FORMULARIO DE VINCULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN CLIENTES

Por favor diligencie correctamente la información solicitada y adjuntar la totalidad de los documentos requeridos, Fecha: D M A
esto agilizará su estudio.

1.Información solicitante persona Natural (P.N)

Nombres y apellidos : C.C. C.E. DE:

Estado civil: Nivel Educativo: Personas a Cargo: Vivienda:

Propia Familiar Arrendada

Dirección Residencia: Departamento: Ciudad: Barrio:

Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: Correo Electrónico:

Por favor adjuntar: copia de la cédula de ciudadanía ampliada, copia del registro único tributario (RUT), certificado de exis tencia y representación legal (no mayor a 60 días)

2.Informacion solicitante persona Jurídica (P.J)

Razón Social: Rep. legal: Nit.:

Dirección: Departamento: Ciudad: Barrio:

Teléfono Fijo: Telefax: Correo Electrónico:

Tipo de Negocio: Tiempo de Funcionamiento: Tipo de Local Propio Arrendado No. De Empleados:

años meses Ingresos diarios Promedio: Gastos diarios Promedio:

Describa Los Artículos Que Posee En Su Establecimiento:

3.Referencias P.N o P.J

Personales Nombres y apellidos : Dirección y Ciudad: Teléfono:
(que no vivan
con usted) Nombres y apellidos : Dirección y Ciudad: Teléfono:

Nombres y apellidos : Dirección y Ciudad: Teléfono:

Comerciales
Nombres y apellidos : Dirección y Ciudad: Teléfono:

4. Tipo de solicitud
Servicios solicitados: Sim card prepago Adm ón de líneas Tácticas Recargas en línea
Promedios de ventas: $ $ $_ __ __ __ __ __ __ $

Plazo de pago: Contado Crédito días de crédito

5. Declaración de origen de fondos

En cumplimiento de las normas legales para la vinculación, declaro ante BEMOVIL SAS que los fondos/recursos depositados para éste fin provienen de:
_ y no son producto de actividades ilícitas.

Autorizaciones: Autorizo la verificación de la información en centrales de riesgo y otros entes de vigilancia y control. De manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, declaro que el origen y destino de fondos, mi patrimonio y recursos tienen su
origen en actividades licitas según la legislación colombiana. Que por consiguiente no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código penal colombiano o en cualquier forma que lo adicione o modifique. El contenido del presente documento es
propiedad exclusiva de NET COMPANY SAS. Puede contener información adicional, reservada y protegida legalmente. Prohibida su reproducción total o parcial.

Firma del Cliente

Documento No.

Huella según D.I.

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