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Reanimacion Cardiopulmonar Avanzada en Pediatria
Reanimacion Cardiopulmonar Avanzada en Pediatria
R e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r
avanzada en pediatría
a v a n z a d a e n p e d i a t r í a
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Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.
adrenalina se realizará antes del tercer choque Esta secuencia debe realizarse, si es posible,
eléctrico y posteriormente cada 3 a 5 minutos y en forma simultánea, teniendo en cuenta de no
la amiodarona antes del cuarto choque. interrumpir la RCPB.
Técnica de introducción:
• Niño: la cánula se introduce con la concavidad
hacia arriba deslizándola hasta que la punta al-
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distensión gástrica y broncoaspiración; permite c) Escoger el tamaño del tubo orotraqueal, valo-
una aspiración directa de la vía aérea, sirve como rar la necesidad de tubo con balón o sin balón,
vía alternativa para la administración de ciertos selección de la valva o lámina del laringosco-
fármacos durante la RCP. Una vez intubado el pio y poder de la fuente de luz, verificar el
paciente ya no es necesaria la sincronización entre correcto funcionamiento del aparato de aspi-
ventilación y masaje. Finalmente, permite aplicar ración.
presión positiva al final de la espiración (PEEP)
en los casos de hipoxemia refractaria. No se re- Para escoger el diámetro interno del tubo
comienda durante la RCP la intubación nasotra- endotraqueal existen diferentes métodos. El
queal, ya que esta vía es más demorada y puede diámetro interno del tubo endotraqueal es
tener más complicaciones que la orotraqueal. aproximadamente igual al dedo meñique del
paciente, sin embargo muchas veces suele ser
Al realizar la intubación de un niño, anató- difícil esta apreciación.
micamente debemos recordar, en relación con el En los recién nacidos a término y lactantes menores
adulto que: la lengua es relativamente mayor; la de 6 meses: 3,5 mm.
laringe está situada más alta y anterior, es más En los niños entre 6 meses y 1 año: 4 mm.
estrecha y más corta, el ángulo que se forma En los niños mayores de 1 año se puede utilizar la
con la lengua es más agudo y la epiglotis tiene siguiente fórmula:
forma de omega y es proporcionalmente más
larga. Por ello, en recién nacidos y en lactantes Calibre del tubo endotraqueal
menores, se recomienda la utilización de un (diámetro interno) = 4 + (edad años/4)
laringoscopio con valva recta.
La fórmula utilizada para estimar el diáme-
El diámetro de la tráquea de los niños es tro interno de un tubo con balón es distinta
más reducido, encontrándose en los menores de de la empleada para los tubos sin balón, y es
ocho años el mayor estrechamiento a nivel del la siguiente:
cartílago cricoides, que proporciona un ajuste
anatómico para el tubo endotraqueal. Aun así, Tamaño del tubo endotraqueal
actualmente se aconseja el uso indistinto de tubos con manguito (mm DI) = (años de edad/4) + 3
con balón en niños como en lactantes, ya que
facilitan la ventilación en patologías donde hay Mantenga la presión de inflado del balón
aumento de la resistencia de las vías aéreas, fuga a < 20 cm H2O y tenga en cuenta que en toda
importante a nivel de la glotis o distensibilidad intubación orotraqueal siempre se deben tener
pulmonar disminuida. La presión de inflado del preparados un tubo de diámetro inmediatamente
balón no debe sobrepasar los 20 cm H2O. mayor e inferior al escogido.
Figura 2
• La intubación debe intentarse únicamente si se vi-
sualiza la glotis completamente, en caso contrario
es muy probable que el tubo se desplace al esófago,
con lo que se retarda la posibilidad de oxigenación
y ventilación del niño.
•
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a) Escoger la mascarilla: identificar el tamaño ade- a) Posicionar al niño con hiperextensión del cuello.
cuado, verificar el manguito (inflar y desinflar), b) Con una aguja conectada a la jeringa con suero,
lubricar sólo la parte posterior del manguito y se punciona en la región central de la membrana
desinflar parcialmente la mascarilla apoyando cricotiroidea y en sentido céfalo-caudal, con una
su cara anterior sobre una superficie plana, para inclinación de 45°.
evitar que se formen pliegues. c) Cuando se introduce la aguja se aspira simultá-
b) Colocar al niño en posición de olfateo, igual que neamente, al salir aire, se introduce la cánula y
para la intubación, y abrirle bien la boca. se retira la aguja.
c) Introducir la mascarilla laríngea con la hendidu- d) Ventilar con bolsa y verificar la entrada de aire.
ra orientada hacia delante, deslizando la punta y e) Este procedimiento puede tener complicaciones
la parte posterior por el paladar, usando el dedo tales como: hemorragias, colocación incorrecta y
índice para guiar el tubo hacia la parte posterior perforación de la tráquea. Por eso se debe utilizar
de la faringe. como el último recurso.
d) Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que
indica que el tubo ha alcanzado el esfínter eso- 5. Ventilación: antes de intubar al niño se le debe
fágico superior. ventilar con bolsa y mascarilla y oxígeno a la
e) Inflar el manguito del balón para crear un sello concentración más elevada posible.
en la hipofaringe, de manera que la apertura
del tubo quede de frente a la glotis. Compro- Bolsa de reanimación o resucitador. Este ele-
bar que la línea negra que tiene el tubo en mento importante en la reanimación consta de
su cara posterior coincide con la mitad del una válvula que hace que el aire espirado vuelva
paladar para asegurarse que la mascarilla está a ser reinhalado y de una bolsa autoinflable que
centrada. se conecta a la bolsa o tubo reservorio en la parte
f) Conectar el tubo de la mascarilla con la bolsa de posterior para que al conectarse a un flujómetro
reanimación. de oxígeno a 15 L/min. pueda aportar una con-
centración de oxígeno superior al 90%. Existen
Cricotiroidotomía tres tamaños diferentes: modelo neonatal con una
capacidad de 250 ml; modelo infantil con una
En casos en que sea imposible intubar y ventilar capacidad de más de 450 ml; y modelo de adulto
adecuadamente al paciente (edema o cuerpos con una capacidad de 1.600-2.000 ml.
extraños en la glotis, traumatismo con edema
facial grave, etc.) debe ser empleada la cricoti- En RCP pediátrica se utilizarán únicamente
roidotomía. los modelos infantil y adulto, empleándose uno
u otro según la edad del paciente (tabla 1). Los
Con un equipo de cricotiroidotomía resucitadores empleados en RCP no deben tener
se puede realizar, utilizando la técnica de válvula de sobrepresión, o si la tienen debe exis-
Seldinger o por punción directa con aguja tir la posibilidad de que sea anulada, ya que la
sobre la que va montada una cánula. Si no presión requerida durante la RCP puede exceder
se dispone del equipo, se puede utilizar un la presión limitada por la válvula y proporcionar
Abocath Nº 14, el cual se puede ensamblar volúmenes insuficientes, especialmente durante
a la conexión de un tubo endotraqueal del la ventilación con mascarilla.
número 3,5. A través de la punción cricoidea
podemos temporalmente oxigenar y ventilar Máscara facial. Las mascarillas faciales varían
a un niño, mientras se consigue una vía de tamaño y forma según la edad. Deben ser
definitiva. transparentes, con el fin de poder observar el
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color de los labios y si se produce regurgitación e) Para minimizar la distensión gástrica se realiza la
de contenido gástrico. El tamaño adecuado de maniobra de Sellick, que consiste en realizar pre-
la mascarilla facial es aquel en el cual se realiza sión, teniendo en cuenta no ejercer mucha sobre
un sello hermético en la cara desde el puente el cartílago cricoides, porque se puede colapsar
de la nariz hasta el mentón, sin comprimir los la vía aérea. Cuando hay dos reanimadores, uno
ojos. Debe disponer de un borde de silicona de ellos puede ocuparse de asegurar un sella-
o de un manguito con cámara de aire para do correcto de la mascarilla con ambas manos,
conseguir un contacto más estrecho con la mientras el otro maneja la bolsa de reanimación
cara y evitar que se produzcan fugas durante la y efectúa la maniobra de Sellick (figura 6).
ventilación. En menores de 6-12 meses pueden
utilizarse indistintamente mascarillas redondas Figura 6
o triangulares, mientras que en los mayores de
esa edad deben ser triangulares.
6. Soporte circulatorio
Se deben realizar 100 compresiones por minuto choque, el menor calibre y la poca visibilidad
con una relación 15:2 de masaje cardíaco y de la circulación venosa periférica hace esto
ventilación. Si el paciente está intubado no es prácticamente imposible.
necesaria la sincronización entre el masaje y la
ventilación. Para realizar una buena técnica de Dada la necesidad urgente de conseguir un
masaje, el niño debe descansar sobre un plano acceso vascular, es muy importante establecer
firme, si el niño está en cama se debe colocar un orden de prioridades basado en los siguientes
una tabla que abarque desde los hombros hasta criterios:
la cintura del paciente y ocupe todo el ancho
de la cama. a) Escoger una vena periférica gruesa, accesible,
próxima a la circulación central y cuya canaliza-
En niños no está indicada la utilización del ción no interfiera con el resto de las maniobras
cardiocompresor mecánico o de la compresión de reanimación.
y descompresión activa (ACD, por su sigla en b) Después de tres intentos de canalizar una vía pe-
inglés) ya que no existen tamaños adecuados riférica o pasados 90 segundos, debemos cana-
y se pueden producir graves complicaciones. lizar una vía intraósea sin pérdida de tiempo.
El masaje cardíaco interno (tórax abierto) c) Una vía alterna para administrar adrenalina la
sólo se utilizará en casos excepcionales como constituye el tubo endotraqueal, si el niño está
cirugía cardíaca y en áreas específicas, como el intubado.
quirófano y la unidad de cuidados intensivos d) Durante la RCP únicamente se canalizará una vía
pediátricos (UCIP). central cuando no haya sido posible canalizar
otra vía o si el reanimador tiene amplia expe-
Otras técnicas asociadas al masaje cardíaco riencia en la técnica.
externo como la compresión abdominal conti-
nua, la contrapulsación abdominal o el pantalón La disección de la vena safena es la alter-
antishock no han sido suficientemente estudiadas nativa final cuando han fracasado todas las
en el campo pediátrico. anteriores.
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autores sugieren que en la RCP pediátrica, pue- Su utilización se basa en el hecho de que
de ser más eficaz pinchar con el bisel dirigido la cavidad medular de los huesos largos está
hacia abajo para facilitar la canalización de las ocupada por una rica red de capilares sinusoides
pequeñas venas colapsadas. que drenan en un gran seno venoso central,
que no se colapsa aunque se esté en situación
Técnica de canalización de venas de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la
periféricas: circulación general con una rapidez similar a
como lo harían por cualquier otra vena periférica.
a) Colocar una banda elástica por encima del punto La extremidad proximal de la tibia es el lugar
donde se va a puncionar. recomendado en los menores de ocho años; a
b) Hacer asepsia del área. partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo
c) Inmovilizar la vena presionando con el dedo pulgar tibial interno que conserva médula roja en su
de la mano que sujeta el brazo del paciente, 1 cm cavidad durante toda la vida. Otras alternativas
por debajo del punto de punción, puncionar la son la cara posterior de la metáfisis del radio,
piel que cubre la vena con el Abocath conectado a cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo
una jeringa cargada con suero fisiológico, con una humeral, esternón y crestas ilíacas. Nunca se
inclinación de unos 15° sobre el plano frontal. utilizará la vía intraósea en un hueso fracturado
d) Avanzar el bisel siguiendo la dirección de la vena, o previamente puncionado.
ejerciendo al mismo tiempo una ligera aspiración
con el émbolo de la jeringa, hasta apreciar có- Técnica de canalización intraósea
mo fluye libremente la sangre; en ese momento (figura 7):
introducir la aguja unos milímetros más para
canalizar la vena.
e) Manteniendo firmemente la posición de la aguja,
deslizar únicamente la cánula de plástico en toda
su longitud dentro de la luz del vaso. A conti-
nuación retirar la aguja y aspirar a través de la
cánula para confirmar que se mantiene dentro
de la luz del vaso.
f) Fijar el catéter con cinta adhesiva.
g) Inmediatamente después de la inyección de cada
dosis farmacológica es necesario administrar un
bolo de 5 a 10 ml de suero salino y elevar la
Figura 7
extremidad para acelerar su llegada al corazón.
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tad de la distancia existente entre la cresta ilíaca Es el medicamento de elección para la taquicardia
anterosuperior y la sínfisis del pubis. supraventricular, es un nucleótido endógeno que
b) Orientar la aguja siguiendo el eje del muslo en provoca un bloqueo aurículo-ventricular (AV)
dirección al ombligo, con una inclinación de nodal transitorio. Su vida media es muy corta
unos 15°, profundizando al tiempo que se aspira (10 segundos) por lo que es un fármaco seguro,
con la jeringa hasta obtener un flujo de sangre. pero que requiere una inyección en bolo rápido,
c) Deslizar la cánula hasta introducirla dentro de preferiblemente en venas de los miembros supe-
la vena, sin movilizar la unidad formada por la riores o venas centrales, seguida de un bolo rápido
jeringa y el angiocatéter. de 3 a 5 ml de suero fisiológico para acelerar su
d) Una vez canalizada la vena, retirar la aguja y co- llegada al corazón. Puede administrarse también
nectar de nuevo la jeringa con suero a la cánula por vía intraósea. La dosis inicial es de 0,1 mg/kg
para aspirar y confirmar la posición intravascu- i.v. (máximo 6 mg), se puede repetir duplicando
lar. Una vez estabilizado el paciente, la misma la dosis (máximo 12 mg), en 1-2 minutos. La
cánula puede utilizarse para introducir un ca- inyección a través de venas muy periféricas pue-
téter más largo mediante la técnica de Seldin- de requerir dosis más elevadas. Una alternativa
ger. Se introduce a través de la cánula una guía similar es el trifosfato de adenosina (ATP) en dosis
metálica; se retira la cánula sin mover la guía; de 0,3 mg/kg, que se puede ir duplicando hasta
se amplía el orificio de la piel con una hoja de 1 mg/kg (máximo 3 dosis).
bisturí triangular y se tuneliza el tejido celular
subcutáneo hasta la luz del vaso con un dilatador
dirigido por la misma guía; se retira el dilatador
• Adrenalina
y se sustituye por el catéter largo de uno o varios Es el principal medicamento de la RCP. Está
lúmenes, que se introduce hasta que se calcule indicada en la PCR con cualquier tipo de rit-
que su punta quede situada en la entrada de la mo en el ECG. A dosis elevadas, la adrenalina
aurícula derecha; finalmente se retira la guía y se aumenta las resistencias vasculares sistémicas y
aspira para comprobar la situación intravascular eleva la presión diastólica aórtica, produciendo
del catéter. un incremento del flujo al miocardio a través
de las arterias coronarias que favorece la con-
La canalización de las venas yugular interna y tractilidad. Además, aumenta la amplitud y la
subclavia requiere más experiencia, su situación frecuencia de la fibrilación ventricular (FV),
anatómica las hace menos accesibles mientras se incrementando las probabilidades de éxito de
realizan maniobras de reanimación y presentan la desfibrilación.
más riesgo de complicaciones. Por estos motivos,
solo deben canalizarse por personal experto en La dosis de adrenalina por vía intravenosa
la fase de estabilización posreanimación. e intraósea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la
dilución al 1/10.000). La dosis para la administra-
Disección de la vena safena ción endotraqueal es 10 veces superior, es decir,
0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución al 1/1.000).
En aquellas circunstancias excepcionales en La misma dosis se repetirá cada 3 a 5 minutos
las que no se haya podido conseguir un acceso si persiste la PCR. Estudios muy recientes han
venoso ni intraóseo, puede disecarse la vena puesto de manifiesto que dosis más elevadas
safena en el maléolo tibial sin interrupción de no mejoran la supervivencia ni la recuperación
la RCP. neurológica en niños que sufrieron una PCR.
• Amiodarona
• Bicarbonato sódico
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Arritmias en el paro
cardiorrespiratorio en niños
La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se produce niños con una sensibilidad y especificidad muy
por hipovolemia intensa (politraumatismos), que es elevadas; por este motivo, hoy se aconseja su
la causa más frecuente, hipovolemia relativa (neumo- uso en niños mayores de un año.
tórax a tensión, taponamiento pericárdico), hipoxe-
mia, hipotermia, hiperpotasemia e intoxicaciones. Idealmente, en niños entre 1 y 8 años,
El bloqueo AV completo es muy poco frecuente en debería usarse un modelo de DESA que haya
la infancia (suele ser secundario a cirugía cardíaca, sido probado en niños y que incorpore un ate-
congénito o intoxicación por digital). nuador de energía que transforme los 150-200
J que habitualmente entregan en adultos, en
Tratamiento eléctrico y 50 -75 J. Si este dispositivo no está disponible,
farmacológico de las arritmias utilizar uno de adultos. Actualmente no existen
evidencias ni a favor ni en contra del uso del
en los niños DESA en niños menores de un año.
Se puede aplicar un golpe seco en la región precor- La recomendación de uso de fármacos se basa
dial, si se diagnostica una fibrilación ventricular en un estudio realizado en adultos con fibrila-
o una taquicardia ventricular sin pulso y no está ción ventricular extrahospitalaria en el que la
disponible inmediatamente un desfibrilador. administración de amiodarona consiguió una
mayor supervivencia al ingreso en el hospital
Desfibrilación con respecto al grupo placebo, aunque, final-
mente, no hubo una mayor supervivencia al
La descarga eléctrica inmediata es el tratamiento alta hospitalaria. Los fármacos antiarrítmicos
de elección en la fibrilación ventricular y en durante la PCR en niños solo están indicados en
la taquicardia ventricular sin pulso. La dosis la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular
de descarga recomendada actualmente es de sin pulso refractarias a tratamiento eléctrico y
4 J/kg, la cual es mayor que en las recomenda- la dosis de amiodarona es de 5 mg/kg i.v.
ciones anteriores. Aunque se desconoce cuál
es la energía óptima en niños, se ha observado Marcapasos
que energías de hasta 9 J/kg tienen efectos
secundarios insignificantes. La descarga eléc- En situaciones donde el tratamiento farmaco-
trica produce una despolarización simultánea lógico no es efectivo o en casos de bloqueo AV,
de todas las fibras miocárdicas, permitiendo está indicada la colocación de un marcapasos
que los focos altos tomen el mando del ritmo externo o interno. Se pueden utilizar marcapasos
cardíaco. Si no se dispone de palas pediátricas, endocavitarios, transtorácicos o transcutáneos
se pueden utilizar en los lactantes las palas de (siendo estos últimos los más utilizados en
adulto suficientemente separadas o una en la situación de PCR). En los niños menores de 15
parte anterior del tórax y otra en la espalda. kg deben utilizarse electrodos pequeños, aunque
requieren una mayor intensidad para conseguir
Los desfibriladores de onda bifásica son tan la captura, y en los mayores de 15 kg, electrodos
eficaces como los de onda monofásica entregando de adultos. El electrodo negativo se colocará en
menos energía y provocando menor disfunción la parte anterior del tórax sobre el esternón y el
miocárdica tras la descarga. Estudios recientes positivo en la espalda o, si no es posible en la
han demostrado que los desfibriladores semiau- región infraclavicular derecha. El marcapasos se
tomáticos (DESA), son capaces de reconocer puede programar en ventricular fijo asincrónico
ritmos desfibrilables y no desfibrilables en o mejor en VVI (inhibición ventricular).
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Asistolia:
• Si se trata de una bradicardia con compromiso
cardiorrespiratorio, el primer paso es ventilar
con oxígeno al 100%. Si la bradicardia es cau-
El tratamiento consiste en realizar las manio- sada por estimulación vagal, administrar además
bras de RCP durante 2 minutos y administrar atropina 0,02 mg/kg i.v./i.o.
adrenalina 0,01 mg en bolo i.v./i.o. cada 3 a 5
minutos. Después de cada dosis de adrenalina,
• Si no responde clínicamente y la frecuencia es
< 60 latidos por minuto, el tratamiento es el
realizar RCP durante 2 minutos, descartando mismo que el de la asistolia.
Figura 14
RCPB
Desfibrilación 4J/kg
• Si a la tercera descarga la FV/TV persiste, admi-
nistrar amiodarona 5 mg/kg en bolo i.v./i.o. y
aplicar una cuarta descarga de 4 J/kg; reiniciar
RCP 2 min inmediatamente la RCP durante dos minutos y
Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3 min a continuación verificar el ritmo en el monitor.
Si no disponemos de amiodarona, se puede usar
Desfibrilación 4J/kg lidocaína (1 mg/kg).
RCP 2 min
• Si la FV/TV persiste, continuar con la secuen-
cia: fármaco-choque-RCP-comprobar ritmo en
Amiodarona 5 mg/kg el monitor.
Desfibrilación 4J/kg
• Los medicamentos se administran durante el
corto período en que se analiza el ritmo cardíaco
en el monitor, momentos antes de la desfibrila-
ción, para que sean movilizados en la circulación
RCP 2 min durante las compresiones torácicas que siguen
inmediatamente a la desfibrilación.
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•
causa, alteraciones cada vez más importantes, Puede producir repercusión hemodinámica de-
de la frecuencia cardíaca (taquicardia mode- pendiendo de la frecuencia, duración y situación
rada, intensa y finalmente bradicardia), del de base.
pulso (pulso periférico débil, posteriormente
ausente y finalmente pulso central débil y Tratamiento:
ausente), de la perfusión periférica (altera- Siempre debemos realizar un manejo común
ción ligera y finalmente mala perfusión), del inicial, a pesar de existir varios tipos de TSV.
llenado capilar (> 2 segundos y finalmente Siempre hay que asegurar la vía aérea, ventilación
> 5 segundos), de la presión arterial (nor- y circulación, administrar oxígeno y canalizar
mal y finalmente hipotensión) y del nivel una vía venosa para la administración de medi-
de conciencia (obnubilado, estuporoso y camentos, e identificar y tratar las posibles causas
finalmente coma). (hipoxemia, hipovolemia, hipertermia, hipo o
•
Procainamida: 15 mg/kg i.v. en 30 a 60 minutos.
Si el niño se encuentra clínicamente inestable: Parar la infusión si el complejo QRS se ensancha
cardioversión sincronizada con sedación previa, más del 50% del basal o hipotensión. No usar con-
comenzando con 0,5-1 J/kg. Si no revierte, uti- juntamente con amiodarona.
lizar una segunda dosis de 2 J/kg. Si no cede, Si no revierte: realizar cardioversión sincronizada
valorar otros antiarrítmicos: amiodarona (5 mg/ 0,5-2 J/kg, la cual se debe utilizar inicialmente
kg) o procainamida (15 mg/kg i.v.) antes de una si existe repercusión hemodinámica, se produce
tercera cardioversión. En general amiodarona y insuficiencia cardíaca grave o deterioro durante
procainamida no deberían administrarse con- el tratamiento.
juntamente ya que su combinación aumenta el
riesgo de hipotensión y arritmias ventriculares. Taquicardia con complejo QRS ancho
con repercusión hemodinámica
Taquicardia con complejo importante inestable
QRS estrecho y repercusión
hemodinámica importante inestable: 1. Realizar cardioversión sincronizada con aumen-
tos progresivos en la energía de descarga de 0,5
• Cardioversión sincronizada, con sedación previa,
comenzando con 0,5-1 J/kg. Aumentar a 2 J/kg
a 2 J/kg.
2. Si no da resultado, valorar utilización de antia-
si es necesaria una segunda descarga. rrítmicos:
Amiodarona: 5 mg/kg en 10 a 20 minutos o pro-
Si no revierte, valorar:
•
cainamida: 15 mg/kg i.v. en 30 a 60 minutos.
Adenosina (0,1-0,2 mg/kg). Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg i.v. en 10 a 20
minutos, cuya máxima dosis es de 2 g. Está in-
Si persiste, valorar:
•
dicado específicamente en un tipo de taquicardia
Amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min.) o procai- ventricular polimorfa poco frecuente en la infancia
namida (15 mg/kg en 30 a 60 min.). denominada torsades des pointes.
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Lecturas recomendadas
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respuestas
Clave de respuestas
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