Entrevista clínica

I Datos generales

Nombre Julio Rafael Pacheco Hernández

Fecha Nacimiento 24 de octubre 1,992

Edad 22 años Estado Civil Soltero

Mide 1.73 Peso 140 lbs.

Género Masculino

Domicilio zona 12 El Mezquital

Teléfono 3188

Religión católico activo

Escolaridad 3ero básico

Nombre de la madre Silvia Maribel Hernández (45 años)

Nombre del padre Julio Haroldo Pacheco (Fallecido en 2,000)

Nombre, edad de hermanos en orden cronológico

1. Lester Ayendi Pacheco Hernández (26 años)

2. Ivan Franco Pacheco Hernández (Fallecido 2,015)
3. Marilyn Gabriela Pacheco Hernández (18 años)

II Sobre el motivo de consulta

a) Motivo de consulta

Refiere “hace 1 mes mataron a mi hermano, ya no río como antes ni bromeo, siento que no soy
el mismo de antes, me mantengo alejado de todo y de todos; hace 5 años perdí también a mi
papá y me siento muy triste.”

b) ¿Cómo le ha afectado esto a su vida?

Se ha aislado de su familia y amistades.

 c) ¿Cuándo iniciaron los síntomas?

Cuando mataron a su hermano, y al mismo tiempo despertó la tristeza que sentía por la
pérdida de su papá.

d) Síntomas:
 Irritabilidad, se molesta con facilidad con la mayoría de las personas que le hablan o le
quieren consolar.
 Cansancio; duerme poco y cuando debe de levantarse para ir a estudiar o trabajar siente
muy pesado.
 Insomnio; 4 veces por semana aproximadamente pasa las noches en vela, llorando y
pensando en cómo debían de haber sido las cosas.
 Aislamiento; prefiere estar solo para no hablar de su hermano o su papá porque lo ponen
más triste.
e) ¿Cuál es la actitud de la familia en relación con su problema?

La familia está atravesando el duelo y todos están tristes.

f) ¿Causa evidente de la problemática?

Duelo no resuelto del padre hace dos años y ahora el duelo de su hermano.

g) ¿Factores hipotéticos que intervienen en la problemática?

La necesidad de sentir el apoyo familiar

h) ¿Qué elementos positivos hay en el paciente que compensan los negativos?

Hermanos, abuela materna son una familia unida y buscan ayuda para que se les
acompañe en el duelo.

i) ¿Qué elementos de la dinámica de la vida del paciente han sido o pueden ser positivos
para la salud mental del paciente?

Está consciente que tanto él como su abuela y su hermana necesitan ayuda, quiere
superar este duelo y salir adelante.
 j) Pronósticos probables a partir de la dinámica de la vida actual del paciente con ayuda
profesional.

Esperanzador está abierto a cambios en su vida.

k) Pronósticos probables a partir de la dinámica de la vida actual del paciente sin ayuda
profesional.

Positivo, cuenta con muchas amistades que le han demostrado lealtad en estos
momentos de difíciles y le han apoyado; a raíz de la muerte del hermano la familia del
papá y la familia de la mamá se han unido, esto vino a ser un recurso más con que cuenta
el consultante.

III Antecedentes personales

a) ¿Cómo es la relación con las personas con quién vive?

Cercana, la abuela tomó el rol de mamá porque la mamá desde hace 15 años reside en
Estado Unidos.

b) ¿Cómo es la relación con sus hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos?

El hermano mayor vive en otra casa y casi no lo ven, su relación es distante y conflictiva.
Con la abuela es cercana y unida, con la hermana a pesar que no viven en la misma casa
es lejana, no se tienen confianza.

c) ¿Existió alguna condición especial durante su gestación?

No tiene ningún registro importante sobre el embarazo de su madre.

d) ¿Durante su primer año de vida se dio algún hecho relevante (médico, emocional y/o
conductual)?

Fue un niño sano.

 e) Eventos durante la niñez que sean significativos, relacionados con padres, hermanos,
parientes cercanos o amigos (separación, divorcio, muerte, agresividad, dependencia,
retraimiento, etc.)

La madre viaja a Estados Unidos, el consultante tenía 7 años, fue duro para él vivir esa
experiencia y la influencia de la abuela fue muy importante porque logra ayudarlo a
aceptar la ausencia de la madre.

f) ¿En la actualidad padece algún problema médico?

Ninguno
Relaciones sociales y personales

g) Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para estableces

amistades):

El consultante es extrovertido, tiene muchos amigos y explica que no se le dificulta

establecer relación de amistad con las personas.

h) ¿Qué es lo que hace en su tiempo libre?

Fut bol, bailar break dance, salir a pasear, escuchar música.

i) ¿Primera relación de pareja y la actitud de los padres o cuidadores?

17 años, primera novia.

j) ¿Relación de pareja actual (datos relevantes)?

Tiene una novia, la relación tiene 5 meses.

k) Propósitos inmediatos del paciente:

 Superar la muerte de su hermano
 Superar la muerte de su papá.

Ana Cecilia Negreros _____________________________________

Nombre del alumno practicante Firma del alumno practicante

 09 de abril del 2,015
Fecha en que concluye la entrevista