNESIO Y HALLAZGOS ASOCIADOS
Pérdida de reflejos rotulianos 8 a 12 mg/dL
7
Sensación de calor, enrojecimiento, 9 a 12 mg/dL
visión doble
Somnolencia 10 a 12 mg/dL
Dificultad para hablar 10 a 12 mg/dL
Parálisis muscular 15 a 17 mg/dL

Dificultad respiratoria 15 a 17 mg/dL
Paro cardíaco 20 a 35 mg/dL
TRATAMIENTO
 Tratamiento con líquidos: Lo correcto es que solo se usen los fluidos con los que se
administra el sulfato de magnesio (80 cc/h). Se puede administrar una hidratación adicional
intravenosa de 500 cc en 24 horas. No hay justificación basada en pruebas para recomendar
el uso rutinario de fluidos en la pre-eclampsia/eclampsia. Se deberá utilizar bolus de 300-
500mL en presencia de hipovolemia manifestada por oliguria.
El uso de soluciones es una conducta que debe eliminarse, ya que no genera ningún
beneficio. Incluso puede ser perjudicial al generar muertes maternas asociadas a
complicaciones pulmonares como edema agudo pulmonar y síndrome de dificultad
respiratoria del adulto.
 Conducta post parto:
Como ya se mencionó, el tratamiento de la pre-eclampsia es la interrupción del embarazo.
La dosis después de la interrupción del embarazo ya sea por parto o cesárea es de un gramo
por hora desde el diagnóstico hasta por 24 horas post parto.
 Tratamiento de los Trastornos Hipertensivos del embarazo
En pacientes con hipertensión leve definida como una presión diastólica ≥ 90 mmHg y
menor de 110 mmHg y presiones sistólicas entre 140 y 160 mmHg, NO ES RECOMENDADO
EL USO DE ANTIHIPERTENSIVOS ya que no ofrece beneficios maternos o perinatales.
 HIPERTENSION SEVERA
o Tratamiento de Crisis Hipertensiva, Control de Hipertensión:
Se deben utilizar antihipertensivos solamente cuando las presiones sistólicas son

≥ 160 mmHg o presiones diastólicas ≥ 110 mmHg. El objetivo será disminuir un
máximo del 25% los niveles de presión, la diastólica entre 90 y 110 y la sistólica
entre 140 y 150 mmHg. NUNCA NORMALIZARLA.
8
Los más usados y con mejores resultados son labetalol, nifedipina, e hidralazina y.
La dosis de cada medicamento está en el cuadro 3.
Si la hipertensión severa no disminuye se debe agotar la dosis máxima permitida y,

de acuerdo con el criterio dictado por la experiencia del médico o la factibilidad de
contar con el fármaco, administrar el segundo medicamento.
Si la gestante es hipertensa crónica conocida debe iniciar el tratamiento con

medicamentos orales cuando tenga presiones arteriales ≥ 150/100 mmHg y si
además presenta una de las siguientes complicaciones: daño renal, cardiopatía,
síndrome antifosfolipidico, diabetes mellitus; o presión arterial ≥ 160/105 mmHg
persistente sin daño a órgano blanco. El objetivo del uso de antihipertensivos es
mantener una PAS 120-160 mmHg y PAD 80-105 mmHg.
MEDICAMENTO INICIO DE ACCION DOSIS E INTERVALOS DOSIS MAXIMA

(MINUTOS)
Hidralazina 10 a 20 5 mg intravenoso 30 miligramos (6
lento cada 15 minutos dosis)
Nifedipino 5 a 10 10 mg vía oral cada 15 50 mg (5 dosis)
minutos
Labetolol 10 a 15 20, 40, 80, 80, 80, mg 300 mg
intravenoso cada 15
min
ANEXO
ORDENES DE INGRESO
1. Ingresa a servicio (SOP,L Y P, CPN)

2. Dieta:______
3. Reposo absoluto y ambiente tranquilo
4. Signos vitales cada 15 minutos y anotar
5. Vigilar por cefalea, visión borrosa, epigastralgia, crisis hipertensivas, frecuencia cardiaca
fetal, trabajo de parto.
6. Laboratorios: hematología, creatinina, BUN, glicemia, transaminasas, bilirrubinas, DHL, TP,
TPT, fibrinógeno, grupo y Rh, frote periférico, orina completa, proteínas en orina de 24
horas.
7. Soluciones intravenosas: colocar catéter periférico No.16 o 18.
8. Medicamentos: (LOS PERTINENTES SEGÚN EL CUADO DEL PACIENTE)
 4 gramos de sulfato de magnesio diluidos en 50 ml de solución salina 0.9% o solución
lactato de Ringer a pasar en 15 a 20 minutos.
9
 10 gramos de sulfato de magnesio diluidos en 500 ml de solución salina 0.9% o solución
lactato de Ringer a pasar a 17 gotas por minuto o 50 ml por hora.
9. Especiales:
a. Colocar sonda Foley
b. O2 por cánula binasal 3lts x’
c. Monitoreo de estado de conciencia, P/A, I/E, ROT’s, y patrón respiratorio cada hora
(en presencia de cuadro grave cada 15 minutos hasta resolver)
d. Monitoreo de FCF
10. PMS
11. RCS
DEFINICION
Es la placenta que se implanta en el segmento uterino inferior pudiendo ocluir o no el

orificio cervical interno.
POR SU INSERCIÓN SE CLASIFICA EN:
 PLACENTA PREVIA TOTAL: (CENTRAL O COMPLETA) cuando todo el orificio interno está
ocluido en 25 a 30%.
 PLACENTA PREVIA PARCIAL: (Incompleta) cuando el orificio interno está parcialmente
ocluido 20 a 30%.
 PLACENTA PREVIA MARGINAL: Cuando el borde placentario alcanza pero no ocluye el
orificio interno. 40- 50%.
 PLACENTA PREVIA LATERAL: (Inserción baja) cuando el borde placentario no llega al
orificio interno 25%.
ETIOLOGIA
Desconocida. Entran en consideración dos mecanismos:
a) Implantación ovular baja primaria, la evolución del embarazo puede ser hacia aborto,
migración placentaria o que permanezca en su localización original.
b) Implantación más alta con extensión secundaria sobre istmo.
CUANDRO CLÍNICO:
 Hemorragia vaginal indolora y rutilante con tendencia a repetirse y de hemorragia

espontanea.
10
 Presentaciones anormales en el 33% de los casos
 Presentaciones móviles
 Puede escucharse soplo placentario bajo.
METODOS DIAGNOSTICO
 ultrasonido
 Exámenes de laboratorio: hematología, grupo y Rh, tiempo parcial de tromboplastina,
tiempo de protrombina y plaquetas, examen de orina.
DIAGNOSTICO
 Historia clínica
 Examen físico
 Ultrasonido: es el método más seguro, simple y preciso para localizar la placenta 98%. Se
realiza cuando la hemorragia es mínima o se ha detenido o cuando la paciente está estable.
Sí se realizó antes de la 30 semana repetirla entre la 32 o 34 semana por la formación del
segmento. (ultrasonográficamente hablando, transmigración placentaria.)
 Examen vaginal está contraindicado: se realiza exclusivamente en sala de operaciones con
equipo de cesárea preparado, anestesiólogo y 2 transfusiones de sangre completa PRN.
 Signo de Barnes positivo post parto (menos de 10 cm de orificio de expulsión y bordes
placentarios.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Varices
 Pólipos
 Cervicitis
 Cáncer de cérvix
 Mola hidatidiforme
 Ruptura del seno marginal
 Ruptura uterina
 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
 Ruptura de vasos velamentosos
 Trabajo de parto con Hemorragia post dilatación.
FACTORES QUE AFECTAN EL PRONOSTICO.
 Desarrollo lento del huevo, implica capacidad de fijación retardada

 Hiperactividad tubárica
 Alteraciones del endometrio, irrigación deficiente, endometritis crónica, cicatrices y
tumores (leiomiomas y pólipos)
 Desarrollo plancentario hacia la caduca refleja.
 Diagnóstico tardío
 Placentaria previa total
 Estado nutricional deficiente
 Legrados previos
 Endometritis
11
CRITERIO DE INGRESO
 Paciente embarazada con hemorragia vaginal.
TRATAMIENTO.
 Si la paciente tiene menos de 20 semanas de embarazo: seguir norma para atención de
aborto.
SI LA PACIENTE PRESENTA HEMORRAGIA ESCASA O MODERADA
CONDUCTA EXPECTANTE:
o Sí hemorragia no amenaza la vida materna y/0 fetal o es menos de 500 ml
o Si el feto está vivo, sin madurez pulmonar, anomalías o enfermedad fetal.
o Si no hay trabajo de parto o ruptura prematura de membranas ovulares.
HOSPITALIZACIÓN
o Ingreso a labor y parto con NPO y reposo absoluto

o Laboratorio: Hb, Ht, recuento de glóbulos blancos, orina, compatibilidad tiempo
parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina y plaquetas
o 2 unidades de sangre completa.
MEDIDAS GENERALES.
o Signos vitales cada 4 horas y vigilancia de hemorragia

o Catéter intravenoso no. 16 o 18.
o Soluciones IV: Hartman o salino.
o No examen vaginal
o Si hemorragia no empeora y paciente estable, traslado a servicios obstétrico de alto
riesgo con:
o Dieta libre
o Sulfato ferroso PO
o Control de Hb, Ht, según hemorragia y criterio clínico
o Ultrasonido: si no hay placenta previa efectuar examen vaginal en clínica y
tratamiento según hallazgos
o Amniocentesis a criterio médico, si se piensa extraer el feto y para evaluación de
madures pulmonar.
o Betametasona 12 mg IM cada 12 horas por 2 dosis o Dexametasona 6 mg Im cada 6
horas cada 6 horas por cuatro 4 dosis, si embarazo se encuentra entre 28 y 34
semana (cada semana).
o Pruebas de bienestar fetal por arriba de 30 semanas
o Si la hemorragia cede, egreso a criterio médico y seguimiento por consulta externa.
TRATAMIENTO SI PARTO PREMATURO, HEMORRAGIA PROFUSA O FETO MADURO.
HOSPITALIZACIÓN.
 Ingreso a labor y partos con NPO y reposo absoluto
12
 Laboratorio: Hb, Ht, recuento de glóbulos blancos, orina compatibilidad, tiempo parcial de
tromboplastina, tiempo de protrombina y plaquetas.
 2 unidades de sangre completa.
MEDIDAS GENERALES
 Signos vitales cada 15 minutos o según el caso.

 Control estricto de hemorragia
 Sonda Foley, control de ingesta y excreta cada hora
 Catéter I. V. No. 16 o 18
 Iniciar cristaloides (hartman ) 3 a 1 según pérdidas
EXAMENES EN SALA DE OPERACIONES CON ANESTESIÓLOGO Y EQUIPO DE CESARIA

PREPARADO
 Transfusión PRN
 SI placenta previa total o parcial, efectuar cesárea
 Si placenta previa marginal o lateral, inducir el trabajo de parto o dejar que continue,
siempre y cuando las condiciones maternas, fetales y cervicales le permitan
 Amniotomia con dilatación de 3 cms.
SI PRESENTA CUALQUIER PROBLEMA DE COMPROMISO MATERNO O FETAL RESOLVER EL

CASO VIA CESARIA.
COMPLICACIONES
 Aborto
 Premadurez
 Ruptura prematura de membranas ovulares
 Procidencia del cordón.
 Anemia
 Shock hipovolémico
 Sufrimiento fetal
 Hemorragia de alumbramiento
 Acretismo placentario
 Infección pre y post parto
 Bajo peso al nacer
 Muerte materna y/o fetal.
CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES
 Uteroinhibición adecuada
 Asintomática por 48 a 72 horas
 Tratamiento con resultados satisfactorios
 Seguimiento en clínica de alto riesgo
 Cumplimiento de indicaciones médicas
 Indicar la importancia y necesidad de continuar con buen control prenatal
 Retrasar el egreso, si la paciente vive en un lugar lejano y carece de transporte para
trasladarse.
13
DEFINICION
Es toda solución de continuidad del útero que no sea de tipo quirúrgico.
ETIOLOGIA
ESPONTANEA:
 Por debilidad del miometrio

 Cicatrices operatorias : cesárea y/o miomectomía, especialmente si hubo infección o fiebre
 Traumáticas
LESIONES DE LA PARED UTERINA
 miomas
 carcinomas
 endometritis
 Inflamaciones
 Gomas sifilíticas
ADELGAZAMIENTO DE LA PARED UTERENA
 CONGÉNITO: útero hipoplasico, malformaciones

 ADQUIRIDO: mutiparidad, legrados repetidos, extracción manual de placenta
polihidramnios, embarazo múltiple, hernia incisional, abdomen péndulo.
PENETRACIÓN DE VELLOSIDADES EN LA PARED UTERINA
 Acretismo placentario, mola hidatidiforme y coriocarcinoma
FIJACIÓN UTERINA
 Quirúrgicas o por adherencias
PASIVAS (Traumáticas)
Directas desde afuera:
14
 HERIDAS, cortantes, punzantes y por arma de fuego
TRAUMATISMO: violentos, accidentes, caídas sobre el abdomen, aplastamiento, puñetazo, coces

maniobras de kristeller y de crede
DESDE DENTRO.
 Versión por maniobras internas

 Herida instrumental (fórceps, dilataciones cervicales, parto en podálica, alumbramiento
artificial.)
 Indirectas: contragolpes (caída sobre nalgas, salto de pies)
ACTIVAS HIPERDINAMICAS
 Por inducción o conducción del parto o aumento de intensidad y frecuencia de las

contracciones
POR SU EXTENSIÓN
 COMPLETA: Es la que comunica cavidad uterina con cavidad peritoneal

 INCOMPLETA: La cavidad uterina está separada de la abdominal por el peritoneo visceral o
ligamento ancho.
 Ruptura de cicatriz: ruptura de cicatriz con ruptura de membranas ovulares, permitiendo
comunicación de cavidad uterina con la cavidad abdominal
 Dehiscencia de cicatriz: hay ruptura de cicatriz anterior, las membranas ovulares se
encuentran íntegras y el feto se encuentra en cavidad uterina.
CUADRO CLINICO
INMIENCIA DE RUPTURA UTERINA
 Inquietud
 Angustia
 Agitación
 Palidez
 Sudoración
 Hipotensión
 Dolor agudo
 Contracciones tetánicas (que no se relaja el útero post contracción o contracciones
sostenidas). Signo de inminencia de ruptura uterina signo de Bandl( anillo de contracciones
patológica que se visualiza abdominalmente), Frommel (ligamento redondo tensos y
dolorosos) y Pinard (edema vulvar) signo de Chiari (hemorragia vaginal), sufrimiento fetal
o muerte fetal, dificultad para palpar al feto por vía abdominal, hemorragia obscura y
escasa.
15
RUPTURA UTERINA
 Hemorragia interna
 Anemia aguda
 Signos de shock hipovolémico
 Dolor abdominal agudo
 Cese de contracciones uterinas en forma repentina, presentación móvil, feto muerto, feto en
abdomen, feto no palpable pro vía vaginal, palpación directa de la ruptura uterina, signo de
Clark(crepitaciones al palpar abdomen, por hemorragia en cavidad abdominal), presencia
de asas intestinales en conducto vaginal, útero lateralizado, tenesmo urinario.
METODOS DE DIGNOSTICOS CLINICO
 Contracciones tetánicas
 Signo de Bandl
 Signo de Frommel
 Signo de pinard
 Signo de Chiari
 Signo de Clark
LABORATORIO
 Hemoglobina, hematocrito
 Compatibilidad, grupo y Rh.
 Placenta previa
FACTORES QUE AFECTAN EL PRONOSTICO
 Diagnóstico y tratamiento tardío

 Ausencia de recursos diagnóstico y terapéuticos
CRITERIOS DE INGRESO
 Hemorragia vaginal severa

 Signos y síntomas de ruptura uterina
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN PACIENTES CON INMENCIA DE RUPTURA UTERINA
HOSPITALIZACIÓN
16
 INGRESA A SALA DE OPERACIONES
 NPO HNO
 Laboratorios, HB, HT, compatibilidad
MEDIDAS GENERALES.
 CATETER I.V No. 16.18

 Soluciones i.v Hartman o salino
 Omitir oxitócicos ( si se están usando)
 Uteroinhibición PRN
 Tacto vaginal
 Resolver el parto vía operación cesárea
TRATAMIENTO EN PACIENTES CON RUPTURA UTERINA.
HOSPITALIZACIÓN
 Ingresa a sala de operaciones stat.

 NPOHNO
 Laboratorio: Hb, Ht, compatibilidad, fibrinógeno, creatinina y nitrógeno de urea
MEDIDAS GENERALES
 Catéter I.V No. 16-18

 Soluciones i.v Hartman y transfusiones sanguínea
 Catéter vesical
INTERVENCION QUIRURGICA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA Y SEGÚN HALLAZGOS PROCEDER A:
 Histerorrafia y ligadura de trompas de Falopio

 Histerectomía según criterio médico
 Ligadura de arterias hipogástricas
 Complicaciones: de acuerdo a los hallazgos y dependiendo de la lesión llamar al especialista.
ANTIBIOTICOS
1. Penicilina cristalina 3,000,000 UI i.v. Stat y cada 4 horas previa prueba

2. Clindamicina 600 mgs i.v. cada 6 horas.
3. Ceftriaxona de 1g IV stat y ceftriaxona 1g cada 12 horas.
 Gentamicina 60 a 80 mgs IM cada 8 horas
 Otra alternativa es usar metronidasol 500mg IV stat y 500 mg cada 8 horas.
 Si paciente evoluciona satisfactoriamente y tolera PO a las 24 horas cambiar esquema a
 Ampicilina 500 mgs PO cada 6 horas, cumplir 5 días de tratamiento o
17
COMPLICACIONES
 SHOCK hipovolémico
 Muerte materna y/o fetal
 Insuficiencia renal aguda
 Coagulación intravascular diseminada
 EVOLUCION POST PARTO SATISFACTORIA

 Asintomática
 Tolerando bien por vía oral y con buen tránsito intestinal
 Estado de anemia satisfactoriamente compensado
 Continuar tratamiento por consulta externa.
DEFINICIÓN:
 Es la separación de la placenta normalmente insertada, después de la vigésima semana de
gestación y antes de la expulsión del feto.
ETIOLOGÍA
 Hipertensión inducida por el embarazo HIE 50%
 Trauma
 Descompresión uterina repentina
 Brevedad del cordón
 Anomalías uterinas
 Ruptura prematura de membranas ovulares
 Drogadicción (Cocaína y Tabaco)
CUADRO CLÍNICO:
18
 LEVE: Desprendimiento menor al 30% irritabilidad uterina, hemorragia externa escasa o
ausente, poco aumento del tono uterino, palpación poco dolorosa, feto y madre sin
alteraciones hemodinámicas
 MODERADO: Desprendimiento del 30-50%, hemorragia externa moderada o ausente,
cambios hemodinámicos que no concuerdan con la cantidad de hemorragia visible, dolor
moderado y aumento del tono uterino que dificulta la palpación de partes fetales y la
auscultación, pudiendo existir sufrimiento fetal.
 SEVERO: Desprendimiento mayo de 50% hipertonía marcada, tetania uterina, dolor severo
hemorragia moderada o severa, aumento de altura uterina, hipovolemia, feto rara vez vivo,
coagulopatias.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 ULTRASONIDO: Útil en hemorragias interna escasa, para evaluar evolución(medición del
área de desprendimiento) y descartar placenta previa
 LABORATORIO: Hb, Ht, Pruebas de Coagulación, Grupo y Rh, compatibilidad
DIAGNOSTICO
 CLÍNICO: Dolor intenso, Hipertonía y hemorragia
 ULTRASONIDO: para medición del área de desprendimiento
DIAGNOSTICO DIFERENCIA
 Placenta previa
 Ruptura de seno marginal
 Ruptura uterina
 Mola hidatiliforme

 Gran multípara
 Edad materna avanzada
 Nivel socioeconómico bajo
 Enfermedad cardiovascular materna
 Descompresión uterina súbita(evaluación después del nacimiento del primer gemelo o
amniocentesis), ruptura prematura de membranas ovulares
 Eversión externa (darle vuelta al feto)
 Brevedad del cordón
 Anomalías o tumores uterinos
 Tabaquismo
 Deficiencia de hierro; ácido fólico y calcio
CRITERIO DE INGRESO
 Paciente con dolor abdominal y hemorragia vaginal
 Hipertonía uterina
19
NOTA: TODA PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, HIPERTONÍA UTERINA Y HEMORRAGIA
VAGINAL, DEBE SER INGRESADA
TRATAMIENTO:
DPPNI Y EMBARAZO IGUAL O MENOR A 36 SEMANAS
Hospitalización
 Ingresa a Labor y Partos
 NPO
 Reposo absoluto
 Laboratorios: Hb, Ht, pruebas de coagulación, grupo, Rh, Compatibilidad
 USG para medir el tamaño del coagulo (área de desprendimiento placentario)
Medidas Generales
 Catéter IV No. 18-16
 Soluciones IV, cristaloides, Hartman, según perdida en relación 3 a 1
 Sonde Foley y control de ingesta y excreta
Observación:
 Signos vitales cada 15 minutos por 2 horas, si son normales se tomaran cada 2 horas
 Hb seriado cada 6 horas
 FCF y pruebas de bienestar fetal
 Medición de altura uterina cada hora
 Si paciente fisiológicamente estable y pruebas de bienestar fetal normales, trasladar a
unidad de perinatología. Si hay compromiso materno fetal, proseguir con tratamiento para
DPPNI moderado o severo a cualquier edad del embarazo.
 Uso de esteroides a criterio médico, Dexametasona 6mg cada 6 horas por 4 dosis,
Betametasona 12mg cada 12 horas por 2 dosis. Repetir cada semana de la 28 hasta las 34
semanas de gestación.
TRATAMIENTO DE DPPNI LEVE Y EMBARAZO MAYOR DE 37 SEMANAS

Hospitalización:
 Ingreso a labor y partos
 NPO
 Reposo absoluto
 USG para medir el tamaño del coagulo (área de desprendimiento placentario)
Medidas Generales:
 Soluciones IV, cristaloides, Hartman, según perdidas en relación 3 a 1
20
OBSERVACION
 Medición de altura uterina cada hora
 Examen vaginal en sala de operaciones para diagnostico con anestesiología y 2 unidades de
sangre PRN
EVACUACIÓN UTERINA:
 Parto vaginal con inducción y amniotomia
 Cesárea si está contraindicado el parto
 Si hay compromiso materno fetal, continuar con tratamiento para DPPNI moderado o
severo en la forma siguiente
TRATAMIENTO DE DPPNI MODERADO O SEVERO A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL

HOSPITALIZACIÓN:
 Ingreso a labor y partos
 NPO
 Reposo absoluto
Medidas Generales:
 Soluciones IV, cristaloides, Hartman, según perdidas en relación 3 a 1
OBSERVACIONES
 Medición de altura uterina cada 15 minutos
 Catéter central
 Control de ingesta y excreta cada hora
 Transfusión sanguínea PRN
EVACUACIÓN UTERINA
 Cesárea si hay compromiso materno fetal
 Si feto muerto y no hay compromiso, dar oportunidad de parto vaginal, con inducción o
conducción por un periodo de 4 a 6 horas efectuando previamente amiorrexis
21
COMPLICACIONES
 HIPOVOLEMIA
 Hemorragia post parto
 Insuficiencia renal
 Apoplejía útero placentaria
 Sufrimiento fetal agudo
 Coagulopatias de consumo
 Síndrome de Sheehan
 Cor pulmonar por microembolias

 Si evolución postoperatoria es satisfactoria
 Asintomática
 Tolerando bien por vía oral, y buen tránsito intestinal
 Excreta urinaria adecuada
 Anemia satisfactoria compensada
 Tratamiento ambulatorio por consulta externa
DEFINICION
Perturbación metabólica por disminución de los intercambios feto maternos, de evolución rápida,
produciendo alteración de la homeostasis fetal, con alteraciones tisulares irreparables o la muerte
del feto.
FISIOPATOLOGIA
 ACIDOSIS RESPIRATORIA: Disminución del aporte de oxígeno y de la eliminación de los

productos del metabolismo fetal, con retención de CO2
 ACIDOSIS METABOLICA: Disminución de O2, PO2 y el consumo de oxigeno por las células,
con aumento de H2 y aparecimiento del metabolismo anaeróbico con mayor consumo de
CHO
 Acidosis e hipoxia fetal: aumento tono simpático da como resultado taquicardia fetal
 Disminución de PO2: aumento tono vagal que da como resultado bradicardia fetal
ETIOLOGIA
 Hipertensión materna por: shock, síndrome supino hipertensivo, analgesia o anestesia del
parto
 Depresores del sistema nervioso central, compresión de la aorta e iliacas primitivas
22
 Disminución del flujo sanguíneo por vaso espasmo secundario a hipertensión inducida por
el embarazo
 Esclerosis vascular crónica, hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus, enfermedades
de la colágena
 Alteraciones de la calidad de la sangre materna: anemia, grandes alturas, alteración de la
ventilación pulmonar.
 Disminución de la circulación en el miometrio: aumento de la presión intraabdominal,
frecuencia e intensidad de las contracciones.
 Modificaciones de los intercambios fetomaternos por alteraciones de la placenta; HIE,
aloinmonizacion Rh, Diabetes mellitus, placenta previa, DPPNI, infartos placentarios.
 Modificaciones del intercambio fetomaterno por alteraciones de la circulación en el feto o
en la composición de su sangre: Circular de cordón, nudo verdadero, laterocidencia de
cordón, procidencia de cordón, anemia fetal o aloinmunizacion o Rh ABO, hemorragia
placentaria.
CUADRO CLINICO
 Bradicardia fetal intensa menor a 100 latidos por minuto

 Bradicardia fetal ligera 101-119 latidos por minuto
 Taquicardia fetal intensa mayor a 180 latidos por minuto
 Taquicardia fetal ligera 161 a 180 latidos por minuto
 Meconio signo de alarma
 Alteración de la variabilidad
 Desaceleraciones tardías o variables
 Interacción de los signos anteriores preceden o se asocian a acidosis metabólica
DIAGNOSTICO
 Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal

 Non Stress Test (NST) PBF anteparto
 pH del cuero cabelludo:
o 7.25 normal, 7.21-7.24 sufrimiento fetal, 7.20 acidosis metabólica severa
 Anomalías congénitas cardiacas

 Anomalías congénitas fetales
TRATAMIENTO
BRADICARDIA LIGERA, DESACELERACIONES TARDIAS O VARIABLES, TAQUICARDIA LEVE E

INTENSA
 Hospitalización
 Medidas generales
o Ingresa a labor y partos
o NPO
o Catéter No 16 o 18
o Monitorización de FCF
23
o Retirar soluciones con oxitócicos
o Oxígeno a 7 litros por minuto
o Solución Hartman o S/S 1000 cc iv a 80 gotas
o Decúbito lateral izquierdo
o Presentar caso a neonatología
ASISTENCIA DEL PARTO
 Ph del cuero cabelludo, si hay disponibilidad

 Mejora de FCF a nivel basal con medidas generales y hay disponibilidad de atender el parto
(parto vaginal, fórceps si cumple los requisitos sino CESAREA)
 Si no mejora frecuencia cardiaca fetal y no se pudiera efectuar cesárea inmediatamente o
existe hiperdinamia o taquisistolia: usar betamimeticos (ritodrina o fenoterol)
 Uso de beta2 si no hay contraindicación materna uso de los siguientes
o Ritodrina una ampolla de 50 mg en 500 cc de solución Hartman o salino, iniciar a
100mcg por minuto (20 gotas) incrementar igual dosis a los 5 minutos hasta
conseguir uteroinhibicion
o Fenoterol: 2 ampollas de 0.5mg en 500cc de solución Hartman o S/S iniciar a 2mcgs
minuto incrementar igual dosis a los 5 minutos hasta conseguir uteroinhibición
BRADICARDIA FETAL SEVERA
o Ingresa a labor y partos
o NPO
o Catéter No 16 o 18
o Monitorización de FCF
o Retirar soluciones con oxitócicos
o Oxígeno a 7 litros por minuto
o Solución Hartman o S/S 1000 cc iv a 80 gotas
o Decúbito lateral izquierdo
o Presentar caso a neonatología
 Asistencia del parto vía CESAREA
COMPLICACIONES
 Lesiones neurológicas en recién nacidos por anoxia o hipoxia

 Lesiones maternas durante el parto vaginal o abdominal
 Muerte fetal
 Síndrome de aspiración de meconio
24
DEFINICIÓN
Es la presencia de trabajo de parto con más de 20 semanas y menos de 37 semanas de gestación,

teniendo una incidencia entre el 7 al 19% de todos los embarazos.
ETILOGÍA
 Embarazo múltiple
 Polihidramnios
 Procesos infecciosos
 Enfermedades metabólicas y sistémicas
FACTORES ASOCIADOS
DEMOGRAFICOS
 Edad materna menor o igual a 15 y mayor de 35 años

 Falta de educación, desempleo, bajo nivel socioeconómico
 Estado civil (soltera)
 Ocupación
CONDUCTUALES
 Tabaquismo Alcoholismo Drogadicción Estrés

 Desnutrición Actividad física excesiva
 Intervalo intergensesico corto (entre embarazo y embarazo)
CUIDADOS DE SALUD
 Falta o deficiencia de control prenatal
MATERNOS
 Antecedentes de parto prematuro o aborto tardío Mal formaciones uterinas

 Leiomiomas Enfermedades agudas o crónicas Cesárea Anterior
 Traumatismos Bacteriuria asintomática TORCHS: toxoplasma, rubeola,
citomegalovitus, Herpes genital, Sifilis. Cervicitis gonocócica
 Cirugía abdominal bajo peso materno al nacer y bajo peso para talla.
 Estatura baja Nuliparidad Multiparidad (Mayor de 5 hijos)
GESTACIONALES
 Anomalias fetales
 Restricción del crecimiento intrauterino
25
 Muerte fetal
 Placenta previa
 DPPNI (DESPRENDIMINETO DE PLACENTA NORLMANTE INSERTADA)
 POLIHIDRAMNIOS Y OIGOHIDRAMNIOS
 HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)
 Aloinmunización Rh
 Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)
 Corioamnioitis
IDIOPATICAS
IATROGENICO
OTOROS FACTORES QUE AFECTAN EL PRONOSTICO
 Instalación tardía del tratamiento
 Falta de educación y conocimiento real del problema
CUADRO CLÍNICO
 Contracciones uterinas dolorosas con intervalos de 10 a 15 minutos, que causan

borramiento y dilatación cervical.
 Presión Pélvica
 Aumento de descarga Vaginal
METODOS DIAGNOSTICOS
 Examen digital para determinar:

 Dilatación cervical, borramiento y consistencia del cuelo
 Altitud de la presentación, contracciones 1 cada 10 minutos.
 Examen de Orina
 Urocultivo
 Ultrasonografía para evaluar edad fetal.
DIAGNOSTICO
 Contracciones, una cada 10 minutos; con o sin cambios cervicales.
 Gastroenterocolitis
 Infección Urinaria
 Falso Trabajo de Parto
 Contracciones de Braxton Hicks
26
 Apendicitis
TRATAMIENTO DE AMENZA DE PARTO PRETERMINO CON CUELLO FORMADO:
HOSPITALIZACIÓN
 Historia y examen físico general, incluyendo examen ginecológico

 Exámenes de laboratorio: hemograma, Orina, Urocultivo, Grupo y Rh, heces, glicemia y
V.D.R.L Ultrasonido y determinación de madurez pulmonar.
MEDIDAS GENERALES
 Reposo Semisentada
 Vigilar evolución de contracciones y cambios cervicales, si estas persisten.
TRATAMIENTO:
Hidratación: si densidad urinaria mayor de 1.020 y paciente deshidratada: 1,000 cc de Hartman

en 30 a 60 minutos.
Si densidad urinaria menor de 1.020 y paciente o deshidratada: 500 ml de Hartmann en 20 a 60

minutos.
Si hay vaginitis o infección urinaria: Dar tratamiento específico
SI PERSISTE CON CONTRACCIONES SIN CAMBIOS CERVICALES, Después de Hidratarla:
 Indometacina: si embarazo menor o igual a 30 semanas.

 Supositorios 100 mgs. cada 8 horas durante 24 horas.
 Después 25 mg PO cada 8 horas durante 24 horas, ó
 NIFEDIIPINO: Dosis inicial 30 mgs PO, ó 10 mgs Sublingual cada 20 minutos por 4 dosis
máximo
 Dosis de mantenimiento: 20 mgs PO cada 6 horas por 24 horas, luego 20 mgs cada u
horas por 24 horas, y por último 10 mgs cada 8 horas por 24 horas y omitir.
TRATAMIENTO DE PARTO PRETERMINO CON CAMBIOS CERVICALES:
HOSPITALIZACIÓN
 Historia clínica y examen físico general, incluyendo examen ginecológico

 Exámenes de laboratorio: hemograma, orina, urocultivo, grupo y Rh, heces, glicemia, VDRL.
MEDIDAS GENERALES
 Reposo semisentada
 Utilizar corticosteroides si edad gestacional menor de 34 semanas.
 Dexamentasona 6mg IM cada/12 horas por 4 dosis.
 Betametasona 12mg IM cada /24 horas.
 Se repite esquema cada semana si persiste el riesgo hasta las 34 sem.
 Vigilar evolución de contracciones y cambios cervicales, si éstas persisten
27
TRATAMIENTO
 Valorar indicación o contraindicación de útero inhibición
CONTRAINDICACIONES PARA UTERO INHIBICIÓN
ABSOLUTAS
 Malformaciones fetales incompatibles con la vida

 DPNI (Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta)
 Muerte fetal
 HIE ( Hipertensión Inducida por el embarazo=
 Placenta previa con hemorragia severa
 Corioamnioitis
 RCIU (Restricción del crecimiento intrauterino)
 Edad gestacional menor de 20 semanas
 Complicaciones maternas que no garanticen bienestar fetal.
RELATIVAS
 Placenta previa con hemorragia escasa

 Hipertensión arterial crónica
 Dilatación Cervical mayor de 4 cm
 RPMO (Ruptura prematura de membranas ovulares)
 Hidratación de acuerdo a densidad urinaria
 Al usar betamiméticos ( fenoterol o ritodrina) NO AUMENTAR DOSIS SI ESTOS
PARAMETROS ESTA ALTERADOS:
 Frecuencia cardiaca materna no mayor de 120 latidos por minuto

 Presión arterial menor de 90/60
 Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 latidos por minuto.
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE BETAMIMETICOS
 ABSOLUTAS: Cardiopatías clase II a IV, Tirotoxicosis, Cualquier condición materna

que aumente el gasto cardíaco, Nefropatías, Accidente cerebro vascular
tromboembólico.
 RELATIVAS: Cardiopatía clase I, Diabetes mellitus, Migrañas, Arrítmias cardíacas
benignas.
TRATAMIENTO CON BETAMIMETICOS
 FENOTEROL: solución de dextrosa al 5%: 250 ml con 2 ampollas de 0.5 mgs: con bomba
de infusión continua. Inicio: 1 0 2 mcg/minuto e incrementar cada 15 minutos hasta
inhibir contracciones, luego disminuir a la menor dosis que mantenga uteroinhibición. Ó
para mantenimiento: Iniciar dosis oral 30 minutos antes de descontinuar soluciones IV.
5 mgs. PO cada 4 0 6 horas, omitir al cumplir 72 horas de tratamiento.
 RITODRINA: Solución de dextrosa al 5% 500 cc con una ampolla de 50 mgs, con bomba
de infusión continua. Inicio: 50 mcg/(10 gotas) minuto e incrementar 50 mcg/ (10 gotas
28
minuto cada 10 o 20 minutos hasta inhibir contracciones (dosis máxima de 340 mcg por
minuto (70 gotas por minutos) si frecuencia cardiaca materna menor de 120 por minuto
y presión arterial mayor de 90/60, se preparada con Dextrosa al 5% por minuto. NOTA
el fabricante indica que la dilución debe ser preparada con dextrosa al 5% NUNCA
USAR SOLUCIÓN SALINA: por su uso se ha reportado muerte Materna, aumento de
la frecuencia cardiaca y edema pulmonar.
 Dosis de mantenimiento: Iniciar dosis oral 30 minutos antes de descontinuar solución
IV: 10 mgs por cada 4 o 5 horas, hasta cumplir 72 horas de tratamiento total.
TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO
MEDIDAS GENERALES
 Vigilar frecuencia respiratoria y reflejos rotulianos cada ahora

 Vigilar excreta urinaria cada 4 horas.
CONTRAINDICACIONES DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO
 MIASTENIA GRAVIS
 NEFROPATIA
 LESION MIOCARDICA
DOSIS DE IMPREGNACION
 4gr. En 250 cc de D/A 5% pasar en 30 min
DOSIS DE MANTENIMIENTO
 10gr. en 500cc de D/A al 5% pasar a (16 gotas= 1gr/hora) o (33gotas= 2gr/hora).
 Percepción de contracciones uterinas recurrentes

 Borramiento y dilatación cervical progresiva.
CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES:

 uteroinhibicion adecuada
 asintomática por 48 o 72 horas
 tratamiento de infección intercurrente
 tratamiento con resultados satisfactorios
 seguimiento en clínica de alto riesgo
 cumplimiento de indicaciones médicas.
ANEXOS:
PUNTOS DE TOCOLISIS
0 1 2 3 4
29
Contracciones No Ireg. Reg.
Membranas No Alta Ruptura Baja
Ruptura Ruptura
Dilatación 0 1 2 3 4
Manchado No Leve Severo
5 100 ml
PUNTOS % DE DETENCIÓN DEL PARTO
1 100%
2 91%
3 84%
4 37%|
5 11%
6 7%
7 3%
DIAGNOSTICO
 Es la que sucede después de la 20 semana de gestación y antes que inicie el trabajo de parto
ETIOLOGÍA
 Factores infecciosos del cérvix (50%)

Disminución de la resistencia de las membranas ovulares (deficiencia de hexosamina o de
zinc, amnioitis)
 Aumento de la presión intrauterina
 Inserción baja de la placenta
 Traumatismo (coitos y otros)
 Incompetencia istmo cervical
CUADRO CLÍNICO
30
 Por historia paciente refiere expulsión de líquido amniótico por vagina
 Examen con especulo estéril en área aséptica sin tocar el cérvix, se evidencia salida de
líquido por canal cervical
 Maniobra de Tarnier (salida de líquido por vagina al rechazar la presentación)
MÉTODO DIAGNOSTICO
 80% de los casos por historia clínica (20% dificultad diagnostica)

 Maniobra de Tarnier
 Al examen con especulo salida de líquido amniótico, vermix caseoso, meconio, cristalización
en helecho por precipitación de cloruro de sodio, Ph alcalino del líquido vaginal de 7 a 7.5
en papel de nitrazina en fondo de saco posterior
 Citología de líquido amniótico muestra células de descamación fetal y glóbulos de grasa
después de la 32 semanas
 Índigo de carmín por amniocentesis dirigida por ultrasonido y colocar toalla vagina
DIAGNOSTICO
 Clínico por historia de expulsión de líquido por vagina

 Maniobra de Tarnier, verificación de líquido amniótico en el canal vaginal
DURANTE EL PARTO
TENIENDO EN CUENTA LAS PROBABILIDADE3S DE PRESENTACIÓN DE LOS GEMELOS
 Ambos de vértice 31-47%
 Vértice y nalgas 34-40%
 Ambos de nalgas 8-12%
SE DECIDE EL SIGUIENTE MANEJO
 Sin embargo menor a 36 semanas y trabajo de parto realizar el protocolo de manejo de

trabajo de parto pre terminó
 Si se presenta trabajo de parto con embarazo de 36 semanas o más, deberá resolver el
embarazo
 Si ambos fetos se encuentran de vértice se recomienda el parto vaginal cuando se cumplan
los siguientes requisitos:
o Buena relación feto pélvica
o Monitoreo marteño fetal
o Progresión de la labor y parto adecuada a razón de 1cm por hora
SI NO HAY PROGRESIÓN ADECUADA DE RESOLVERÁ POR CESÁREA
ATENCIÓN DEL PARTO:
 Debe ser atendido por residente de 3 año u obstetra con experiencia

 Presencia de pediatra
 Evaluar capacidad de montar cesárea inmediatamente
 Posterior al nacimiento del primer gemelo, no debe hacerse amniorrexis hasta que el
segundo gemelo se encuentre bien encajado en pelvis, para evitar accidente de cordón
31
 Monitorizar estrictamente al segundo gemelo para detectar sufrimiento fetal
 Menos de 5% de segundos gemelos de vértice se convertirán en una presentación no de
vértice después del nacimiento del primer gemelo
EL SEGUNDO GEMELO SUELE PRESENTAR COMPLICACIONES COMO:
 Prolapso de cordón
 Cambio de presentación original y falta de descenso para lo cual se recomienda efectuar
cesárea en cualquiera de estas complicaciones
SI SE DETECTA QUE LA PLACENTA ES MONOAMNIOTICA, O SI SE TRATA DE SIAMESES O

EXISTE LA POSIBILIDAD DE CRECIMIENTO DISCORDANTE (EL GEMELO QUE SE PRESENTA ES
DE MENOR TAMAÑO) EL EMBARAZO SE RESOLVERÁ POR CESÁREA
 Posteriormente a la resolución del parto, se dejara una solución de D/A al 5% 1000cc IV con
20 unidades de Syntocinon, así como el uso de maleato de metilergonovina o ergotrate para
evitar hemorragias post parto.
COMPLICACIONES
DURANTE EL EMBARAZO:
 Hipertensión gravídica
 Trabajo de parto prematuro
 Incidencia aumentada de hemorragia por placenta previa
 Anemia durante el embarazo
 Incremento de la posibilidad de desarrollar preclamsia y eclampsia
 Restricción de crecimiento intrauterino
 Muerte de uno de los gemelos
 Discordancia ponderal
 Poli hidramnios
 Malformaciones congénitas
 Aborto
DURANTE EL PARTO:
 Presentación de disfunción uterina primaria

 Presentaciones anormales
 Hemorragia y atonía uterina post parto
 Prematurez(síndrome de membrana hialina)
 Bajo peso al nacer
 Cesárea de urgencia
 Desprendimiento de placenta entre el 1 y 2 trimestre
32
 Resolución de signos y síntomas de riesgo
 Tratamiento médico o quirúrgico con resultados satisfactorios
 Buen estado general materno infantil
 Buena tolerancia por vía oral buen transito intestina
 Evolución post parto o post operatorio satisfactorio
 Indicaciones de continuar tratamiento con hierro por vía oral
 Plan educacional e instrucciones medicas claras y precisas
 Indicación de higiene y seguridad en el hogar
 Cita para seguimiento y control del post parto y post operatorio por consulta externa:
o primera semana para retirar puntos si hubo cesárea

o control la segunda, cuarta y sexta semana post parto
DEFINICION
Desarrollo de 2 o más embriones en forma simultánea en el útero.
GENESIS
 MONOCIGOTICOS: univitelinos de 25-33%

 BICIGOTICOS: bivitelinos de 66-75%
El desarrollo de los monocigoticos se verifica después de la fecundación por división del

embrión en dos y el desarrollo de los bicigotos es por la fecundación de dos óvulos
1. GEMELOS MONOCIGOTICOS (IDENTICOS):
BICORIALES-BIAMNIOTICOS: (2do-3er día) separación de los esbozos germinales en el

segundo o cuarto estadio del blastómero o mórula previo al desarrollo de la masa interna el
tabique entre ambas cavidades contiene dos corios, dos amnios y dos placentas.
MONOCORIALES-BIAMNIOTICOS: (4to-7mo día) separación de los esbozos germinales en

el estadio de blastocito antes de la diferenciación del amnios y después de la diferenciación
entre el embrión y trofoblasto.
MONOCORIALES-MONOAMNIOTICOS: (7mo-13 día) separación de los esbozos germinales

en el estadio de separación del disco germinal con formación de cavidad amniotica comun.
SIAMESES: (más del 14 día) es la separación incompleta de los esbozos embrionarios.
CARACTERISTICAS:
33
Idénticos genes, fenotípicamente idénticos, mismo sexo, perfil hematológico, mayor
frecuencia de anomalías congénitas, transfusión intergemelar, anomalías de placenta y
anormalidades de la ubicación del cordón.
2. GEMELOS BICIGOTICOS (FRATERNOS)
Por ovulaciones simultaneas en cada ovario, por dos ovulaciones en un ovario o por la
dehiscencia de un ovulo en un ovario con dos núcleos
 Superfecundaciones: por la fecundación de dos óvulos del mismo ciclo,

 Superfetación: la fecundación de dos óvulos en diferente ciclo.
CARACTERISTICAS: No son genéticamente idénticos, igual o diferente sexo, existe siempre

dos amnios, dos coríos y dos placentas .
ETIOLOGIA
 SE ASOCIA A:
o Fertilización de 2 óvulos separados: gemelos bicigoticos 85% de los casos.
o Fertilización de 1 ovulo: gemelos gemelos monocigoticos 15% de los casos.
 HERENCIA: El genotipo de la madre afecta la frecuencia de la gemelaridad pero no el del
padre.
 EDAD Y PARIDAD: El incremento de la edad materna y la paridad tienen una influencia
positiva sobre la frecuencia de la gemelaridad.
CUADRO CLINICO
DURANTE EL EMBARAZO SE PUEDE OBSERVAR:
 Edad estimada del embarazo mayor que la calculada

 Incremento alto de peso en relación a edad gestacional
 Aumento de náuseas y vómitos
 Puede presentar disnea por compresión del tórax y abdomen
 Edema en miembros inferiores con varices en piernas y vulva
 Abdomen en forma de barril.
 Maniobras de Leopoldo: detección de dos polos cefálicos.

 Auscultación: demostración de 2 focos fetales con distinta frecuencia cardiaca por lo menos
de 10 latidos de diferencia y con más de 10cm de distancia.
 Radiografía simple de abdomen: evidencia las dos estructuras fetales.
 Ultrasonido: evidencia estructuras fetales.
 Hcg mayor: de 100,000ul/ml. en el primer trimestre.
COMPLICACIONES
DURANTE EL EMBARAZO:
34
 anemia 40%
 bajo peso al nacer 45- 55%
 discordancia ponderal 15 -29%
 parto prematuro 29%
 RCIU 17 -31%
 poli hidramnios 3- 12%
 muerte de uno de los gemelos 21%
 malformaciones congénitas 6.2%
DURANTE EL PARTO:
 presencia de disfunción uterina primaria

 presentación anómala
 hemorragia y atonía post parto
 prolapso de cordón
 desprendimiento de placenta entre el primero y segundo gemelo.
TRATAMIENTO
DURANTE EL PARTO:
TENIENDO EN CUENTA LAS PROBABILIDADES DE PRESENTACION DE LOS GEMELOS:
 ambos de vértice: 31 – 47%

 vértice –nalgas: 34 – 40%
 ambos de nalgas: 8 – 12%
SE DECIDE EL SIGUIENTE MANEJO:
 Si embarazo de menor de 36 semanas y trabajo de parto realizar protocolo de trabajo de

parto pre-termino.
 Si presenta trabajo de parto con embarazo de 36 semanas o más deberá resolverse el
embarazo.
 Si ambos fetos se encuentran de vértice se recomienda el parto vaginal cuando se
cumplan los siguientes requisitos:
A. BUENA RELACION FETO- PELVICA

B. MONITOREO ESTRICTO MATERNO FETAL
C. PROGRECION DE LABOR ADECUADA A RAZON DE 1CM POR HORA.
Si no hay progreso adecuado se resolverá por CESAREA.
ATENCION DEL PARTO:
 Debe ser atendido por residente de tercer año u obstetra con experiencia
 Presencia de pediatría
 Evaluar capacidad de montar cesárea inmediatamente
 Posterior al nacimiento del primer gemelo no deberá realizar amniorrexis hasta que el
segundo gemelo se encuentre bien encajado en la pelvis para evitar accidentes del
cordón.
 Monitorizar estrictamente al segundo gemelo para detectar sufrimiento fetal
35
 Menos del 5% de segundos gemelos de vértice se convierten en una presentación no de
vértice después del nacimiento del primer gemelo.
El segundo gemelo puede presentar complicaciones como:
 Cambio de presentación original y falta de descenso
Se recomienda realizar cesárea en presencia de cualquiera de estas complicaciones.
 Si se detecta que la placenta es mono amniótica, o si se trata de siameses o existe la

posibilidad de crecimiento discordante el embarazo se resolverá por cesárea.
 Posterior a la resolución del embarazo se dejara solución D/A 5% 1000 cc con 20 ui de
oxitocina así como el uso de metilergonovina para evitar hemorragia post parto.
DEFINICIÓN
 Penetración anormal, parcial o total de la placenta a la pared uterina subyacente
ETIOLOGÍA
 Ausencia De la decidua basal y de la capa fibrinoide de Nitabuch.
CLASIFICACIÓN
 Se clasifica por su extensión y profundidad
1. POR SU EXTENSIÓN: Total Y Parcial

2. POR SU PROFUNDIDAD:
a. ACRETA: Implantación anormal en el miometrio

b. INCRETA: Implantación anormal que penetra todo el miometrio.
c. PERCRETA: Implantación anormal que pasa el miometrio y puede llegar a cavidad
abdominal.
CUADRO CLÍNICO
DURANTE LA ETAPA PRENATAL

 Embarazo normal en la mayoría de las pacientes
 Hemorragia anteparto, frecuentemente asociada a placenta previa
 Trabajo de parto prematuro, cuando es precipitado
 Ruptura uterina, excepcionalmente
36
DURANTE EL ALUMBRAMIENTO
 Retención de la placenta, principal característica
 Hemorragia post-parto
 En la accreta total no hay sangrado
 Inversión Uterina
 Ruptura uterina
 Clínico; al no haber alumbramiento
DIAGNOSTICO
 Retención de placenta
 Palpación uterina, cuidadosamente hecha. No hay plano de separación (Clivaje)
 Examen microscópico: Vellosidades coriales en el miometrio DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Falta de desprendimiento placentario
 Placenta incarcerada
 Retención de fragmentos de placenta
 Atonía uterina
 Enfermedad del trofoblasto (excepcionalmente)
FACTORES QUE AFECTAN AL PRONOSTICO
MATERNOS
 Paciente añosa (más de 35 años)
 Gran multiparidad (más de 5 partos)
UTERINOS
 Cicatrices previas
 Legrados
 Antecedentes de extracción manual de placenta
 Antecedentes de endometritis
 Hipoplasia del endometrio
 Leiomioma en el cuerno uterino
 Toda paciente, que en el tercer periodo del parto, (atención extra hospitalaria) no realiza el
alumbramiento (expulsión de la placenta) debe ingresarse a un centro hospitalario para su
manejo.
TRATAMIENTO
 Hospitalización inmediata si el parto es atendido extra hospitalariamente y hace retención de

placenta.
 Activar CODIGO ROJO
 Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, compatibilidad, grupo y Rh.
37
 2 Unidades de sangre completa PNR.
 Medidas Generales.
 Catéter intravenoso No. 16 o 18 (angiocat)
 Solución IV Hartman 1000 cc, reposición de cristoides 3 a 1, según perdidas.
TRATAMIENTO DEL ACCRETISMO PLACENTARIO PARCIAL
 Exploración manual intrauterina bajo efectos de anestesia.

 Activación de CODIGO ROJO
 Extracción manual de placenta (si dificultoso o sangre profundamente, tratarse como acretismo
total.)
 Legrado uterino instrumental cuidadoso.
 Oxitócicos:
 Carbetocina 1 amp IV STAT u oxitocina 20 UI en 1000 cc de hartamn a 60 gotas por minuto
 Metilergonovina o maleato de ergonovina 0.2 mgs (una ampolla) IM
 Antibióticos: ceftriaxona 1 gr IV, dosis única.
 Evaluar quimioterapia según el caso.
TRATAMIENTO DEL ACCRETISMO PLACENTARIO TOTAL:

 Histerectomia abdominal total o subtotal, según el caso.
NOTA: Considerar el tratamiento conservador con quimioterapicos y antibióticos; en

pacientes jóvenes con placenta acreta parcial o total no sangrante, bajo estricto manejo
especializado.
COMPLICACIONES
 Hemorragia vaginal
 Shock Hipovolémico
 Anemia
 Ruptura uterina
 Paciente asintomática y afebril 48 horas post parto

 Control de hematología hb >10
 Tolerando bien vía oral y con buen tránsito intestinal
 Plan educacional e indicaciones médicas claras y precisas
 Cita para seguimiento y control por consulta externa.
38
DEFINICION
Urgencia obstétrica impredecible en la que existe retención del hombro anterior que impide la
expulsión del tórax fetal a pesar de las maniobras obstétricas habituales.
FRECUENCIA
Oscila entre 0-15 a 2.09 %. Mayor a medida que el peso fetal aumenta o se asocian factores
predisponentes. 50 – 90% ocurre con fetos de tamaño normal y entre macrosómicos la frecuencia
es de 1.2 a 1.7%
FACTORES PREDISPONENTES
1. Macrosomia (> 4,000 gr u 8libras 13 onzas)

2. Antecedentes de macrosomia
3. Diabetes mellitus
4. Obesidad
5. Multiparidad
6. Embarazo prolongado
7. Estrechez pélvica relativa
DIAGNOSTICO
La cabeza fetal al ser expulsada experimenta retracción hacia el perineo (signo de tortuga) y
es imposible extraer el hombro anterior con las maniobras normales. Generalmente está
precedida por periodo de expulsión prolongado, pero el 38% no tiene anormalidad en el
trabajo de parto.
TRATAMIENTO
 Medidas Generales:
o Aspiración temprana del recién nacido

o Evitar que la paciente siga pujando
o Evitar presión en fondo uterino o suprapúbica
o Evitar seguir traccionando la cabeza
o Realizar episiotomía mediana y aun episioproctomía si fuera necesario. Si tuviera
mediolateral, extenderla o considerar bilateral
o Pedir asistencia de dos ayudantes, neonatólogo y anestesiólogo
o Realizar maniobras:
MANIOBRAS PARA RESOLVER LA DISTOCIA
39
1. MANIOBRA DE MAC ROBERTS: Con la ayuda de dos asistentes, retirar las
piernas de los estribos e hiperflexionar los muslos sobre el abdomen. Con ello se
logra:
 Alineamiento del sacro con la columna lumbar
 Inclinación cefálica del pubis y liberación del hombro. Es efectiva en el
91% de los casos
2. MANIOBRA DE RUBIN: Colocar dos o más dedos en la parte posterior del
hombro posterior para hacerlo rotar 180 grados en dirección anterior. Mejor
que la de Woods porque mantiene aducción de hombros
3. MANIOBRA DE WOODS: Igual que la anterior pero colocando los dedos en la
parte anterior del hombro posterior. Puede provocar abducción de hombros
aumentando el diámetro biacromial.
4. EXTRACCION DEL BRAZO POSTERIOR: Pasando la mano por dentro de la vagina,
por detrás del hombro posterior, se sigue el brazo hasta el codo, se presiona en
la fosa cubital para lograr flexión del brazo y poderlo asir para extraerlo.
5. MANIOBRA DE MAZZANTI: Presión supra púbica con dirección posterior. No
recomendable porque aumenta la frecuencia de lesiones neurológicas
6. MANIOBRA DE ZAVANELLI: Se rota la cabeza nuevamente a occipitopúbica, se
flexiona y se empuja en sentido cefálico para recolocarla en la vagina. SE
mantiene presión para evitar compresión del cordón, mientras de efectúa
cesárea. Pocos casos.
COMPLICACIONES
1. Asfixia perinatal 4.7 a 9.7%

2. Lesiones – plexo braquial 8.4 a 22.7%
 Erb – Duchenne (C5 – C6)
 Klumpke (C8 – T1) (90% son transitorias y se resuelven en 6 – 12 meses)
3. Parálisis diafragmática
4. Fracturas de clavícula o humero
5. Muerte fetal
DEFINICION
Es la muerte del feto que precede a la expulsión del producto de la concepción independiente de la
edad gestacional
CLASIFICACION
1. Temprana: Es la que sucede con embarazos < 27 semanas. Si la expulsión no se lleva a cabo
en el tiempo corrientemente empleado por el aborto espontaneo se llama Aborto retenido
2. Tardía: Es la que sucede con embarazos > 27 semanas, incluye la muerte fetal intraparto
FRECUENCIA
40
De 15 – 20% de todos los embarazos. Difícil de establecer en la temprana. En la tardía es alrededor
de 1 a 2%
ETIOLOGIA
Se debe siempre en cada caso investigar la causa
1. Temprana: Puede ser cualquier causa de aborto

2. Tardía: Causas maternas, fetales y ovulares
 Maternas: Desnutrición severa, embarazo prolongado, diabetes mellitus, anomalías
cromosómicas, balanceadas, HIE, sífilis, toxoplasmosis, infecciones virales,
anticuerpos maternos, LATS, lúpico, aloinmunización al factor Rho, traumatismos
 Fetales: Anomalías cromosómicas, malformaciones congénitas, RCIU
 Ovulares: Accidentes de cordón (nudos, torsiones, circulares y anomalías de
ubicación, DPPNI, placenta previa, RPMO, bandas amnióticas, embarazo múltiple y
otras
CONSIDERACIONES
1. Actividad miometrial disminuida, baja sensibilidad a la oxitocina

2. Riesgo de hemorragia al intervenir quirúrgicamente por atonía uterina o por CID
3. Los niveles de fibrinógeno principian a descender de manera lineal alrededor de la 3era y
4ta semana de ocurrida la muerte fetal (por absorción de tromboplastina liberada en el
proceso de autolisis fetal) 25% presentan trastornos de coagulación después de la 4ta
semana y 40% después de la 6ta semana
4. El 27% de las pacientes expulsan espontáneamente dentro de las dos semanas de ocurrida
la muerte fetal; 89% después de la 3era y el 94% después de la 4ta
SIGNOS Y SINTOMAS
1. Falta de crecimiento uterino

2. Edad estimada < que edad calculada 4 o mas semanas
3. Desaparecen las molestias subjetivas del embarazo (nausea, polaquiuria, mamarias etc)
4. Antecedentes de amenaza de aborto (uso de progestágenos)
5. Sensación de pesadez en el abdomen
6. Negativización de la prueba de embarazo
7. Útero firme y ausencia de movimientos fetales
8. Ausencia de la FCF después de la 12ª semana (con doppler)
9. Descarga vaginal hemorrágica café oscuro, escaza, eventualmente fétida
10. Líquido amniótico rojo vinoso (signo de Baldi Margullies)
11. Cérvix firme y cerrado
12. Pérdida de peso
13. Maceración avanzada: Cabeza crepita como saco de nueces (signo de negri) 3er trimestre
DIAGNOSTICO
Síntomas y signos, ultrasonografía, tiempo real (confirma el diagnostico)
INVESTIGAR POSIBLES CAUSAD DE LA MUERTE FETAL
41
1. Minucioso detalle de los antecedentes médicos, familiares y obstétricos
2. Exploración física del feto, evaluar Rx, si no hay maceración, cariograma, efectuar y guardar
tejidos en agua, autopsia fetal y estudio histopatológico de la placenta
3. Si se diagnostica trisomía deberá enviarse a la pareja al genetista
4. Investigar anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulantes lúpico y anticardiolipina sobre todo
si la muerte fetal ocurrió en el 2do trimestre
5. Deberá buscarse hemorragia fetomaterna con la prueba de kleihauer betke, intraparto o
posparto inmediato, representa el 10% de las muertes por causa desconocida
TRATAMIENTO
PROTOCOLO 1
MUERTE FETAL CON UTERO < 13 SEMANAS
1. HOSPITALIZACION:
 Lab Hb, Ht, RGH, compatibilidad, grupo y rh, orina, prueba de embarazo, pruebas de
coagulación
 Confirmar con métodos diagnósticos
 Evacuación uterina con el objetivo de evitar coagulopatia de consumo
 Dilatación y legrado
 Si hay CID consulta a medicina interna, hematología
PROTOCOLO 2
MUERTE FETAL CON UTERO > 13 SEMANAS
1. HOSPITALIZACION
 Igual que en protocolo 1
 Proporcionar apoyo emocional
2. Confirmado el diagnóstico: Evacuación uterina
 Según el caso, se emplea inducción o histerotomía
3. VIGILANCIA: Si a criterio del jefe de servicio deberá retrasarse la evacuación uterina
 Cita a consulta externa semanalmente
 Fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina cada semana y evacuar en caso
de que:
 El feto tiene cinco semanas o mas de muerto
 Hay evidencia clínica o por laboratorio de CID
 Fibrinógeno < 200mg %
 Descenso rápido de fibrinógeno (100 mg% / semanal)
 Otras pruebas de coagulación alteradas
 Anemia severa secundaria a hemorragia
 Membranas rotas
 Infección intrauterina
COMPLICACIONES
 CID, infección, anemia
42
DEFINICIÓN:
Infección bacteriana del sistema urinario. (Es la complicación médica más frecuente del embarazo)
FRECUENCIA:
 2 a 10% de bacteriuria asintomática en embarazo

 Cistitis 1.3 a 5.4% de los embarazos.
 Pielonefritis aguda en 1 a 2% de las embarazadas (generalmente últimos 2 trimestres)
 25 a 40% de las mujeres con bacteriuria asintomática no tratadas, desarrollan infección
urinaria sintomática.
 66 a 80% de las pielonefritis agudas han cursado con bacteriuria asintomática no tratada.
FACTORES PREDISPONENTES
 EMBARAZO: por cambios anatómicos y fisiológicos

 EDAD: La prevalencia de bacteriuria aumenta 1 al 2% por cada decenio de la vida.
 SEXO: Es más frecuente en mujeres 1:10
 MULTIPARIDAD
 VIDA SEXUAL: A mayor actividad sexual, mayor la bacteriuria asintomática 8% (sleigh)
 SONDEO TRANSURETRAL: Responsable de 75 a 80% de las bacteriurias nosocomiales.
 NIVEL SOCIOECONOMICO: 2-3 veces más en mujeres con nivel socioeconómico bajo.
 DREPANOCITOSIS
 DIABETES SACARINA
 BACTERIAS FIMBRIADAS: Facilitan la unión de la bacteria a las células uroepiteliales
 GRUPO SANGUINEO AB.
FISIOPATOLOGIA
 Disminución del tono, mayor capacidad de llenado y vaciamiento incompleto a nivel vesical,
todos predisponentes de reflujo vesicoureteral
 Aumento del pH urinario, aminoaciduria y glucosuria.
 Hidrouréter por disminución de su peristaltismo y tono muscular.
ETIOLOGIA
 Bacilos gran negativos: Escherichia coli (63-85% de las pielonefritis), klebsiella

pneumoniae, proteus mirabilis, enterobácter cloacae y aerogenes.
 Cocos gran positivos: staphylococcus saphrophyticus, staphylococcus epidermidis,
enterococcus, streptococcus beta hemoliticus del grupo B.
43
 Otras: pseudomonas, serratia, citrobácter. Piuria estéril debe hacer pensar en chlamydia
trachomatis o mycoplasma hominis.
CRITERIOS DIAGOSTICOS
 BACTERIURIA ASINTOMATICA (UROCULTIVO POSITIVO): Aislamiento del mismo

uropatógeno con más de 100.000 ufc/ml. O colonias/ml de orina de mitad de chorro.
 CRITERIO DE STAMM: Urocultivos con concentraciones mayores de 100 ufc por ml

también pueden ser significativas en pacientes sintomáticas, por lo que deben ser tratadas.
 CISTITIS: Disuria, polaquiuria y urgencia, asociada a cultivos positivo.
 PIELONEFRITIS AGUDA: inflamación del parénquima renal demostrada por cultivo,
aunado a manifestaciones de vías urinaria altas: fiebre héctica, escalofríos, dolor en puntos
ureteráles, dolor lumbar, náusea, vómitos y taquicardia materna y/o fetal, bacteremia en 10
a 20%.
Hipotensión arterial y/o taquipnea, fiebre alta y taquicardia severa, son signos de mal
pronóstico
COMPLICACIONES
 Renales: insuficiencia renal, absceso renal.

 Amenaza de aborto en casos complicados
 Trabajo de parto prematuro y PP incrementan en 5% en pacientes con pielonefritis.
 Alteración del estado de consciencia.
 Insuficiencia respiratoria en 8.5% hasta SIRPA.
 CID.
 MUERTE.
TRATAMIENTO
PROTOCOLO I. BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS.
1. Manejo por consulta externa (ARO)

2. LABORATORIO: Además del perfil prenatal, determinación de nitritos en orina, urocultivo
con sensibilidad a los antibióticos.
3. MEDIDAS GENERALES:
 Ingesta adicional de 1 a 2 litros de líquidos claros.

 Acetaminofén 500 mg PO c/6 hrs PRN por dolor.
4. TRTAMIENTO:
a. En bacteriuria asintomática:
 Evaluar antibióticos de acuerdo a sensibilidad por 5 días.
 En cistitis: Cefuroxima 500 mg PO c/12 hrs. Cambiarlo de acuerdo con
antibiograma.
PIELONEFRITIS AGUDA
1. HOSPITALIZACIÓN:
44
 Ingresa a Medicina Perinatal.
 Dieta libre
 Laboratorio: hematología, sedimentación, orina, urocultivo, N de U, creatinina,
TP, TPT. Recuento de plaquetas, hemocultivo en pacientes sépticas. Ultrasonido
en sospecha de litiasis renal.
2. MEDIDAS GENERALES:
 Signos vitales c/6 hrs, dándole énfasis a frecuencia respiratoria.

 Catéter intravenoso No. 16-18.
 Sonda vesical para control de excreta urinaria durante crisis febril.
3. TRATAMIENTO:
 Soluciones Iv: D/Hartman 1,000 cc c/8 hrs.

 Dimenhidrinato 100 mg IV Stat y 100 IV en la solución.
 Cefotaxima 1 gr. IV c/12 horas.
 Ceftriaxona 1 gr. IV c/24 horas.
 Si paciente cursa afebril por 48 hrs:
o Cefpodoxime 100 mg PO BID por 5 días más, ó
o Cefixime 400 mg PO c/24 horas / 5 días, o
o Ceftibuten 400 mg PO c/24 hrs / 5 días.
PROTOCOLO III
PIELONEFRITIS COMPLICADA
 Trabajo de parto prematuro. Ver protocolo respectivo.

 Insuficiencia renal, litiasis. Consulta a departamentos de medicina interna y urología.
 Shock séptico. Consulta departamento de medicina interna (infecciosas).
 CID. Consulta al departamento de medicina interna.
DEFINICION
Es la inflamación del apéndice con infección bacteriana secundaria. Constituye la complicación

extrauterina más frecuente como indicación de laparotomía durante el embarazo. El embarazo per
se, no aumenta su frecuencia y se observa mayormente durante el segundo y tercer trimestre.
ETIOLOGIA:
1) Obstrucción por fecalito

2) Factores mecánicos que causan estasis y distención del apéndice
3) Obstrucción de la secreción de moco en el apéndice
4) Productos infectados del ciego al apéndice.
45
CUADRO CLINICO:
La sintomatología es variable por los cambios fisiológicos y anatómicos durante el embarazo.
1. DOLOR: Síntoma clínico más constante
 A partir del tercer mes el apéndice es desplazado por el útero grávido por arriba del punto
de Mc Burney y para el octavo mes se encuentra por arriba de la cresta iliaca.
 La posición del apéndice va a determinar el punto de localización del dolor
 El útero separa el apéndice de la parede abdominal lo que conlleva más frecuencia de
perforación y gangrena.
 Signo de Alder: al colocar a la paciente en decúbito supino lateral izquierdo y evaluar el
punto de dolor. Si el dolor se traslada se traslada al lado izquierdo pensar en infección del
útero anexos. Si persiste del lado derecho pensar en apendicitis.
 El crecimiento del útero conlleva menos frecuencia de presentar rebote, defensa muscular
así como dolor en cuadrante inferior y sensibilidad rectal.
2. FIEBRE: Menos frecuencia de fiebre por arriba de 38 grados.
METODOS DIAGNOSTICOS DE LABORATORIO:
 Leucocitosis: puede verse alterada por elevación normal de los glóbulos blancos se observa por
arriba de 15,000 y desviación a la izquierda.
 Examen de orina puede demostrar piuria y hematuria por desviación del apéndice cercano al
uréter, fácilmente puede confundirse con pielonefritis.
DIAGNOSTICO:
 Clínico
 Por laboratorio
 Por exclusión
 Anatomía patológica
 Rotura de cuerpo lúteo

 Torsión de quiste de ovario
 Quiste retorcido de ovario
 Embarazo ectópico
 Mioma uterino con degeneración
 Pielonefritis
 Corioamnionitis
 Litiasis ureteral.
FACTORES QUE AFECTAN EL PRONÓSTICO:
 Retardo en el diagnostico
 Embarazo por arriba de las 28 semanas
 Perforación y/o gangrena
 Peritonitis (aumenta la mortalidad materna)
46
 Toda paciente con dolor abdominal acompañado de nauseas, vómitos, anorexia, fiebre y que se
sospeche apendicitis, deberá ser ingresada para estudio.
CRITERIOS DE REFERENCIA
 Falta de recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles.
TRATAMIENTO
 Nada por vía oral hasta nueva orden

 Realizar hematología, orina grupo y RH, compatibilidad, y química sanguínea
 Solución mixto o hartaman para8 horas
 Vigilar por nauseas vómitos y distención abdominal
 una vez confirmado el diagnostico o ante la duda de este se debe realizar interconsulta al
departamento de cirugía para toma de caso y/o manejo conjunto
 si hay duda diagnostica la laparoscopia es un recurso valioso en el primer trimestre.
NOTA: LA APENDICITIS AGUDA PER SE NO ES INDICACION DE CESAREA.
ANTIBIOTICOTERAPI A QUE SE RECOMIENDA: ( si hubiese perforación o absceso)
1) ampicilina 1 r. stat y 500 mg. Cada 6 horas, clindamicina 600 mg. Iv cada 6 hrs. Mas
gentamicina 1.5 mg. KG/dosis IV cada 8 horas.
2) ampicilina 1 r. stat y 500 mg. Cada 6 horas, metronidazol 500 mg.IV cada 8 horas. Mas
gentamicina 1.5 mg. KG/dosis IV cada 8 horas.
UTEROHINIBIDORES EN EMBARAZO PRETERMINO:
 Inhibidores de prostaglandinas.
 Sulfato de magnesio
 Betamiméticos
COMPLICACIONES
 Perforación: durante el segundo y tercer trimestre hay mayor incidencia de perforación por lo
siguiente:
o Desplazamiento del apendice y epiplón por el utero, suprimiendo barreras naturales de
contención
 Infección y/o dehiscencia de herida operatoria.
 Absceso pélvico.
 Resolución de signos y síntomas

 Evolución post operatoria satisfactoria
 Tolerancia por via oral y tránsito intestinal restablecido
 Afebril por 72 horas post operatorio
 Plan educacional e instrucciones medicas claras y precisas
 Cita par seguimiento y control en consulta externa.
47
DEFINICION
 DIABETES MELLITUS: enfermedad asociada a patología pancreática que predispone a la

aparición de anormalidades metabólicas con complicaciones de largo plazo que afectan ojos,
riñones, sistema nervioso, vasos sanguíneos y lesiones de la membrana basal.
 DIABETES GESTACIONAL: intolerancia a carbohidratos de severidad variable, que se reconoce
durante el embarazo. Típicamente se manifiesta en la segunda mitad del embarazo cuando se
desarrolla intolerancia a la insulina.
ETIOLOGIA
DIABETES MELLITUS: en esta influyen varios factores como la edad de la paciente, obesidad,
resistencia a la glucosa genéticamente, que contribuye a la severidad de la enfermedad, esta puede
ser:
1. PRIMARIA
 TIPO 1, INSULINO DEPENDIENTE O JUVENIL

 TIPO 2, NO INSULINODEPENDIENTE O DEL ADULTO
 CON OBESIDAD
 SIN OBESIDAD
2. SECUNDARIA
 Insuficiencia pancreática secundaria, schwamann, fibrosis quística, y otras como diabees del
adulto de inicio en la infancia.
 DIABETES GESTACIONAL: influyen varios factores, resistencia a la insulina durante el
embarazo con hipoinsulinemia.
CUADRO CLINICO
DIABETES MELLITUS
 Poliuria, polidipsia, polifagia

 Alteraciones metabólicas
 Manifestaciones clínicas en otros sistemas como: ojos, riñones, sistema nervioso y vasos
sanguíneos con lesiones en la membrana basal.
DIABETES GESTACIONAL
 Hiperglicemia y fetos macrosomicos

 METODOS DIAGNOSTICOS:
 DIABETES MELLITUS: paciente ya tiene efectuado su diagnóstico.
 DIABETES GESTACIONAL: pruebas de tamizaje para diabetes debe efectuarse en toda
paciente embarazada entre la semana 24 y 28, dar 50 gramos de glucosa via oral, medir
glicemia a la hora, si es mayor o igual a 130 mg/dl, usando el método de somogyi-nelson,
efectuar prueba de tolerancia a la glucosa PO, 100 gramos de glucosa, medir en ayunas, a la
hora, 2 y 3 horas, si es normal, repetirla entre 32 y 34 semanas.
DIAGNOSTICO
48
 Si hay dos o más glicemias anormales en la curva de tolerancia a la glucosa, o hemoglobina
glicosilada anormal.
 Ayunas: 90 mg/dl
 Una hora: 165 90 mg/dl
 Dos horas: 145 90 mg/dl
 Tres horas: 125 90 mg/dl
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Diabetes mellitus tipo l
 Diabetes mellitus tipo ll no diagnosticada antes del embarazo.
 Falta de diagnostico
 Tratamiento tardío
 El grado de clasificación de la diabetes
 Control prenatal tardío
 Poca colaboración de la paciente para el tratamiento
 Control inadecuado de la glicemia
 Paciente con diabetes descompensada

 Shock hipoglicemico
 Muerte fetal intra uterina
 Hipertensión inducida por el embarazo sobre agregada
 Amenaza de parto prematuro
 A la paciente con diabetes gestacional compensada no hay que ingresarla, pero su
seguimiento debe hacerse en hospital de tercer nivel.
 Toda paciente diagnostica con diabetes mellitus o diabetes gestacional debe ser tratada en
hospital de tercer nivel.
TRATAMIENTO
 Debe ser en conjunto con endocrinólogo, nutricionista, obstetra y perinatologo del hospital
de tercer nivel.
COMPLICACINES
 DIABETES GESTACIONAL: Macrosomia fetal, hipoglicemia, policitemia, ictericia,

hipocalcemia, hipomagnesemia
 DIABETES MELLITUS
 MATERNAS: Hipertension inducida por el embarazo, retinopatía, nefropatía, neuropatía,
shock hipoblicemico
 FETALES: macrosomia fetal, anomalías congénitas, restricción del crecimiento intra uterino,
síndrome de distres respiratorio, hipoglicemia, cardiomiopatía hipertrófica, muerte fetal.
49
 Toda paciente embarazada ya controlada debe ser seguida en alto riesgo de hospital de
tercer nivel, con controles cada 2 semanas, o las que el médico tratante considere necesaria.

DEFINICIÓN
 Afección cardíaca pre existente que incrementa riesgos y complicaciones durante el embarazo,
por la hemodinámica propia del mismo. En buena medida el médico que atiende la salud
materno-fetal, debe tener en cuenta los profundos cambios fisiológicos que ocurren durante el
mismo.
 Deben considerarse los riesgos maternos fetales y manejarse en conjunto con equipo
especializado preferentemente en unidades de Alto Riesgo de tercer nivel.
ETIOLOGÍA
Las causas de enfermedad cardíacas son diversas pero pueden agruparse así:
 Fiebre reumática
 Deformidades Valvulares
 Estenósis mitral
 Regurgitación mitral
 Estenósis aórtica
 Estenosis mitral
 Insficiencia aórtica
 Enfermedad valvular pulmonar
 Enfermedad valvular tricúspide
 Hipertensión pulmonar primaria y secundaria
 Enfermedad cardíaca congénita
 Comunicación inter-auricular: Defecto del ostiun secundum
 Comunicación inter-ventricular
 Conducto arterioso persistente
 Cardiopatía con circuito de derecha a izquierda
 Tetralogía de Fallot
 Defecto del tabique interventricular
 Estenosis valvular pulmonar
 Hipertrofia del ventrículo derecho
 Dextroposición de la aorta
 Coartación de la aorta
 Anormalidades no congénitas
 Prolapso de la válvula mitral
 Síndrome de Marfan
 Cardiomiopatías congestivas
 Miocarditis
 Cardiomiopatías con dilatación
 Arritmias cardiacas
CUADRO CLÍNICO
50
Es útil seguir la clasificación de la asociación del Corazón de Nueva York
Grupo I
 Pacientes con enfermedad cardiaca y ninguna limitación de la actividad física

Grupo 2
 Pacientes con enfermedad cardiaca y ligera limitación de la actividad física

Grupo 3
 Pacientes con enfermedad cardiaca y acentuada limitación de la actividad física

Grupo 4
 Pacientes que son incapaces de realizar alguna actividad física sin sufrir molestias
 Los hallazgos cardiovasculares al examen físico pueden estar alterados durante el

embarazo, por el hallazgo de ciertas variables normales, por ejemplo: Presencia de edema
periférico, presencia de soplos sistólicos ligeros, síntomas con disnea, fatigabilidad y
palpitaciones.
 Sin embargo debe considerarse patológicos los siguientes hallazgos:

Síntomas:
 Disnea severa o progresiva

 Ortopnea progresiva
 Disnea paroxística nocturna
 Hemoptisis
 Sincope al realizar esfuerzo
 Dolor en el pecho relacionado con esfuerzo o emoción
Signos:
 Cianosis
 Distensión de las venas del cuello
 Soplo sistólico mayor de intensidad II
 Cualquier soplo diastólico
 Cardiomegalia
 Segundo ruido desdoblado que persiste sin cambio durante la expiración
ENFERMEDAD CARDIACA CON ALTO RIESGO DE MORTALIDAD MATERNO FETAL
Complejo de Eisenmenger:
 Hipertensión pulmonar con resistencia vascular pulmonar incrementada debido a circuitos

congénitos de izquierda a derecha. La mortalidad materno fetal se acerca al 50% con ésta
anomalía. El embarazo se encuentra contraindicado.
51
Hipertensión pulmonar primaria
 Mortalidad materno fetal similar a la anterior. Se contraindica el embarazo y debe

considerarse el aborto terapéutico
Coartación de la aorta:
 El embarazo constituye un alto riesgo para estas pacientes, pudiéndose presentar

hipertensión ruptura de la aorta o sangrado del sistema nervioso central secundario a
ruptura de aneurisma o fallo congestivo.
Síndrome de Marfan:
 Condición autosómica dominante, en el cual un error en metabolismo resulta en anómalias

de la estructura de la colágena. Puede existir prolapso de la válvula mitral y dilatación de la
aórta ascendente. Si se demuestra una dilatación de la aorta mayor de 40mm, debe
considerarse la terminación del embarazo
Tetralogía de Fallot
 Cardiopatía cianótica, cuyo defecto básico es estenosis pulmonar que resulta en corto
circuito de derecha a izquierda. El factor pronóstico en relación al embarazo es el grado de
cianosis y el pronóstico del embarazo es malo.
Otras condiciones que se asocian con mal pronóstico materno fetal son:
 Cardiopatía hipertrófica
 Estenosis mitral
 Cardiomiopatía peri-parto y presencia de prótesis valvulares.
En pacientes con las entidades anteriormente descritas deben contraindicarse el embarazo y si esta
llegara a presentarse se tendrá en cuenta el aborto terapéutico
METODOS DIAGNÓSTICOS
 Historia clínica: toda paciente en quién se sospeche enfermedad cardíaca o que tenga
antecedentes importantes de cardiopatía deberá ser evaluada por cardiólogo y otros
especialistas relacionados, quienes decidirán lo más conveniente para efectuar el
diagnóstico y tratamiento.
DIAGNOSTICO
 Ecocardiograma
 Electrocardiograma
 Gasometría
 Radiografía de Tórax con protección abdominal
Hipertensión inducida por el embarazo
Neuropatías cianóticas
52
FACTORES QUE AFECTAN EL PRONÓSTICO
 Falta de control prenatal

 Reconocimiento tardío de la cardiopatía
 Presencia de cardiopatías reconocidas como de alto riesgo de mortalidad materno fetal
 Paciente con cardiopatía reconocida o potencial debe ser ingresada en Unidad de Alto
Riesgo de un Centro hospitalario de tercer nivel con equipo multidisciplinario.
TRATAMIENTO
Embarazo y cardiopatía sin alto riesgo
A. Durante el embarazo
 Profilaxis de endocarditis Discutir los riesgos potenciales con la paciente y su familia
 Consulta con equipo multidisciplinario para el manejo conjunto
 Exámenes de rutina en prenatal (ecocardiograma, electrocardiograma, radiografía de tórax
con protector abdominal)
 Minimizar el trabajo de corazón: aliviar ansiedad, periodos de reposos prolongados
 Dieta: restringir ingesta de sodio 2-5 gramos al día
 Ganancia de peso ideal, 20 a 25 libras en todo el embarazo
 Suplemento de hierro, ácido fólico y multivitaminas
 Descubrimiento temprano de infecciones urinarias u otras asociadas
 Profilaxia de tromboembolias
 Evitar posición de pie durante largos periodos
 Uso de medias elásticas
B. bacteriana: Regímenes recomendados
 Durante el trabajo de parto y parto: ampicilina 2 gramos iv. O im. Más gentamicina
1.5mg/kg/en 30 minutos antes de procedimientos y a las 8 horas.
 Si paciente es alérgica a la penicilina, considerar el uso de vancominicna/gentamicina
 Si se va a realizar un procedimiento dental o respiratorio: Utilizar amoxicilina 3 gramos PO
1 hora antes del procedimiento. Si se presenta alergia utilizar eritromicina etilsuccinato
800mgs PO, 2 horas antes ó Clindamicina 300mg 1 hora antes seguida de 150mgs 6 horas
después.
C. Tratamiento obstétrico durante el parto
 Deberá procurarse el parto vaginal, reservando la cesárea cuando existan indicaciones
obstétricas
 Procurar analgesia efectiva, la anestesia epidural es la más recomendable. Evitar
hipotensión.
 Evitar el uso de escopolamina y uso cauteloso de atropina
 Posición de decúbito lateral izquierdo
 Acortamiento del segundo periodo (uso de fórceps profiláctico
53
DEFINICION
Enfermedad fetal en la que los hematíes del feto u del recién nacido son hemolizados por
isoanticuerpos maternos (anticuerpos capaces de reaccionar con hematíes de la misma especie,
pero no con los hematíes del individuo que los produce) que han atravesado la placenta. La anemia
resultante da insuficiencia cardiaca fetal, edema generalizado (hidropesía fetal) y muerte
intrauterina.
ETIOLOGIA
Puede ser producida por:
 Transfusión sanguínea 1 a 2 %
 Hemorragia del primer trimestre 10%
 Aborto espontaneo o terapéutico
 Mola hidatidiforme
 Dispositivo intrauterino
 Hemorragia del tercer trimestre
 Hipertensión inducida por el embarazo
 Operación cesárea
 Versión por maniobras internas y gran extracción pelviana
 Maniobra de Crede
 Alumbramiento artificial
 Amniocentesis
 Trabajo de parto prematuro y de termino (causa más frecuente)
 Recién nacida Rh negativo, hija de madre Rh positivo o madre Rh negativo con recién nacido
Rh positivo
CUADRO CLINICO
 Madre embarazada asintomática, portadora de anticuerpos del tipo IgG que resulta en test de
Coombs indirecto positivo
 Feto y recién nacido con grados variables de anemia hemolítica y eritropoyesis compensatoria.
 Grupo y Rh de la madre y del padre

 Test de Coombs indirecto en la madre
 Curva de Liley’s
DIAGNOSTICO
54
 Coombs indirecto positivo en la madre
 Coombs directo positivo en el recién nacido
 Bilirrubinas en líquido amniótico
 Anemia hemolítica, no inmunológica

 Hidrops fetalis, no inmunológico
 Falta de diagnóstico de Rh negativo materno

 Transfusión de sangre Rh positivo
 Hemorragia durante el embarazo
 Abortos previos
 Cesáreas previas
 No administración de Inmunoglobulina G anti Rh post parto
 Maniobras obstétricas
 Embarazo ectópico previo
 Cantidad de bilirrubina en líquido amniótico
 Toda paciente embarazada, con Rh negativo sensibilizada, con test de coombs 1:16 o con
antecedentes de Hidrops fetalis.
TRATAMIENTO
 Madre Rh negativo no sensibilizada
Prenatal:
 A toda embarazada debe efectuarse grupo sanguíneo y factor Rh durante la primera visita
prenatal o puerperio o puerperio inmediato si se desconoce. Si la paciente es Rh negativo
efectuar Coombs indirecto a la madre y grupo y Rh al Esposo. De ser posible averiguar
cigocidad del padre.
Durante el parto:
 Debe de minimizarse el riesgo de hemorragia trasplacentaria, evitando maniobras

obstétricas y efectuar pinzamiento rápido del cordón umbilical del recién nacido y no pinzar
el cordón en su porción placentaria.
 Extraer sangre del cordón umbilical para grupo sanguíneo y Rh y coombs directo.
Prevenir con inmunoglobulina anti Rh D así: (en la madre)
55
Durante el embarazo:
 Si, coombs indirecto positivo después de la 8va. Semana de gestación se debe sensibilizar
con inmunoglobulina anti Rh D 50 mcg.
 Administrar profilácticamente a la 28 semana, si coombs indirecto negativo, o:
 Por hemorragia durante el embarazo
 Amenaza de aborto o parto
 Placenta previa
 Versiones externas o traumatismos abdominales
 Amniocentesis
 Muerte fetal intrauterina
 Seguimiento con curva de Liley’s
En el puerperio inmediato:
 Si RN es Rh positivo, coombs directo negativo y madre con Coombs indirecto negativo

 Post parto de mortinato.
Otros casos de administración de la inmunoglobulina anti Rh:
 Transfusión accidental de sangre Rh positivo. La dosis de IgG anti Rh es de 50 microgramos

por cada mililitro de sangre (Kleihaver-Betke test). Una ampolla tiene 3000 mgs.
 En transfusiones de componentes sanguíneos: plaquetas, leucocitos, plasma fresco
congelado y crioprecipitado
 Aborto espontaneo o provocado
 Nina recién nacida Rh negativo, hija de madre Rh positivo
Si coombs negativo:
 Seguimiento de paciente por consulta externa con coombs indirecto.
Nota: si no se administró IgG anti Rh en las primeras 72 horas, previo coombs directo se puede
administrar (coombs directo negativo) hasta una semana post parto. Si coombs negativo, control en
la semana 28 y 36 siempre y cuando no haya sangrado. Esperar que se resuelva el parto y seguir
controles periódicos.
COMPLICACIONES
 Sensibilización de madre Rh – no sensibilizada

 En el recién nacido de madre Rh- sensibilizada: anemia hemolítica fetal, insuficiencia
cardiaca, edema (hidrops fetalis), sufrimiento fetal, muerte in útero.
56
Si paciente amerita realización de amniocentesis dirigida con ayuda ultrasonografica para realizar
curva de Liley’s referir a hospital de tercer nivel.
 Paciente debe ser controlada en pre – natal

 Si resuelto el embarazo y administrado inmunoglobulina G anti Rh, darle alta y seguir
control post-parto en consulta externa.
 Plan educacional e indicaciones médicas claras y precisas.
 Indicaciones sobre normas de higiene y cuidados en el hogar.
Definición:
Es la incapacidad del feto para alcanzar su potencial inherente de crecimiento. Se considera esta
patología cuando su peso al nacer está por debajo del 10 percentil para edad gestacional o menos
de 2 desviaciones estándar del peso medio para edad gestacional. Generalmente afecta del 2 al 10
% de todos los nacimientos.
Etiología
a. Causas fetales
 Anormalidades cromosómicas (Trisomía autosómicas, monosomías -turner- y
delecciones 4p, 5p, 13q y 21q.
 Infecciones: virales TORCH
 Protozoarios: toxoplasmosis, malaria y chagas
 Otras: sífilis, listeriosis, chlamydia y mycoplasma.
 Malformaciones congénitas
b. Causas placentarias
 Inserción anormal del Cordón: periférica y velamentosa
 Infartos múltiples
 Placenta previa y circunvalada
 Corioangioma
c. Causas maternas
 Edades extremas (menor de 20 y mayor de 35 años )
 Primigesta
 Talla pequeña
d. Causas nutricionales
 Desnutrición
 Anemia
57
 Enteropatías inflamatorias
 Malabsorción
 Pancreatitis
e. Hipoxia
 Asma bronquial
 Fibrosis quística
 Cardiopatías cianóticas
 Bronquiectasias
 Tuberculosis
f. Vasculares
 Hipertensión inducida por el embarazo
 Hipertensión vascular crónica
 Enfermedad de la colágena
 Diabetes mellitus
g. Renales
 Glomerulonefritis
 Nefrosis arteriolar
 Pielonefritis crónica
h. Ambientales
 Grandes altitudes sobre el nivel del mar
 Estrés
i. Adicciones
 Tabaquismos
 Alcoholismo
 Drogas
j. Medicamentos
 Antimetabolitos
 Anticoagulantes
 Anticonvulsionantes
 Esteroides
 Propanolol
k. Irradiación
l. Idiopática
CUADRO CLÍNICO
SIMÉTRICO O TIPO I: 25% tienen disminución proporcional de la circunferencia abdominal-

CA-, de la circunferencia cefálica –CC-, y de longitud femoral (LF). Es causado por la acción
temprana de un factor lesivo que afecta la fase de hiperplasia del tejido neurológico y de huesos
largos (entre 15 y 25 semanas) y por ello tendrá disfunción neurológica.
58
ASIMÉTRICO O TIPO Ll: 75% tiene disminución desproporcional de la circunferencia
abdominal –CA- con relación a circunferencia cefálica –CC- y longitud femoral –LF- Restricción
sin afección cefálica por acción tardía del factor lesivo, afectado la fase hiperplasica del tejido
adiposo (entre la 30 y 40 semanas ). Su pronóstico es satisfactorio a largo plazo con medidas
apropiadas.
MÉTODOS DIAGNOSTICOS
Cuando edad gestacional es confiable:
 Circunferencia craneana: sensibilidad 42%, especificidad 100% (en el simétrico, cae

debajo del percentil 5.)
 Circunferencia abdominal: sensibilidad 94%, especificidad 100% (tanto el simétrico
como el asimétrico cae debajo del percentil 5 alrededor de 32 semanas.
Cuando edad gestacional no es confiable:

 Se emplean indicadores de crecimiento independientes de edad
 Velocidad de crecimiento de circunferencia abdominal: sensibilidad
76%.especificidad 86%. Si el incremento esta debajo del percentil 10.
Asimétrico sensibilidad 94%. Simétrico sensibilidad 61%
 Índice de circunferencia abdominal y longitud femoral CA/FL teniendo el
percentil 10=4.25.
Asimétrico: menor de 4.25 sensibilidad 74% especificidad 90%. Simétrico
mayor o igual a 4.25 sensibilidad 46% y especificidad 90%
Parámetros clínicos a investigar SI:

 Curva de crecimiento uterino (altura uterina) cuando baja del percentil
10. Sensibilidad 56%
 Curva de ganancia de peso. Cuando baja del percentil 25. Sensibilidad
:50%, especificidad 79%
 La presencia de factores de riesgo.
DIAGNÓSTICO
Ultrasonografía: Baja al percentil 5 alrededor de las 32 semanas
 Error en la fecha de la última menstruación

 Oligoamnios
59
 Diagnostico tardío
 Radiaciones y embarazo
 Drogas y embarazo
 No asistencia a control prenat5al tempranamente
 Enfermedades sistémicas
 Discrepancia entre altura uterina y edad gestional por la última mestruacion mayor de 4
semanas.
 Toda paciente embarazada con sospecha de retardo de crecimiento uterino.
 Toda paciente embarazada, con diagnóstico clínico o sospecha clínica de restricción del
crecimiento fetal intra útero, debe ser referida a un centro hospitalario con capacidad de
asistencia peri y neonatal.
TRATAMIENTO
a. Con edad gestional conocida con exactitud: Desconocida o dudosa, con menos semanas:
Medidas generales
 Correccion de factores de riesgo susceptibles de cambio
 Dieta balanceada de 2,500 calorias diarias (si fuera adolescente 2,900kcal.)
 Verificar exactitud de la última menstruación
 No anticonceptivos orales los 3 meses anteriores a su ultima mestruacion
 Ciclos regulares (eumenorreica)
 No sangrados vaginales en los dos primeros meses de embarazo
 No lactancia cuando tuvo la última regla
 Ultrasonograma en la primera mitad gestional para comprobar edad gestional
 Entre 10 y 14 semanas: Longitud de cráneo rabadilla
 Entre 14 y 20 semanas: Diámetro biparietal
 Llevar curva de crecimiento por altura uterina y de ganancia de peso
 Crecimiento normal
 Curva de altura uterina entre percentil 10 y 90
 Curva de peso debajo del percentil 25
OBSERVACIONES:
 Circunferencia craneana y abdominal normales : Hay crecimiento normal

 Comprobación de restricción del crecimiento fetal:
60
 Restricción simétrica : ambas son anormales
 Restricción asimétrica: craneana normal y abdominal anormal
SI NO HAY RESTRICCION: ULTRASONIDO PARA BIOMETRIA FETAL CADA 3 SEMANAS
b. Edad gestacional desconocida o dudosa y mayor de 20 semanas :
Medidas generales:
 Corregir factores de riesgo susceptibles de cambio
 Dieta balanceada de 2,500 kcal diariamente y si es adolescente de 2,900kcl diarias
 Ultrasonido para edad gestacional si menor de 28 semanas
 Comprobación de restricción del crecimiento fetal (biometría fetal) :
 Si el índice CA/LF menor de 4.25: Restricción asimetría

 Si el índice mayor o igual a 4.25 repetir en dos semanas
 Calcular el incremento de CA en dos semanas:

 Si esta entre percentil 10-90: crecimiento normal
 Si está por debajo del percentil 10: Restricción simétrica
 Una vez hecho el diagnostico continuar con el siguiente paso:
c. Tratamiento para la restricción del crecimiento fetal

Medidas generales:
 Educación de la paciente: explicación de la situación y la importancia del

seguimiento estricto.
 Reposo : incrementar durante el día y de preferencia en decúbito lateral.
 Dieta: continuar con dieta balanceada de 2,500kcal, y si es adolescente de 2,900kcal.
Vigilancia y tratamiento estricto:

De patología causal de acuerdo a norma respectiva.
Bienestar fetal:
 Pruebas biofísicas: 2 veces por semana
 Medición índice de líquido amniótico semanal
 Recuento de movimientos fetales diariamente por la paciente (paciente recostada sobre
su lado izquierdo, media hora después de cada comida menos de 10 movimientos al día
debe reportarlo)
 Vigilancia ultrasonografica cada 2 semanas empleando grafica de circunferencia
craneana y circunferencia abdominal.
61
Si no hay crecimiento progresivo y causa obstétrica estable:
Continuar embarazo hasta la semana 37 y resolverlo.
D. Terminación del Embarazo:
Si hay detención del crecimiento, empeoramiento de causa obstétrica o compromiso fetal:
 Determinar madurez pulmonar y si hay madurez pulmonar, resolver el parto.

 Si no hay madurez pulmonar: administrar corticosteroides para maduración
pulmonar y resolver.
 Si hay oligoamnios severo: resolver
Vía de resolución:
 Se inducirá el parto salvo contraindicación y con monitoreo fetal continuo

 Cesárea en caso de: Oligoamnios severo, compromiso fetal, contraindicación
de inducción.
 Atención del recién nacido:
 Llamar a pediatra para que esté presente en el parto
 Aspiración temprana
 Evitar enfriamiento: secarlo y colocarlo bajo calor
COMPLICACIONES:
 Hipotonía o hipoglicemia neonatal

 Problemas neurológicos
 Cardiomiopatía neonatal
 Síndrome de aspiración de Meconio y persistencia de circulación fetal
 Enterocolitis necrotizante
 Necrosis tubular aguda
 Policitemia
 Hipocalcemia
 Mortalidad perinatal o neonatal elevada
 Minusvalía física, mental o intelectual
 Resolución de signos y síntomas que originaron su ingreso

 Evolución satisfactoria madre-niño, afebril por 72horas
 Tolerando bien vía oral y buen tránsito intestinal
 Instrucción para medidas de higiene y seguridad en su casa
 Cita para seguimiento y control por consulta externa
62
DEFINICION
Es el embarazo que se prolonga más de 42 semanas de tiempo gestacional
ETIOLOGÍA
Asociada a:
 Teoría del cortisol: Relacionada con la disminución del cortisol a nivel fetal
 Malformaciones congénitas: Anencefalia e hipoplasia adrenal.
 Teoría de Csapo: Teoría del balance: supresión (progesterona), activación (PGF2Alfa)
 Medicamentosa: Medicamentos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
 Deficiencia de Sulfatase placentaria
CUADRO CLINICO:
 Paciente con dos semanas más de la fecha probable de parto, utilizando la regla de Neagle
en mujeres eumenorreicas
 Disminución de la altura uterina
 Disminución del peso materno
 Ansiedad
(PARA VERIFICAR EDAD GESTACIONAL)
 Historia clínica. Investigar historia menstrual

 Ciclos regulares o irregulares
 Embarazo concebido después de historia reciente de aborto o lactancia, sin haber visto el
primer ciclo menstrual
 Utilización de anticonceptivos u otras drogas
 Enfermedades agudas, metabólicas, y emocionales.
 1er examen ginecológico (como punto de referencia)
 Principalmente si fue efectuado antes de la 13 semana
 Fecha de inicio de síntomas presuntivos de embarazo
 Prueba de embarazo positiva antes de la octava semana
 Percepción de movimientos fetales, si es primigesta de la 18 a la 22 semana. Y multípara de
la 16 a la 20 semana.
 Altura uterina: es útil correlacionarla con la edad calculada durante los dos primeros
trimestres
 Frecuencia cardiaca fetal: doppler a las 10 semanas, fetoscopio 20 a 22 semanas
 Ultrasonografía: saco gestacional a la 5ta semana
 10-14 semanas: longitud cráneo-rabadilla
 14-20 semanas: Diámetro Biparietal DBP y longitud femoral
 Arriba de 25 semanas no es confiable para edad del embarazo.
 Amniocentesis dirigida : meconio signo de mal pronostico
63
DIAGNOSTICO.
 Confirmación de la edad gestacional por arriba de 42 semanas en pacientes eumenorreicas

con la regla de Neagle o por ultrasonografía al inicio del embarazo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Error de ultima menstruación

 Oligomenorrea
 Anomalías congénitas fetales
 Embarazo complicado con hipertensión inducida por el embarazo
 Oligoamnios
 Macrosomia fetal
 Toda paciente con sospecha o diagnóstico de embarazo prolongado debe ingresarse para
atención especializada.
TRATAMIENTO
 A partir de la 42 semanas el embarazo debe resolverse

 Si Bishop favorable: Mayor o igual a 7
 Ingresa a labor y partos
 Laboratorio: rutina de prenatal si no la tiene NST (non stress test y perfil biofísico)
MEDIDAD GENERALES:
 Dieta liquida
 Frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos de preferencia monitoreo externo
 Catéter No 16-18 con solución salina isotónica
 Inducción del parto si no hay contraindicación obstétrica o fetal
 Asistencia del parto: avisar a pediatra
 Con Bishop desfavorable menor de7:
o Ingresa a medicina perinatal
o Laboratorio: rutina de prenatal
o Medidas Generales:
o Dieta Libre
o Confirmar edad gestacional
o Ultrasonografía
o Amniocentesis dirigida , Test de Clemens, NST, y perfil biofísico
o Confirmado el diagnóstico: Si no hay contraindicación materno fetal y hay maduración
pulmonar efectuar inducción. Si hay contraindicación efectuar Cesárea.
64
o Diagnostico dudoso y pruebas de bienestar fetal normales: seguimiento en clínica de
alto riesgo y repetir prueba de bienestar fetal dos veces por semana y verificación de
punteo de Bishop
Si se presentan cualquiera de estos signos: Oligoamnios, meconio, retardo del crecimiento uterino,
disminución progresiva de altura uterina:
 Ingresa a labor y partos
 Nada por vía oral
 Frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos con monitoreo constante
 Catéter iv No 16-18para solución isotónica
 NST y perfil biofísico
 Tratamiento:
 Avisar a pediatra
 Pruebas de bienestar fetal normales INDUCCION
 Pruebas de bienestar fetal alteradas, inducción fallida u oligoamnios CESAREA.
COMPLICACIONES:
Maternas:
 Desproporción Cefalo Pélvica

 Parto prematuro por disociación entre la fecha de la última regla referida por la madre y la
altura uterina
 Parto distócico
Feto ovulares:
 Insuficiencia placentaria
 Síndrome de Aspiración de Meconio
 Macrosomia Fetal
 Distocia de hombros
 Oligoamnios
 Asfixia neonatal
 Hipoglicemia
 Trauma fetal
CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES.
 Resolución De Las Causas Que Ameritaron El Ingreso

 Madre E Hijo En Buen Estado General
 Tolerancia Vía Oral Y Tránsito Intestinal Satisfactorio
 Plan Educacional E Indicaciones Médicas Claras.
 Indicaciones Sobre Higiene Y Seguridad En El Hogar
 Cita Para Seguimiento y control por Consulta Externa.
65
DEFINICION
 Valoración prenatal de la salud fetal, utilizando todas las modalidades de la obstetricia moderna
para precisar el bienestar intrauterino del feto, antes de iniciar el trabajo de parto; para
disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.
 El procedimiento debe individualizarse para cada paciente con base en la edad gestacional,
continuar vigilancia por riesgo intrauterino y el riesgo de evolución neonatal adversa vinculado
con el parto pre terminó.
ETIOLOGIA
Debido a que el 15 a 20% de los embarazos son de alto riesgo obstétrico, y representan el 40 a 60%
de la morbimortalidad perinatal anteparto, surgen las pruebas para evaluar bienestar fetal.
CUADRO CLINICO
En la valoración del Bienestar Fetal, generalmente se vigilan:
 Los movimientos fetales

 La frecuencia cardiaca fetal
 Las contracciones uterinas
 La respuesta fetal a estímulos de los sistemas simpático y parasimpático en la frecuencia
cardiaca.
 Ritmo cardiaco fetal, taquicardica o bradicardica
 Variabilidad en el ritmo cardiaco fetal
o Bradicardia fetal:
 Intensa: menor de 100 latidos por minuto
 Leve: de 100 a 119 latidos por minuto
o Frecuencia cardiaca fetal normal: 120-160 latidos por minuto
o Taquicardia fetal:
 Leve: 161 a 180 latidos por minuto
 Intensa: mayor de 180 latidos por minuto
o Frecuencia Cardiaca Fetal basal: número de latidos cardiacos fetales sucedidos en un
minuto; nrl. 120 a 160 LPM
o Frecuencia cardiaca fetal periódica: es la frecuencia cardiaca fetal, relacionada con las
contracciones uterinas del trabajo de parto.
o Variabilidad es la frecuencia cardiaca fetal de latido a latido.
o En los fetos de más de 32 semanas la aparición de trazos no reactivos prolongados, con
merma o ausencia de la variabilidad pueden indicar malformaciones graves en el
sistema nervioso central. La ausencia de variabilidad indica un feto severamente
asfixiado.
1. Detección de los movimientos fetales.

2. Detección de la frecuencia cardiaca.
3. Valoración indirecta de la integridad del sistema nervioso central.
4. Percepción de movimientos fetales por la madre. Útil a partir de la 28 semana, la mayor
frecuencia de movimientos gruesos corporales, suceden en horas nocturnas entre 21:00 y
66
1:00 horas. La mujer debe acostarse semisentada o con doble almohada, sobre su costado
izquierdo en un lugar tranquilo y concentrarse en los movimientos fetales, durante media
hora después de cada comida. Menos de 12 movimientos fetales durante el tiempo que la
paciente se los controlo, avisar inmediatamente al médico tratante.
5. Prueba Sin Stress (NST): la más utilizada por su disponibilidad, fácil ejecución y carencia de
contraindicaciones, la prueba se considera REACTIVA: cuando hay dos o más aceleraciones
de la frecuencia cardiaca fetal de al menos 15 latidos por minuto y de 15 segundos de
duración, en un periodo de 20 minutos. NO REACTIVA: cuando no se cumplen los criterios
anteriores después de vigilia durante 40 a 60 minutos, el tiempo se aumenta para incluir
ciclos de sueño. Si a los 20 minutos no se ha detectado movimientos fetales se puede
realizar la estimulación vibro acústica.
DIAGNOSTICO
PERFIL BIOFISICO
 Movimientos respiratorios fetales: NST reactivo 2 puntos; Presencia (2 puntos), ausencia (0

puntos), de al menos un periodo de movimientos respiratorios de 30 segundos de duración
en un periodo de 30 minutos de observación.
 Movimientos fetales: tres movimientos fetales en un periodo de 30 minutos (2 puntos),
menos de 3 movimientos (0 puntos)
 Tono fetal: un movimiento de flexión durante el examen (2 puntos) 0 puntos cuando las
manos están en extensión o flexión parcial, mano abierta
 Índice de líquido amniótico: valoración cuantitativa del volumen de líquido amniótico por
medio de la medición ultrasonografica de tiempo real en 4 cuadrantes, utilizando el ombligo
como referencia para las mitades superior e inferior y la línea morena para definir los lados
derecho e izquierdo. Se suman los cúmulos verticales mayores de líquido en cada cuadrante
uterino, constituyendo el índice de líquido amniótico. Cifra menor de 5 cm se denomina
oligoamnios y equivale a 0 puntos, mayor de 5 cm 2 puntos.
 Velocimetria doppler y cordocentesis: son pruebas que únicamente se realizan estando la
paciente en un hospital de 3er nivel, ya que su uso es muy limitada en la actualidad y no se
debe realizar en cualquier patología
 Dieta: continuar con dieta balanceada de 2500 calorías, y si es adolescente de 2,900 kcal
Vigilancia y tratamiento estricto: de patología causal de acuerdo a norma respectiva.
Bienestar fetal
 pruebas biofísicas: 2 veces por semana

 medición índice de líquido amniótico semanal
 recuento de movimientos fetales diariamente por la paciente( paciente recostada sobre su lado
izquierdo después de cada comida menos de 10 movimientos al día debe reportarlo
 vigilancia ultrasonografica cada dos semanas empleando grafica de circunferencia craneana y
circunferencia abdominal
SI HAY CRECIMIENTO PROGRESIVO Y CAUSA OBSTETRICA ESTABLE: CONTINUAR

EMBARAZO HASTA LA SEMANA 37 Y RESOLVERLO.
D. Terminación de Embarazo;
Si hay detención del crecimiento, empeoramiento de causa obstétrica o compromiso fetal:
67
 determinar madurez pulmonar y si hay madurez pulmonar, resolver el parto
 si no hay madurez pulmonar administrar corticoesteroides para maduración
pulmonar y resolver
 si hay oligoamnios severo: resolver
VÍA DE RESOLUCION
 se inducirá el parto salvo contraindicación y con monitoreo fetal continuo

 cesárea en caso de: oligoamnios severo, compromiso fetal, contraindicación de inducción.
ATENCION DEL RECIEN NACIDO
 Llamar a pediatra para que esté presente en el parto

 Aspiración temprana
 Evitar enfriamiento: secarlo y colocarlo bajo calor
COMPLICACIONES
 Hipotonía o hipoglicemia neonatal

 Problemas neurológicos
 Cardiomiopatía neonatal
 Síndrome de aspiración de meconio y persistencia de circulación fetal
 Enterocolitis necrotizante
 Necrosis tubular aguda
 Policitemia
 Hipocalcemia
 Mortalidad perinatal o neonatal elevada
 Minusvalía física, mental o intelectual
 Resolución de signos y síntomas que originaron su ingreso

 Evolución satisfactoria madre niño, afebril por 72 horas
 Tolerando bien vía oral y buen tránsito intestinal
 Instrucción para medidas de higiene y seguridad en su casa
 Cita para seguimiento por consulta externa.
DEFINICIÓN
68
Se llama embarazo ectópico aquel en el cual la implantación del huevo fecundado tiene lugar en un
tejido distinto al de la mucosa que recubre la cavidad uterina. Tiene una incidencia de 1 a 2% de
todos los embarazos.
LOCALIZACIÓN
 Por su sitio de implantación:

 Tubarico: (90 a 95% de los casos), subdividiéndose en :
 Ístmico(10 a 13%)
 Intersticial (2%)
 Fimbrico
 Abdominal: como embarazo abdominal primario si cumple con los siguientes criterios:
o Trompas y ovarios normales
o Ausencia de cualquier fistula uteroplacentaria
o Presencia de un embarazo exclusivamente relacionado con la superficie peritoneal y
lo bastante reciente para eliminar la posibilidad de una implantación secundaria.
 Ovárico: como embarazo ovárico primario si cumple con los siguientes criterios:
 Trompa de Falopio del lado afecto normal
 Saco fetal ocupa la posición del ovario
 Conectado al útero por el ligamento ovárico
 Presencia de tejido ovárico en el saco gestacional
 Cervical: como embarazo cervical primario si cumple los siguientes criterios:

 Saco gestacional en canal cervical
 Orificio cervical interno cerrado y externo cerrado
 Saco adherido a criptas endocervicales
 Cérvix aumentado de tamaño ( imagen en reloj de arena)
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Anatómicos:
 Enfermedad pélvica inflamatoria(clamidia, gonorrea, flora aerobia-anaerobia)
 Uso de dispositivo intrauterino(DIU)
 Cirugía previa sobre las trompas(ligadura y cirugía por infertilidad)
 Aborto previo provocado (por infección)
 Adherencias peritubaricas
Hormonales:
 Ovulación prematura o retardada. Por defectos del ovulo para implantarse

 Hiperestrogenismo. Por alteración de la motilidad ciliada de la trompa
 Uso de inductores de la ovulación
 Fertilización en vitro
Misceláneos:
 Endometriosis
69
 Tumores o masas anexiales que distorsionan la trompa
CUADRO CLÍNICO
Historia:
 Dolor pélvico o abdominal bajo (90% de los casos)

 Amenorrea de corta duración
 Hemorragia vaginal (50 a 80% de los casos). Por falta de soporte del cuerpo luteo
 Antecedentes de infertilidad o uso de DIU.
Examen físico:
 Embarazo ectópico no roto: triada clásica: masa anexial, dolor pélvico y hemorragia
vaginal en forma de manchado.
 Embarazo ectópico roto: constituye una verdadera emergencia quirúrgica y es causa de

alta mortalidad materna.
1. Signos de shock hipovolémico con taquicardia

2. Signos de abdomen agudo con rebote y defensa. Signo de cullen
3. El examen pélvico demuestra dolor exquisito a la palpación del fondo de saco posterior
con presencia de masa anexial o sensación de masa fluctuante en el fondo de saco
debido a la presencia de sangre.
MÉTODOS DIAGNOSTICOS
Laboratorios:
 Hematología completa: leucocitosis sugerirá proceso infeccioso sobreagregado.

 Examen de orina
 Determinación de gonadotropina coriónica: la determinación de la sub unidad Beta
usualmente nos reporta valores un tanto mas bajo que en el embarazo intrauterino. Existe
un nivel crítico de sub-unidad beta entre 6000-6500 que deberá correlacionarse con
hallazgos ultrasonográficos y debe efectuarse siempre cuantitativa y cada 72 horas.
CULDOCENTESIS:
Aspiración de fondo de saco posterior se clasifica:

1. Positiva: aspiración de 0.5cc de sangre que no coagula con hematocrito por arriba de 15%
2. Negativa: aspiración de por lo menos 0.5cc de líquido seroso (no descarta la presencia de
embarazo ectópico)
ULTRASONIDO:
 Determinación de masa anexial asociado con la presencia de líquido peritoneal muy

sugestiva de embarazo ectópico así como no descartar saco gestacional intrauterino cuando
la paciente sobrepase las 4 semanas de amenorrea.
70
LAPAROSCOPIA:
 En los lugares donde se cuente con este recurso muy útil para establecer diagnóstico
definitivo.
 Tener en cuenta especialmente: enfermedad pélvica inflamatoria, aborto espontaneo, quiste

torsionado del ovario, apendicitis aguda, infección del tracto urinario, torsión de los anexos
o de un fibroma y diverticulitis.
TRATAMIENTO
A. Tratamiento de shock:
 Canalizar catéter intravenoso No. 16 o 18

 Iniciar solución hartmann o salino
 Compatibilidad para un mínimo de 4 unidades
 Sonda foley para mantener una excreta de 30 a 50 ml/hora
 Historia y examen físico corto y rápido
 Preparar para cirugía
B. Tratamiento quirúrgico:
 Laparotomía exploradora: se recomienda la incisión mediana infraumbilical pero podrá

optarse por la incisión pfannesthield dependiéndose del estado de la paciente.
 Salpingectomia: es el tratamiento quirúrgico de elección que puede ser parcial o completa.
El ovario se deberá de respetar respetar en la medida de lo posible y se recomienda la
resección en cuña a nivel del cuerno para evitar futuros embarazos ectópicos.
 Salpingostomia: cuando se desea preservar la fertilidad se opta por efectuar una incisión
lineal en el borde antimensenterico de la trompa removiendo el tejido trofoblatico. La
sutura de la trompa a veces no es necesario.
 Histerectomía: puede ser necesario en caso de embarazo intertisial por la hemorragia
profusa que se puede presentar o en casos de embarazo cornual.
 Isoinmunizacion Rh es posible después de un embarazo ectópico por lo que se recomienda
administrar inmunoglobulina anti Rh en pacientes no sensibilizadas.

 Factores pre disponentes de riesgo
 Problemas hematológicos sobre agregados
COMPLICACIONES
 Infertilidad
 Infección
 Tratamiento quirúrgico inadecuado
71
 Morbilidad y mortalidad aumentada por diagnóstico tardío
 Evolución post operatoria satisfactoria

 Corregir la anemia por pérdida de sangre
 La incidencia de embarazo ectópico repetitivo es alta y va a depender del estado y
permeabilidad de la trompa contra lateral
 Plan educacional adecuado
DEFINICIÓN
 Proceso infeccioso ascendente, producido por gérmenes patógenos anaerobios y aerobios

que afectan el tracto genital. Suele aparecer en el periodo menstrual o justo después. Las
trompas de Falopio son generalmente las más afectadas, pero puede diseminarse a los
ovarios, útero y peritoneo.
ETIOLOGÍA
 Neisseria gonorrae: actúa como patógeno primario, del 10 a 17% de pacientes con gonorrea
del tracto genital inferior desarrollan infección pélvica.
 Aerobios: gram positivos, como estreptococo viridans y enterococos gran negativos como E.
coli.
 Anaerobios: cocos y bacteroides fragilis
 Clamydia: considerada actualmente como la causa más frecuente
 Mycoplama: hominis y urealytium
CUADRO CLÍNICO
 Dolor abdominal bajo

 Distensión abdominal
 Disuria
 Descarga purulenta vía vaginal
 Manchados hemorrágicos
 Náuseas y vómitos
 Fiebre y escalofríos
 Irritación peritoneal
 Presión y dolor rectal
 Dolor a la palpación superficial y profunda
 Al examen ginecológico:
 Descarga purulenta, transcervical y cervicitis
72
 Al tacto bimanual presenta dolor a la movilización de útero, el generalmente se
encuentra fijo, sensibilidad y palpación de masas anexiales.
 Puede palparse el fondo de saco de Douglas indurado, tenso e incluso abombado si
existe una colección pélvica.
METODOS DIAGNSOTICOS
 Frote y cultivo de secreciones para anaerobios y aerobios

 Hematología completa ( leucocitosis con desviación a la izquierda)
 Eritrosedimentacion elevada
 Ultrasonograma pélvico ( masas y colecciones)
 Rayos X de abdomen
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Apendicitis
 Torsión de masa ovárica
 Litiasis renal
 Endometriosis
DIAGNOSTICO
 Fiebre
 Secreción vaginal mucopurolenta
 Dolor a la movilización de útero por palpación bimanual
 Abscesos pélvicos: pueden romperse y diseminarse afectando órganos vecinos, causando

bacteremia.
 Peritonitis
 Shock séptico
 Adherencias múltiples
 Diagnóstico incierto
 Sospecha de absceso pélvico
 Signos de irritación peritoneal
 Temperatura igual o mayor de 38 C
 Falta de respuesta al tratamiento medico
TRATAMIENTO
Medidas generales:
 Mantener hidratación
 Uso de analgésicos vía parenteral
73
 Reposo absoluto en posición de semifowler
 Laboratorios: cultivo y gram de secreciones
Esquema de tratamiento:
 Penicilina cristalina 3 millones iv cada 4 horas

 Clindamicina 600mg cada 6 horas
 Aminoglucosido ( gentamicina ) 80mg iv cada 8 horas
 Cefoxima 2 gramos iv cada 6 horas y si paciente tolera via oral agregar doxiciclina 100mg
cada 12 horas por 10 días
 Ceftriaxona 250mg via intramuscular en dosis única mas doxiciclina 100mg cada 10 horas
por 10 dias.
Manejo Quirúrgico:
 Culdocentesis o colpotomia posterior: cuando paciente persiste con fiebre, leucocitosis y

velicidad de sediementacion elevada, no hay respuesta clínica y al examen ginecológico se
encuentra masa fluctuante y suave, dolorosa que diseca hacia abajo del tabique
rectovaginal: efectuar drenaje
 Laparotomía exploradora: cuando hay sospecha de absceso roto o existe presencia de
colecciones pélvicas que no responden a tratamiento médico o que aumentan de tamaño,
uso de drenaje si es posible en fondo de saco posterior, si no por via abdominal.
 Consideración especial: paciente con adecuada terapia antimicrobiana, que ya ha sido
sometida a cirugía y persiste con fiebre inexplicable, con la certeza que no ha vuelto a hacer
colecciones pélvicas o intraabdominales, se debe considerar la posibilidad de trombofeblitis
pélvica y debe instalarse un tratamiento con heparina.
COMPLICACIONES
 Ruptura de absceso
 Colecciones interasas o subdiafragmaticas
 Neumonía hematógena
 Choque séptico
 Adherencia pélvica e inter asas
 Dolor pélvico crónico
 Esterilidad
 Resolución de signos y síntomas clínicos

 Normalización de la temperatura
 Normalización de exámenes de laboratorio
 Afebril y tolerando vía oral
 Plan educacional
 Indicaciones de higiene y seguridad en casas
 Control y seguimiento por consulta externa en dos semanas
 Estudio y tratamiento de pareja sexual
74
DEFINICION
 Variedad de manifestaciones hemorrágicas de ciclos anovulatorios que se presentan en

ambos extremos de la vida reproductiva, en la postmenopausia, sin causa orgánica.
ETIOLOGIA
 Anormalidades en los cabios cíclicos y sincronicos de FSH y LH, estrógenos y progesterona.

Generalmente ocurre en la pubertad, periodo premenopáusico , obesidad y síndrome de
ovario poliquistico, uso de anticonceptivos de depósito.
CUADRO CLINICO
 Oligomenorrea
 Manchado hemorrágico intermenstrual (metrorragias)
 Menorragias
 Menometrorragias
DIAGNOSTICO
 Se basa en la edad de la paciente, su historia y el examen físico, por exclusión de causas

orgánicas, como enfermedades de tracto reproductivo y a causa de medicamentos.
METODO DIAGNOSTICO
 USG Pélvico
 Mediciones hormonales: FSH, LH, progesterona, testosterona, prolactina, T3, T4 y TSH
 Biopsia de endometrio
 Histeroscopia
75
 Aborto
 Cáncer de endometrio
 Quistes de ovarios
 Infecciones cervicales (cervicitis)
 Fibromatosis uterina
 Coagulopatias
 Hipotiroidismo
 Cirrosis
 Uso de esteroides
 Pólipo cervical o endometrial
 Hiperprolactinemia
 DIU
 Hemorragia vaginal abundante y signos de shock hipovolémico
TRATAMIENTO
Medico:
Hemorragia disfuncional aguda, severa abundante:
Medidas generales
 Laboratorios: Hb, Ht, Grupo + Rh y compatibilidad

 Soluciones IV
 Administrar estrógenos conjugados a razón de 25 mgs IV cada 4 horas por 24 horas, al
ceder la hemorragia continuar con estrógenos conjugados PO 10 mg ( 2.5 mg PO cada 6
horas) por 21 a 25 días, agregando 10 mg de medroxiprogesterona al día los últimos 10
días.
 Anticonceptivos orales de dosis estándar, 3 a 4 tabletas diariamente en una dosis hasta
controlas la hemorragia por 5 días, luego continuar con 1 o 2 tabletas diarias por 21 días, o
si no desea embarazo puede continuar con el uso de anticonceptivos bajo control, por un
mínimo de 3 meses.
 En la paciente adolescente esta indicado el uso de reguladores menstruales por 3 a 6 meses
como mínimo, puede usarse medroxiprogesterona 10 mg diariamente los últimos 10 días
del ciclo en el cuadro clínico de hemorragia aguda
 En la paciente anovulatoria que desea embarazo deben utilizarse inductores de ovulación
 En pacientes premenopausicas puede iniciarse terapia de reemplazo hormonal, previa
biopsia de endometrio.
76
QUIRURGICO
 El legrado uterino instrumental está indicado en cuadros hemorrágicos abundantes y que

alteren el estado hemodinámico de la paciente.
 En cuadros crónicos, como parte del estudio y tratamiento, se indica la histeroscopia o la
ablación del endometrio hiperplasico
 Histerectomía se indica cuando la causa de la hemorragia disfuncional asi lo amerita, otros
métodos han fallado y si la paciente no desea mas embarazo o presenta otra patología.
DEFINICION
 Sinónimos: leiomiomas, miomas

 Tumor del musculo liso del útero, es el más frecuente del tracto genital femenino que ocurre
en un 20 a 50% de mujeres mayores de 30 años.
ETIOLOGIA
 No existe etiología definida.

 Se asocia a la acción estrogénica sobre la fibra muscular del útero.
 Se atribuye a que existe influencia de los estrógenos en la génesis de los miomas uterinos.
 Se frecuencia se incrementa durante los años reproductivos
 Varios estudios han demostrado la presencia de receptores aumentados para el 17beta
estradiol en el tejido de los fibromas comparado con el tejido miometrial circundante, lo
cual les atribuye un papel etiológico importante.
 La progesterona tiene un efecto opuesto al de los estrógenos en el desarrollo de los
fibromas, es decir que causa su regresión.
CLASIFICACIÓN
A. Por su localización:
 Submucosos (15-25%): se desarrollan inicialmente por debajo del endometrio. Tienen más
tendencia a sangrar y presentar degeneración sarcomatosa (maligna).
 Intersticial o intramural (60 -70%): se encuentra localizados en la pared muscular del
útero.
 Subserosos o subperitoneales (10%): localizados por debajo de la serosa del útero. Pueden
ser sésiles o pediculados.
 Mioma parasito: cuando el tumor recibe menos aporte del útero y más de los vasos del
epiplón, se separa del primario formando lo que se llama mioma parasito
77
B. Por su imagen histológica
 Fibroma (benigno)
o Celular: se divide en bizarro y plexiforme
o Epiteloide
CAMBIOS SECUNDARIOS
 Degeneración hialina: es el más común la cual lleva a la formación de aéreas de lique facción
con formación de quistes de diferentes tamaños y localizaciones.
 La necrobiosis: se da 5 a 10 % de los miomas en especial los intramurales durante la
gestación formando zonas de lique facción con secuestros intracavitarios.
 La atrofia: por involución postmenopáusica.
 La degeneración grasa: por cambio senil secundario a las modificaciones de la irrigación.
 La calcificación: es bajo la forma de depósitos irregulares dispersos o láminas concéntricas.
 La degeneración roja: es un cuadro patológico que se manifiesta durante la gestación
generalmente en el 2do trimestre o en la menopausia que se expresa por dolor abdominal y
marcada sensibilidad sobre el útero miomatoso, pueden haber síntomas de irritación y se
presenta con edema, hemorragia, necrosis con fenómeno de hemolisis.
 Malignizaciòn: es sumamente rara, observándose el leiosarcoma en 45 y 52 % el sarcoma en
un 0.1 %.
CUADRO CLINICO
 Hipermenorrea: es el síntoma típico que causa anemia hipocromíca crónica, debido al

aumento de superficie endometrial, interferencia con la actividad contráctil normal del
miometrio, disminución de la compresión de los senos venosos subendometriales.
 Metrorragia: al comienzo la hemorragia es intermestrual, conservando el ciclo menstrual,
posteriormente se hace irregular o acíclica, secundario a ulceraciones en la mucosa.
 Síntomas de compresión: polaquiuria, urgencia miccional, y más raramente incontinencia
por rebosamiento, hidronefrosis.
 Dolor pélvico originado por patología asociada como endometriosis, infección pélvica,
adherencias y diverticulitis.
 Policitemia: no se conoce su etiología se dice que por compresión vascular aumenta la
presión sanguínea retrograda sobre el parénquima renal.
 Alteración en el proceso reproductivo: se ha vinculado con la esterilidad y la infertilidad,
por acción mecánica de presión local y distorsión de la cavidad e irritabilidad, o por cambios
inducidos en el endometrio que va desde atrofia, ulceración hasta hiperplasia, por
alteración normal de la circulación por dilatación venosa y formación de lagos
subendometriales, congestión activa.
METODO DIAGNOSTICO
 Examen pélvico: depende del número y de la localización de los miomas.

 Mioma intramural solitario: se desarrolla en fondo uterino da útero aumentado de tamaño y
el mioma formación esférica de mayor consistencia.
78
 Miomas intramurales múltiples: importantes modificaciones de tamaño y forma del útero se
caracteriza por hipermenorrea y síntomas de compresión cuando el volumen es suficiente.
 Mioma subseroso pediculado: se sospecha en presencia de metrorragia con ciclo
conservado.
 Mioma cervical: se diagnostica por aumento del cuello uterino, distención sin deformación
es submucoso, desplazamiento sin deformación es subseroso.
 Miomas intraligamentarios: son variedad de los suberosos, se ven formaciones esféricas,
lisas duras, y fijas.
 Histerosalpingografia: se puede observar aumento del de tamaño de la cavidad uterina con
marcada deformación de la misma, está indicada con fines diagnósticos y también
 Ultrasonografía: se reconocen masas intra o extrauterinas, únicas o múltiples, tipo de
contorno.
 Adenomiosis.
 Enfermedad inflamatoria pélvica.
 Masa o tumores sólidos de ovario.
 Embarazo en sus etapas iniciales.
 Síndrome de intestino irritable.
FACROTES QUE ALTERAN EL PRONÓSTICO
 Edad.
 Paridad.
 Degeneración sarcomatosa.
TRATAMIENTO
Se puede dividir en:

 Quirúrgico
 No quirúrgico o médico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
 Hemorragia uterina progresiva asociada con anemia.

 Crecimiento rápido del útero.
 Tamaño uterino mayor de un embarazo de 12 o 14 sem.
 Dolor pélvico o sensación de presión
 Infertilidad o aborto habitual
Requisitos Pre-Operatorios:
1. Examen físico y ginecológico completo.

2. Citología cervico-vaginal negativo para malignidad.
3. Si se sospecha de malignidad del endometrio deberá tener biopsia de endometrio
negativo
Exámenes de laboratorio:
79
1. Hematología completa con sedimentación
2. Grupo sanguíneo y factor Rh, compatibilidad
3. Heces, Orina, Urocultivo si lo indica el examen de orina
4. Nitrógeno de urea / creatinina en suero
5. Glicemia en ayunas
6. Tiempos de coagulación
7. Colinesterasa sérica si indicado
Si paciente mayor de 35 años o existe Patología cardio-pulmonar:

1. Electrocardiograma
2. Rayos x de tórax
3. Evaluación por medicina interna
Evaluación pre-anestésica completa
Toda pieza quirúrgica debe ser enviada para examen anatomo-patologica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
MIOMECTOMIA: consiste en la extirpación de los fibromas de la pared uterina
 Pacientes que desean preservar la fertilidad

 Pacientes jóvenes con miomas
 Pacientes que desean preservar el útero
TECNICA
 Laparoscopia
 Cirugía abierta
COMPLICACIONES
 Infertilidad
 Alta incidencia de aborto en el primer trimestre
 Degeneración roja en el segundo trimestre del embarazo (abdomen agudo, fiebre,
leucocitosis).
 Presentaciones anómalas
 Hemorragia
 Bloqueo mecánico de la vía de parto
 Atonía uterina
 Retención de placenta
 Hemorragia postparto.
CRITERIO DE ALTA Y RECOMENDACIONES
 Tratamiento con resultados satisfactorios.

 Control post operatoria en clínica ginecológica.
 Análisis de los resultados de anatomía patológica.
80
 No hacer trabajo pesado durante 6 semanas.
 No tener vida sexual activa por 6 semanas.
 No hacerse lavados vaginales ni baños de inmersión.
 Presentarse al hospital en caso de hemorragia vaginal, fiebre.
 Seguimiento y control por coex.
DEFINICIÓN:
 CLIMATERIO: etapa en la vida de la mujer que comprende el período antes y después de la

menopausia.
 MENOPAUSIA:
o Perdida del funcionamiento de los ovarios.
o Esta puede ser natural (anovulación) y artificial (quirúrgica)
CUADRO CLÍNICO
 Trastornos del ciclo: agotamiento de la función ovárica y aumento paulatino de las

gonadotropinas; descenso de la producción de estradiol.
 Ciclos con signos de insuficiencia lútea y posteriormente anovulación, para terminar con la
menopausia.
 Presencia sofocos, sudoraciones nocturnas que pueden provocar insomnio, irritabilidad,
palpitaciones, depresión y dolores musculares y de articulaciones.
 Atrofia vaginal, dispareunia.
 Osteoporosis y sus secuelas.
MÉTODOS DIAGNÓSTICO
 FSH: arriba de 40 MU/ml (1 ng/ml equivale a 2 MU/ml)

 Estradiol: menor de 30 pg/ml
 Papanicolaou: índice de maduración 100/0/0
 Amenorrea secundaria
 Anovulación
 Enfermedades suprarrenales
81
 Enfermedades del tiroides
DIAGNÓSTICO
 Sintomatología clínica
 Valor FSH, estradiol e índice de maduración.
 Cáncer endometrial
 Cáncer de mama
 Sangrado vaginal anormal no diagnosticada
 Enfermedades severas de hígado con funcionamiento anormal del mismo
 Proceso tromboembólico agudo.
 Paciente climatérica con osteoporosis severa y fracturas. Generalmente todo paciente puede
tratarse ambulatoriamente.
 Toda paciente climatérica que presenta fracturas debe referirse para ingreso. Paciente con
enfermedades cardiovasculares o tromboembólicas.
TRATAMIENTO
 Pacientes con útero: terapia de reemplazo hormonal combinado

 Pacientes sin útero: terapia de reemplazo hormonal estrogénico.
 Pacientes con atrofia vaginal severa hay que iniciar el tratamiento con crema local de
estrógenos conjugados para una respuesta más rápida.
Medicamentos
 Estradiol 2 mgs PO diariamente más 1 mg de progesterona por 28 días terapia continua.

 Estrógenos conjugados 0.626 mg diariamente por 21 días de cada mes.
Asociaciones de medicamentos para pacientes con útero:
 Estradiol 2 mgs PO diariamente más 1 mg de progesterona por 28 días terapia continua.
82
 Estrógenos conjugados 0.626 mg diariamente por 21 días más 1 mg de progesterona de 11 a 21
día (la progesterona se ha visto que tiene un potencial preventivo a los efectos estrogénicos si
se da por más de 10 días)
 Terapia subdérmica, estrógenos solos o combinados.
COMPLICACIONES
 Hipertensión arterial
 Síntomas vasomotores
 Infarto agudo del miocardio
 Accidentes cerebrovasculares
 Osteoporosis
 Calcio a razón de 1500 mg diariamente después de los 35 años y ejercicio diario más o menos
15 minutos con una dieta balanceada.
 Mamografía cada 2 años después de los 40 años, y un examen ginecológico anual
 Densitometría ósea (método para diagnóstico de osteoporosis muy caro, pero si es posible
efectuarlo es muy conveniente principalmente en pacientes con problema de osteoporosis
avanzada para ver si el tratamiento es adecuado o hay que agregar otro tipo de medicamento)
 Vitamina D3 oralmente
 Papanicolaou anualmente
 Control anual de: colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos.
ENTIDAD
 El problema de la amenorrea aparentemente es de difícil diagnóstico y tratamiento, debido a

que su etiología es muy variada, pero realmente esta entidad puede ser fácil de manejar si se
tiene un sistema apropiado.
DEFINICIÓN
1. Ausencia de período menstrual hacia los 14 años de edad asociado a ausencia de caracteres
sexuales secundarios. (AMENORREA PRIMARIA)
2. Ausencia de períodos menstruales hacia los 16 años con caracteres sexuales secundarios
desarrollados (AMENORREA PRIMARIA)
3. Ausencia de 3 períodos menstruales consecutivos. (AMENORREA SECUNDARIA)
83
ETIOLOGÍA
a) Fisiológica: Premenarquía
i. Embarazo
ii. Lactancia
iii. Menopausia
b) Patológica: Primaria
Secundaria
La etiología de la amenorrea primaria y secundaria puede ser:
 Compartimento I: Trastorno del aparato de excreción o del órgano uterino.

 Compartimento II: Trastornos de índole ovárica
 Compartimento III: Trastornos de la función hipofisaria
 Compartimento IV: Trastorno del SNC (Hipotalámico)
 Ver anexo
CUADRO CLINICO
a) Amenorrea primaria o secundaria

b) Dolor pélvico
c) Dispareunia
d) Crecimiento abdominal
e) Obesidad
f) Hirsutismo
g) Cambios físicos (talla baja, cuello corto)
1. Examen físico
2. Examen de laboratorio:
 FSH
 LH
 Prolactina
 Testosterona
 T3, T4, TSH
 Estudio de cromosomas
3. Ultra Sono Grama
4. TAC de Silla Turca
5. Quirúrgico
 Histeroscopía:
o Biopsia de endometrio
o Liberación de adherencias
 Videolaparoscopía:
84
o Biópsia ovárica
o Evaluación uterina
 Embarazo
 Amenorrea primaria
 Amenorrea medicamentosa
DIAGNOSTICO
 Ausencia de menstruación por tres períodos consecutivos

 Tumores (hipofisiarios, uterinos, ováricos)
 Defectos congénitos y/o genéticos
 La paciente con amenorrea puede ser evaluada, diagnosticada y tratada ambulatoriamente
excepto en aquellos casos que ameritan tratamiento quirúrgico y psiquiátrico.
 Edad
 Etiología de la amenorrea
TRATAMIENTO
 Según algoritmo en anexos
COMPLICACIONES
 Oteoporosis
 Hematómetra
 Hematocolpos
 Trastornos psicológicos (ansiedad, depresión) desviación sexual.
 Resolución de síntomas y signos

 Soporte emocional de la paciente
 Tratamiento especifico
85
 Seguimiento y control por consulta externa
ANEXO
Compartimento I Compartimento II
 Síndrome de Asherman  Síndrome de Turner
 Himen imperforado  Mosaicismo
 Tabique vaginal transverso  Agenesia gonádica
 Ausencia congénita de útero  Ovario resistente
 Feminización testicular
Compartimento III Compartimento IV
 Tumores hipofisiarios  Amenorrea hipotalámica
 Prolactinoma  Anorexia nerviosa
 Síndrome de Silla Turca vacía  Amenorrea y anosmia
 Post medicamentosa  Amenorrea postanovulatorios
AMENORREA
Prueba de Hemorragia
Post supresión
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg. PO/día por 5 días
Progesterona 100 mg IM dosis única
POSITIVA NEGATIVA
(Si hay sangrado) (Si no hay sangrado)
Anovulación Estrógeno conjugado 2.5 mg al día por 21 días, luego
Función ovárica mínima medroxiprogesterona 10 mg al día, de 11 - 21 días
Buena excreción endometrial
PRUEBA DE PROLACTICA
EN SUERO
86
PROLACTINA PROLACTINA HEMORRAGIA HEMORRAGIA
NORMAL ELEVADA NEGATIVA POSITIVA
ANOVULACIÓN
SI MAYOR DE DEFECTO DEL
DESEA EMBARAZO 40 mg/ml ENDOMETRIO
PRUEBA EN
FSH-LH
INDUCCIÓN DE NO DESEA EMBARAZO
OVULACIÓN
ASHERMAN
MICROADENOMA AUSSENCIA
SUSTITUCIÓN HORMONAL DE ÚTERO FSH
FSH- LH
BROMOCRIPTINA MAYOR DE
BAJAS
MACROADENOMA 40 mg/ml
CIRUGIA INSUFICIENCIA OVÁRICA
CARIOTIPO
INSUFICIENCIA
HIPOFISIS O
AUSENCIA Y PRESENCIA
HIPOTÁLAMO
SUSTITUCIÓN Y GONADECTOMÍA Gn RH
HORMONAL
DEFINICION:
Descenso del útero hacia el introito vaginal, debido a perdida de sostén de los ligamentos uterinos,
se describe en términos de grados:
Grado I. Descenso del cérvix hacia el tercio medio de la vagina.
Grado II. Descenso del cérvix hasta el introito vaginal.
87
Grado III. Descenso del cérvix protruyendo el introito vaginal.
Grado IV. Procidencia genital, descenso del útero con pérdida de fondo de saco vaginal.
ETIOLOGIA:
Debilidad congénita de los tejidos, envejecimiento de los mismos, multiparirad, ejercido por
levantamiento de pesas y tos crónica o estreñimiento.
CUADRO CLINICO:
 Sensación de salida de una masa por la vagina.

 Malestar pélvico: dolor lumbar o pélvico sordo, irritación del introito y dispareunia.
 Hemorragia: por abrasión del tejido crónicamente prolapsado
 Sequedad vaginal.
HALLAZGOS FISICOS:
Observación visual del prolapso.
METODOS DIAGNOSTICOS:
Por clínica y examen físico, se logra la comprobación del prolapso.
DIAGNOSTICO:
Examen ginecológico para verificación del prolapso.
 Cistocele.
 Uretrocele.
 Rectocele.
 Enterocele.
 Fibroma pediculado del cérvix.
 Elongación del cuello uterino.
 Diagnóstico y tratamiento tardío.

 Edad
 Estado nutricional del paciente
 Ocupación
 Paridad
 Raza.
88
Paciente con prolapso grado III prolapso total, y/o ulceración de mucosa que amerita intervención
quirúrgica.
 Edad.
 Estado nutricional de la paciente.
 Grado de prolapso uterino.
 Necesidad de intervención quirúrgica.
TRATAMIENTO
 Cada caso debe ser evaluado y tratado de forma individual.

 En pacientes postmenopáusicas con prolapso grado II y III realizar histerectomía vaginal.
 Usar estrógenos locales para mejorar los tejidos.
COMPLICACIONES
 Ulceración.
 Dolor pélvico permanente
 Hemorragia
 Sobreinfección
 Trastornos psicológicos
 Resolución de signos y síntomas por intervención quirúrgica

 Buen estado general.
 Afebril por 72 hrs. Post operatorio.
 Tolerando bien vía oral, y con buen tránsito intestinal.
PLAN EDUCACIONAL
 No hacer ejercicios o trabajos pesados durante 6 semanas.

 No tener relaciones sexuales hasta que le sean autorizadas.
 No hacer lavados vaginales ni baños de inversión
 No hacer viajes largos en camionetas y en malos caminos
 No asustarse por flujo vaginal sanguinolento
 Presentarse al hospital en caso de hemorragia vaginal, fiebre u otro síntoma que amerite
evaluación.
89
DEFINICIÓN
 Es la incapacidad de retener orina, cuando aumenta la presión intraabdominal, como, tos

risa bailes, estornudos, levantar pesos, inclinarse, trotar y saltar.
ETIOLOGIA
 Se asocia principalmente con antecedentes de parto vaginal (multípara) envejecmiento,

obesidad, tos crónica (asma bronquial, tabaquismo), constipación crónica.
CUADRO CLÍNICO
 Depende de la posición intraabdominal del cuello vesical y la uretra proximal, el incremento

de la tensión intra abdominal es trasmitida a toda la vejiga y uretra lo que hace que se
pierda orina al efectuar esfuerzos.
 En posición ginecológica, evaluar el cistocele, capacidad y movilidad de la vejiga

 Evaluar cambios al efectuar maniobra de valsalva
 Prueba de Marshall (Bonney), elevar la vejiga y solicitar que tosa (con vejiga llena)
 De pie, efectuar maniobra de valsalva
 Cisto-uretroscopía dinámica, uroflujometría
 Incontinencia urinaria
 Divertículo uretral
 Fistula urinaria
DIAGNÓSTICO
 Por historia de pérdida de orina al efectuar esfuerzos

 Al examen físico, se comprueba salida de orina por uretra cuando la paciente puja o tose
 Infección urinaria
 Problemas psicológicos
 Tos crónica
 Estreñimiento
 Trabajo pesado
90
 Paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo que amerita intervención quirúrgica para
corregir el defecto
 Toda paciente que presenta incontinencia urinaria de esfuerzo, debe ser referida a un
centro hospitalario de tercer nivel para manejo y tratamiento especializado
TRATAMIENTO
 Terapia de restitución hormonal, en pacientes postmenopaúsicas

 Ejercicios pélvicos de Kegel, que aumentan la fuerza muscular del piso pélvico
 Quirúrgico a) Colporrafia anterior, operación de Kely-Kennedy b) Uretropexia anterior
(operación de pastrana, Marshall Marchetti Krantz, Operación de Burch)
 Operación de Stockel cuando ha sido sometida a multliples tratamientos
COMPLICACIONES
 Reacciones medicamentosas
 Micosis en vulva

 Residuo urinario menor de 100cc
 Tolerando bien vía oral con buen tránsito intestinal
RECOMENDACIONES
 No hacer ejercicio o trabajos pesados durante 6 semanas

 No tener relaciones sexuales hasta que le sean autorizados
 No hacerse lavados vaginales ni baños de inmersión
 No hacer viajes largos en camioneta o en malos caminos
 Presentarse al hospital en caso de hemorragia vaginal, fiebre u otro síntoma que amerite su
evaluación
 Indicaciones para cumplir normas de higiene y seguridad en su hogar
 Cita para control y seguimiento por consulta externa.
DEFINICIÓN
91
 Es la perdida involuntaria de orina, puede aparecer a cualquier edad siendo más frecuente
en pacientes de edad avanzada.
 Se caracteriza por el deseo extraordinario y repentino de vaciar la vejiga por la sensación
de presión y / o dolor.
ETIOLOGÍA
 Neurogénica
 Mecánica
 Medicamentosa
Existen 4 tipos de disfunción:
1. La vejiga se contrae involuntariamente (hiperactividad del detrusor)

2. La vejiga no puede contraerse e
3. Incontinencia por presión
4. Incontinencia por obstrucción
Se puede observar en pacientes que ingieren medicamentos anticolinergicos, antipsicoticos,

antidepresivos, antagonistas alfa adrenérgicos, bloqueadores del canal del calcio y abuso del
alcohol.
CUADRO CLINICO
 Salida involuntaria de orina que puede ser transitoria.
 Historia Clínica
 Examen Físico: Salida evidente de orina, a través del meato uretral por prueba inducida de
esfuerzo.
 Examen Pélvico: Vaginitis, uretritis, masa pélvica, examen rectal y neurológico.
 Exámenes de Laboratorio: Hematología, orina y urocultivo.
 Fistula vesicovaginal
 Fistula uretero vaginal
 Diverticulo de la uretra
 Paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo que amerita intervención quirúrgica para
corregir el defecto.
TRATAMIENTO
92
 Terapia de restitución hormonal, en pacientes postmenopausicas
 Ejercicios pélvicos de Kegel, que aumentan la fuerza muscular del piso pélvico
 Quirurgico: Colporrafía anterior, operación de Kely-Kennedy
Uretropexia anterior (operación de pastrana, Marshall Marchetti Krantz, Operación de

Burch, Operación de Stockel cuando ha sido sometida a multiples tratamientos.
COMPLICACIONES
 Infeccion urinaria
 Reacciones medicamentosas
 Micosis en vulva
CRITERIOS DE ALTA RECOMENDACIONES

 Tolerando P.O. con buen transito intestinal
RECOMENDACIONES
 No hacer ejercicios o trabajos pesados por 6 semanas

 No tener relaciones sexuales hasta que le sean autorizados
 Es normal el flujo vaginal sanguinolento
 Presentarse al hospital encaso de hemorragia, fiebre u otro síntoma que amerite evaluación
DEFINICION
 Descenso de la vejiga y del recto hacia el introito vaginal, por relajación de la musculatura
de la abertura vaginal.
ETIOLOGIA
 Generalmente es consecuencia de partos anteriores se manifiesta en la quinta o sexta

década de la vida, que es cuando aparece la atonía muscular generalizada.
 El cistocele se presenta como consecuencia de defectos de la aponeurosis pubocervical y si,
se acompaña de la uretra se llama uretrocele
93
 En el rectocele está afectada la aponeurosis pararectal y se puede acompañar de enterocele.
CUADRO CLINICO
Puede ser asintomático o producir:
1. Sensación de lasitud y peso en región vaginal

2. Dificultad para evacuar la vejiga, cistitis, tenesmo
3. Incontinencia urinaria de esfuerzo
4. Dificultad para defecar
5. Incontinencia fecal
 Historia clínica
 Examen físico
 Evaluación ginecológica
 Divertículo uretral
 Abscesos de la glándula de Bartholin
 Quiste de Bartholin
DIAGNOSTICO:
 Se efectúa por medio del examen ginecológico, cuando la paciente esta en posición
ginecológica en la camilla con estribos, se solicita a la paciente que puje y dependiendo del
grado de descenso de la vejiga y el recto se determina el grado de cistocele y/o rectocele.
 Tos crónica
 Estreñimiento
 Trabajo pesado
 Multiparidad
 Toda paciente con recto y/o cistocele que amerite intervención quirúrgica.
TRATAMIENTO
1. Quirúrgico: de preferencia histerectomía vaginal con corrección de cisto rectocele

2. Operación de Kely Kennedy
94
3. Reparación de rectocele y/o cistocele y perineorrafia
COMPLICACIONES
 Infección urinaria a repetición

 Incontinencia urinaria
 Dehiscencia de herida operatoria
 Fistulas post-operatorias
 Resolución de signos y síntomas por intervención quirúrgica

 Buen estado general
 Tolerando vía oral y con buen tránsito intestinal
PLAN EDUCACIONAL
 No hacer ejercicios o trabajos pesados durante 6 semanas

 No tener relaciones sexuales hasta que se le sean autorizadas
 No hacer viajes largos en camioneta y en malos caminos
 Presentarse al hospital en caso de hemorragia vaginal, fiebre u otro síntoma que amerite su
evaluación
 Indicaciones para cumplir normas de higiene y seguridad en su hogar
DEFINICION
Conjunto de acciones encaminadas a la detección de factores de riesgo para disminuir la

morbimortalidad materno fetal.
PRIMERA VISITA
En la primera visita es de importancia para el buen manejo de la embarazada cumplir con los
requisitos siguientes:
 Historia clínica completa

 Datos generales y antecedentes de importancia de la pareja
 Antecedentes familiares, médicos, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos y ginecoobstétricos
 Control de peso: no < de 2 lb, ni > de 6 lb en 4 semanas
95
PRESION ARTERIAL vigilar por:
 Incremento de 30 mmHg sistólica

 Incremento de 15mmhg la diastólica
 Incremento mayor de 140/90mmHg
 PA media > 105mmHg
 Incremento de 20 mmHg sobre la PA media promedio de la primera mitad de la gestación
ALTURA UTERINA
 Crecimiento normal entre percentil 10 y 90

 Más o menos 1 centímetro por semana
LABORATORIOS
 Hematología completa, TORCH

 Glucosa en ayunas
 Grupo y Rh
 VDRL, VIH, citología cérvico vaginal en la primera visita
 Heces orina urocultivo
 USG: Biometría fetal para edad del embarazo
10 – 14 semanas para longitud cráneo rabadilla
14 – 20 semanas para diámetro biparental y longitud femoral
Después de las 28 semanas no es fidedigno, solo si se hacen seriados cada 2 o 4 semanas
SEGUNDA VISITA
 Laboratorio de control: VIH

 Tamizaje para diabetes en la 24 – 28 semana: Administrando 50gr de glucosa PO y medir
glicemia en 1 hora. Si su valor > a 130 mg/dl hacer curva de tolerancia a la glucosa
CITAS PARA CONTROL PRENATAL
 Cada 4 semanas hasta la semana 26
96
 Semanalmente hasta el termino
 Visita cada 48h, NST dos veces por semana de las 41 a las 42 semanas
 Inducción del parto de la semana 42 en adelante
MEDICAMENTOS
 Tabletas prenatales 1 tableta PO diariamente

 Sulfato ferroso 300 mg PO diariamente a partir del 4to mes (cuando ya no hayan problemas
de nausea y vómitos
 Toxoide tetánico 0.5 ml IM en la 24 – 28 semana
Bibliografía:
 Protocolo hospital de Cuilapa
 Cabero i Roura Ll, Sanchez Duran M. A. Protocolos de medicina materno – fetal:
perinatología. 4 ed. Barcelona: Ergon; 2014: p. 9
DEFINICION
El parto comprende la serie de proceso mediante los cuales la madre expulsa los productos de la
concepción. Parto se refiere al nacimiento efectivo del feto
ETIOLOGIA
Causas del comienzo de trabajo de parto
 Deprivación de progesterona
 Aumento de la sensibilidad a la oxitocina
 Teoría de la reducción uterina
 Control de la hipófisis fetal sobre el inicio del parto
CUADRO CLINICO
Los tres periodos del parto:
 Periodo de dilatación vertical: Comienza en la primera contracción uterina del verdadero
trabajo de parto y termina con la dilatación completa
 Periodo de expulsión: Comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el
nacimiento del feto
 Periodo de alumbramiento: Comienza con el nacimiento del niño y termina con la expulsión
de la placenta
97
A. Historia: Se deberá investigar
 Contracciones: Frecuencia, duración inicio e intensidad de las mismas
 Investigar sobre expulsión de tapón mucoso
 Interrogatorio sobre expulsión de líquido por vagina y tiempo de evolución
 Interrogar sobre cualquier cantidad de hemorragia vaginal
 Movimientos fetales
B. Determinación de la edad gestacional

 Fecha probable de parto tomando como base la última menstruación, altura uterina y USG
C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Trabajo de parto verdadero
 Contracciones e intervalos regulares
 Intervalo entre contracciones que gradualmente se acortan
 Intensidad de contracciones que gradualmente se incrementan
 Localización del dolor en espalda y abdomen
 No desaparecen con la sedación
 Borramiento y dilatación progresivo del cérvix
Falso trabajo de parto

 Intervalos irregulares
 Intensidad permanece igual
 Localización en abdomen bajo
 Si desaparecen con sedación
 Ningún cambio
A. Examen obstétrico: Medida de la altura uterina. Estimación del peso fetal

Maniobras de Leopold:
 1era maniobra: Determina cual polo fetal ocupa el fondo uterino
 2da maniobra: Examen de bordes laterales del útero para localizar de qué lado se encuentra
la espalda o las pequeñas partes
 3ra maniobra: Palpación de la porción inferior del abdomen por encima de la sínfisis del
pubis, para determinar la parte fetal que se presenta
 4ta maniobra: Complemento de lo anterior. Palpación de la misma parte del abdomen con el
objeto de determinar parte fetal que se presenta y su grado de encajamiento
Auscultación:
Se encuentra normalmente entre 120 a 160 lpm. Cualquier variación debe alertar al medico
B. Examen pélvico
98
Inspección:
 Investigar lesiones herpéticas, varices vulvares o condilomas
Diagnóstico del estado de las membranas
Tacto vaginal para determinar

 Dilatación
 Borramiento
Palpación de la parte que se presenta

 Cefálica
 Podálica
 Hombro
 Compuesta
Altitud: Se refiere a la altitud de la presentación en relación a las espinas isquiáticas, se expresa en

número del 1 al 3. Negativo si está por arriba y positiva si está por debajo del nivel las espinas
Variedad de posición
 Punto de referencia fetal en relación, transversa o posterior de la pelvis.
 Una vez efectuando el diagnostico obstétrico de todas las variables, se procede a efectuar un
plan del manejo del parto
TRATAMIENTO
Se debe efectuar un plan para manejo de la labor para resolver el parto en un periodo razonable de
tiempo evitando el compromiso materno fetal
El trabajo de parto se divide en 3 estadios, tomar en cuenta las dos fases del primer periodo
 Fase latente: Caracterizado por dilatación lenta del cérvix hasta aproximadamente 4 cm
 Fase activa: Dilatación rápida hasta los 10cm
Evaluación del progreso del trabajo de parto (uso de la vulva de Friedman)

 Debe efectuarse exámenes vaginales periódicos para asegurar el borramiento y dilatación
cervical y descenso de la presentación
 Durante la fase activa de la labor el progreso de la dilatación se realiza a razón de 1 cm/h.
Debe tenerse en cuenta cualquier desviación de este parámetro para decidir manejo
Conducción
 Debe detectase cualquier desviación del parámetro normal de dilatación
 Cuando esto sucede puede recurrirse al uso de oxitocina habiendo descartado previamente,
DCP, sufrimiento fetal o cualquier condición
 Debe evaluarse el estado de hidratación de la paciente y corregirse si es necesario con
solución salino o Hartman
99
 Se prepara con 1000cc de dextrosa al 5% con 10 UI de oxitocina
 Uso de bomba de infusión o cuenta gotas para evitar sobredosificación
 Iniciar a razón de 2.5 a 5 mUI (5 – 10 gotas) con incremento de 5 gotas cada 15 min. No
pasar de 40 mili unidades por minuto
 Vigilar estrictamente, frecuencia cardiaca, feta. Frecuencia e intensidad de las
contracciones. Debe presentarse cualquier signo de deterioro materno fetal debe
suspenderse la infusión y corregir el problema
Amniorrexis, indicaciones:
 Visualizar líquido amniótico para detectar meconio o sangre
 Tener acceso al feto para uso de monitoreo intenso
Se efectuara cuando se desee evaluar estos parámetros, teniendo precaución de:

 Efectuar con cabeza encajada
 Dilatación cervical de 4 cm o mas
 Palpación adecuada para detectar presencia del cordón
 Monitoreo estricto de frecuencia cardiaca fetal mientras se efectúa el procedimiento
 Uso de antiespasmódicos a criterio medico
Uso de analgesia y anestesia

La más utilizada actualmente es la anestesia epidural
Indicaciones:
Analgesia durante el trabajo de parto
Contraindicaciones
 Infección en el punto de la punción
 Defectos de coágulos
 Enfermedad neurológica
 Reacción al agente anestésico
 Cualquier condición obstétrica que la contraindique
Complicaciones
 Hipotensión
 Paro respiratorio
 Complicaciones neurológicas
Manejo del 2do periodo

Cuando la dilatación es completa:
 Traslado a sala de partos con suficiente antelación
 Posición de litotomía
 Asepsia, anestesia local
Expulsión de la cabeza
 Protección adecuada del perineo (Maniobra de Ritgen)
 Episiotomía medio lateral derecho
100
 Aspiración de flemas
 Detección de circulares al cuello
Expulsión de los hombros
 Primero hombro anterior
 Luego posterior
 Colocar al bebe con la cabeza en declive hacia abajo
Manejo del tercer periodo

 La placenta se desprende en un periodo de 5 a 10 minutos
 Ocurren cambios en forma y consistencia del útero
 Se observa una moderada hemorragia por separación
 Se puede efectuar una tracción moderada del cordón y con otra mano presión abdominal
moderada (Maniobra de Brandt)
 Examen de la placenta y membranas
 Sutura de episiotomía:
Catgut crómico 2-0
 Sutura de rasgaduras o laceraciones si hubieran
 Uso de Metilergonovina si no hay contraindicación por vía intramuscular

 Egreso con evolución satisfactoria
 Lactancia materna
 Control 4 y 6 semanas pos parto

DEFINICIÓN
 Se entiende por presentación, la parte anterior del ovoide fetal, en este caso la
cabeza que entra en contacto con el estrecho superior de la pelvis y es capaz de
desencadenar trabajo de parto. La presentación de vértice ocurre aproximadamente
en 95% de los partos.
NOMENCLATURA DE LA PRESENTACIÓN CEFALICA DE VERTICE.
 ACTITUD: cabeza flexionada sobre el tronco miembros superiores cruzados delante

del tórax, muslos flexionados sobre el abdomen y piernas flexionados sobre los
muslos.
101
 SITUACIÓN: Relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje de la madre.
 PRESENTACIÓN: cefálica.
 MODALIDAD DE PRESENTACIÓN: flexionada o de vértice.
 POSICIÓN: izquierda o derecha.
 VARIEDAD DE POSICIÓN: anterior, transversa, posterior, púbica y sacra.
 PUNTO DE REPARO O PUNTO DE DIAGNOSTICO: occipital
 PUNTO DE REFERENCIA: fontanela posterior, o pequeña fontanela.
ETIOLOGIA
Se relaciona con:
 Relación cefalo-pelvica adecuada.

 Tonicidad adecuada de la pared abdominal
 Cantidad normal de líquido amniótico.
 Feto a término y de tamaño promedio
 Placenta y cordón umbilical normales.
CUADRO CLINICO
MOVIMIENTOS CARDIALES DEL PARTO:
ENCAJAMIENTO:
 El diámetro biparietal, que es el diámetro transversal mayor de la cabeza en la
presentación de vértice, a traviesa el estrecho superior de la pelvis.
 La cabeza fetal se encaja con la sutura sagital en sentido transverso u oblicuo. Este
hecho ocurre en las primigestas en las últimas semanas del embarazo mientras en
las multíparas puede ocurrir durante el trabajo de parto.
DESCENSO
ASINCLITISMO:
 La sutura sagital no siempre está situada a la misma distancia entre el sacro y el

promontorio.
 Si la sutura sagital se aproxima al promontorio se palpa más parietal anterior
denominándose ASINCLITISMO ANTERIOR.
 Si se aproxima a la sínfisis se palpa más el parietal posterior denominándose
ASINCLITISMO POSTERIOR.
FLEXION:
 Ocurre cuando la cabeza fetal encuentra resistencia por parte del cuello o paredes
pélvicas.
102
 El mentón es apretado sobre el tórax y el diámetro suboccipitobregmático es
sustituido por el suboccipito-frontal.
ROTACIÓN INTERNA:
 Consiste en una rotación de la cabeza de manera que el occipucio se mueve

dirigiéndose hacia la sínfisis del pubis o menos frecuentemente hacia el sacro.
 La rotación interna no ocurre hasta que la cabeza alcanza el nivel de las espinas o el
suelo de la pelvis.
EXTENSIÓN:
 Lleva la base del occipucio a un contacto directo con el margen inferior de la sínfisis
del pubis.
 Conforme el parto avanza la apertura vulvar se dirige hacia arriba y las fuerzas del
útero producen la extensión de la cabeza.
 La cabeza es expulsada mediante una continuación de la extensión. Atravesando el
margen anterior del perineo el occipucio, bregma, frente, nariz, boca y finalmente el
mentón.
ROTACIÓN EXTERNA:
 Si el occipucio estaba dirigido a la izquierda rotará a la tuberosidad isquiática de ese

lado y en dirección opuesta si estaba dirigido a la derecha.
 Expulsión del hombro anterior y posterior.
 Expulsión del cuerpo fetal.
 Examen clínico y ginecológico

 Tocodinamometría.
DIAGNOSTICO
 La posición occipito-iliaca-izquierda-transversa es más frecuente que la derecha y se

observan los siguientes hallazgos al examen.
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
TACTO VAGINAL:
103
 La sutura sagital ocupa el diámetro transverso de la pelvis.
 La fontanela posterior está dirigida hacia un punto a mitad de distancia entre la
sincondrosis ileopectinea y sacroilica izquierda.
AUSCULTACIÓN:
 el latido cardiaco es más audible según el lado que ocupe la espalda fetal (derecho o
izquierdo).
PRESENTACIONES DEFLEXIONADAS
 Modalidad de cara
 Modalidad de frente
 Modalidad bregma
 Desproporción cefalo-pélvica
 Variedad occipito-ilica-posterior persistente. Se acompaña de:
1. Irregularidad en la dilatación
2. Anomalías de la contracción
3. Periodo expulsivo prolongado
4. Paro en expulsión
5. Aumento de incidencia de uso de fórceps y cesárea
6. Expulsión en occipito-sacra (falta de rotación)
CRITERIOS DE INGRESO.
 Presentación cefálica de vértice

 Buena relación cefalo-pélvica
 Trabajo de parto regular.
TRATAMIENTO
Se debe efectuar un plan para manejo de la labor para resolver el parto en un periodo
razonable de tiempo, evitando el compromiso materno-fetal.
El trabajo parto se divide en tres estadios.
Tomar en cuenta las dos fases del primer periodo:
 Fase latente: caracterizado por dilatación lenta del cérvix hasta aproximadamente 4
centímetros.
104
 Fase activa: dilatación rápida hasta los 10 centímetro.
 Uso de la curva de Friedman.
EVALUACION DEL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO:
 Uso de partograma con 4 centímetros de dilatación.

 Debe de efectuarse exámenes vaginales periódicos para asegurar el borramiento y
dilatación cervical y descenso de la presentación.
 Durante la fase activa de la labor el progreso de la dilatación se realiza a razón de un
centímetro por hora. Debe tenerse en cuenta cualquier desviación de este
parámetro, para decidir manejo.
CONDUCCIÓN
 Debe de detectarse cualquier desviación del parámetro normal de dilatación.

 Cuando esto sucede puede recurrirse al uso de oxitocina HABIENDO DESCARTADO
PREVIAMENTE:
o Desproporción cefalopélvica
o Sufrimiento fetal o cualquier condición que comprometa el bienestar
materno fetal.
o Debe de evaluarse el estado de hidratación de la paciente y corregirse si es
necesario con solución salina o Hartman.
o La solución se prepara con 1000 cc de D/A 5% con 10 UI de syntocinon (si no
va hacer muy prolongada usar 500 cc con 5 UI).
o Uso de bomba de infusión o cuenta gotas para evitar sobredosificación
o Iniciar a razón de 2.5 a 5 UI (5 a 10 gotas por minuto) con incrementos de 5
gotas cada 5 minutos.
o No pasar de 40 microunidades por minuto, mantenimiento 80 gotas por
minuto.
VIGILAR ESTRICTAMENTE.
 Frecuencia cardiaca fetal

 Frecuencia e intensidad de las contracciones
 Al aparecer cualquier signo de deterioro materno fetal, debe suspenderse la infusión
y corregir el problema.
AMNIORREXIS: INDICACIONES
1. Visualizar líquido amniótico para detectar meconio o sangre

2. Tener acceso al feto para uso de monitoreo interno.
105
SE EFECTUARA CUANDO SE DESEE EVALUAR ESTOS PARAMETROS, TENIENDO
PRECAUCIÓN.
 Efectuar con cabeza encajada

 Dilatación cervical de más de 4 centímetros
 Palpación adecuada para detectar presencia del cordón
 Monitoreo estricto de frecuencia cardiaca fetal mientras se efectúa el
procedimiento.
 Uso de antiespasmódicos a criterio médico (buscapina compuesta, sertal
compuesto, IV, lento en 5 minutos)
ANALGESIA Y ANESTESIA
 La más utilizada actualmente es la anestesia epidural.
INDICACIONES.
 Analgesia durante el trabajo de parto
CONTRAINDICACIONES
 Infección en el punto de la punción

 Defectos de coagulación
 Enfermedad neurológica
 Reacción del agente anestésico
 Cualquier condición obstétrica que la contraindique
COMPLICACIONES:
 Hipotensión
 Paro respiratoria
 Complicaciones neurológicas raramente
SU USO SE RESERVA SEGÚN CRITERIO MEDICO Y CON DISPONIBILIDAD DE PERSONAL

DEBIDAMENTO ENTRENADO EN SU USO Y COMPLICACIONES
MANEJO DEL SEGUNDO PERIODODEL PARTO
CUANDOLA DILATACIÓN ES COMPLETA:
 Traslado a cuarto de partos con suficiente antelación

 Posición de litotomía
 Asepsia, anestesia local.
106
EXPULSIÓN DE LA CABEZA
 Protección adecuado del perineo (maniobra de ritgen)

 Episiotomía mediana o medio lateral derecha
 Detección de circulares al cuello.
EXPULSION DE LOS HOMBROS:
 Primero hombro anterior

 Luego el posterior
 Colocar al bebé con la cabeza en declive hacia abajo. Aspiración de flemas
MANEJO DEL TERCER PERIDO DEL PARTO
 La placenta se desprende en un periodo de 5 a 10 minutos.

 Ocurren cambios en forma y consistencia del útero
 Se observa una moderada hemorragia por separación
 Se puede efectuar una tracción moderada del cordón y con otra mano presión
abdominal moderada (maniobra de brandt)
 Examen de la placenta y membranas.
 Administrar 10 U de oxitocina IM al momento del coronamiento o alumbramiento
del hombro anterior.
 Masaje uterina cada 15 minutos durante 2 horas.
 Toma de signos vitales cada hora.
SUTURA DE EPISIOTOMIA.
 Catgut crómico 2-0 primer plano puntos separados

 Dexon 2-0 subcuticulares segundo plano.
 Sutura de rasgaduras o laceraciones si lo hubieran
 Uso de maleato de metilergonovina si no hay contraindicación, por vía IM.
COMPLICACIONES
 Inercia uterina secundaria

 Desproporción cefalo-pélvica
 Hemorragia postparto
 Paro en expulsión
 Evolución satisfactoria
107
 Sulfato ferroso 1 tableta diaria por 2 meses
 Indicaciones específicas para promover la lactancia materna
 Indicaciones sobre limpieza y cuidados del pezón
 Dieta adecuada
 Control puerperal a las 3 y 6 semanas postparto en el centro o puesto de salud.
108
DEFINICIÓN
El parto en presentación podálica, es cuando el polo caudal del feto está en relación directa
con el estrecho superior de la pelvis. La mortalidad perinatal por esta causa es 5 veces
mayor. Asociada a prematuridad alcanza el 25% y el 6% se acompaña de malformaciones
congénitas.
ETIOLOGIA:
 a. MATERNA: Multiparidad, estreches pélvica, malformaciones uterinas, tumores

uterinos, tumores anexiales.
 b. FETALES: embarazo múltiple, anomalías congénitas, prematurez.
 c. OVULARES: polihidramnios, placenta previa, oligohidramnios, brevedad del

cordón.
CUADRO CLÍNICO
Tipos de presentación:
COMPLETA
 Variedad de nalgas
 Variedad de pies
 Variedad de rodillas
INCOMPLETA
 Maniobras de Leopold
 Ultrasonograma
 Radiografía de abdomen
 Tacto vaginal
DIAGNOSTICO
 Maniobras de Leopold y tacto vaginal permiten detectar las estructuras fetales,

posición y situación,
 Ultrasonograma permite detectar la posición y la presentación fetal
 Radiografía de abdomen permite detectar las estructuras oseas, su posición y
situación.
109
 Anencefalia
 Falta de diagnóstico en el control ´prenatal

 No consulta al hospital en la fase temprana del trabajo de parto
 Consulta al hospital en periodo de expulsión
 Prematuridad
Condiciones de parto vaginal:
 Feto muerto sin desproporción feto pélvica

 Consulta en periodo de expulsión
 Anomalías congénitas incompatibles con la vida fetal
TRATAMIENTO
Hospitalización
 Ingresa a labor y partos, ó a séptico si existen complicaciones sépticas

 Nada PO
 Laboratorio: Rutina de prenatal si no la tiene, compatibilidad, Grupo y Rh PRN.
 Ultrasonograma y/o placa simple de abdomen posteroanterior.
Medidas Generales
 Catéter i.v. No.16-18

 Lactato de Ringer o Hartman para mantener vena
 Signos vitales de rutina

ATENCIÓN DEL PARTO:
a. Paciente en periodo expulsivo inesperado:

 Debe ser atendida por Residente de tercer año o por Medico Jefe de Servicio.
 Vigilar que la vejiga y recto estén vacíos
 Evaluar estado de las membranas
 Episiotomía medio lateral amplia
 Conducción en periodo expulsivo
110
 Pediatra este presente
Equipo adicional:
 Agua y compresas tibias

 Fórceps de piper y tijera de lister
b. Atención parto de nalgas:
 Amniorrexis en el periodo expulsivo
 Proteger las nalgas con compresas tibias
 Efectuar asa del cordón umbilical
c. Atención del parto de los hombros:
 maniobra de Deventer Muller. Si falla
 Efectuar Maniobras de Praga, Pajot ó Rojas.
d. Atención del parto de la cabeza:
 Maniobra de Mauriceau. Si falla
 Maniobra de Bracht, Champetier de Ribes, Wigand, Martin Winkel ó fórceps Piper.
DISTOCIA DE CUELLO CON CUELLO: incisión de Durhssen.
Si Hidrocefalia: Craneocentesis transvaginal o maniobra de Van Huevel Tarnier.
COMPLICACIONES
 Mortalidad perinatal
 Rasgaduras vaginales y cervicales
 Trauma y asfixia fetal
 Atonía uterina
 Ruptura uterina
 A febril por 48 horas

 Buen estado general, tolerando bien PO y buen tránsito intestinal
 Plan educacional e indicaciones médicas, claras y precisas
 Indicaciones de higiene y seguridad en el hogar
111
DEFINICION
Es la interrupción involuntaria del embarazo antes de la 21 semana con un feto menor de 500g,
tiene una incidencia entre 10 y 20% de todos los embarazos. Es precoz cuando ocurre antes de las
12 semanas y tardío si se produce después
INCIDENCIA
Es la complicación más frecuente durante el primer trimestre y su incidencia va disminuyendo con

las semanas de gestación.
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna es la más importante

- 20 – 24 años: 11%
- 25 – 29 años: 12%
- 30 – 34 años: 15%
- 35 – 39 años: 25%
- 40 – 45 años: 50%
- 45 años: 80%
 Antecedente de aborto espontaneo
- 1 aborto previo: 20%
- 2 abortos previos: 28%
- 3 abortos previos: 43%
El riesgo de recurrencia es mayor cuando el aborto se produce en el 2do trimestre
 Fumar > 10 cigarrillos/día

 Consumo de alcohol o drogas
 Paridad elevada
 Obesidad y bajo peso
 Periodo intergenesico corto
 AINE: consumo en el momento cercano a la concepción
 Fiebre
 Periodo entre ovulación e implantación prolongado > 10 dias
ETIOLOGIA
 Anomalías cromosómicas: 50% de los abortos (trisomías, monosomias, poliploidias, etc).

Por eso se debe realizar cariotipo a tejido fetal/placentario postevacuacion siempre que sea
posible
 Anomalías congénitas: Alteraciones genéticas, tratamiento teratógenos etc.
 Malformaciones uterinas
 Enfermedades maternas: Endocrinopatías, infecciones agudas, trombofilia, alteraciones
inmunológicas etc.
112
 Iatrogenia
 Trauma directo o indirecto que afecta cavidad uterina
CUADRO CLINICO
60% es preclínico. La sintomatología clásica es dolor abdominal y sangrado vaginal en el contexto
de una amenorrea. Podemos encontrar tejido gestacional en la vagina o asomando por el cérvix.
CLASIFICACION
 Amenaza de aborto: Sangrado vaginal con cérvix cerrado y la demostración de un embrión

con actividad cardiaca, ocurre en 20 – 40% de embarazos. El 90 a 97% de amenazas de
aborto entre las semanas 7 y 11 no acabaran en aborto.
 Aborto inminente: En este cuadro existe un aumento en la intensidad de los dolores y del
sangrado, con modificaciones cervicales. Al tacto genital hay modificaciones cervicales,
cuello central y el orificio cervical externo dilatado de manera variable, pero el interno está
cerrado. No se alcanza ni a visualizar membranas, ni a palpar embrión o feto a través del
cuello.
 Aborto inevitable: En este cuadro existe un aumento del dolor y del sangrado genital y que
presentan, al examen, un orificio cervical interno dilatado, a través del cual se alcanzan a
palpar membranas ovulares u partes del embrión o feto. Convencionalmente, en este cuadro
se incluye el accidente ovular en el cual ocurre la ruptura de membranas ovulares
 Aborto incompleto: Perdida gestacional parcial de una gestación conocida, con retención de
parte del material. Es frecuente por encima de las 12 semanas. Se utiliza una línea
endometrial > 15mm para diagnosticarlo.
 Aborto completo: Útero vacío en una gestación conocida. Es frecuente debajo de las 12
semanas, el orificio cervical externo está cerrado.
 Aborto retenido: Es la muerte del embrión dentro del útero por un periodo prolongado de
tiempo. Existen 2 tipos: a)Diferido, b)anembrionico
 Aborto séptico: Aborto que cursa con fiebre, escalofríos y sangrado purulento y maloliente,
suele haber leucocitosis, taquicardia, taquipnea.
DIAGNOSTICO
 Por laboratorio: estimación de subunidad beta de gonadotropina coriónica. Un trofoblasto
con actividad normal duplica la producción de hormona cada 2 a 3 dias. La estabilidad o
disminución de los niveles es indicativo de gestación no evolutiva. Cuando su valor es >
1,500 mUI/ml es posible localizar una gestación intrauterina en mas del 90% de los casos.
Debe negativizarse 2 – 4 semanas después de un aborto completo.
 Clínico: Examen físico y ginecológico completo
 USG transvaginal: Obligatoria ya que da el diagnostico de certeza.
CRITERIOS ECOGRAFICOS DE MAL PRONÓSTICO
113
 Vesícula vitelina anormal: Hidrópica, irregular, central en vez de periférica, con
calcificaciones
 Embriocardio lento < 100 lpm a las 5 a 7 semanas. Si es < 70 lpm a las 6 a 8 semanas, la
supervivencia es 0
 Saco gestacional irregular, que crece < 1mm/dia, de inserción baja en el utero
 Hematoma retrocorial
Ante cualquiera de estos hallazgos, repetir la ecografía en 1 semana.
 Paciente embarazada con cuadro clínico de aborto inevitable o aborto incompleto
 Paciente embarazada con cuadro clínico de shock hipovolémico o shock séptico
TRATAMIENTO
Amenaza de aborto: Manejo ambulatorio en la mayoría de los casos. Reposo absoluto en cama por 1
semana. Evitar relaciones sexuales por un periodo de dos semanas después de haber cedido los
síntomas (hemorragia). Plan educacional cuidadoso: resolver dudas y temores. Explicar la posible
evolución que puede llevar el cuadro. Uso de medicamentos: Fenobarbital 50 a 100mg PO tres
veces al dia con el fin de causar sedación, indometacina 25 mg po cada 8 horas por 5 dias, tratar
infecciones si hubiera, administrar progesterona según criterio médico. Geslutin (progesterona
100mg) 1 tableta por cada 12 horas o Progestin depot una ampolla cada 3 días IM durante las
primeras 12 semanas. Seguimiento ultrasonográfico por consulta externa.
Aborto inminente: Ingreso a servicio de obstetricia. Nada por vía oral. Chequear estado de
hidratación. Si cuadro evoluciona bien, iniciar diete liquida. Reposo absoluto en cama. Control de
signos vitales cada 8h. Vigilar por: a) Intensidad de la hemorragia b) Signos clínicos de shock.
Laboratorio: Revisar los de prenatal, si no tiene efectuar hematología, orina, compatibilidad, grupo
y Rh ultrasonido de preferencia vaginal. Cateter intravenoso, angiocat No. 16 o 18. Soluciones
intravenosos; Hartman o D/A 5% en 1000 cc IV para 8 horas. Medicamentos: el mismo que para
amenaza de aborto. Si la hemorragia desaparece o mejora el cuadro clínico evaluar egreso. Si el
cuadro clínico empeora pasar al protocolo siguiente:
Aborto inevitable: Ingreso a servicio de obstetricia, nada por vía oral. Reposo absoluto.
Laboratorios: Revisar lo de prenatal, si no tiene efectuar hematología, orina, compatibilidad, grupo
y rh. USG de preferencia vaginal. Control de signos vitales cada 30 min. Canalizar con angiocath No.
16 o 18. Soluciones Hartman 1000 cc IV para 8 horas. Si no se ha expulsado producto de la
concepción y útero es mayor de 12 semanas solución de D/A al 5% 1000 cc IV con 20 unidades de
oxitocina. LIU al expulsar. Todo producto de legrado debe ser enviado para estudio
anatomopatológico. Si menor de 12 semanas AMEU.
Aborto incompleto; Ingreso al servicio de obstetricia. Medidas generales. NPO, chequear estado de
hidratación. Si evoluciona bien, iniciar dieta líquida. Reposo, signos vitales cada 8 horas, vigilar por
114
intensidad de hemorragia, signos de shock. Laboratorios, revisar los de prenatal y si no tiene
efectuar hematología, orina, compatibilidad, grupo sanguíneo y rh. Canalizar con angiocat No. 16 o
18. Si el sangrado es muy profuso. Extraer restos placentarios del canal endocervical,
procedimiento que ayudara a controlar la hemorragia. Soluciones IV al Hartman añadirle 20 U de
oxitocina si útero o gestación > 12 semanas LIU, si < 12 semanas AMEU
Aborto retenido: Ingreso a servicio, misoprostol 600 mcg o 400 mcg sublingual dosis única,
analgesia con acetaminofén 500 – 1000 mg o ibuprofeno 400 a 800 mg via oral, después de
expulsión AMEU.
 Hasta las 12 semanas misoprostol 800 mcg cada 6 horas por 3 dosis sublingual o 800
mcg cada 12 horas por 3 dosis bucal (entre los carrillo bucales)
 Entre 13 y 20 semanas: Misoprostol 400 mcg via vaginal si gestación es de 13 a 15
semanas y 200 mcg si es de 16 a 20 semanas, repetir igual dosis si no ha habido
respuesta a las 12h. Si no hay respuesta a las 24h doblar la dosis inicial y repetirla 12 h
después si no hay evidencia de iniciada la expulsión. No aplicar mas 4 dosis en total.
 Producida la expulsión LIU o AMEU si amerita
LIU
 Preparación perineal
 Posición de litotomía asepsia y antisepsia, cateterización vesical. Usualmente no es
necesario sonda de Foley
 Cateterización vesical. Usualmente no es necesario sonda de Foley permanente
 Anestesia general
 Asepsia y antisepsia
TECNICA
 Pinzamiento del labio anterior del cuello con tenáculo o pinza de Mausseaus
 Con pinza de anillos se extraen coágulos y restos placentarios de tamaño grande
 Con legra se efectúa una limpieza ordenada de la cavidad uterina
En caso de existir cicatriz de cesárea previa dejar de ultimo esta área para legrar para evitar
perforación de la cavidad uterina. El operador es el único que puede detectar perforación durante
un legrad. Una perforación en la línea media del útero es menos grave que en una de las caras
laterales. En caso que ocurra lo primero, se requeriría usualmente solo observación y
antibioticoterapia. Si se produce perforación debe completarse el legrado ya sea en forma usual o
con ayuda de laparoscopio. Vigilar estrictamente por hipotensión, shock hipovolémico, signos de
abdomen agudo. En caso de producirse deterioro del estado general se requeriría laparotomía,
exploración para reparación del daño
COMPLICACIONES
 Shock séptico
 Anemia severa
 Perforación uterina en caso de abortos provocados asimismo en este último caso
compromiso de órganos adyacentes
115
 Infecciones
RETORNO A LA FERTILIDAD
 Durante las 2 semanas después de un aborto en el primer trimestre
 Durante las siguientes cuatro semanas luego de un aborto en el segundo trimestre

 Tratamiento con resultados satisfactorios, tratamiento de anemia, infecciones y/o
complicaciones
 Control en 2 semanas por LIU
 Análisis de resultados de anatomía patológica
 Consejería adecuada y apoyo psicológico a la pareja
Bibliografia:
perinatología. 4 ed. Barcelona: Ergon; 2014: p. 84 – 87
 Vergara G. Protocolo aborto. [en línea]. Cartagena: clínica de maternidad Rafael Calvo C;
año probable [2015] [accesado 13 sept 2015]. Disponible en:
http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_ABORTO.pdf
 Ministerio de salud pública y asistencia social programa nacional de salud reproductiva.
Guia para la atención integral de la hemorragia del primer y segundo trimestre y del
posaborto y sus complicaciones. Guatemala. MSPAS. 2011.
116
DEFINICION
Se define como la retención de los productos de la concepción, posterior a la muerte fetal intrautero
por cualquier causa. Por un periodo de 2 meses o más hay riesgo de desarrollar grabes problemas
de coagulación
ETIOLOGIA
• Anomalías cromosómicas del 40 – 75% en el primer trimestre de embarazo. Las anomalías

cromosómicas más frecuente encontrada es la poliploidia, seguida de trisomía autosómica y
aberraciones cromosómicas
• Anomalías de la placenta
• Enfermedad materna: Infecciones agudas, neumonía, fiebre tifoidea, pielonefritis, malaria,
infección urinaria, bacteriuria asintomática, infección pelviana
• Enfermedades virales: Rubeola, citomegalovirus, herpes virus, VIH
• Enfermedades protozoarias y bacterianas: Toxoplasmosis, Listeria monocitogenes,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis
• Infecciones crónicas, alteraciones endocrinas, intoxicaciones crónicas
• Idiopático
CUADRO CLINICO
• El crecimiento del tamaño del útero se detiene

• Signos y síntomas de embarazo desparecen
• La amenorrea persiste o se establece un sangrado intermitente
• Imposibilidad de demostrar tono cardiaco fetal con Doppler o con USG
• Hematología, pruebas de coagulación, grupo y Rh, VDRL, toxoplasma, conteo de plaquetas,

fibrinógeno, TP, TPT, glicemia
• Test de gonadotropina coriónica en sangre o en orina
• USG para evaluar latido cardiaco fetal
• HCG cuantificada en forma seriada previo al legrado
DIAGNOSTICO
USG confirma muerte fetal. Criterios ecográficos de aborto diferido:
 Embriocardio negativo en un embrión > 5mm
 Ausencia de vesícula vitelina en un saco gestacional de 13 mm
 Ausencia de placa embrionaria y de vesícula vitelina en un saco gestacional > 20mm
 Ausencia de crecimiento del saco gestacional en 2 semanas
• Lesiones benignas o malignas del tracto genital

• Mola hidatiforme
• Embarazo ectópico
117
• Edad
• Multiparidad
• Diagnóstico y tratamiento tardío
• Infecciones
• Anemia y hemorragia vaginal
• Signos y síntomas compatibles con aborto frustrado

• Hipofibrinogenemia
TRATAMIENTO
• AMEU si útero menor de 12 semanas de embarazo

• LIU si útero mayor de 12 semanas de embarazo
• Legrado por aspiración
• Uso de prostaglandinas en embarazos mayores
• Administración de globulina anti Rh en pacientes de riesgo
Nota: Si fibrinógeno menor de 150 mg/dl consulta a medicina interna para manejo específico
COMPLICACIONES
• Coagulopatia
• Hipofibrinogenemia
• Anemia
CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENTACIONES
• Tratamiento con resultados satisfactorios

• Tratamiento de anemia, infecciones y complicaciones
• Control en 2 semanas pos legrado
• Análisis de resultados de anatomía patológica
• Consejería adecuada, plan educacional
Bibliografía:
• Protocolo hospital de Cuilapa
• Cabero i Roura Ll, Sanchez Duran M. A. Protocolos de medicina materno – fetal:
perinatología. 4 ed. Barcelona: Ergon; 2014: p. 86
DEFINICION
118
Es la infección del producto de la concepción y de los órganos pélvicos que puede
permanecer localizada o diseminarse a órganos extrapélvicos. Generalmente se debe a
maniobras abortivas efectuadas en condiciones sépticas e introducción de cuerpos extraños
con fines criminales
ETIOLOGIA
 El aborto séptico está asociado a la retención de restos gestacionales infectados y
abortos provocados mediante técnicas inadecuadas, portadoras de DIU o abortos
diferidos de mucho tiempo de evolución
 Entre los microorganismos asociados al aborto séptico están: En su mayoría S.
aureus, bacilos gram negativos, cocos gram positivos e infecciones mixtas con
anaerobios y levaduras
 Se clasifica en Aborto séptico no complicado de bajo riesgo y aborto séptico
complicado de alto riesgo
CUADRO CLINICO
La infección puede extenderse y provocar salpingitis, peritonitis e incluso sepsis
 Dolor pélvico y abdominal
 Movilización uterina dolorosa
 Temperatura arriba de 38 grados
 Secreción fétida del cérvix y vagina
 Retención de restos en cavidad uterina
 Orificios cervicales abiertos
 Lesiones cervicales, laceraciones vaginales
 Signos de shock séptico
 Hematología completa, orina, VDRL, electrolitos séricos, BUN, creatinina, conteo de
plaquetas, TP, TPT
 Fibrinógeno, gases arteriales, grupo y Rh, compatibilidad, frote de gram y cultivo
endocervical
 Cultivo de sangre, orina, endometrio y secreción vaginal
 Si se detecta abombamiento del fondo de saco posterior por presencia de pus, efectuar
Culdocentesis con colpotomía posterior y hacer cultivo del aspirado
 Rayos x de tórax y abdomen sentada para evaluar aire libre debajo del diafragma como
sospecha de perforación de víscera hueca

Medidas generales:
 Signos vitales cada 30 min
 Catéter venoso No. 16 – 18
 Sonda Foley: Control de ingesta y excreta cada 2 horas
 Oxigeno por cánula binasal a 3 L/min
119
 Realizar USG pélvico abdominal para descartar la presencia de abscesos, hematomas,
liquido libre en cavidad, perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis o perforación de
víscera hueca
 Interconsulta a medicina interna si fuera necesario
TRATAMIENTO
 Ampicilina 1 gramo iv stat y 500 mg cada 6 horas + metronidazol 500 mg iv cada 8 horas ó
Clindamicina 900 mg iv c/8h + gentamicina 80 mg iv cada 8 horas ó
 Ceftriaxona 1 gramo iv stat y cada 12 horas + Clindamicina 900 mg iv cada 8 horas
 Toxoide tetánico 0.5 ml IM repetir en 4 semanas
 Hidrocortisona 200 a 300mg iv cada 24h
 AMEU o LIU según criterio medico luego de 6h de iniciado el tratamiento antibiótico
 Pasar simultáneamente 1000cc de sol. Cristaloide + 20 U de oxitocina para 4 – 6h o 400 mcg
de misoprostol sublingual para disminuir el riesgo de perforación durante el procedimiento
si tamaño uterino > a 20 semanas y presenta atonía uterina
El tratamiento antibiótico intravenoso se debe dar por 48h minimo y luego evaluar de acuerdo a la
evolución de la paciente iniciar via oral
ABORTO SEPTICO COMPLICADO

LIU
Si existe infección pélvica, tromboflebitis pélvica, embolia pulmonar séptica, insuficiencia renal
aguda o shock séptico
 Estabilizar a la paciente
 Consultar a otros especialistas para manejo conjunto
Si hay perforación uterina o a órganos adyacentes

 Estabilizar a la paciente
 Evaluar histerectomía abdominal total y anexectomia bilateral
 Cirugía respectiva de órganos vecinos por cirujano
Si hay Clostridium tetani

 HAT + anexectomia bilateral
En caso de shock séptico

 Si en 6 horas no se ha estabilizado, proceder a legrado
 Si persiste o se presenta shock séptico después del legrado, efectuar histerectomía
abdominal total y anexectomia bilateral
COMPLICACIONES
 Abscesos pélvicos
 Necrosis por Clostridium
 La infección puede extenderse y provocar salpingitis, peritonitis e incluso sepsis
120
 Tratamiento satisfactorio de anemia, infecciones o complicaciones
 Control para seguimiento en 4 semanas
 Resultados de patología sin riesgos para la paciente
 Medidas de higiene y seguridad en su hogar
Bibliografia:
perinatología.4ed. Barcelona: Ergon; 2014: p. 86
 Ministerio de salud pública y asistencia social programa nacional de salud reproductiva.
Guia para la atención integral de la hemorragia del primer y segundo trimestre y del
posaborto y sus complicaciones. Guatemala. MSPAS. 2011.
DEFINICION
Infección del líquido amniótico, membranas ovulares y placenta a partir de la 20 semana
ETIOLOGIA
 Infección ascendente
 Infección vía hematógena
 Infección transplacentaria
Los gérmenes más frecuentes:

 Estreptococo grupo B, Enterococo, E. coli, peptoestreptococo, Clostridium, bacteroides,
Fusobacterium, Gardnerella vaginal, micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum
 Cuando se presenta con membranas integras sin trabajo de parto, pensar en Listeria
monocitogenes (complicación fulminante)
CUADRO CLINICO
Criterios maternos
121
 Fiebre 85 – 100% de los casos > 38oC
 Taquicardia materna (20 a 80%) > 100 lpm
 Leucocitosis arriba de 15,000 (70 a 80%)
 Desviación a la izquierda de la formula leucocitaria (>5% de formas en banda)
 PCR elevada
 Dinámica uterina persistente o recidivante
 Hiperalgesia abdominal (4 – 25%)
 Perdida vaginal de líquido amniótico maloliente o purulento (5 – 22%)
 Hemocultivo, positivo en el 10% de las corioamnionitis
Criterios fetales
 Taquicardia (30 – 80%) con o sin pérdida de la variabilidad de la FCF
 Ecografía: Se suele asociar precozmente con ausencia de movimientos respiratorios y de
forma más tardía con ausencia de movimientos fetales y ausencia de tono fetal
Criterios de líquido amniótico

Se obtiene mediante amniocentesis
 Mal olor o aspecto purulento
 Detección de gérmenes en la tinción de Gram
 Presencia de > 50 leucocitos/mm3
 Cultivo positivo
 Glucosa inferior a 10 mg/dl
 Recuento y formula
 Gram y cultivo de líquido amniótico
 Hemocultivo
 Proteína C reactiva
 Determinación de glucosa en líquido amniótico
 Esterasa leucocitaria
 Histología de membranas y placenta
 Perfil biofísico en las primeras 24h
DIAGNOSTICO
Es básicamente clínico. Confirmación de un germen patógeno en líquido amniótico
 ITU
 Cuadro viral en evolución
 Enteritis viral
122
Pronostico malo tanto para la madre como para el feto
COMPLICACIONES MATERNAS
 Endometritis
 Infección de la herida quirúrgica
 Sepsis
COMPLICACIONES FETALES
 Neumonía
 Sepsis
 Infección localizada (ITU, conjuntivitis)
 Fiebre materna
 Taquicardia materna
 Taquicardia fetal
 Líquido amniótico fétido
 Hipersensibilidad uterina
 Ruptura prematura de membranas
TRATAMIENTO
Dextrosa al 5% 1000 ml para mantener vía
 Ampicilina 2 gramos iv cada 6 horas hasta evacuar al feto, luego adecuar dosis
 Gentamicina 80 mg iv c/8 horas
 Evacuación uterina: Inducción si no hay contraindicación materno fetal o cesárea según el
caso
Si se le efectúa cesárea, agregar:
 Clindamicina 600 mg iv c/6h
 Suspender antibióticos IV al estar la paciente 24h afebril en el puerperio, luego cambiar via
a IM y PO de la siguiente manera
 Ampicilina 500mg PO cada 6 horas, gentamicina 80 mg IM cada 8 horas, Clindamicina 300
mg PO cada 6 horas por 5 días mas
Administrar antibióticos a la madre iv en cuanto se haga el diagnostico, siempre que sea posible
(buen estado materno y NST no patológico) se esperaran 2 horas entre la administración de
antibióticos y la extracción fetal
Finalizar la gestación. Si las condiciones cervicales hacen prever un parto en un periodo no superior
a 6h, no hay signos de hipoxia fetal, no hay afectación del estado general de la madre y no existen
otras contraindicaciones obstétricas, dar parto vaginal. De lo contrario cesárea.

 Asintomática
123
 Afebril por 72 h
 Control prenatal en próximo embarazo
 Cita para control y seguimiento por COEX
Bibliografia:
perinatología.4ed. Barcelona: Ergon; 2014: p.
DEFINICION
Procedimiento mediante el cual se pretende obtener en forma artificial el desencadenamiento del
trabajo de parto después de la 28 semana
ETIOLOGIA
Todas aquellas circunstancias en las cuales la continuación del embarazo ponga en mayor riesgo la
vida de la madre o del hijo
TIPOS DE INDUCCION DEL PARTO

 MECANICA: Despegamiento de membranas y estimulación del cuello uterino (Maniobra de
Hamilton)
 QUIRURGICA: Amniotomia (Amniorrexis)
 MEDICA: Oxitocina; prostaglandinas para maduración cervical en muerte fetal intrauterina
CUADRO CLINICO (requisitos para inducción)

 Presentación cefálica}
 Buena proporción feto pélvica
 Útero normal y sin cicatrices
 Perfusión útero placentaria normal comprobada
 Pruebas de bienestar fetal normales
 Frecuencia cardiaca fetal normal
124
 Útero sin sobredistensión
 Partograma y monitoreo bien controlado
 Cuello con puntaje de Bishop mayor de 7
 USG para evaluar madurez fetal
 Feto viable con buena madurez pulmonar
 Cuello cervical favorable para inducción del parto
 Pelvis materna sin distocia feto pélvica

 Bishop menor o igual a 6
 Distocias materno – fetales imprevistas
 Paciente embarazada con presentación cefálica
 Indicación de inducción del parto por compromiso materno – fetal
 Buena proporción feto – pélvica
 Útero normal y sin cicatrices
 Puntaje de BISHOP mayor que 7
TRATAMIENTO
 Verificar que el feto este encajado
 Amniotomía cuando está indicado por dilatación adecuada del cuello 3 a 5 cm
Administración de oxitocina bajo los siguientes esquemas:

 Con bomba de infusión continua: Iniciar con 1 mUI/ minuto e ir incrementando cada 15
minutos a 2, 4, 8, 16, 32 hasta 40 mUI/minuto dependiendo de la respuesta uterina detener
el goteo cuando se tenga 3 contracciones en 10 minutos de duración de mas de 30 segundos
 Considerarla fallida después de 6h con dosis máxima
 Sistema de goteo continuo: Solución isotónica 1000 ml con 10 UI de oxitocina (20 gts = 10
mUI). Iniciar a 2 UI por minuto con incrementos cada 15 minutos de 5 mUI por minuto
hasta llegar a 40 mUI/min dependiendo de la respuesta uterina
Si después de 6h con dosis máxima no hay trabajo de parto regular debe considerarse fallida. Se
debe dejar un intervalo de 8h antes de intentar una nueva inducción
PROCEDIMIENTOS CON CERVIX DESFAVORABLE

BISHOP MENOR O IGUAL A 6
MEDIDAS GENERALES
 Enema evacuador
 Traslado a labor y partos
 Dieta de líquidos claros
 Signos vitales cada 30 minutos
 Frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos
125
 Venoclisis con solución isotónica
TRATAMIENTO
 Solución isotónica 1000 ml con 2.5 UI de oxitocina e iniciar con dosis de 1.25 mUI/min cada
hora hasta llegar a 3.75 mUI/min dejándole por 12 a 18 horas
 Al tener puntaje de Bishop favorable continuar con tratamiento de inducción
 En caso de muerte fetal misoprostol 200 mcg po y 200 mcg intracervical cada 6 horas por
24 horas
BISHOP
PUNTAJE 0 1 2 3
DILATACION 0 1-2 3-4 MAYOR 4
CONSISTENCIA Duro
BORRAMIENTO Menor 30% 40 – 50% 60 – 70% 71
POSICION Posterior Intermedio Anterior
ALTITUD -3 -2 -1 0
COMPLICACIONES
 Hipersistolia uterina
 Hipertonía uterina
 Aumento índice de cesárea
 Ruptura uterina
 Resolución satisfactoria de síntomas y signos
 Binomio madre – hijo en buenas condiciones
 Afebril, tolerando bien vía oral
 Buen tránsito intestinal
 Instrucción sobre normas de higiene y seguridad en el hogar
 Cita para seguimiento y control por COEX
DEFINICION
Hemorragia posparto: Cualquier pérdida de sangre que tenga el potencial de producir o que
produzca inestabilidad hemodinámica / perdida de 1000 ml o mas / perdida menor pero asociada a
signos de choque
Hemorragia obstétrica masiva: Perdida de todo el volumen sanguíneo en 24h o que requiera
transfusión de más de 10 unidades de sangre en 24h / perdida de más del 50% del volumen
sanguíneo en 3h / Perdida de más de 150 ml/min por 20 minutos
126
FACTORES DE RIESGO
1. Atonía: Sobredistensión uterina, trabajo de parto precipitado o prolongado,

corioamnionitis, miomatosis uterina, polisistolia, gran multiparidad
2. Ruptura uterina: Embarazo múltiple, presentación anormal, mal uso de oxitócicos, cicatriz
uterina
3. Inversión uterina: Tracción violenta del cordón, acretismo placentario, cordón umbilical
corto, sobredistensión uterina, embarazo múltiple, macrosomia
4. Retención de restos placentarios
5. Lesiones del canal del parto
6. Coagulopatias
COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
1. Choque hipovolémico
2. CID
CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO: Lo establece el parámetro más alterado
SECUENCIA DEL CODIGO ROJO
4 eslabones
ACTIVACION DEL CODIGO
Lo realiza la primera persona de salud que tiene contacto con la paciente que sangra y evalua los
parámetros
REANIMACION Y DIAGNOSTICO
127
 3 personas deben posicionarse en el sitio asignado para el cumplimiento de sus funciones
(ver organización del equipo de trabajo)
 Estrategia OVM. Oxigeno: 8 Lt/min por mascarilla con reservorio o 3 Lt/min en cánula
binasal. Vias intravenosas: 2 vias # 16 o 18, tomar muestras en 4 tubos (hematología,
compatibilidad, tiempos, test de Weimer). Monitorización de signos vitales y excreta
urinaria
 Reposición de volumen: 3 ml de solución de cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida
colocando en bolus de 500 ml esta reposición y evaluando la respuesta luego de cada 500
ml infundidos, la reposición es adecuada si se cumplen los siguientes 4 criterios: 1)PA >
90mmHg, 2)Excreta urinaria > 30 ml/h, 3) Temperatura > 35o C, 4) Llenado capilar en las
uñas menor de 3 segundos. Al normalizar todos los parámetros se debe suspender los bolus
de 500 ml y continuar con infusión a 50 gotas/min
 Identificar la causa
 En hemorragia activa y choque hipovolémico severo iniciar 2 unidades de células
empacadas O negativo en los primeros 15 minutos, en caso de emergencia y que no se tenga
disponible O negativo iniciar con O positivo en el tiempo en que se tenga el resultado de su
grupo especifico
 Mantener informada a la familia
TRATAMIENTO DIRIGIDO
 Iniciar sangre tipo especifico

 Si hemorragia se presenta en el posparto dar tratamiento con base a la causa
 Si hemorragia es por atonía
128
 Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continua hipotensa considere
la utilización de inotrópicos y vaso activos
 Para colocar la sonda con condón: Ate 2 condones con una sutura a una sonda Foley #16 o
nélaton, se inserta a través del cuello y se insufla con solución salina 0.9% iniciar con 250
ml e ir incrementando de 50 a 100 ml hasta que la hemorragia ceda (máximo 500 ml),
mantener la sonda cerrada con una pinza, empacar la vagina con gasa, realizar control
ecográfico para verificar la correcta posición, dejar colocado el condón por 12 a 24h,
continuar la infusión con oxitocina 40 UI/dia en 1000ml de sol. Salina o Hartman durante el
tiempo que permanezca el condón intrautero, luego de 12 – 24h durante las que el fondo
uterino se mantiene al mismo nivel, el balón será desinflado a 100 ml/h sin ser removido
por 30 min luego de desinflado por completo, si el sangrado no reaparece se suspende la
oxitocina y se retira el balón, administrar ampicilina 2 gr iv c/6h + Clindamicina 600 mg iv
c/8h o metronidazol 500 mg iv c/8h. Si persisten sangrado debe llevarse a tratamiento
quirúrgico
 Mantenga informada a la familia
MANEJO AVANZADO
Existe alta probabilidad de CID. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico se debe garantizar la
recuperación de la coagulación
Plasma fresco congelado: Se usa para corregir TP, TPT, fibrinógeno, se usan 4 unidades inicialmente
y luego según sea necesario a 12 – 15 ml/kg. Usar si INR > 2 o TPT > 1.5 veces lo normal con
sangrado. Cada unidad aumenta el fibrinógeno 10 – 15 mg/dl.
Plaquetas: Transfundir si plaquetas < 20,000 mm3 con hemorragia o no, si plaquetas < 50,000 mm3
en presencia de hemorragia. Cada unidad aumenta el recuento de plaquetas en 7,000 a 10,000
mm3.
Células empacadas: Intentar mantener hematocrito > 25%, hacer seguimiento de electrolitos
detectando elevación de potasio, administrar 1 ampolla de calcio después de cada 5 unidades de CE
129
por el anticoagulante que contiene cada unidad. Cada unidad incrementa 3% el hematocrito o 1 gr
la hemoglobina
 Diagnosticar CID
 Realizar controles de TP, TPT INR, fibrinógeno y dímero D
 Si hemorragia continua, realizar tratamiento quirúrgico previa corrección del CID
 Evaluar el estado acido básico
 Informar a familia
ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
COORDINADOR: Debe ser el médico especialista, posicionarse en la parte inferior del cuerpo a lado
derecho de la paciente, sus funciones son: Asignar los asistentes 1 y 2, clasifica el grado de choque y
su evolución en tiempo de reanimación y remplazo de volumen, busca la causa del choque e inicia
tratamiento, verifica el globo de seguridad, revisa canal cérvico vaginal y de la cavidad uterina,
coloca sonda Foley y descarta el primer volumen de orina obtenido, ordena aplicación de
hemocomponentes y medicamentos, brinda la información a familiares
ASISTENTE 1: Puede ser médico o enfermera (o), se coloca en la cabecera de la paciente, sus
funciones son: Explica los procedimientos a seguir, permeabiliza la via aérea con elevación del
mentón en alteración de la conciencia, garantiza el suministro de oxígeno, toma signos vitales y
monitoriza excreta urinaria, conserva la temperatura de la paciente cubriéndola con frazadas, si el
feto aún está en útero se coloca a paciente del lado izquierdo, anota los eventos en la hoja de
registro del código rojo.
ASISTENTE 2: Puede ser medio o enfermera (o), se coloca del lado izquierdo de la paciente, sus
funciones son: Garantiza el acceso y funcionamiento de las 2 vias, toma las muestras sanguíneas e
inicia infusión de cristaloides, coloca las transfusiones, aplica medicamentos, recluta más personal
si se requiere, colabora con el coordinador en los procedimientos de ser requerido
Bibliografia: Manual de código Rojo MSPAS primera edición 2013
DEFINICION
Es la introducción espontanea o provocada del fondo uterino dentro de la cavidad uterina con
posibilidad de protruir por el cérvix y la vulva invirtiéndose anatómicamente, incidencia 1:2,000 a
1:23,000,
ETIOLOGIA
 La etiología se desconoce
 Puede ser puerperal y no puerperal
 Se clasifica en aguda, subaguda y crónica y dependiendo de su grado de inversión en grado I
– IV ó completa e inclompleta
130
 Aguda: Durante el puerperio inmediato. Puede o no tener anillo de contracción cervical
 Subaguda: Mayor de 24h y menor de 4 semanas pos parto. Generalmente tiene anillo de
contracción cervical
 Crónica: Mayor de 4 semanas pos parto. Tiene contracción cervical
 Grado I: Incompleta. El cuerpo se invierte hasta el cérvix sin protruir por el
 Grado II: El cuerpo protruye por el cérvix sin llegar a la vulva
 Grado II: Completa. El cuerpo protruye por la vulva
 Grado IV: Prolapso total. Cuando la vagina se invierte con el útero
CUADRO CLINICO
AGUDA: Shock hipovolémico o neurogénico, dolor pélvico – abdominal, hemorragia posparto,
ausencia del fondo uterino en el abdomen, masa vaginal que puede confundirse con pólipo o
leiomioma
CRONICO: Metrorragia, anemia, lumbalgia, masa vaginal, leucorrea
METODOS DIAGNOSTICO
 Clínico
 Examen físico, por palpación bimanual
DIAGNOSTICO
 Ausencia del fondo uterino en abdomen

 Masa vaginal que puede confundirse con pólipo o leiomioma
 Pólipo
 Leiomiomatosis
PRONOSTICO
El pronóstico se halla en relación directa con la precocidad de actuación. La mortalidad en el
momento actual y en base a una rápida y agresiva actuación es de 1 %.
FACTORES DE RIESGO
 Primiparidad
 Atención inadecuada del 3er periodo o alumbramiento: Maniobra de credé o tracción
excesiva del cordón (estos 2 factores se recogen en un 60% de los casos)
 Anomalías placentarias y del cordón: Placenta de inserción fúndica
 Acretismo placentario o brevedad del cordón
 Anomalías uterinas: Atonía uterina, anomalías congénitas de pared o cérvix
 Anomalías de inervación uterina
 Leiomiomas
 Anestesia que provoque relajación uterina anormal
131
TRATAMIENTO
40% se asocia a shock hipovolémico, el tratamiento debe efectuarse de forma inmediata, el retardo
puede ocasionar edema tisular, anillo de constricción y excesiva pérdida sanguínea:
 Traslado inmediato a quirófano

 Colocación de 2 vias y administrar líquidos para compensar la pérdida de volumen, solicitar
pruebas cruzadas y concentrado de hematíes
 Proceder a la reinserción uterina. De entrada, la via de elección es la vaginal
REPOSICION MANUAL DEL UTERO

 Anestesia general
 Sulfato de magnesio: 2gr iv en 5 minutos (para relajación uterina)
 Restablecer anatomía del útero por via vaginal con la mano diestra enguantada, tomando el
fondo uterino invertido empujándolo hacia el ombligo (maniobra de Johnson)
 Efectuar alumbramiento artificial (si fuera necesario) y revisar cavidad uterina, si la
inversión es completa y la placenta permanece insertada es aconsejable su extracción
después de la reinversión uterina
 Sostener el útero por 3 a 5 minutos efectuando masaje por vía abdominal
Medicamentos (Ya restablecido el útero)
 Oxitocina 20 UI en 1000 ml de Hartman a 30 o 60 gts/min

 Metilergonovina: 0.2mg IM o intramiometrial
 Antibióticos profilácticos a criterio del obstetra
 Evaluación periódica durante 24h de signos vitales, fondo de útero por abdomen, sangrado
vaginal
 Si hay recidiva (44%) repetir la reposición manual. Y evaluar empaque uterino con gasa
durante 24 – 36h
CUANDO HAY CONTRACCION CERVICAL y la maniobra de Johnson resulta ineficaz

VIA ABDOMINAL:
 Técnica de Huntington: Incisión Pfannenstiel, con pinza de Allis efectuar tracción del útero
desde unos 2 cm por encima del anillo de constricción y traccionar hacia arriba
cuidadosamente e ir pinzando de igual forma a medida que el útero se logra reponer. Otro
ayudante por via vaginal colabora empujando hacia arriba el útero invaginado. Al reponer el
útero se suspenden los uterolíticos y se sustituyen por uterotónicos (oxitocina y/o
Metilergonovina)
 Técnica de Haultain: Difiere de la de Huntington en que se realiza histerotomía posterior lo
que incluye el anillo cervical (5 o 6 cm) hacia el cuerpo y restablecer anatomía uterina. Es de
utilidad en inversiones crónicas
VIA VAGINAL (crónica no posparto)
 Técnica de Spinelli: Incisión horizontal inmediatamente por arriba del labio anterior del
útero invertido, seccionando el anillo de contracción para lograr restituir el cuerpo del
útero. Histerectomía vaginal o abdominal dependiendo de las condiciones de la paciente
132
COMPLICACIONES
 Recidiva 44%
 El riesgo de recurrencia en el siguiente parto es desconocido
 Hemorragia vaginal
 Endometritis
 Shock hipovolémico o neurogénico
 Anemia

 Resolución de síntomas y signos
 Buena evolución, afebril y tolerando bien vía oral
 Cita para seguimiento y control por COEX
Bibliografia:
perinatología. 4 ed. Barcelona: Ergon; 2014: p. 458 – 459
 Parra P, Sedano R, Peña S, Arriagada R, Benitez R, Rojas L. Inversion uterina puerperal:
reporte de un caso. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2008. [accesado 12 sept 2015]; (10): [p 27 – 30]. Disponible en
http://www.revistaobgin.cl/articulos/ver/466
DEFINICION
Se define como la reducción patológica en los niveles de hemoglobina. La OMS y la World Health
Organization definen que el nivel más bajo aceptable de hemoglobina durante el embarazo es de 11
mg/dl, tratándose de anemia severa cuando esta cifra es inferior de 7 mg/dl
CLASIFICACION (los más frecuentes)
 Anemias aparentes: Anemia fisiológica del embarazo, anemia por hemodilución o

hiperesplenismo
 Anemias por baja producción de glóbulos rojos: Anemia por deficiencia de hierro, anemia
megaloblástica
 Anemias por incremento en destrucción o perdida de glóbulos rojos: Anemia de células
falciformes, talasemias, anemia por pérdida de sangre
Por su importancia clínica se consideran aquí las anemias por deficiencia de hierro y ácido fólico
133
ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO
 Durante el embarazo se produce normalmente un aumento de un 36% en el volumen

sanguíneo que es máximo entre las 28 y 34 semanas
 El incremento del volumen del plasma es del 47% que puede alcanzar el 65% en embarazos
gemelares
 El incremento en volumen de células rojas alcanza el 30%
 El incremento del volumen plasmático es mayor que el de células rojas lo que lleva a una
anemia fisiológica del embarazo
 No se altera el volumen corpuscular medio (VCM) ni la hemoglobina corpuscular media
(CHCM), la evaluación seriada de estos permite diferenciar la anemia dilucional del estado
de déficit de hierro
ETIOLOGIA DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
 Inadecuado aporte dietético

 Hemorragia durante el embarazo
 Malabsorción de hierro
 Malos hábitos dietéticos
 Parasitismo intestinal
CUADRO CLINICO
Consideraciones fisiológicas:
 Cerca de 2 – 4 gr de hierro están presentes en el cuerpo con el 90% en forma de
hemoglobina
 El requerimiento diario de la mujer es de 1.5 a 3 mg por día mientras que en el hombre es
de 1 mg al día
 La dieta normal debe contener de 15 a 20 mg de hierro por día del cual se absorbe el 10%
 Los requerimientos de hierro a lo largo del embarazo son de 800 a 1000 mg
 A pesar que la absorción de hierro se incrementa durante el embarazo, muchas mujeres van
a presentar anemia por deficiencia de hierro por requerimientos aumentados
Signos y síntomas clínicos: Debilidad, fatiga e incluso fallo cardiaco congestivo en anemia severa,
palidez de membranas mucosas especialmente conjuntiva, palidez de lechos ungueales y lengua,
muchos signos clínicos pueden estar oscurecidos por los cambios hormonales, anemia severa
(hemoglobina menor de 6 g/dl) se ha asociado a prematurez, bajo peso al nacer, aborto y muerte
fetal intrautero
En vista que los signos clínicos muchas veces son inespecíficos se recomienda estudios de
laboratorio
LABORATORIO
134
 Nivel de hemoglobina durante la primera visita prenatal y cada 3 meses si es posible
 Frote periférico: Hallazgos de anemia normocítica normocrómica, seguidos de anemia
microcítica hipocrómica
 Si la causa de la anemia permanece sin aclararse se recomienda consulta a medicina interna
quien decidirá otros estudios a efectuar
DIAGNOSTICO
Nivel de hemoglobina por debajo de 11 mg/dl, anemia microcítica e hipocrómica, el criterio más
sensible y especifico es el descenso de la ferritina sérica, si bien los procesos inflamatorios e
infecciosos pueden incrementarla
 Anemia severa, hemoglobina por debajo de 6 mg/dl

 Falta de suplementación de hierro durante el embarazo
 Dieta inadecuada
Toda paciente con anemia severa y que comprometa el bienestar materno fetal deberá ser
ingresada para estudio y tratamiento intrahospitalario
TRATAMIENTO
Profiláctico
 La OMS sugiere suplementación profiláctica de 30 a 120 mg de hierro elemental al día lo
cual previene muchos casos de anemia por deficiencia de hierro
 Muchos preparados de hierro se encuentran disponibles pero el más barato es el sulfato
ferroso. La concentración habitual es de 300 mg lo cual proporciona 60 mg de hierro
elemental
Curativo
 Una tableta de sulfato ferroso 3 veces al día, iniciar con una tableta al día e ir adecuando la
dosis según sea la tolerancia de la paciente
 La absorción de hierro por el tracto gastrointestinal puede facilitarse con 200 mg de acido
ascórbico con cada dosis de hierro, lo cual mejora en un 30% su absorción duodenal
 Se recomienda su ingesta 30 min antes de las comidas, de hacerlo con los alimentos la
absorción disminuye a un 40 – 50%
 Una vez recuperada la hemoglobina el tratamiento debe continuar durante 6 meses
 La administración parenteral se reserva para pacientes con sx de malabsorción y que
tengan hemoglobina < 8.5 g/dl.
135
La crisis reticulocitaria suele observarse a los 7 – 10 dias, las cifras de hemoglobina suelen
aumentar alrededor de 0.2 g/dia
COMPLICACIONES
 Insuficiencia cardiaca en anemia severa
 Bajo peso al nacer, prematurez o aumento en la incidencia de aborto en anemia severa

 Hemoglobina con valores de 11g/dl
 Asistir regularmente a controles prenatales
 Mantener tratamiento hasta el final del embarazo y puerperio
 Compensada desde el punto de vista cardiovascular
Bibliografia:
perinatología. 4 ed. Barcelona: Ergon; 2014: p. 96 - 99
DEFINICIÓN:
 Es un proceso infeccioso que se manifiesta en el postparto inmediato o puerperio, debe
diferenciarse del puerperio febril, en el cual únicamente se presenta fiebre de 38 grados
centígrados o más, en las primeras 48 horas post parto. La infección puerperal puede presentar
cuadro febril de 38 grados centígrados o más, que aparece dos días, en el transcurso de los 10
días que siguen al parto, excluyendo las primeras 24 horas.
 Se caracteriza por la presencia de microorganismos patógenos en el tracto genital durante el
puerperio. Dentro de las infecciones puerperales pueden mencionarse la endometritis y la
tromboflebitis séptica.
 Endometritis: se define como la infección del endometrio.
 Endomiometritis: como la infección del endo y miometrio.
 Endoparametritis: cuando incluye infección del parametrio.
ETIOLOGIA
 Estreptococo aerobios Gram positivos (Estreptococo grupo B, Enterococo, Estafilococo)
 Cocos Gram positivos anaerobios (Peptococo, Peptostreptococo, clostridium Tetani y
Perfringens)
 Bacilos Gram negativos aerobios (E. coli, Klebsiella, proteus, H influenzae, Pseudomona, Listeria
monocitogenes)
136
 Bacilos Gram negativos anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium)
CUADRO CLINICO:
 Fiebre entre 39 a 40.5 grados centígrados 48 horas post parto
 Taquicardia
 Malestar general
 Subinvolución uterina con dolor y sensibilidad
 Loquios fétidos, color obscuro y secreción aumentada
 Cefalea, anorexia, disminución de la secreción láctea
 Hematología, recuento y fórmula, velocidad de sedimentación, glicemia, cultivo de secreciones
vaginales, urocultivo y hemocultivo.
 Examen ginecológico para evaluación de vagina, cuello y cavidad uterina
 Examen de orina
 Rayos X de tórax si si se sospecha compromiso pulmonar.
DIAGNOSTICO
 Hallazgos clínicos
 Hallazgos de laboratorio, por cultivo y análisis químico hematológico
 Localización del área de infección (correlación clínico-patológica)
 Fiebre de 40 grados centígrados post parto.
 Infección del tracto urinario
 Infección de herida operatoria
 Infección respiratoria aguda
 Tromboflebitis de miembros inferiores y pelvis

 Ruptura prolongada de membranas
 Múltiples tactos vaginales
 Extremos de edad
 Monitoreo fetal interno
 Bajo nivel socioeconómico
 Trabajo de parto prolongado
 Parto instrumental
 Extracción manual de placenta
 Obesidad
 Desnutrición
 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
137
 Anemia
 Fiebre
 Anemia
 Shock séptico
 Loquios fétidos
 Subinvolución uterina
 Dolor abdominal referido y a la palpación
CRITERIOS PARA REFERENCIA

 Toda paciente con diagnóstico o sospecha de infección puerperal debe ser referida y manejada
en un centro hospitalario de tercer nivel.
TRATAMIENTO:
Endometritis no complicada:
 Ingreso a servicio de séptico
 Reposo en posición semisentada
 Dieta libre
 Control de signos vitales cada 6 horas
 Laboratorio: chequear resultados de prenatal. Hematología completa y velocidad de
sedimentación, examen de orina, urocultivo, nitrógeno de urea, creatinina, cultivos de loquios,
Gram.
 Canalizar con angiocath No. 16-18
 Soluciones según estado de hidratación
 Hartman o D/A al 5% 1,000 cc iv cada 8 horas
 Agregar 20 UI de Syntocinon en soluciones
Antibióticos:
 Penicilina cristalina 3 millones UI cada 4 horas ó
 Ampicilina 1 gramo iv stat y 500 mg iv cada 6 horas
 Gentamicina 1.5 mg/kg dosis cada 8 horas uso iv ó im y
 Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas ó
 Penicilina 3 millones iv cada 4 horas previa prueba de sensibilidad
 Cloranfenicol 500 mg iv cada 6 horas
 ATT im previa sensibilidad 500 UI (equina) ó humana 250 UI
 Toxoide 0.5 ml im
 Cambio de antibióticos a im o PO
138
 Penicilina procaina hasta 24 o 48 horas de permanecer afebril, luego continuar con
administración oral (ampicilina 500 mg PO cada 6 horas, Clindamicina 300 mg PO cada 6 horas,
Gentamicina 80 mg im cada 8 horas.)
Si cuadro refractario a tratamiento:

 Evaluar uso de Metronidazol y/o Ciproxina iv.
 Usualmente no es necesario suspender lactancia materna
 Evaluar legrado uterino instrumental si se considera que hay retención de restos placentarios
COMPLICACIONES
 Tromboflebitis pélvica séptica
 Absceso pélvico
 Shock séptico

 Afebril y asintomática por 48 horas
 Evolución estable y satisfactoria
 Resolución de signos y síntomas de infección
 Paciente tolerando bien vía oral, buen tránsito intestinal
 Plan educacional e indicaciones médicas claras y precisas
 Indicaciones de higiene y seguridad en el hogar
 Continuar tratamiento con antibióticos según indicaciones médicas
 Cita para control por Consulta Externa.
DEFINICIÓN:
 Se define como el proceso infeccioso de etiología bacteriana, que aparece en la herida
operatoria o en la episiotomía, generalmente el tercero u octavo día post-operatorio o post-
parto.
ETIOLOGIA:
Entre los más frecuentes:
 Estreptococo del Grupo A, Clostridium Perfringes, Estreptococo aerobio Gram positivo del
grupo B, enterococo, estafilococo. Cocos gran positivos anaerobios (peptococos,
peptostreptococo), Bacilos gran negativos aerobios (E coli, Klebsiella, Proteus, H. Ingluenzae,
139
Pseudomona, Listeria monocitognes) Bacilos Gram negativos anaerobios (bacteroides,
Fusobacterium.)
CUADRO CLINICO:
 Infección que aparece en la mayoría de los casos, entre el 3 a 8 días post operatorio o post parto
 Fiebre
 Inflamación de herida operatoria, con dolor, sensibilidad, edema y eritema
 Puede palparse fluctuación de la herida con secreción o sin ella.
EN CASO DE CLOSTRIDIUM PERFRINGES:

 Infección súbita en las primeras 48 horas
 Hipotensión, taquipnea, taquicardia, hipertermia o hipotermia
 La herida demuestra coloración oscura, ulceras, bulas y crepitación
 Descarga usualmente acuosa, edema de herida desproporcionado o que involucra planos
profundos
METODOS DIAGNOSTICOS:
 Estudio bacteriológico de secreción purulenta en herida operatoria o episiotomía
 Gram y cultivo de material purulento
 Hematología, Recuento y fórmula, velocidad de sedimentación y glicemia.
 Orina
 Rayos X de tórax y de Abdomen.
DIAGNOSTICO:
 Fiebre
 Eritema
 Edema y fluctuación de herida operatoria o episiotomía
 Aislamiento del germen patógeno por medio de gran y cultivo.
 Acumulación de material serosanguinolento en herida operatoria
 Reacción de cuerpo extraño a material de sutura
 Otras causas de fiebre puerperal como infección urinaria, endometritis y atelectasia pulmonar.

 Mal estado general y nutricional de la paciente
 Formación de abscesos
 Presencia de Clostridium Perfringes con desarrollo de fasceitis necrotizante
 Sepsis
 Resistencia Bacteriana
 Hernia incisional
140
 Enfermedades de base
CRITERIOS DE INGRESO:
 Fiebre
 Formación de abscesos en herida operatoria
 Infección por clostridium perfringes,
 Dehiscencia de fascia

 Toda paciente con infección de herida operatoria y dehiscencia debe ser referida y manejada en
un hospital según criterio médico.
TRATAMIENTO:
AMBULATORIO:
a. Infección de herida sin formación de absceso
 Exploración de la herida sin abrirla totalmente, quitar puntos alternos si hay absceso,
drenaje y limpieza diaria.
Antibióticos:
 Penicilina procaina 400,000 UI im. Al día ó
 Amipicilina 500 mg PO cada 6 horas y
 Clindamicina 300 mga PO c/6 horas ó
 Cloranfenicol 500 mg PO c/6 horas
b. Si herida operatoria no se encuentra abierta totalmente:

 Dejar cierre por segunda intención
c. En infección de episiotomía y herida dehiscente:
 No intentar cierre quirúrgico, dejar cierre por segunda intención.
d. Si herida se encuentra limpia y muy profunda:

 Lavado, debridamiento y cierre.
HOSPITALARIO:
 Ingreso a servicio Séptico
 Tratar de no abrir herida totalmente (quitar puntos alternos) en los siete primeros días (tomar
en cuenta que generalmente los puntos en piel son consecutivos)
 Uso de antibióticos Triple Droga:
 Penicilina Cristalina 3.000,000 iv. Cada 4 horas
 Ampicilina 1 gramo iv. Cada 6 horas
 Clindamicina 600 mg iv. Cada 6 horas ó
 Gentamicina 1.5 mg/kg/dosis cada 8 horas
 Toxoide Tetánico 0.5 ml im.
141
e. Si se sospecha fasceitis necrotizante:
 tratamiento en unidad de cuidados intensivos
f. En fasceitis necrotizante:
 Lavado y debridamiento de herida en sala de operaciones, incluso diariamente
g. En heridas abiertas
 Cierre por tercera intención en sala de operaciones al lograr herida limpia.
COMPLICACIONES:
 Fasceitis superficial
 Fasceitis necrotizante
 Mionecrosis
 Absceso de herida operatoria
CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENTDACIONES

 Resolución de los signos y síntomas
 Afebril por 72 horas
 Tolerando bien PO y con buen tránsito intestinal
 Respuesta satisfactoria a tratamiento médico
 Plan educacional e indicaciones medicas claras y precisas
DEFINICIÓN
 Se define como la inflamación e infección parenquimatosa de la glándula mamaria, que

usualmente va acompañada de fiebre persistente y aparece usualmente entre 2 o 3 semanas
del puerperio, inclusive varios meses después.
 Usualmente se clasifica en ingurgitación mamaria, estasis de leche, inflamación no
infecciosa e inflamación infecciosa.}
ETIOLOGIA
 Staphylococo aureus (se asocia a formación de abscesos)

 Staphylococus coagulasa negativos
 Estreptococo, Escherichia coli
142
CUADRO CLINICO
Ingurgitación mamaria (aplica también a estasis de leche, inflamación no infecciosa)
 Fiebre transitoria raramente excede de 39 grados

 Aparece 48 a 72 horas post parto
 Aumento doloroso de las mamas sin eritema
Mastitis infecciosa:
 Fiebre arriba de 38 agrados centígrados

 Escalofríos, malestar general, taquicardia
 Eritema, usualmente unilateral
 Aparición tardía en el puerperio
 Leucocitosis
 Usualmente gérmenes de la nasofaringe del bebé
 Puede evolucionar hacia formación de abscesos
 Hematología completa, Velocidad de sedimentación, cultivo de secreción de la mama,

glicemia
DIAGNÓSTICO
 Dolor, eritema y secreción purulenta de la mama

 Aislamiento por cultivo del germen patógeno
 Ingurgitación mamaria
 Estasis de leche
 Infección nosocomial
 Técnicas de lactancia incorrecta
 Fiebre
 Dolor
 Eritema
 Secreción purulenta de la mama
 Dad y estado nutricional de la paciente
 Falta de higiene y seguridad en el hogar
 Condición socioeconómica baja
143
 edad y estado nutricional de la paciente

 Fiebre de 39 grados o más
 Dolor, eritema y secreción purulenta de la mama
 Carencia de métodos diagnósticos y terapéuticos
 Falta de respuesta satisfactoria a tratamiento médico
TRATAMIENTO
A. Injurgitación mamaria (estasis de leche o inflamatoria no infecciosa)

 Expresión de la mama manualmente
 Compresas tibias
 Analgésicos
 Supresión de lactacia no es necesario
B. Mastitis infecciosa
 Medidas generales igual que en inciso A
 Uso de antibióticos
 Cefalexina 500mgs PO cada 6 horas
 Dicloxacilina 500mg PO cada 6 horas
 Continuar por 8 a 10 días
 Drenaje de absceso
 Drenaje a criterio médico en sala de operaciones ó en consulta externa según sea el caso
 Incisión radial sobre región fluctuante, uso de drenajes tipo penrose o empaque con gasa
 Curación diaria
 Evaluar suspensión de lactancia en el lado afectado
COMPLICACIONES
 Afebril por 24 o 48horas

 Resolución de signos y síntomas de infección
 Plan educacional e indicaciones médicas por drenajes de absceso
 Continuar antiboticoterapia según instrucciones médicas
 Instrucciones para técnicas correctas de lactancia y extracción manual de la leche materna.
DEFINICIÓN
 Se define como la presencia de trombosis de la vena ovárica en una paciente con

endometritis o infección de partes blandas de la pelvis
144
ETIOLOGIA
 Estreptococos aerobios Gram positivos (estreptococo grupo B, enterococo, estafilococos)

 Cocos Gram positivos anaerobios (Peptococo, petostreptococo, Clostridium tetani,
Clostridium perfringens)
 Bacilos Gram negativos aerobios (E. Coli, Klebsiella, Proteus, H. Influenzae, Pseudomona,
Listria monocitogenes)
 Bacilo Gram negativos anaerobios (bacteroides, fusobacterium)
CUADRO CLINICO
 Fiebre persistente a pesar de tratamiento con antibiótico

 Dolor abdominal irradiado al flanco
 Presencia de masa anexial palpable
 Cuadro clásico define a presencia de masa palpable correspondiente a vaso trombosado en
fornix lateral o parametrio
 Ultrasonograma
 Fiebre
 Sensibilidad pélvica
DIAGNÓSTICO
 Presencia de masa palpable correspondiente a vaso trombosado en fornix lateral o

parametrio
 Hallazgos de ultrasonografía
 Endometritis
 Parto traumático
 Hematomas vulvovaginales
 Tromboflebitis mesentérica
 Edad y estado nutricional de la paciente

 Infecciones sobreagregadas
 Resistencia bacteriana a antibióticoterapia
Toda paciente con sospecha o diagnóstico de Tromboflebitis séptica debe ser ingresada a un centro
hospitalario
145
 Fiebre que persiste a pesar de tratamiento médico

 Dolor y masa palpable en fornix lateral o parametrio
 Paciente en mal estado general
TRATAMIENTO
Ingreso a servicio séptico
 Reposo en posición semisentada

 Dieta libre
 Control de signos vitales cada 6 horas
Laboratorio
 Chequear exámenes de prenatal, hematología completa, velocidad de sedimentación,

pruebas de coagulación, examen de orina, urocultivo, nitrógeno de urea y creatinina,
cultivo de secreción purulenta y gram.
Canalizar con angiocath No. 16-18
Soluciones:
 Según estado de hidratación, Hartman o D/A al 5% 1,000cc para cada 8 horas. Agregar 20 U
de Syntocinon
Antibióticos
 Penicilina cristalina 3 millones de UI i.v. cada 3 horas ó

 Ampicilina 1 gramo iv. Stat y 500mg iv. Cada 6 horas
 Gentamicina 1.5mg/kg dosis cada 8 horas uso iv o im y
 Clindamicina 600mg iv cada 6 horas
Alternativo
 Penicilina cristalina 3 millones iv cada 4 horas previa prueba de sensibilidad

 Cloranfenicol 500mg iv cada 6 horas
- Antitoxina tetánica im previa sensibilidad. (equina) 5,000 UI o (humana) 250 UI
- Toxoide tetánico 0.5ml im
Luego cambiar antibióticos a im y PO asi:
 Penicilina procaina 800,000 Ui cada 24 horas im por 10 dias

 Cloranfenicol 500mg PO cada 6 horas, continuar tratamiento por 10 días
USO DE HEPARINA: criterio de médico internista ó hematólogo
COMPLICACIONES
146
 Formación de absceso pélvico
 Tromboembolia pulmonar séptica
 Muerte materna
 Resolución de signos vitales

 Respuesta satisfactoria a tratamiento médico
 Paciente tolerando bien PO y buen tránsito intestinal
 Afebril por 72 horas post tratamiento
 Continuar antibóticoterapia por el tiempo indicado
DEFINICIÓN
 Enfermedad transmitida por el protozoarios trichomona Vaginalis y suele presentarse por

zona inflamada o exudado amarillento verdoso, acompañado de prurito vaginal
ETIOLOGÍA
 Trichomona vaginalis
CUADRO CLÍNICO
 Asintomática 20% o puede causar inflamación de las mucosa vaginal, uretral y vejiga
urinaria
 Vaginitis con aspecto característico a fresa
 Prurito o escosor vaginal
 Flujo amarillento o verdoso, parduzco o rojizo, espumoso
 Disuria
 Solución salina/ frote en fresco

 Clínica por características del flujo
 Cervicitis bacteriana
 Gonorrea
 Uretritis
DIAGNÓSTICO
147
 Observando los gérmenes móviles en muestras frescas de exudado vaginal
FACTORES DE AFECTAN EL PRONÓSTICO
 No tratamiento a la pareja
 Higiene deficiente o mala higiene
 No tomar el medicamento, falta de tratamiento o tratamiento incompleto
 Otras enfermedades de transmisión sexual
 Tratamiento eminentemente ambulatorio
 Generalmente es de tratamiento ambulatorio por consulta externa
TRATAMIENTO
 Metronidazol 2 gramos PO en dosis única, el mismo tratamiento al esposo ó

 Metronidazol óvulos vaginales de 500mg por 10 días si no se desea tratamiento oral
COMPLICACIONES
 Transmisión al lactante
 Indicaciones sobre normas de higiene y seguridad en el hogar

 Control de la pareja
 Seguimiento por consulta externa
DEFINICIÓN
 Enfermedad de transmisión sexual que produce infección del epitelio columnar y de

transición cérvix, causado por Neiseria Gonorreae, que infecta directamente uretra, recto,
conjuntivas, faringe y endocervix con una incidencia de 0.5 a 2% en el embarazo.
ETIOLOGIA
148
 Neisieria Gonorreae, diplococo gram negativo intracelular y extracelular
CUADRO CLÍNICO
 La infección gonococcica diseminada es la más frecuente en el embarazo, especialmente en

el segundo y tercer trimestre. Presenta dos estadios:
1. Fase bacteriémica temprana
- Escalofríos
- Fiebre
- Lesiones típicas en piel
- Cultivo positivo en el 50% (hemocultivo)
2. Fase de artritis séptica
- Derrame sinovial purulento
- Artritis
- Afecta principalmente a: rodilla, muñeca y codo (los cultivos en este estadio son
estériles)
3. Gonorrea aguda no complicada
- Disuria
- Poliuria
- Cistitis
- Descarga vaginal fétida
- Endocervicitis
- Metrorragia
- Disconfort anorrectal
- Asintomática en endocervix, uretra canal anal y faringe en mujeres (80%)
- Absceso de la glándula de Bartholin
- Gonorrea diseminada
- En el embarazo durante el primer trimestre cuando no se han fundido las caducas se
trata como aborto séptico.
 Gram de secreción uretral (60% diagnóstico en mujeres 95% en hombres)

 Cultivo de Tayer Martin
DIAGNÓTICO
 Presencia del diplococo gram negativo intracelular, visto al microscopio de un frote de

gram, o bien en el cultivo de la secreción por recuento de colonias.
 Infección por Clamidia Trachomatis

 Infecciones vulvovaginales
149
 Resistencia bacteriana a tratamientos antibióticos
 Paciente en el primer trimestre de embarazo con infección gonococcica diseminada o

infección pélvica.
 La gonorrea aguda no complicada se trata ambulatoriamente.
 Edad gestacional y estado nutricional de la paciente

 Diagnóstico o sospecha de Gonorrea diseminada y paciente en el primer trimestre de
embarazo
 Referida a consulta externa de control prenatal para su adecuado seguimiento
TRATAMIENTO
 Uretritis, endocervicitis, rectal, faríngea, no complicada:

- Ceftriaxona 250mg im dosis única mas
- Eritromicina 500mg PO c/6hras por 7 días ó
- Penicilina Benzatinica G 4.8 millones UI im dosis única, mas
- Eritromicina 500mg PO c/6 hras por 7 días
 Infección Gonococcica disemina:
- Ceftriaxona 1gramo iv cada 24hrs por 7 a 10 días ó
- Ceftizoxime 1 gramo iv cada 8 hras por 7 a 10 días ó
- Cefotaxime 1 gramo iv cada 8 hras por 7 a 10 días.
COMPLICACIONES
 Absceso de la glándula de Bartholin

 Infección pélvica en el primer trimestre
 Septicemia
 Síndrome de Fitz-Hugh-curtis
CRITERIO DE ALTA Y RECOMENDACIONES
Resolución de signos y síntomas
 Continuar control prenatal por consulta externa para seguimiento
DEFINICIÓN
 Infección crónica causada por treponema pallidum subespecie pallidum, transmitidas

sexualmente y caracterizada por episodios de enfermedad activa, interrumpida por
periodos de latencia. Puede trasmitirse por transfusión sanguínea e in utero. (madre-feto)
150
ETIOLOGÍA
 Treponema pallidum, subespecie pallidum
CUADRO CLÍNICO
 Sífilis primaria: Chancreo, pápula con ulceración, puede haber induración en genitales
externos, ano, boca o endocervix, linfadenopatía regional de mas o menos 1 semana,
nódulos firmes no supurativos o dolorosos. El chancro dura de 4 a 6 semanas (rango de 2 a
12 semanas), la linfadenopatía puede durar meses.
 Sífilis secundaria: Lesiones mucocutaneas simétricas difusas, rash macular, papular,
papuloescamoso y ocasionalmente sifilídes (lesiones pustulares), pueden ser pálidas, rojas
o rosadas, no hay prurito, discretas, máculas de 5 a 10mm. De diámetro, distribuidas en
tronco y región proximal de extremidades. Lesiones papulares rojas de 3 a 10mm que
aparecen después de varios días. Puede haber lesiones necróticas. Endarteritis e infiltración
mononuclear perivascular, lesiones que envuelven la palma de manos y pies. Alopecia
areata, condiloma lata, dolor de garganta (15 a 30%), fiebre (5 a 8%) pérdida de peso (2 a
20%) anorexia, cefalea (10%) meningismo (5%), meningitis aguda (1 a 2%)
 Sífilis latente: Test específico positivo con LCR normal y ausencia de manifestaciones
clínicas
 Sífilis latente temprana: tiempo desde la infección menor de 1 año
 Sífilis latente tardía: Tiempo desde la infección mayor de 1 año
 Sífilis terciaria o sífilis tardía: Puede no ser aparente por años, empieza tempranamente
durante la patogénesis, es una enfermedad inflamatoria progresiva latente, Aortitis,
neurosifilis parenquimatosa (tabes dorsal) sífilis cardiovascular.
 Sífilis tardía benigna: gomas (inflamación granulomatosa con necrosis central) sitios en
donde aparecen: piel, huesos, boca, tracto respiratorio alto laringe, hígado, estómago y otros
órganos.
 Campo oscuro positivo

 FTA abs positivo
 VDRL mayor de 1 en 8
 Lesiones traumáticas sobreinfectadas

 Herpes genital
 Chancroide
 Gomas con TB
 Sarcoidosis
 Lepra
 Infección fúngica
151
 Tratamiento inadecuado
 Resistencia bacteriana a la antibioticoterapia
 Edad y estado general de la persona
 Paciente con neurosifilis, sin importar edad gestacional
 Meningismo
 Sífilis terciaria
 Sensibilidad a la penicilina en paciente con neurosífilis
TRATAMIENTO
En sífilis primaria, secundaria y latente temprana
 Penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI I.M. (1.2 millones en cada glúteo) en dosis única
Alergia a la penicilina
 Clorhidrato de tetraciclina 500mg PO cada 6 horas por 2 semanas ó doxiciclina 100mg PO

cada 12 horas por 2 semanas
 Eritromicina 500mg cada 6 horas por 14 días (no evita que se transmita la sífilis vía
placenta al feto)
En sífilis tardía o latente que se ignora duración, cardiovascular o terciaria benigna:
 Punción lumbar
 LCR normal: Penicilina benzatínica G 2.4 millones UI I:M: semanalmente por 3 semanas
 LCR anormal: tratamiento como en neurosifilis
NEUROSÍFILIS (asintomático o sintomático)
 Penicilina G acuosa 12 a 24 millones de UI I.V. por día administrar por 10 a 14 días ó

 Penicilina G acuosa 3 a 6 millones UI iv cada 6 horas ó 2 a 4 millones de UI IV cada 4 horas ó
penicilina G acuosa procaina 2.4 millones de UI IM: mas 500mg de provenecid cada 6 horas,
ambas por 10 a 14 días.
COMPLICACIONES
 Sífilis congénita, las lesiones se desarrollan después del 4to mes de embarazo. Adecuado
tratamiento antes de la semana 16 puede prevenir el daño fetal.
En madre no tratada:
 40 % muerte fetal
 Aborto y prematuridad
Sífilis congénita no letal:
152
 Signos de sífilis temprana en los 2 primeros años
 Rinitis
 Lesiones mucocutáneas
 Vesículas, descamación superficial, petequias, lesiones papuloescamosas
 Condiloma Lata
 Osteocondritis y osteítis (metáfisis de huesos largos)
 Hepatoesplenomegalia
 Linfadenopatía
 Anemia, trombocitopenia, leucocitosis
 Ictericia
Tardía
 De 2 a 10 años sífilis tardía o terciaria del adulto
 Una vez establecido el tratamiento, dar egreso y continuar seguimiento posterior con
controles de VDRL por consulta externa
 Plan educacional sobre las enfermedades de transmisión sexual
 Medidas de higiene y seguridad en el hogar
 Indicaciones para seguimiento y control por consulta externa
DEFINICIÓN
 Infección causada por el protozoario Toxoplasma Gondi. En el hombre el parasitismo

tisular durante la fase proliferativa es posible que sea asintomática o puede originar una
enfermedad pasajera caracterizada por linfadenopatía, fiebre y fatiga, o puede provocar
manifestaciones graves en toxoplasmosis congénita o paciente con inmunidad disminuida.
La infección crónica puede originar un proceso inflamatorio recurrente, generalmente
reconocido por la lesión ocular progresiva.
ETIOLOGÍA
 Protozoario Toxoplasma gondii
CUADRO CLINICO
 Toxoplasmosis adquirida: Linfadenopatía, fiebre o malestar general. Esplenomegalia

pasajera, febrícula o a veces fiebre intensa y de larga duración. Fatiga, faringitis, cefaleay
eritema maculopapular, microftalmia, microcefalia.
153
 Toxoplasmosis congénita: microcefalia, ataques convulsivos, retraso mental,
hepatoesplenomegalia, neumonitis, exantemas, retinocoroiditis, hidrocefalia por
obstrucción del conducto de Silvio.
 Retinocoroiditis toxoplasmática: Secuela tardía de una infección congénita por lo demás
asintomática. Los síntomas aparecen en la 2ª o 3ª década de la vida, presentan episodios
recidivantes de dolor ocular y disminución de la visión acompañados de perdida progresiva
de la misma. La lesión retiniana asociada con uveítis posterior no suelen presentar signos
de infección por toxoplasma.
 Toxoplasmosis en el huésped alterado: Puede presentarse como enfermedad diseminada en
pacientes con neoplasias del sistema linfático, sobre todo enfermedad de Hodgkin o en
enfermos tratados con drogas inmunosupresoras, manifestándose con fiebre, encefalitis,
miositis, hepatoesplenomegalia o miocarditis.
 Anticuerpos contra toxoplasma gondi IgG

 Anticuerpos contra toxoplasma gondi IgM. Anticuerpos antitoxoplasma IgM en sangre del
cordon,en el feto.
 Linfomas, mononucleosis infecciosa, tuberculosis, brucelosis.
DIAGNOSTICO
 En embarzadas: Anticuerpos contra toxoplasma gondi IgM positivos (enfermedad aguda 3

meses)
154
 Control prenatal tardío
 Enfermedades inmunosupresivas
 Malos hábitos alimenticios
 Tratamiento ambulatorio.
 Cuando exista duda de la enfermedad se puede efectuar diagnóstico para extracción de
sangre fetal para comprobación de anticuerpos contra toxoplasma IgM.
TRATAMIENTO
 Espiramicina 500 mgs PO cada 6 horas por un mínimo de 30 días con control de anticuerpos
si persiste continuar tratamiento durante todo el embarazo.
155
COMPLICACIONES
 Abortos
 Anomalías congénitas (toxoplasma congénito)
 Parto Prematuro
 Muerte Fetal
 Paciente se tratara ambulatoriamente

 Control y seguimiento por consulta externa.
DEFINICION
 Infección transmitida por diferentes tipos de plasmodium, se caracteriza por escalofríos,

fiebre remitente, esplenomegalia y anemia, después de la enfermedad inicial, el proceso
puede seguir una evolución crónica o de recaídas.
ETIOLOGÍA
 Esta causada por 4 especies del género plasmodium: vivax, falciparum, malaria y ovale, en
Guatemala predomina el plasmodium vivax.
CUADRO CLINICO
 Escalofríos, fiebre, muchas veces acompañado de cefalea frontal y mialgias. La fiebre se

vuelve sincrónica característica del paludismo terciario o cuartano.
 El paludismo vivax y ovale: Paroxismo de fiebre de 40 o 41 grados cada 48 horas (terciario
benigno) en el malarie cada 72 horas (cuartano) y en el falciparum la temperatura puede
persistir elevada pero a veces puede progresar a ciclos de 48 horas (terciario maligno).
 Puede principiar con síntomas inespecíficos como faringitis, tos seca y dolor abdominal.
 Taquicardia y la piel caliente y congestionada.
 Hepato y esplenomegalia.
 Gota gruesa positiva para plasmodium

 Anemia normocitica normocromica
 Trombocitopenia moderada
 Transaminasas y bilirrubinas
156
 Dengue, Fiebre tifoidea, Leptospirosis
 Enfermedad viral
 Hepatitis
 Anemia Hemolitica
DIAGNOSTICO
 Gota gruesa positiva para plasmodium
 Resistencia al medicamento, Edad de embarazo, desnutrición y anemia, paludismo por

falciparum
 Todo paciente con fiebre o sospecha de paludismo debe de ingresarse para estudio y
tratamiento.
 Toda paciente embarazada con paludismo debe ser tratada intrahospitalariamente.
TRATAMIENTO
 Dieta libre a tolerar
 Soluciones IV dependiente de estado de hidratación
 Laboratorios: Hematología completa, gota gruesa durante y antes de pico febril
(escalofríos), orina, heces, transaminasas, bilirrubinas, frote periférico, pruebas de
coagulación, compatibilidad y transfusión de eritrocitos PRN.
Medicamentos
 Difosfato de cloroquina 1 gramo de inicio (600 mgs de base). Seguido de 500 mgs (300mgs
de base) cada 6 horas por 48 horas. En pacientes con Falciparum resistente a Cloroquina se
puede dar el sulfato d quinina 650 mgs 3 veces al dia por 10 a 14 días.
COMPLICACIONES
 Parto prematuro, Aborto, Muerte fetal, Paludismo neonatal.
157
 Terminado el tratamiento y estando estable el paciente y afebril, egreso y tratamiento a
familiares si es necesario, así como control de mosquiteros y de aguas estancadas y
criaderos.
Protocolo de actuación sería
 Ecografías periódicas para valorar el crecimiento fetal, y ecografía-Doppler para detectar

precozmente una insuficiencia en la circulación uteroplacentaria.
 Monitorización fetal no estresante periódica para comprobar el bienestar fetal.
 Control de la amenaza de parto prematuro, si se desencadena éste, con tratamiento
tocolítico. Valorar la necesidad de maduración pulmonar fetal con corticoides en
gestaciones menores de 34 semanas. Sin embargo, las pacientes con malaria cerebral no
deberían recibir corticoides, debido al efecto inmunodepresor de éstos y su asociación con
un aumento del riesgo de infecciones.
 De todos modos, en gestaciones viables, ante la presencia de algún signo que indique PBF,
se debe finalizar la gestación.
DEFINICION
Chlamydia es un parasito intracelular obligado que incluye 3 especies: C. psittaci, C. pneumoniae y

C. tracomatis. La chlamydia trachomatis es capaz de infectar seres humanos y causar tracoma,
linfogranuloma venéreo e infecciones urogenitales diversas.
ETIOLOGIA
Chlamydia trachomatis es el agente causal de infecciones en el hombre de las cuales las más
importantes son:
 Uretritis no gonocócica
 Linfogranuloma venéreo
 Epididimitis
 Enfermedad pélvica inflamatoria
 Conjuntivitis
Como resultado de paso por el canal de parto infectado, en niños:
 Conjuntivitis de inclusión
 Neumonía
 Otitis media
 Vaginitis
El contagio usualmente es de índole sexual, pero raramente puede ocurrir como resultado de
portadores en piel y mucosas.
CUADRO CLINICO
158
A. Linfogranuloma venéreo
 Se caracteriza por presentar dos cuadros clínicos:
i. Síndrome inguinal
ii. Síndrome genito-ano-rectal
 El síndrome inguinal se caracteriza por linfadenopatia regional acompañado de
síntomas generales como fiebre, cefalea, meningismo, artralgia, eritema multiforme
y eritema nodoso. La evolución puede ser hacia formación de absceso y drenaje o
formación de masas inguinales crónicas.
 El sindrome genito-ano-rectal se caracteriza por descarga mucopurulenta anal,
lesiones ulcerativas de vulva, vagina y uretra que pueden evolucionar hacia lesiones
destructivas con fibrosis y estenosis. Así mismo formación de fistulas, proctitis,
constipación y diarrea. Se observa en homosexuales y en mujeres durante el coito
anal.
B. Infección urogenital:
Actualmente se ha convertido en importante causa de la enfermedad sexualmente transmitida. Se

describe diversos cuadros:
 Uretritis: la uretra es sitio frecuente de infección causando uretritis sintomáticas, piuria o

cistitis. Generalmente sin demostración de bacterias.
 Endocervicitis: frecuentemente son asintomáticas pero pueden presentarse una descarga
muco purulenta de color amarillo verdoso.
 Endometritis y enfermedad pélvica inflamatoria: puede causar hasta un 33 % de los casos
de infección pélvica, que clínicamente puede ser indistinguible de la causada por el
gonococo. Puede evolucionar hacia formación de absceso con daño a las trompas y ser causa
de infertilidad.
 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: síndrome caracterizado por fiebre, dolor en cuadrante
superior derecho con perihepatitis. Puede ser causado por Neisseria Gonorrea y Chlamydia.
 Infección en el neonato: Bebes nacidos de madres con infección del tracto genital por
chlamydia, pueden desarrollar: conjuntivitis, neumonía, otitis media, e infección naso
faríngea.
 Tinción de frote de secreción con técnica de Giemsa: descubre los caracteristicos cuerpos de
inclusión intracitoplasmáticos.
 La tinción de Gram demuestra leucocitos polimorfonucleares y ausencia de bacterias Gram
negativas intracelulares
 Demostración de anticuerpos fluorescentes
 Cultivo
 Infecciones por Neisseria Gonorrea

 Granuloma inguinal
159
 Otras infecciones por: Tricomonas, Ureaplasma urealitycum
DIAGNOSTICO:
 Clínico
 Por exclusión
 Por laboratorio con tinción Giemsa
 Falta de tratamiento adecuado

CRITERIOS DE INGRESO:
 Infección pélvica
 Linfogranuloma venéreo
 Salpingitis
 Infección aguda con deterioro general
 Se ingresara a SEPTICO
CRITERIOS DE REFERENCIA:
 Cuando no se disponga de medios de infraestructura e insumos necesarios para brindar un

tratamiento adecuado.
TRATAMIENTO:
Sin embarazo:
 Doxicilina 100 mg BID por 7 días

 Azitromicina 1gr PO dosis única
Pacientes embarazadas:
 Eritromicina 500mg cuatro veces al día por 7 días
Linfogranuloma venéreo:
 El tratamiento deberá prolongarse durante 3 a 6 semanas exista o no embarazo

 Drenaje de abscesos inguinales
 La reconstrucción quirúrgica a veces es necesaria cuando se ha producido estenosis rectal,
fistulas rectovaginales o cambios por elefantiasis de la vulva. Idealmente efectuado sin la
presencia de embarazo.
Complicaciones:
160
 Enfermedad pélvica inflamatoria
 Infertilidad
 Infección transmitida al neonato

 Seguimiento por consulta externa
DEFINICION
 Enfermedad febril aguda que se caracteriza por comienzo repentino, fiebre que dura de 5 a
7 días, a veces bifásicas acompañada de cefalalgia intensa, dolor retroorbital, articular y
muscular, erupción en algunos casos con eritema generalizado temprano, y manifestaciones
hemorrágicas en el Dengue Hemorrágico.
 Infección que puede variar de infección subclínica, síndrome parecido a la gripe (dengue
clásico) y fiebre hemorrágica (Dengue Hemorrágico).
ETIOLOGIA
 Virus de la especie FLAVIVIRUS (FHD/SCD) que incluyen los tipos inmunológicos 1, 2, 3 y 4.
CUADRO CLINICO
 Fiebre bifásica
 Escalofríos
 Cefalea
 Dolor retro-ocular
 Mialgias
 Artralgias
 Exantema
 Fiebre hemorrágica FHD/SCD
 Hematología completa con conteo de plaquetas

 Transaminasas
 Orina
 Fibrinógeno
 Producto de la degradación de la fibrina
 Tiempo de protrombina
161
 Tiempo parcial de tromboplastina
 Hemocultivo
 Prueba de torniquete
DIAGNOSTICO
 Aislamiento del virus por cultivo

 Serológico
 Enfermedades exantemáticas
 Paludismo
 Leptospirosis
 Fiebre tifoidea
 Hepatitis
 Chikungunya
 Zika
 Consulta tardía
 Desnutrición
 Manifestaciones hemorrágicas
 Trombocitopenia por debajo de 100,000
 Hematocrito 20%
 Fiebre
 Agitación
 Taquicardia
 Hipotensión
 Cianosis
 Dolor abdominal intenso y continuo
 Piel fría y húmeda
 Letargia
 Vómitos persistentes
 Oliguria
 Sangrados
162
 Cuando no se disponga de medios de infraestructura e insumos necesarios para brindar un
tratamiento adecuado.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
 Ingreso a medicina Perinatal

 Dieta, dependiendo del estado de conciencia
 Signos vitales cada 30 ‘ y anotar
 Vigilar:
o Estado de conciencia
o Dificultad respiratoria
o Cianosis
o Hipotensión
o Dolor abdominal
o Oliguria
 Soluciones I.V. Hartman 1, 000 cc según perdidas más o menos 10-20 ml/kg de peso/ hora
 Acetaminofén 500 mg PO cada 4 a 6 horas PRN fiebre o dolor
 Si presenta cuadro hemorrágico consultar con hematología o medicina interna para
tratamiento conjunto.
COMPLICACIONES
 Muerte fetal
 Muerte materna
 Deshidratación
 Ausencia de fiebre durante 24 horas sin uso de medidas antipiréticas

 Mejora ostensible de cuadro clínico
 Hematocrito estable
 Haber transcurrido 3 días después de recuperación del choque
 Conteo de plaquetas superior a 150,000 mm3
 Ausencia de signos respiratorios, secundarios a derrame pleural o ascitis
163
Definición:
 Enfermedad producida por el virus de la inmunodeficiencia adquirida humana, que

pertenece al grupo de los retrovirus.
Etiología:
 Virus de la inmunodeficiencia humana tipo I Y II
Cuadro clínico:
 Toda persona con pruebas de VIH confirmada como seropositiva en presencia de síntomas
debe considerarse como enfermedad avanzada, con excepción del cuadro de infección
aguda por VIH.
 Fiebre arriba de 37 grados centígrados, por más de 4 semanas, pérdida de peso mayor al
10% en 4 semanas y moniliasis oral, leucoplaquia vellosa o que presente una enfermedad
definitoria de SIDA tales como: tuberculosis pulmonar , extrapulmonar o disiminada.
 Pneomonia por pneumocystis Carinii, Histoplasmosis diseminada, meningitis por
Criptococo, Herpes mucocutaneo crónico, Esofagitis por candida, Tosoplasmosis cerebral,
Sarcoma de Kaposi, cáncer invasivo de cérvix o asintomático con recuento de linfocitos CD-
4 menores de 200 por ml se definico como síndrome de inmunodeficiencia adquirida, SIDA.
 El complejo sintomatico de infección aguda por VIH es muy variado, siendo la más frecuente
un síndrome de Mononucleosis infecciosa caracterizado por faringitis, fiebre de rash,
Linfadenopotia generalizada y malestar general que dura alrededor de 2 a 4 semanas.
 Los pacientes que no llenan estos requisitos se han considerado como portadores
asintomáticos.
Métodos diagnósticos:
 El diagnostico de la infección por VIH se ha basado principalmente en la detección de

anticuerpos por la prueba de ELISA, y siempre se requerirá la realización de pruebas
complemntarias como el WESTERN BLOT. Estos test tienen la limitante de que en las
primeras 8 a 12 semanadas depues de infección aguda, no son capaces de detectar los
anticuerpos, periodo conocido como ¨periodo de ventana¨.
Factores que afectan el pronostico:
 Enfermedades secundarias
 No control prenatal
Criterios de ingreso:
164
 Todo paciente con el complejo sintomático de infección aguda por VIH deben de ser
estudiados y manejados en el Hospital de tercer nivel, conjuntamente con infectologia y
obstetricia.
Tratamiento:
 Iniciar zidovulina 200mg cada 8 horas de la semana 14 de gestación con controles de

hematología cada 4 a 6 semanas.
 Trabajo de parto : bolus inicial de zidovulina de 2mg/kg en 250cc D/A 5% en una hora,
luego 1mg/kg/hora, diluido en 500cc D/A 5% por bomba de infusión.
 Recien nacido: Iniciar dentro de las primeras seis horas del nacimiento 2mg/kg por dosis
cada 6 horas por 6 semanas.
Complicaciones:
 Infecciones sobreagregadas y muerte.
Criterios de alta y recomendación:
 Los criterios de egresos son los mismos que se tomarían desde el punto de vista obstétrico,
ya que el seguimiento posterior lo realizaran clínicas especializadas
 Es muy importante mencionar al personal médico y para medico de cualquier accidente
laboral debe ser reportado inmediatamente a las clínicas encargadas de consejería, asesoría
y seguimiento a la persona afectada.
 EL CONCEPTO DE PRECAUCIONES UNIVERSALES DEBE SER OBSERVADA YA QUE EL

HECHO DE CONOCER O NO EL ESTADO DE SEROPOSITIVIDAD NO REPRESENTA UNA
PROTECCION PARA EL PERSONAL.
165
DEFINICION
Se define como el parto de un feto y alumbramiento de la placenta a través de incisiones realizadas

en la pared de abdomen y el útero. Excluye la extracción del feto en caso de ruptura uterina y
embarazo extrauterino.
ETIOLOGIA (Indicaciones de cesárea)
Entre las principales indicaciones de cesárea están:
 Cesárea anterior
 Presentaciones anómalas
 Desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta
 Placenta previa total
 Pre eclampsia y eclampsia
 Prolapso de miembro
 Incompatibilidad Rh
 Enfermedad inter recurrente( Cardiopatías de riesgo)
 Desproporción céfalo pélvica
 Prolapso del cordón
 Hipertensión crónica
 Cirugía uterina previa
 Presentación podálica
 Inducción fallida
 Distocia de partes blandas
CUADRO CLINICO (tipos de cesárea)
Los principales tipos de cesárea son:
 Cesárea segmentaria ( Técnica de Munro-Kerr)

 Cesárea corpórea o clásica (Sanjer) o vertical ( técnica de Kroning-Opitz) Cesárea
segmentaria longitudinal.
Indicaciones actuales de cesárea clásica
 Segmento inferior inaccesible o infudibuliforme

 Situación transversa dorso anterior (relativa)
 Cesárea post mortem ( madre muerta-feto vivo)
166
 Carcinoma invasivo del cérvix
METODOS DIAGNOSTICOS (Para indicación de cesarea)
 Cesárea anterior
 Desproporción céfalo pélvica
 Distocia del cordón
 Distocia de partes blandas
DIAGNOSTICO (De las indicaciones de cesárea)
 Examen físico
 Examen ginecológico
 Ultrasonografía
 Infección de herida operatoria

 Diabetes Mellitus
 Eclampsia/pre eclampsia
 Cesárea de urgencia
 Estado nutricional de la paciente
 Atonía uterina
 Toda paciente con embarazo a término y diagnóstico o sospecha de presentaciones
anómalas que pueden causar distocia materno-fetal debe ser ingresada para
operación cesárea.
 Diagnóstico de sufrimiento fetal intra parto
 Pacientes con cesárea previa y embarazo a término con o sin trabajo de parto
TRAMIENTO
(Técnica de cesárea)
 Preparación pre-operatoria
 Nada por via oral, idealmente de 6 a 8 horas antes
 Chequear exámenes de laboratorio de prenatal. Si no están completos realizar como
mínimo: Hematología, orina, compatibilidad para transfusión PRN, grupo, Rh y
tiempo de coagulación.
167
 Canalización con angiocath No. 16-18
 Manejo de soluciones en conjunto con anestesista
 Preparación de área abdominal(no rasurar vulva ni perineo)
 Cateterización vesical.
ANESTESIA
 Generalmente uso de anestesia epidural ( cuando no es de urgencia)

 Anestesia general cuando es un procedimiento de urgencia
Procedimiento quirúrgico:
 Antisepsia de pared abdominal
Colocación de campos estériles (por cirujano ya vestido) en el orden usual: Lateral proximal,
inferior, superior y lateral distal, pinzando con pinzas de campo sin incluir piel. Con ayudante
vestido colocar sabana hendida y clínica.
Incisión de la piel:
Incisión mediana infraumbilical
 vestido colocar sabana endida y clínica.
Resección de cicatriz previa si la hay
Incision tipo Pfannenstiel:

 Suprapúbica concavidad hacia arriba. Se diferencia de la incisión transversa porque
conserva los músculos rectos y la incisión en peritoneo parietal es en sentido longitudinal y
no se cortan vasos epigástricos.
Incisión transversa:
 Seccionar los músculos rectos y ligar las arterias epigástricas. La sección del peritoneo
parietal es en sentido transverso.
Incisión mediana infra-supraumbilical
 Apertura y exploración rápida

 Introducción gentil de compresas protectoras
 Incisión transversal del peritoneo vesico-uterino
 Separación cuidadosa de la vejiga hacia abajo
 Uso de valva metálica para protección de vejiga (valva de Balfour)
168
 Incisión transversa sobre el musculo uterino, iniciando con bisturí para abrir un ojal, luego
complementando con tijera abotonada o de divulsión. Debe procurarse si las membranas
están enteras dejarlas así hasta completar la incisión uterina
 Extracción fetal, pinzamiento del cordón y alumbramiento manual, tratando de extraer las
membranas con cuidado y completamente.
 Curaje de cavidad con compresa húmeda
Cierre la incisión uterina
Revisar cavidad uterina antes de iniciar el cierre
 Primer plano de útero: puntos continuos hemostáticos o pasados con catgut crómico 1
No.1 a traumático o Vicryl 0 a traumático.
 Segundo plano del útero: puntos invaginantes Cushing o Lambert con Catgut cromico 1 o
Vicryl 0 atraumático, aguja No.10.
 Peritoneo vesico-uterino: catgut simple 2-0 puntos continuos invertidos o Vicryl 3-0
atraumático. Solicitar conteo de compresas y NO CERRAR LA PARED ADBOMINAL HASTA
QUE EL REPORTE DE COMPRESAS ESTE COMPLETO.
 Asegurar hemostasia cuidadosa limpiar la cavidad abdominal de sangre, liquido o cualquier
otro material extraño.
 Revisión rápida de anexos.
Cierre de la pared abdominal
Peritoneo parietal:
 Con puntos evertidos de Catgut simple No.2-0 o Vicryl 3-0 y aguja T-5
 Afrontar músculos con Catgut crómico No.1 o Vicryl 0 atraumático, a nivel de musculo
piramidal en incisión Pfanennstiel o mediana.
 Fascia del musculo recto: puntos continuos de Dexon o Vicryl 1 traumatico, con puntos
pasados cada tres
 Tejido celular sub-cutaneo con Catgut simple 2-0 puntos separados
Piel
 Si hay mucho riesgo de infección puntos separados de algodón Tipo Mc. Millan
 Si no, puntos subcuticulares con Dermalon 3-0 (sutura no absorbible) Nylon (sutura no
absorbible) 2-0
 Cubrir la herida con curación estéril
 Expresión uterina para expeler hemorragia y coágulos, limpieza de vulva
 Uso de antibióticos profilácticos a criterio médico
CUIDADOS POST OPERATORIOS

 Pasa a recuperación
169
 Control de signos vitales cada 15 minutos por 2 horas, si normal cada 4 horas
 Nada por vía oral hasta nueva orden
 Vigilar por Hemorragia vaginal y de herida operatoria: hipotensión, disnea y/o cianosis
 Controlar por dolor
 Soluciones 1,000cc hartman o D/A al 5% cada 8 horas si no hubo complicaciones
 Se sugiere mantener sonda Foley por 24 horas para: vigilar excreta y hematuria
 Uso de uterotonicos: Maleato de metilergonovina, ergotrate 1 ampolla im. Cada 8 horas si
no hay hipertensión.
 Uso de analgésicos y antibióticos a criterio médico.
 Cumplir órdenes der MATEP
Complicación
 Infección de herida operatoria y endometritis

 Complicaciones por anestesia
 Lesiones a vejiga, ureter, intestino o vascular
 Hemorragia
 Accidentes tromboembólicos
 Ileo paralitico
 Atelectasia
Criterios de alta y recomendaciones

 Buena evolución post operatoria
 Tratamiento médico con buenos resultados
 Cita en una semana para retirar puntos
 Seguimiento de control post operatorio la segunda y cuarta semana post parto.
170
DEFINICIÓN
 En el periodo de aproximadamente 6 semanas que comienza inmediatamente después del

alumbramiento y termina cuando el aparato genital femenino ha retornado a sus
condiciones normales fuera de la gravidez. Se divide en inmediato (24horas post parto)
mediato (10 días post parto) y Tardío (6 semanas post parto)
ETIOLOGIA
CAMBIOS ANATÓMICOS:
UTERO
Involusión
 Inmediatamente después del parto el cuerpo uterino contraído se encuentrea entre la

sínfisis del pubis y el ombligo, 10 dias post parto se encuentra intrapelvico, y de la 5ª. A la 6ª
semanas post parto, se encuentra de tamaño normal.
Regeneración
 El grosor completo del endometrio se regenera en 2 a 3 semanas post parto. La reparación

del lecho placentario requiere de hasta seis semanas.
CERVIX:
 El cuello y segmento inferior se encuentran colapsados y flojos inmediatamente post parto

1 semana post parto el aspecto del cuello uterino es casi normal
VAGINA Y VULVA
 Nunca regresa a adquirir rugosidad de la nulípara

 Los restos del himen aparecen en forma de carúnculas
OVULACIÓN
 Ocurre en 10 semanas post parto en mujer no lactante

 La menstruación ocurre generalmente 12 semanas en mujer no lactante, en mujeres con
lactancia exclusiva puede ocurrir la menstruación entre 6 meses o más post parto
MAMAS
 La secreción de calostro permanece hasta 2 días post parto

 La supresión de hormonas (estrógenos y progesterona) que sucede con la expulsión de la
placenta, junto con el inicio de la secreción de prolactina inicia la lactación
CAMBIOS SISTEMICOS
SISTEMA URINARIO
171
 Se observa sobre distención y vaciamiento incompleto de la vejiga lo que conlleva a
retención urinaria
 La función renal regresa a su normalidad aproximadamente 6 semanas post parto
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 Pérdida sanguínea en parto normal es aproximadamente 500cc y en cesárea 1000cc

aproximadamente 2 semanas post parto el gasto cardiaco retorna a valores pre-parto
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
 La producción incrementada de proteínas a nivel hepático, secundaria al nivel alto de

estrógenos, retorna a lo normal 2 semanas post-parto
CUADRO CLÍNICO
 Entre el 11 y 21 días post parto puede haber un incremento de hemorragia (hemorragia del
pequeño retorno)
 Loquios sero sanguinolentos
 Involución terina de 1 cm por día
 Evaluar involución uterina, función renal

 Hematología y velocidad de sedimentación
 Vigilar tránsito intestinal
 Característica de los loquios
 Examen cuidadoso de mamas, pulmones y extremidades inferiores por aparecimiento de
signos de tromboflebitis
DIAGNÓSTICO
 Cuadro clínico y exámen físico post parto, a los 3 días y a las 6 semanas
 Loquios sanguíneos hasta 3 dias post parto
 Loquios sero sanguinolentos hasta el 10º día post parto
 Loquios blancos después del 10º día post parto
 Puerperio normal
 Puerperio complicado
 Infecciones sobre agregadas

 Edad y estado nutricional de la paciente
 Parto prolongado parto traumático
172
Toda paciente en puerperio inmediato normal, puede manejarse ambulatoriamente, se ingresarán
si presenta:
 Complicaciones del puerperio

 Fiebre persistente que no cede antipiréticos post parto
 Infecciones sobre agregadas post parto
TRATAMIENTO
 Dieta libre
 Deambulación precoz
 Vigilancia de signos vitales
 Control de Temperatura: puede existir ligera elevación de la temperatura, no debe exceder
los 38 grados centígrados
 Signos vitales cada 15 minutos por dos horas, si son normales tomar signos vitales cada 4
horas por dos tomas, si son normales controlar signos vitales de rutina
 Pulso: El pulso es a veces algo más lento, oscila entre 60 a 79 por minuto
 Vigilar por dificultad respiratoria, e hipotensión
 Vigilar por hemorragia vaginal
 Vigilar por formación de globo uterino (duro y redondo)
 Vigilar por hemorragia y atonía uterina (palpación continua del globo de seguridad)
 Administrar methergin i.m. post parto, y ergotrate 0.2mgs Po cada 8 horas por 24 horas.
 Aspirina o acetaminofén 500mg PO cada 6 horas
 Cuando se haya efectuado cesárea, queda en recuperación por 2 horas, si normal, traslado a
pisos. Reposo absoluto, nada PO por 8 horas, luego iniciar líquidos claros, controlar signos
vitales cada 15 minutos por 2 horas, si son normales cada 4 horas por 24 horas, luego
control de rutina.
HIGIENE Y SEGURIDAD
 CUIDADOS DE VULVA limpieza cuidadosa después de sutura de episiotomía

Uso de lámpara de calor
 ENTUERTOS más frecuente y molestos en multíparas, uso de aspirina o acetaminofén para

aliviar el dolor
LOQUIOS:
 Loquios sanguíneos post parto hasta 2 ó 3 días
 Loquios sero sanguinolentos hasta 10 días
 Loquios blancos después del 10 día
 Vigilar características: cantidad, olor, duración
 Entre los 11 y 21 días, puede presentarse hemorragia vaginal por baja hormonal
(hemorragia del pequeño retorno)
 Vigilar por emisión de orina espontánea (atención por retención urinaria)
 Cateterización vesical PRN cada 8 horas, según criterio médico
173
 Vigilar por evacuación intestinal espontánea (administración de laxantes PRN)
 Examen cuidadoso de las mamas (vigilar por ingurgitación mamaria)
 Auscultación pulmonar (especialmente en parto operatorio)
 Extremidades (vigilar por aparecimientos de signos de tromboflebitis)
 Vigilar por nausea y vómitos
 Vigilar estado de conciencia
 LABORATORIO: Control de hemoglobina y hematocrito en 24 horas
MEDICAMENTOS
 Demerol 1mg/kg i.m. cada 8 horas por 3 días (parto por cesárea)
 Soluciones Mixto 1000cc para 8 horas o Hartman 1,000cc para 8 horas
 Metergin 1 ampolla i.m. post cesárea y cada 8 horas PRN por tres dosis
COMPLICACIONES
 Infecciones post parto

 Hemorragias post parto
 Tromboflebitis post parto
 Entuertos
 Atonía Uterina
 Endometritis
 Paciente en periodo post parto en buen estado general

 Afebril
 Tolerando bien vía oral, buen tránsito intestinal
 Instrucciones para higiene y seguridad domiciliaria (binomio madre-hijo)
174

Protocolo Hospitalario Ginecologia y Obstetricia PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Protocolo Hospitalario Ginecologia y Obstetricia PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Contenido

Aumento de la presión arterial por arriba de niveles basales relacionada al embarazo.

a. Es la que aparece luego de la semana veinte de gestación, sin hipertensión previa.

 Trombocitopenia <100 mil/mm3

Una vez se diagnostica preeclampsia se debe considerar la existencia de

 Presión sistólica >=160mmHg (tomas separadas por 4 horas de diferencia)

2. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas generalizadas que no se atribuyen a alguna otra

a. Es la que aparece antes de la semana veinte de gestación, con o sin hipertensión ya

4. Hipertensión Crónica más Preeclampsia sobre agregada

a. La presencia de hipertensión crónica (antes de la veinte semana de gestación) con

 Aumento súbito de la presión arterial o necesidad de más dosis de

a. Hipertensión arterial después de la semana veinte de gestación y ausencia de

En el cuadro 1 se resume las hallazgos que requieren para clasificar Preeclampsia

Presión Diastólica Mayor o igual de 90 mmHg

Presión Sistólica Mayor o igual de 140 mmHg

Proteinuria 300 mg de proteínas en orina de 24 horas o su

Creatinina sérica Mayor o igual a 1.1 mg/dl

Trombocitopenia Menor de 100 mil

Cefalea, alteraciones Presentes

Dolor epigástrico Presente

Dolor en hipocondrio Presente

1. Evitar de la Hipoxia Materna y el trauma de la misma

El medicamento necesario y primordial para evitar el inicio de convulsiones o su recurrencia es el

Para su administración, se divide en dosis de carga y dosis de mantenimiento, como se explica:

Numero de ampollas de Concentración Medio de dilución 50 ml

4 ampollas al 10 % 4 gramos Solución salina; D/A al 5%; Hartman 0

Para la dilución de la dosis de mantenimiento se podrá utilizar la siguiente información:

CONCENTRACION NUMERO DE MEZCLA VÍA DE DOSIS DE

Ampollas al 10% 10 ampollas 500mL de solución Vía intravenosa o

Los hallazgos asociados en distintas concentraciones séricas de Sulfato de Magnesio se conocen de

NIVELES DE MAGNESIO Y HALLAZGOS ASOCIADOS

Pérdida de reflejos rotulianos 8 a 12 mg/dL

Parálisis muscular 15 a 17 mg/dL

Paro cardíaco 20 a 35 mg/dL

 Conducta post parto:

Como ya se mencionó, el tratamiento de la pre-eclampsia es la interrupción del embarazo.

 Tratamiento de los Trastornos Hipertensivos del embarazo

o Tratamiento de Crisis Hipertensiva, Control de Hipertensión:

Se deben utilizar antihipertensivos solamente cuando las presiones sistólicas son

Si la hipertensión severa no disminuye se debe agotar la dosis máxima permitida y,

Si la gestante es hipertensa crónica conocida debe iniciar el tratamiento con

MEDICAMENTO INICIO DE ACCION DOSIS E INTERVALOS DOSIS MAXIMA

1. Ingresa a servicio (SOP,L Y P, CPN)

Es la placenta que se implanta en el segmento uterino inferior pudiendo ocluir o no el

POR SU INSERCIÓN SE CLASIFICA EN:

Desconocida. Entran en consideración dos mecanismos:

 Hemorragia vaginal indolora y rutilante con tendencia a repetirse y de hemorragia

FACTORES QUE AFECTAN EL PRONOSTICO.

 Desarrollo lento del huevo, implica capacidad de fijación retardada

SI LA PACIENTE PRESENTA HEMORRAGIA ESCASA O MODERADA

o Ingreso a labor y parto con NPO y reposo absoluto

o Signos vitales cada 4 horas y vigilancia de hemorragia

TRATAMIENTO SI PARTO PREMATURO, HEMORRAGIA PROFUSA O FETO MADURO.

 Ingreso a labor y partos con NPO y reposo absoluto

 Signos vitales cada 15 minutos o según el caso.

EXAMENES EN SALA DE OPERACIONES CON ANESTESIÓLOGO Y EQUIPO DE CESARIA

SI PRESENTA CUALQUIER PROBLEMA DE COMPROMISO MATERNO O FETAL RESOLVER EL

CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES

Es toda solución de continuidad del útero que no sea de tipo quirúrgico.

 Por debilidad del miometrio

LESIONES DE LA PARED UTERINA

ADELGAZAMIENTO DE LA PARED UTERENA

 CONGÉNITO: útero hipoplasico, malformaciones