Formato Nº 01

EVALUACION DE DAÑOS

Criterios de Prioridad
Para información preliminar = (Pre.)
Para información complementaria = (Comp.)

NOTA: La información sobre costos de los daños se anotara siempre que sea posible y en base a
conocimientos técnicos para una estimación adecuada.

I. INFORMACION GENERAL (Pre.)

Departamento Provincia Distrito Localidad Dirección

AYACUCHO SUCRE BELÉN

II FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS

(Pre.)
Día Mes Año
12 01 2019

III REFERENCIA DE LA UBICACIÓN DE LA EMERGENCIA

(Pre.)

ANEXOS COCHAC - CUIGI

IV TIPO DE FENOMENO QUE OCASIONO V FECHA Y HORA DE INICIO

LA EMERGENCIA O EL DESASTRE (Pre.)
(Pre.) Día Mes Año
LLUVIA Y GRANIZO INTENSOS 10 01 2019
Hora: 07:30 PM

VI DESCRIPCION DE LA EMERGENCIA O DEL DESASTRE

(Pre.)
EL DIA 10 DE ENERO, A CAUSA DE LAS INTENSAS LLUVIAS Y GRANIZO SE VIERON
AFECTADAS 02 TRAMOS DE LAS VIAS DE TRANSPORTE; ADEMAS DE 04 VIVIENDAS POR
INUNDACIONES DE LODO

VII POBLACION DE LA LOCALIDAD AFECTADA (Pre.)

VIII FUENTE DE LA INFORMACION

VERIFICACION IN – SITU DEL ALCALDE DE BELEN CON APOYO DEL GESTOR DE LA

PLATAFORMA PAIS AYALCA - ANKARA
IX DAÑOS A LA VIDA Y LA SALUD
(Pre.)
DAMNIFICADAS AFECTADAS DAÑOS A LA SALUD
Familias Personas Familias Personas Fallecidos Heridos Desaparecidos. X

0 0 4 14 0 0 0
RESULTADOS DEL EMPADRONAMIENTO DE DAMNIFICADOS
(Comp.)
ADULTOS ADULTOS MAYORES MENORES INFANTES
DISCAPACITADOS XI
(16 a 60 años) (Mayor a 60 años) (5 a 15 años) (Menores a 5 años)

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Adultos Niños

3 2 1 4 2 0 0 0 2 0
DAÑOS MATERIALES
(Pre.) (Comp.)
Viviendas
Costo S/.
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada
(Aproximado)
Material Noble 0

Adobe 4
Quincha 0

Madera 0

Rustico 0
TOTAL 4
(Pre.) (Comp.)
Instituciones Educativas
Costo S/.
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada
(Aproximado)
Inicial
Primaria
Secundaria
Superior
TOTAL
(Pre.) (Comp.)
Infraestructura de Salud
Costo S/.
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada
(Aproximado)
Postas
Centros de Salud
Clínicas
Hospitales
TOTAL
XII DAÑOS A LA INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE
(Pre.) (Comp.)
Vías de Comunicación
Destruidas
Tipo Unidad Numero Total Costo S/. Detallar ubicación del área
Medida Tramos (Metros Lineales) (Aproximado) afectada
Vías urbanas

Caminos rurales KM 2 5000

Autopistas
Carreteras
Otros (espec.)

Total
Infraestructura de Comunicación
Destruidas Afectadas
Tipo Unidad Costo S/. Unidad Costo S/.
Medida (Total) Medida (Total)
Puentes Peatonales

Puentes Vehiculares
Otros (Especificar)
Total
Centros de Transporte
Destruidas Afectadas
Tipo Unidad Costo S/. Unidad Costo S/.
Medida (Total) Medida (Total)
Terrapuertos

Aeropuertos
Puertos
Total

XIII DAÑOS A LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN PÚBLICA

(Pre.) (Comp.)
Sistemas de Comunicación
Existencia Afectado
Tipo
Si No (Porcentaje)
Servicio de Telefonía Fija

Señal de Telefonía Móvil

Señal de Radio y Televisión
Internet

XIV DAÑOS A LOS SERVICIOS BASICOS

(Pre.) (Comp.)
Servicios Básicos – Agua Potable – Desagüe y Alcantarillado
Existencia Afectado Colapsado
Tipo Servicio Red de Tubería Red de Tubería
Si No (Porcentaje) (Metros Lineales) (Metros Lineales)

Red de Agua Potable

Red de Desagüe

Red de Alcantarillado
Afectado Colapsado
Servicio Básico – Energía Eléctrica Servicio Red de Cables Red de Cables
(Porcentaje) (Metros Lineales) (Metros Lineales)
Red de Energía Eléctrica

XV DAÑOS A LA PRODUCCION AGROPECUARIA

(Pre.) (Comp.)
Infraestructura
Afectadas
Tipo Total Costo S/. Detallar ubicación del área
Unidad Tramos
(Metros Lineales) (Aproximado) afectada
Canales de riego

Defensa Ribereña
Diques
Bocatomas
Otros (espec.)

Total
Destruidas
Tipo Total Costo S/. Detallar ubicación del área
Unidad Tramos
(Metros Lineales) (Aproximado) afectada
Canales de riego

Defensa Ribereña

Diques

Bocatomas

Otros (espec.)

Total
Total Costo S/. Detallar ubicación del
Tipo Unidad (Metros Cuadrados) (Aproximado) área afectada
Reservorios
Otros (espec.)
Total
Agrícola
Áreas de Cultivo
Tipo Afectado Costo S/. Perdido Costo S/. Detallar ubicación del
(Hectáreas) (Aproximado) (Hectáreas) (Aproximado) área afectada
Pan llevar: Papa,
maíz,haba y
hortalizas.
Otros (especificar)

Total
Áreas de Cobertura Natural
Tipo Afectado Costo S/. Perdido Costo S/. Detallar ubicación del
(Hectáreas) (Aproximado) (Hectáreas) (Aproximado) área afectada
Pastizal

Otros (especificar)

Total
Pecuaria
Animales Afectados
Tipo Vacuno Caballar Auquénido Ovino Porcino Caprino Aves Otros
Cantidad
Costo S/.

Animales Perdidos
Tipo Vacuno Caballar Auquénido Ovino Porcino Caprino Aves Otros
Cantidad
Costo S/.

XVI OBSERVACIONES
(Pre.) (Comp.)

XVII RECOMENDACIONES
(Pre.) (Comp.)

_____________________________ ___________________________
PRESIDENTE DE LA SECRETARIO TÉCNICO DE
PLATAFORMA DE DEFENSA CIVIL DEFENSA CIVIL
 Formato Nº 02

ANALISIS DE NECESIDADES

I. INFORMACION GENERAL

Departamento Provincia Distrito Localidad Dirección

AYACUCHO SUCRE BELEN

II FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS

Día Mes Año

12 01 2019

III TIPO DE PELIGRO QUE OCASIONO IV FECHA Y HORA DE INICIO

LA EMERGENCIA O EL DESASTRE
Día Mes Año
LLUVIA Y GRANIZO INTENSOS 10 01 2109
7:30 PM
Hora

V RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE DAÑOS

Daños en Instituciones Daños a la Infraestructura

Daños a la Vida y la Salud Daños en Viviendas
Educativas de Salud
Damnificados Afectados Destruidas Afectadas Destruidas Afectados Destruidas Afectadas

Daños a la Infraestructura
Daños a los Servicios Básicos
Pública
Servicio de Agua Servicio de Desagüe Servicio de Energía Eléctrica
Destruidos Afectados Colapsado Afectadas Colapsado Afectados Colapsado Afectadas
(Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje)

VI NECESIDADES PRIORITARIAS DE ASISTENCIA HUMANITARIA

TECHO
Planchas
Carpas Módulos de Vivienda Planchas Calaminas Bobinas de Plástico
Triplay

ABRIGO
Frazadas o Colchas Camas Pagables Colchones Ropa para Adultos

Ropa para Niños Toallas Playeras Kits de Higiene Otros (Especificar)

 ALIMENTOS
Raciones de Emergencia Raciones de Emergencia Gestión de Alimentos
Otros (Especificar)
Para Adultos Para Niños PRONAA – (Raciones)

UTENSILIOS
Cocinas Ollas Cucharas Cucharones Espumaderas Platos Vasos

Kid de Kid de Aseo Otros

Bidones Baldes
Párvulos Personal (Especificar)

VII NECESIDADES DE RECURSOS MATERIALES PARA SERVICIOS COMUNALES

HERRAMIENTAS
Sacos Terreros Picos Lampas Barretas Machetes Hachas Carretillas

EQUIPOS
Equipo de
Grupos Equipos de Reservorios Equipos
Motobombas Motosierras Purificación
Electrógenos Iluminación Flexibles Fumigación
de Agua

MAQUINARIA
Cargador Otros
Motoniveladora Retroexcavadora Volquetes Camionetas
Frontal (Especificar)

LETRINAS
Especificar los requerimientos de acuerdo a las recomendaciones del Sector Salud
Planchas Planchas Tubos Bolsas Bolsas
Clavos
Calaminas Triplay PVC Cal Cemento

Bobinas Madera
Plástico (Pies2)

VIII NECESIDADES PARA LA ATENCION EN EL AREA DE SALUD

 POTENCIAL HUMANO MEDICINAS
Descripción DETALLAR COMENTARIOS
Cantidad A LOS REQUERIMIENTOS
Descripción DE LETRINAS Cantidad
(Para ser llenado por Profesional Responsable del Área de Salud)
Médicos Analgésicos
Enfermeras Antibióticos
Técnicos Anestésicos
Personal Auxiliar Sueros
Otros (Especificar)
Vacunas

EQUIPOS
Cirugía Menor
Otros (Especificar)

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