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Indice
1. Anatomía . página 5
Los órganos respiratorios . página 6
Las vías respiratorias superiores .. página 8
Las vías respiratorias inferiores . página 10
Mécanica de la respiración . página 14
Neumotórax . página 18
~esLJmen . página 22
2. Fisiología página 23
~espiración página 24
\fentilación . página 26
Paso a través de la membrana alveolar . página 38
Circulación-perfusión . página 40
Respiraclón celular . página 48
Hesurnen del intercambio y transporte de gases . página 50
Efecto de diferentes formas de ventilación . página 52
~I()!)éllri() . página 53
3
Introducción
4
Primera parte
Anatomía
Los órganos respiratorios
Las vías respiratorias
superiores
La cavidad nasal
La faringe
Mecánica de la respiración
Respiración espontánea
El trabajo respiratorio
Cambios de presión durante la
respiración espontánea y la
ventilación controlada
Volúmenes pulmonares
estáticos
Volumen minuto respiratorio
Neumotórax
Neumotórax cerrado
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
5
Los órganos respiratorios
Alveolos
6
Los órganos respiratorios pueden dividirse en vías Notas
respiratorias superiores, vías respiratorias inferiores
y pulmones.
La misión primordial del sistema respiratorio con-
siste en proporcionar al cuerpo oxígeno ("combu-
rente") y en eliminar el dióxido de carbono("gas de
desecho"). Estos gases respiratorios se conducen
a través de las vías respiratorias superiores e inferio-
res a los pulmones y desde los mismos, donde tiene
lugar el intercambio gaseoso.
La misión más importante de los pulmones es el
intercambio de gases: el oxígeno pasa desde el aire
inspirado a la sangre venosa desoxigenada y el dió-
xido de carbono circula en dirección opuesta desde
la sangre venosa al aire en el interior de los pulmo-
nes. Este movimiento se lleva a cabo por la denomi-
nada difusión pasiva, por la que el oxígeno atraviesa
pasivamente una membrana desde una concentra-
ción alta en los pulmones a una concentración más
baja que es la existente en la sangre venosa. El dió-
xido de carbono cruza la membrana en dirección
contraria por el mismo principio.
7
Las vías respiratorias superiores
Faringe
Respiración Deglución
Epigl ot is
8
Las vías respiratorias superiores comprenden la
cavidad nasal y la faringe . El sistema Servo Ventilator
La cavidad nasal Servo Humidifier 1521153
Durante la aplicación de la respiración artificial
Además de poseer la función de órgano del olfato, por medio de un respirador han de calentarse y
la nariz tiene las importantes funciones de limpiar, humedecerse los gases inspirados. Se
calentar y humedecer el aire inhalado . consiguen resultados óptimos imitando el
El lado interno de la nariz situado inmediatamente funcionamiento de las vías resp iratorias
detrás de las ventanas nasales está provisto de superiores.
pelos que limpian al aire de las partículas más gran- El Servo Humidifier, un intercambiador de calor
des. En la cavidad nasal existe un gran número de y humedad higroscópico y provisto de auto-
vasos sanguíneos de paredes delgadas y situados rregulación , en la mayoría de las ocasiones
muy próximos a la superficie que irradian calory por constituye una alternativa más satisfactoria que
consiguiente calientan el aire inhalado. La cavidad los humidificadores convencionales.
nasal se mantiene húmeda por ciertas secreciones El Servo Humidifier posee las mismas
glandulares que también humedecen el aire. El aire propiedades humidificadoras que las vías
inspirado que atraviesa la nariz se humidifica de respiratorias superiores, lo que en la práctica
esta manera totalmente y alcanza una temperatura elimina el riesgo de sequedad de los gases o de
de 32°C, independientemente de la temperatura una humidificación excesiva.
reinante en el exterior.
Si el aire inhalado no pasa a través de la nariz, por
ejemplo, cuando se respira por la boca, se secan
parcialmente las membranas mucosas de las vías Glosario
respiratorias inferiores haciéndose más propensas
a las infecciones. Si un paciente se somete a trata- Tubo endotraqueal, tubo que a través de la boca o
miento con un respirador, hay que tener en cuenta la nariz se introduce en la tráquea por entre las cuer-
la importancia que reviste una correcta humidifica- das vocales.
ción y calentamiento del aire inspirado, ya que éste
no atraviesa la nariz sino que se dirige a través de un
tubo endotraqueal. Notas
La faringe
La faringe puede considerarse como una vía de
transporte del aire y de los alimentos. Al efectuar el
acto de la deglución se evita que los alimentos
penetren en la cav idad nasal al cerrarse ésta por el
movimiento hacia arriba del velo del paladar hasta
el techo de la boca.
9
Las vías respiratorias inferiores
Tráquea
10
Las vías respiratorias inferiores comprenden la
laringe, la tráquea y el árbol bronquial. Glosario
El árbol bronquial se ramifica hasta alcanzar los Extubación, extracción del tubo endotraqueal.
p Imones, los cuales se dividen en lóbulos.
La laringe Notas
Después de circular por la cavidad nasal y la faringe,
el aire inhalado llega a la laringe. Esta última está
parcialmente cubierta por la epiglotis, que cierra
completamente la abertura superior de la laringe
durante la deglución. Las cuerdas vocales también
cierran al deglutir.
Las vías respiratorias extrapulmonares tienen su
punto más estrecho en las cuerdas vocales, donde
cualquier estrechamiento adicional puede dar lugar
a un perjuicio considerable de la respiración, por
ejemplo, durante o después de una intubación las
cuerdas vocales pueden inflamarse, provocando
obstrucción respiratoria o ronquera (después de la
extubación).
La tráquea
Después de haber pasado las cuerdas vocales, la
corriente de aire penetra en la tráquea, que en los
adultos tiene de 10-12 cm de longitud y de 20-25
mm de diámetro. La tráquea se mantiene abierta
por medio de anillos cartilaginosos en forma de he-
rradura (con la abertura hacia atrás).
La mucosa de la tráquea está revestida de un epi-
telio pestañoso y vibrátil (cilios). Estas pestañas
transportan el moco y los cuerpos extraños inhala-
dos continuamente hacia arriba en dirección a la
abertura laríngea, donde son expelidos por la tos o
tragados al pasar al esófago, situado detrás de la
tráquea.
11
Lóbulo med io
Lóbu lo inferior
Cavidad --4-!~
pleural
Tronco principal
bronqu ial
12
El árbol bronquial: bronquios Notas
principales, troncos
principales bronquiales,
bronquios lobulares y
bronquiolos.
En la caja torácica la tráquea se divide en dos
bronquios principales, uno se dirige al pulmón
derecho y el otro al izquierdo. El bronquio principal
derecho es más vertical que el izquierdo y, por con-
siguiente, cualquier cuerpo extraño inhalado acci-
dentalmente se introduce con mayor probabilidad
en el pu lmón derecho.
Los bronquios primarios se ramifican en bron-
qu ios cada vez más pequeños (bronquios lobulares,
bronquios segmentales, bronquiolos) hasta que
después de 20-30 ramificaciones term inan en los
alveolos. Los bronquios y los bronquiolos , igual que
la tráquea, están cubiertos de pestañas vibráti les.
Al contrario que en los bronquios mayores , los bron-
quiolos carecen de placas cartílaginosas en las
paredes y por ello se pueden cerra r bajo cie rtas cir-
cunstancias.
Cuando el aire llega a los alveo los , cede su ox í-
geno a los glóbulos rojos de la sangre en los vasos
capilares cercanos y al mismo tiempo recoge el dió-
xido de carbono (intercambio de gases ).
Los pulmones
Los pulmones se dividen en lóbulos; el pulmón
izquierdo tiene dos y el derecho tres . Los lóbulos se
subdividen a su vez en segmentos , y los segmentos
en lobul illos. Los lobulillos son las unidades más
pequeñas de los pulmones y, por su tamaño, corres-
ponden al tejido pulmonar alimentado por un bron-
qu iolo.
Cada pulmón está envuelto por sus membranas
pleurales , una interior y la otra exterior, muy pró-
ximas entre sí. La membrana interior se adhiere
estrechamente a la superficie pulmonar, mientras
que la membrana exterior tapiza el lado interno de
la caja torácica y el gran músculo respiratorio, el dia-
fragma.
En el espacio existente entre las láminas de las
pleuras, llamado cavidad pleu ral, impera una pre-
sión negativa constante que da lugar a una expan-
sión de los pulmones en la inspiración cuando se
dilata la caja torácica. De esta forma se "aspira" aire
a los pulmones.
13
Mecánica de la respiración
Inspiración
Músculos
intercostales externos
Diafragma
Espiración
14
Respiración espontánea El trabajo respiratorio
Inspiración En estado de reposo normalmente es muy pequeño
La inspiración es un movimiento activo, lo que se el trabajo necesario para resp irar, pero bajo condi-
traduce en que ha de vencerse la elasticidad de los ciones patológicas puede requerir una parte consi-
pulmones y de la pared torácica. El músculo respira- derable de las necesidades de oxígeno del cuerpo.
torio más importante es el diafragma, que consti- En la ventilación controlada este trabajo se lleva a
tuye una lámina fina y curva de músculo adosada a cabo por el ventilador.
las costillas inferiores.
En la inspiración el diafragma se mueve hacia
abajo y se aplana. En una respiración normal este
Notas
movimiento es de aproximadamente 1 cm, aunque
puede alcanzar hasta 10 cm. Los músculos inter-
costales externos son otros músculos que, discu-
rriendo por el exterior entre las costillas, contri-
buyen a la inspiración elevando la caja torácica y
ampliando la capacidad del tórax.
Espiración
La espiración es normalmente un movimiento
pasivo por el que el aire es expulsado de los pulmo-
nes por la elasticidad de los pulmones y de la caja
torácica cuando éstos vuelven a su posición primi-
tiva después de la inspiración.
Si la espiración se ve impedida, por ejemplo, por
una obstrucción de las vías respiratorias, los
músculos abdominales y los músculos intercostales
internos (que se extienden a lo largo del lado interno
de las costillas) ayudan a comprimir la caja torácica
y a expeler, por consiguiente, el aire.
15
Pres ión
Respiración kPa
espontánea Presión intrapulmonar
Presión intrapleural
-1 .0
Insp. Esp.
.... Insp.
Pres ión
Ventilación kPa
controlada
+ 1.0
Presión intrapulmonar
Presión intrapleural
Volumen
I
Volúmenes
pulmonares estáticos 6
IRV IC VC TLC
0 1.. _ Tiempo
----'L..-_ _-'-_..1- s
16
Cambios de presión durante Volumen minuto respiratorio
la respiración espontánea y La magnitud de l volumen minuto M = insp., VE =
esp .) se det erm ina por el vol umen periódico (V y la T)
la ventilación controlada frecuencia respi ratoria (f).
Ventilación controlada
Con ayuda de un ventilador o por ventilación contro- Notas
lada manualmente, el aire o la mezcla gaseosa se
adm inistran al paciente a sob represión.
La presión existe nte en los pulmones durante la
inspiración es mayor que la presión atmosférica y
tanto la presión intrapulmonar como la intrapleural
son , como promedio, más elevadas que durante la
respira ción espontánea .
Volúmenes pulmonares
estáticos
Se acepta la terminolog ía siguiente sobre los dife -
rentes volúmenes pulmonares:
VT = volumen corriente (periódico) (volumen de
una respiración normal)
IRV = volumen de reserva inspiratorio (volumen
que aún se es capaz de inspirar por encima
dev-)
VC = capacidad vital (volumen de una respiración
máxima)
IC = capacidad insp iratoria (IRV + VT)
RV = volumen residual (volumen que permanece
en los pulmones después de una espiración
máxima)
FRC = capacidad residual funcional (véase figura,
ERV+ RV)
ERV = volumen de reserva espiratorio (volumen
máximo que puede espirarse a partir
de FRC)
TLC = capacidad pulmonar total (volumen de una
respiración máxima VC + RV)
17
Neumotórax
Neumotórax cerrado
Ventilación espontánea y controlada
Neumotórax a tensión
Ventilación espo ntánea y controlada
18
Neumotórax cerrado Glosario
Si el pulmón está lesio nado de forma que puede Mediastino, órganos situados en el centro del
pe netr ar aire en la cavidad pleural, el pulmón se pecho entre los pulmones: el corazón, los grandes
contrae a causa de su propia elasticidad y por ello vasos y el esófago.
se reduce su volumen. Este estado se denomina
neumotórax cerrado, ya que la caja torácica perma-
nece intacta.
El pulmón todavía sigue funcionando aunque no
tan bien como en estado normal, puesto que queda
Notas
restring ida su capacidad de expansión.
Neumotórax a tensión
Si durante la inspiración se escapa aire y perma-
nece en dicho lugar durante la espiración, aumen-
tará la presión en la cavidad pleural. El tejido pulmo-
nar puede funcionar entonces como una válvula.
Este estado se denomina neumotórax sofocante,
valvular o a tensión.
El incremento de presión impide la ventilación pul-
monar no solamente en el lado afectado sino que
también puede verse reducida la ventilación en el
pulmón sano, debido a que el mediastino es presio-
nado hacia el lado sano.
Para mantener la ventilación se requieren en tal
caso mayores gradientes de presión, incrementán-
dose así en cada nueva respiración la presión exis-
tente en la cavidad pleural, lo que si no es tratado
convenientemente, puede desembocar en un paro
circulatorio.
19
Neumotórax abierto
Respiración espontánea
Neumotórax abierto
Ventilación controlada
20
Neumotórax abierto Notas
Si la caja torácica se abre para una intervención
qu irúrgica o como resultado de un acci de nte , se
dice que el paciente sufre un neumot órax abierto.
Respiración espontánea
Durante la inspiración no hay presión negativa en la
cav idad pleural en el lado del pulmón colapsado.
La presión negat iva existente en la tráquea (pro-
ducida por el pulmón sano) da lugar a que el aire se
desplace desde el pulmón dañado al sano durante
la inspiración (aire oscilante ineficaz). (En la esp ira-
ción ocurre lo contrario).
Ventilación controlada
Por medio del tratamiento con ventilación contro-
lada a presión positiva se puede lograr una vent ila-
ción adecuada incluso en el pu lmón colapsado.
21
Resumen
22
Segunda parte
Fisiología
Respiración
Ventilación
La regulación de la respiración
La distribución del aire inspirado
Oclusión de las vías respira-
torias
Compliance
Resistencia
Enfermedades pulmonares
restrictivas y obstructivas
Paso a través de la
membrana alveolar
Circulación - perfusión
Ventilación - perfusión
Hipoxia
Curva de disociación de la
oxihemoglobina
Equilibrio ácido-base
Respiración celular
Resumen del intercambio y
transporte de gases
En los capilares pulmonares
En los capilares de los tejidos
del cuerpo
En la célula
En los capilares de los tejidos
del cuerpo
En los capilares pulmonares
23
Respiración
24
Se entiende por respiración la captación por el
cuerpo de ox ígeno y la eliminación de dióxido de Glosario
carbono. CO2 , dióxido de carbono
La resp iración puede div idirse en : Convección, movimiento de masas de gas
Difusión, movimiento de una sustancia a través de
Ventilación un líquido o gas desde un espacio de alta concen-
tración de dicha sustancia a otro de baja concentra-
Transporte de aire a los alveolos y desde los mis - ción.
mos: O2 , oxígeno
a) convección Perfusión, flujo de líquido a través de vasos sanguí-
b) difusión de gas en gas neos
Circulación - perfusión
Transporte de O2 desde los cap ilares pulmonares a
los tejidos del cuerpo.
Respiración celular
Transporte de O2 a la célula individual y de CO 2
desde ésta (difusión de gas en el tejido) .
25
Ventilación
Centro respirator io y
receptores centrales
Receptores periféricos
Sangre
Receptores
.
.
.-
~
, ~
...
(. ~
pHbajo
... Actividad muscular
Hiperventilación
Periféricos
Hipoventilación
26
La regulación de la Glosario
respiración PaC02' presión del dióxido de carbono en la sangre
arterial
El volumen y la frecuencia de la respiración se deter- Pa02' presión del oxígeno en la sangre arterial
minan por impulsos procedentes del centro respira- pH, es una medida de la concentración de los iones
torio situado en la médula oblongada. Estos impul- hidrógeno W en una solución, expresando su aci-
sos son gobernados por la información recibida de dez o alcalin idad.
diferentes receptores del cuerpo: los receptores Una sustancia que puede donar iones hidrógeno
centrales localizados en la proximidad del centro es un ácido. Una sustancia que puede aceptar iones
respiratorio y los receptores periféricos ubicados hidrógeno es un álcali (base).
en las arterias carótidas. La concentración de iones hidrógeno es por con-
siguiente una medida de la acidez de una solución y
se expresa como pH.
El pH es el logaritmo negativo de la concentración
de iones hidrógeno. Acidosis significa que existe un
pH bajo. Alcalosis supone la existencia de un valor
de pH alto.
Receptor, nervio terminal sensorial que reacciona a
estímulos de diversas clases.
Notas
27
Espacio muerto fisiológico
Embolia pulmonar
28
de la ventilación alveolar. Esto se produce debido al
Distribución del aire efec to indeseable de una presión intratorácica
inspirado aumentada (desequilibrio de la ventilación-perfu -
sión). Los anestésicos y enfermedades pul mo nares
Ventilación alveolar anteriores pueden incrementar aún más este efecto.
Una form a de describir la eficacia de la ventilación Un gran esp ac io muerto alveola r puede verse en
es d ivid irla teóric amente en dos partes en func ión DIC , enfisemas y embol ias pulmonares .
de la PaC02 Yde la concentración del CO 2 esp irado :
una parte es el volumen en el que ha tenido luga r un
intercambio perfecto de gases (ventilación alveolar)
El sistema Servo Ventilator
y la otra es el volumen en el cua l no ha tenido luga r
ningún intercambio de gases (espacio muerto
fisiológico). CO 2 Analyzer 930
Causas de una ventilación alveolar insu- Por medio del CO2 Analyzer 930 incl uido en el
sistema del Servo Ventilator puede n controlarse
ficiente los factores siguientes que de pen den del
• Depresión del centro resp iratorio análisis de l CO2:
• Parálisis de los múscu los respiratorios : enfe r- PROD. PERIOD. CO 2, que es un exponente
medad muscular, relajantes musculares de la eficacia de la ventilación.
• Gran espacio muerto: por ejemplo DIC, enfise- CONC. CO 2 PERIOD. FINAL, ésta refleja la
ma, embolia pulmonar PaC0 2 bajo cond iciones resp irato rias y circula-
• Respirador mal ajustado torias normales y por lo tanto pued e reduc ir la
necesidad de efectuar análisis de gases en
Espacio muerto sangre. Uno de los signos de embolia pu lmo nar
Espacio muerto fisiológico es una caída rápida de la concent ración de CO 2
El espacio muerto fisiológico es la suma de l espac io periódica al final de la espiración.
muerto anatómico + el espacio muerto alveolar. VENTIL. EFIC. es una medida de la venti laci ón
El espacio muerto fis iológico supone aproxima- alveo lar.
damente 2 ml/kg de peso corporal ó SO rnl/rn " de VENTIL. INEFIC. es una medida del espac io
superficie corporal. (En un paciente intubado muerto fisiológico .
equivale a unos 50 ml/kg de peso del cue rpo). PROD. CO 2 MINUTO es un indicador del
metabolismo.
29
Espiración con las vías respiratorias abiertas
30
Oclusión de las vías respira- Glosario
torias PEEp, presión esp iratoria final positiva.
31
Compliance alta
o
,, I
[;~1'
~ l\i;}
\\!' \
...-
~: I
Pleura parietal
Cavidad
,
pleural - - - - .· ·
,
Pulmón
32
Compliance Valores norm ales
Definición Cpu1m 20 ml/kPa
La compliance es una med ida de la elasticidad de CTOr 10 ml/kPa
los pulmones y de la pared torácica. El valor de la Cr OT para un paciente con pulmones sanos
co mpliance exp resa eloarnbio de volu men (,6,V) som eti do a anestesia o a cuidados intensivos
producido po r una unidad de variac ión de la presión (bajo tratamiento con un respirador) es de
(,6, p). La compliance (C) se mide en mi/c m H20 o en unos 5 ml/kPa debido al hecho de -que se
ml/k Pa. encuentra alterado el tono muscular de la
Compliance = camb io de volu men (mi) pared torácica. El valor de la cornpliance.per-
manece invariable con el volumen.pulmonar
cam bio de presión (kPa) en reposo normal (FRC) pero disrpinuye al
reducirse o aumentar los volúmenes pulmo-
Interpretación clínica nares.
Un valor alto de la compliance significa resistencia
poco elást ica en la inspi ración y débil fuerza de
exp ulsión durante la espiración.
El sistema Servo Ventilator
Se puede hallar un valor reducido de la compli -
ance en pacientes con pu lmones "rígidos" (por
ejemplo, en fibrosis pulmonar, edema pulmonar Lung Mechanics Calculator 940
o contusión pulmonar) y también en caso de lesio- El sistema del Servo Ventilator incluye el Lung
es que invadan espacio en la caja torácica, tales Mechanics Calculator 940 , el cual utilizando
como el neumotórax, hemotórax o íleo con información obtenida del Servo Ventilator calcula
aumento de la presión intr aabdominal. la compliance y otros parámetros.
Los parámetros utilizados para el cálculo de la
compliance son : volumen corriente esp. , presión
meseta y PRESION PULMONAR ESP. FINAL
Medición de la compliance [= presión esp. final + (resistencia esp. x flujo
La compliance puede med irse registrando el esp. final)].
cambio de presión (,6,p) producido al insuflar La co mpliance se calcula por la fórmula:
los pulmones con un volumen conocido de COMPLlANCE =
aire (,6,V = Vr) en un paciente sin act ividad volumen corriente esp .
respiratoria espontánea. presión meseta - PRESION PULMONAR ESP. FINAL
O
La compliance pulmonar (C pu1m) se calcula a
partir de la variación de la diferenc ia de pre-
sión entre el lado exterior del pulmón (presión Glosario
intrapleural) y el lado interior del pulmón.
eLa compliance de la pared torácica (CthJ se Hemotórax, sangre en la cavidad pleural
lIeo , obstrucción intestinal
calcula po r la diferencia de presión existe nte Contusión pulmonar, pulmón lesionado por aplas-
entre la cavidad pleural y el lado exterior (pre- tam iento del pecho
sión atmosférica). Edema pulmonar, líquido excesivo en los pulmo-
eLa compliance total (Gror) se calcula a través nes
de los cambios de presión pulmonar (con rela- Fibrosis pulmonar, tejido pulmonar transformado
ción a la presión atmosférica). en tejido conjuntivo.
La relación entre estos diferentes valores
de la compliance tiene por expresión: Notas
_ 1 =_1+_1
Gror C pu1m Cthx
La fracción compliance
volumen pulmonar
(la compliance dividida por el volumen pulmo-
nar) es con frecuencia una medida más sign ifi-
cativa del estado del tejido pulmonar (compli -
ance específica).
· 33
Ventilación
Flujo laminar
Flujo turbulento
34
Ventilació
Interpretación clínica
Se puede hallar una resistencia superior, por ejem-
plo, en el broncospasmo (asma), edema pulmonar,
enfisema, cuerpos extraños introducidos en las vías
respiratorias y ante un exceso de secreciones.
35
Capacidad de Hiperventilación Inspiración y espiración máximas
,' i".
ventilación normal
n..dl-0-+-_ _
3 t - - --tt1H-...........-1t-t....-+--------;f..I-.J-+-+----
21- ...
o 1----+--------+------+---1-+..314----- Tie m po
s
I
I
Enfermedad pulmonar I
I
I
restrictiva Volumen IL .,
I I
I
I
2t----+-------1-------+~~--~--
I
I
I
I
I
I
Enfermedad pu lmonar I
I
Volumen I
obstructiva I
I
I
I
I
4t-- - -+- - - - - - - -I-- - - - -+- 1-+- - 4--
L_ -
31------i~-----~-+------+--+-l------i~-
2 1-----t,..-f l·.....',...·,.I-·fI-,.I-,.I-I--~---~~+-----+---=-
36
Enfermedades pulmonares Glosario
restrictivas y obstructivas Asma, ataques episódicos reversibles de obstruc-
ción de las vías respiratorias (por diversas causas).
Las enfermedades respiratorias pueden dividirse Bronquitis, inflamación de los bronquios.
en dos tipos principales: restrictivas y obstructivas.
Silicosis, enfermedad pulmonar restrictiva causada
Las enfe rmedades pulmonares rest rictivas a
por la exposición crónica al polvo de rocas silíceas.
menudo también tienen una componente obstructi-
va.
Enfermedades pulmonares
obstructivas
:: las enfermedades pulmonares obstructivas la
sup erficie transversal de la sección de las vías respi-
ato rias más pequeñas se reduce motivando un
cremento de la resistencia al flujo del aire. La resis -
:s cia al flujo es mayor en la espíración que en la
l spiración (menor capacidad para poder espi rar
- ~ p i d a m e n t e) .
El paciente que sufre obstrucción tiene a menudo
_ ra frecuencia respiratoria baja , ya que las espira-
: I nes prolongadas con un flujo reducido requieren
- enos trabajo respiratorio.
En los pacientes con enfermedades pulmonares
: ostructivas se presenta generalmente cierto grado
:s sobrellenado de los pulmones debido al denomi-
- ::'00 "air trapping ". Esto significa que el paciente
7 .'2. a cabo una inspiración más profunda de lo nor-
- ::. / después respira con los pulmones más llenos
: -s de ord inario. (Los diámetros de las vías respira-
.orias menores dependen del volumen pulmonar.
Tanto los bronquiolos como los alveolos se dilatan
: . rante la inspiración. Aparecen obstrucciones de
as ías respirat orias durante la espiración cuando
7 oaciente ejecuta respiraciones más profundas
: - s las normales. Al resp irar con pulmones que
73:~ n llenos de más aire, el paciente consigue incre-
- ST ar el diámetro de las vías respiratorias y reducir
: 7 esta forma la resistencia.)
: ausas de las condiciones obstructivas de los
: - - ones pueden ser, por ejemplo, el asma, la
::. nquit is crónica o el enfisema.
37
Paso a través de la membrana alveolar
Oxígeno pO z
kPa
Aire inspirado 20
Sangre arterial 1O
_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .(9 _
Sangre venosa 5,3 L.- ..1 c9
c9 c9
Q¡ <p
Tejido 2.7
~
~
O ___________________________...... ~ Tiempo
s
La sangre venosa con bajo
P0 2 (unos 5,3 kPa) se oxigena
en los alveolos.
O ----------------------------1~ Tiempo
La sangre venosa con alto s
PC0 2 (unos 6,0 kPa) cede
CO2 a los alveolos .
38
,. s de la membrana alveolar
39
Circulación - perfusión
Equilibrio normal
de ventilación - perfusión
Ventilación deficiente
La ventilación insuficiente de un alveolo tiene por co nsecuencia
una oxigenación incompleta, Shunt fisiológico.
Perfusión deficiente
La ventilació n normal de alveolos escasamente irrigados tiene
co mo resultad o un gran espacio muert o.
40
Ventilación - perfusión Variaciones compensf3torias
La circulación pulmonar es un sistema de baja pre- en la perfusión en caso deven~
sión .
El flujo sanguíneo es normalmente máx imo en las tilación deficiente
partes de los pulmones situadas más bajas debido Un valor bajo de PA0 2y alto de PAC0 2 da luga r
al efecto de la gravedad. En la posi ción de decúbito a una con stri cción de los vasos sanguíneos,
lateral, el flujo sanguíneo es por consiguien te mayor con lo que disminuye el flujo .sanguíneo a los
en el pulmón inferior que en el superior. En posición alveolos mal ventilados y en su luga r SE:! dirige
erguida el flujo sanguíneo es mayor en las bases de a los alveolos bien ventil ados.
los pulmones que en los vértices.
Los vasos pulmonares tienen una gran capacidad Perfusión deficiente
de dilatación. Si se corta el flujo sanguíneo a un pul-
món, en el otro se duplicará el flujo normal pero la Una buena ventilación de regionesmalirrigél-
oresi ón en la arteria pulmonar sólo experimenta un das de l tejido pul monar, por eje¡mp lo,cen la
eve ascenso. embolia p ulm onar, produ ce un gran espagip
muerto. El volumen gasto ca rd íaco se ~ i stri
buye entonces irregularmente en eLintE:!riorde
Equilibrio normal de ventila- los pulmones sin variación co rrespondiéntede
ción - perfusión la venti lación .
La relación entre el volumen de ventilación Normalmente afluye un pequ eñ() \I()lulllen
(ventilación alveolar V) y el flujo sanguíneo en de sangre insaturada del corazón y los pulmo-
los pulmones (volumen minuto cardíaco Ó) nes a la aurícula izquierda (shunt anatómico).
tiene generalmente un valor de 0,8. Se presenta un shunt importante en ci erto~
Con una ventilación alveolar normal de defectos del corazón, como por ejemplo.elJlél.
4 l/ minut o y un volumen minuto cardíaco de tetralogía de Fallot,
5 l/ minuto se obtiene una relación 'V/Ó de 4/5
= 0,8.
Si la relación 'V/O es alta , aumen taPa02 Y
isminuye PaC02' Si dicha relación es baja, se
Hipoxia
red uce notablemente Pa02 Y aumenta algo La hipoxia (Pa02 baja) puede ser provoc ada por d ife-
::l a C 0 2' rentes causas entre las que se encuent ran : defectos
Normalmente existen ciertas diferencias en en la difusión , shunt fisiológico, shunt anatómico ,
las distintas regiones de los pulmones: en posi- hipoventilación debida a una reducida vent ilación
ción erguida la relación en los vértices pulrno- por minuto o a un pequ eño valor de P0 2 en el aire
nares es elevada. Un valor típico de 'V/Ó en di- ambiental (por ejemplo, al encontrarse a una gran
chos vértices es en tal caso de 3,3 y en las altitud) .
bases de los pulmones de 0,6.
Mayores desviaciones en la relación ventila-
ción - perfusión darán lugar a que la sangre se Glosario
sature de oxígeno con una variación mayor que
la normal. PA0 2 , presión parcial del oxígeno en los alveolos .
41
Circulación - n
Curva de disociación
de la oxihemoglobina
100 T----l-----T----=:~---iiiiiiii.,iiiiiiiiiiiiiii.,
5011I-- - ---+--1<----- + - - - -- - + -- - -- + -- -- - 1
50 __- - - - - f- - -I-:.....--- f - - - -- - f -- - - - - +- - -- - - l
Desplazamiento
a la izquierda
Por ejemp lo, alcalosis , hipotermia,
niveles reduc idos de 2,3 DPG
100 T----I-----T--=~ __piII-iiiiiiiiiiii.,.iiiiiiiiii--..,
50 11I___-- - - # - - - - - + - - -- - + -- - - - + ---------1
O ~:.....------,¡,_----+----___1r_----__r-----I P0 2
2,7 5,3 8,0 10 ,6 13,3 kPa
42
Curva de disociación de la Glosario
oxihemoglobina Acidosis, bajo valor del pH , exceso de ácido.
Alcalosis, pH elevado , exceso de álcalí (base).
La saturación de oxígeno (502) indica el contenido
de oxígeno en la sangre expresado en porcentaje Anemia, escasez de glóbulos rojos .
del contenido que tendría a plena saturación. Eritrocito, glóbulo rojo , hematíe.
La capacidad de la hemoglobina para combinar Hemoglobina, sustancia roja de los hematíes, se
el oxígeno depende principalmente de la presión combina fáci lmente con el oxígeno y el dióxido de
parcial del oxígeno en la sangre, aunque también carbono.
puede ser influida por otros factores. Hipotermia, baja temperatura del cuerpo.
La facultad de la hemoglobina de ceder oxígeno 502' saturación de oxígeno.
es más elevada cuando la curva de disociación se
desplaza hac ia la derecha e inversamente es menor
cuando la curva se desvía a la izquierda.
Notas
Desplazamiento a la derecha
La absorción del oxígeno se ve afectada por el valor
del pH. Bajo condiciones normales el pH es más
bajo en la proximidad de las células que trabajan
fuera en los tejidos, lo que lleva a un desplazamiento
de la curva hacia la derecha (acidosis). Esto hace
que el oxígeno se ceda más fácilmente a las células.
Una temperatura alta produce el mismo efecto.
Otro factor que influye sobre la posición de la
curva de disociación es e12,3 DPG (difosfoglicerato)
que se encuentra en los hematíes (eritrocitos). El
2,3 DPG puede combinarse con la hemoglobina, lo
que aumenta la capacidad de transporte de oxí-
geno por parte de la hemoglobina. Un aumento de
los niveles de 2,3 DPG se observa, por ejemplo, en
la anemia, permaneciendo a una gran altitud y en
ciertos trastornos cardiovasculares.
Desplazamiento a la izquierda
La alcalosis conduce a una desviación de la curva
hacia la izquierda (la hemoglobina tiene dífícultad
en ceder oxígeno) .
La hipotermia ejerce el mismo efecto.
Se puede ver un contenido bajo de 2,3 DPG, por
ejemplo, después de una transfusión de sangre
vieja tomada de un banco.
La intoxicación por monóxido de carbono pro-
duce una desviación hacia la izquierda de la curva
de disociación.
43
7,35 7,40 7,45
Equilibrio ácido-base
_I~IL....---_
Acidosis Alcalosis
Acidosi s respiratoria
44
Equilibrio - ácido-base Valores normales
pH de la sangre arterial . 7,35-7,45
El valor del pH de la sangre se ma nt iene casi cons-
p ao2 . 11-13 kPa
tante por medio de tres mecanismos:
p aco2 5,0-5,6 kPa
1. Sistema tampón . Se denominan sustancias regu - St HC0 3 (concentración de
ladoras o tampón aquellas combinaciones bicarbonato estándar en la sangre
químicas que mantienen muy constante el pH de arterial) .. . 21-27 mmoles/l
soluciones acuosas al añadir ácidos o bases. BE (exceso de base) entre + 3 y-3
El tampón más impor tante es el sistema ácido mmoles/l
carbón leo -bicarbonato: 50 2 . 95-97%
CO 2 + H20 = H2C0 3 = HC0 3- + H+
2. Respiración. Por medio de la hipo/hiperventila-
ción se mod ifica el valor de PaC02 Y po r lo tanto
también el del pH.
Glosario
3. Riñones. El CO 2 es una sustancia de carácter Atelectasia, parte de pulmón que ha quedado sin
ácido producida en la respi ración, que puede ser aire (cerrada) .
eliminada por los pulmones. Los ácidos no respi-
ratorios también pueden excretarse a través de
los riñones.
Notas
Trastornos del equilibrio ácido-
base
Las variac io nes del equilibrio ácido-base se reflejan
en el pH de la sangre arterial. Resulta importante
j eterm inar la razón por la que se ha operado tal
cambio.
En las alteraciones respiratorias , la elim inac ión
de CO 2 por los p ulmones es dem asiado baja o alta
sn relac ión con la producc ió n de CO 2 del c uerpo
ipo o hiperventilación alveolar) .
En los trastornos ácido-base metabólicos ex iste
J a alteración de l equilibrio entre la producción y la
elim inaci ón de ácidos no resp iratorios.
Acidosis respiratoria
:Juede aparecer una ac idosis respiratoria (pH bajo,
:J"C0 2 alta) como consecuencia de una hipoventila-
: ión ; esto surge, por ejemplo, en bronquitis crónica,
at electasia extensa, inconsciencia profunda, respi-
-acíón espontánea durante anestesia, en paro respi-
-atorio o hipoventilación bajo respiración artificial.
7,20
9,OkPa
22mmoles/1
-2,6 mmoles/I
Alcalosis respiratoria
_ 3 alcalosis respiratoria (pH elevado , PaC02 baja) se
oresenta como resultado de una hiperventilación
js bida, por ejemplo , a dolores, histeria o hiperventi-
aci ón a través de un respirador.
Ejemplo: pH 7,55
PaC02 2,8 kPa
St HC03 24 mmoles/l
BE ± Ommoles/l
45
Circulación - erfusló r
7,35 7,40 7,45
Acidosis metabólica ~
~
Alcalosis metabólica
46
Acidosis metabólica Valores normales
La acidosis metabólica (pH bajo , déf icit de bases) pH de la sangre arterial . 7,35-7,45
se origina por una escasa eliminación o elevada pro- Pa02 .. 11-13kPa
ducción de ácidos , aunque también por la pérdida PaC0 2 .. 5,0-5,6kPa
de bases a través de fístulas intestinales o diarrea , 5t HC03 (concentración de bicar-
alto nivel de ácido láctico a consecuencia de la falta bonato estándar en la sangre
de oxígeno en las células (por ejemplo , en paro car- arterial) . 21-27 mmoles
di aco, hipoxia, escasa circulación sangu ínea) o BE (exceso de base) . entre + 3y
insuficiencia renal. -3mmoles/1
50 2 95-97 %
Ejemplo: pH 7,24 Variaciones de los gases en sangre en
PaC02 2,8 kPa (este
pequeño valor diferentes trastornos de la función pul-
indica la com- monar
pensación del Hipoventil. Trastorno Difusión 5hunt
centro resp ira- alveolar de vent.- deficiente
torio en la perlo
acidosis, o sea,
la mayor elimi- Pa0 2 reducidareducida reducida redu-
nación de CO 2) (o invaria- cida
5t HC0 3 11 ,5 mmoles/I ble)
BE -17 mmoles/I PaC02 aumentada invariable invariable invari-
(o redu- (o aumen- able (o
cidalau- tada) redu-
Al calosis metabólica mentada) cida/au-
_2 alcalosis metabólica (pH alto , exceso de bases) men-
~= produce en caso de pérdidas de ácidos, por tada)
=.-= plo, al vomitar repetidamente , que acarrea pér-
I
47
Respiración celular
Oxígeno
Aire inspirado 20
Aire alveola r 13 ,3
o --I~ Tiempo
s
a) La sangre venosa co n b) La sangre arterial co n
P0 2 baja (unos 5,3 P0 2 elevada (unos 10
kPa) se oxige na en kPa) cede O2 a las
los alveolos . células tisulares.
Dióxido PC0 2
kPa
de carbono
o --1~Tiempo
s
a) La sang re venosa con b) La sangre art erial con
PC0 2 elevada (unos PC0 2 baja (unos 5,3
6,0 kPa) cede CO 2 a kPa) toma el CO2 de
los alveolos . las células del tejido.
48
La célula obtiene su energ ía por oxidación (combus- Notas
tión) de sustancias nutritivas, o sea por la respira-
ción celular. La producción de la energía en primer
término es un proceso aeróbico (con consumo de
oxígeno). La oxidación tiene lugar en varios pasos
en los que se consume O 2 y se produce CO 2 .
Sustancias nutritivas + O2 oxidación ~ energía +
CO2 + H20
Mecanismos de transporte:
1. Transporte por circulación de líquido, por ejem-
plo , mediante el transporte de glóbulos rojos
saturados de oxígeno.
2. Difusión, por ejemplo , si el O2 se desplaza desde
capilares con elevada P0 2 a células con reducida
P02'
49
Resumen del intercambio y transporte de
gases
Capilares pulmonares
Alveolos
Arteria
Célula
Capilares tisulares
Vena
Alveolos
Capilares pulmonares
50
En los capilares pulmonares Glosario
El O 2 se difunde desde los alveolos (PA02 elevada) a Plasma, parte de la sangre en la que se transportan
los capilares pulmonares (Pa0 2baja). El O 2 se com - los glóbulos sanguíneos.
bina con la hemoglobina en los hematíes, la cual es
transportada a los capilares del tejido :
O2 + Hb --~ Hb0 2
Notas
En los capilares de los
tejidos
El O 2 es liberado por la hemoglobina:
Hb0 2 --~ Hb + O 2
El O2 se difunde desde los capilares (PaO 2 alta) a las
células.
En la célula
El O2 Y las sustancias nutritivas se transforman en
energía que puede ser utilizada por la célula:
Sustanc ia nutritiva + O 2oxidación ~energía +
O 2 + H20
Com o resultado se obtiene agua y una elevada
::JC0 2 ·
51
Efecto de diferentes formas de ventilación
52
s
Glosario
A CO 2
dióxido de carbono
Acidosis
bajo valor del pH , exceso de ácido Compliance
medida de la elasticidad de los pulmones y de la
Alcalosis caja torácica. La compliance expresa el cambio de
pH elevado , exceso de álcali (base) volumen experimentado por cada unidad de varia-
ción de la presión
Alveolo
espacio de aire terminal de los bronquios Contusión pulmonar
pulmón lesionado por aplastamiento del pecho
Anemia
escasez de glóbulos rojos Convección
mov imiento de masa de gas
Asma
ataq ues episódicos reversibles de obstrucción de Cpu1m
las vías respiratorias (por diversas causas ) compliance de los pulmones
Atelectasia c.,
Darte de pulmón que ha quedado sin aire, cerrada compliance de la caja del tórax
CTOT
compliance total
CSF
líquido cerebrospinal o cefalorraquídeo
B
BE
exceso de base
Broncospasmo
: ntracción de las vías respiratorias pequeñas pro-
: cida por espasmo de la musculatura bronquial
Bronquiolos
as vías respiratorias más pequeñas , entre los bron-
D
: ios y los alveolos DIC
coagulación intravascular diseminada
Bronquitis
- 'fl amación de los bronquios Difusión
movimiento de una sustancia a través de un líquido
o gas desde un espacio de alta concentración de
dicha sustancia a otro de baja concentración
e
lllos
: ss añas microscópicas que cubren las células que
:; li sten las vías respiratorias, capaces de transpor-
.:::- una pelícu la de moco
53
E F102
pro po rción de oxígeno en el aire inspirado. Si la
Edema pulmonar mitad (50%) es ox ígeno , F10 2 es 0,5
líquido excesivo en los pulmones
Fístula
Embolia pulmonar abertura estrecha anormal , congénita o bien ad-
oclusión de las arterias dirigidas a los pulmones , quirida po r enfermedad u operación
generalmente por trombos sanguíneos, aunque
también por aire , bacterias o cuerpos extraños FRC
transportados por la corriente de la sangre capacidad residual funcional
Enfisema
incremento patológico de l tamaño de los alveolos
en toda la extensión de los pulmones motivado por
la destrucción de las paredes de los alveolos. (Tam-
bién se emplea este término para describir la pre-
sencia patológica de aire en los tejidos, por ejemplo ,
aire subcutáneo proveniente de las vías respi rato-
rias.)
Enfisema subcutáneo
H
aire bajo la piel procedente de las vías respiratorias Hemoglobina
sustancia roja de los hematíes, se combina fác il-
Epiglotis mente con el ox ígeno y el dióxido de carbono
cartílago situado en la base de la lengua que se de-
prime al deglutir para cubrir la glotis Hemotórax
sangre en la cavidad pleural
Eritrocito
glóbulo rojo de la sangre Hipotermia
baja temperatura del cuerpo
ERV
volumen de reserva espiratorio Hipoxia
bajo nivel de O2 en la sangre
Esófago
conducto para el paso de los alimentos desde la
faringe al estómago I
Espacio muerto IC
volumen de cada resp iración que no participa en el capacidad insp iratoria
intercambio gaseoso
"eo
Extubación obstrucción intestinal
extracción del tubo endotraqueal
Intrapleural
entre las membranas pleurales
Intrapulmonar
dentro de los pulmones
Intratorácico
en el interior del pecho
F IRV
Faringe volumen de reserva inspiratorio
conducto entre la boca y el esófago
Fibrosis pulmonar
tejido pulmonar transformado en tejido conjuntivo
54
L PEC0 2
presión parcial media del dióxido de carbono en el
Líquido cerebrospinal aire espirado
líquido que rodea el cerebro y la médula espinal
PEEP
presión espiratoria final positiva
Perfusión
flujo de líquido a través de vasos sanguíneos
pH
medida de la concentración de los iones hidrógeno
M en una solución , expresando su acidez o alcalin i-
dad . Una sustancia que pueda donar iones hidró-
Mediastino geno (W) es un ácido. Una sustancia que pueda
órganos situados en el centro del pecho entre los aceptar iones hidrógeno es un álcali (base).
pulmones: el corazón, los grandes vasos y el esó- La concentración de iones hidrógeno es por con -
fago siguiente una med ida de la acidez de una solución y
se expresa como pH. El pH es el logaritmo negativo
de la concentración de iones hidrógeno. Acidosis
significa que existe un pH bajo. Alcalosis supone la
existencia de un valor de pH alto.
Plasma
parte de la sangre en la que se transportan los
N glóbulos sanguíneos
Pleura
Neumotórax membrana que envuelve los pulmones
aire en la cavidad pleural
Pulmonar
O2
: 'geno
°a C0 2 Q
: -ssión parcial del dióxido de carbono en la sangre
=-:s ial
O
abreviatura de prefusión, flujo de la sangre. Volu-
:l ~ C 0 2
men/un idad de tiempo
: -ssión parcial del dióxido de carbono en los
= s los
:l :: 0 2
: -ssión parcial del oxígeno en la sangre arterial
:: - O2
: ss . n parcial del oxígeno en los alveolos
55
R Tubo endotraqueal
tubo que a través de la boca o la nariz se introduce
Receptor en la tráquea por entre las cuerdas vocales
nervio terminal sensorial que reacciona a estímulos
de diversas clases
RV
Volumen residua l
s v
Shunt
mezcla de la sangre venosa con la arterial V
símbolo de ventilación , volumen/unidad de tiempo
Silicosis
enfermedad pulmonar restrictiva causada por la VD
exposición crónica al polvo de rocas silíceas espacío muerto
S02
saturación de ox ígeno , medida del contenido de oxí- VE
geno en la sangre expresado en porcentaje del con- volumen minuto espirado
tenido que tendría a plena saturación (S = satura-
ción)
VI
volumen minuto inspirado
VT
volumen corriente o periódico
ve
capacidad vital
T
Tetralogía de Fallot
malformación congénita del corazón, con comuni-
cación entre los ventrículos izquierdo y derecho y
un estrechamiento de la arteria pulmonar que da
lugar a que circule sangre venosa desde el ventrí-
culo derecho al izquierdo y a la aorta
Tráquea
conducto de aire principal desde la laringe a los
bronquios
Traqueotomía
apertura quirúrgica de la tráquea
TLe
capacidad pulmonar total
L 56