DOMINIO III.

Eliminación e Intercambio
Clase 3. Sistema Integumentario
Cuidado de Enfermería en Problemas Integumentario.

Presentado por:
Martha Ligia Velandia Galvis
Docente Fundamentos del
Cuidado II.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIO

LA PIEL: Proporciona al organismo una cubierta protectora elástica y fuerte capaz de

autoregenerarse. Es una formación estratificada constituida por varias capas
funcionalmente relacionadas
 CUIDADOS DE ENFERMERIA CON PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
FISIOLOGIA DE LA PIEL
1. PROTECCIÓN Frente a la invasión de microorganismos y cuerpos
extraños y traumatismos físicos.

2. LIMITA La perdida de líquidos del organismo, proporcionando una

barrera mecánica.

3. REGULA La T° mediante radiación, conducción, convección y

evaporación.

4. PROPORCIONA La percepción sensorial mediante las terminaciones

nerviosas libres y los receptores especializados.

5. PRODUCE Vitamina D a partir de precursores cutáneos.

6. Contribuye a La presión sanguínea mediante la constricción de los vasos

REGULAR sanguíneos cutáneos.
7. REPARA Las heridas superficiales acelerando el proceso normal de
renovación celular.
8. EXCRETA Sudor, urea, acido láctico
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIO

LAS UÑAS: Es una estructura anexa de la piel localizada en las regiones distales de los
miembros . Formadas principalmente por células muertas endurecidas que contienen
queratina una proteína fibrosa que el cuerpo produce de manera natural. El ritmo de
crecimiento varia de un dedo a otro y de una persona a otra. Velocidad promedio de
crecimiento 0,1 mm/día (1 cm c/100 días o 4 mm/mes.
Formadas por células epidérmicas transformadas en placas duras de queratina. El lecho
ungueal muy rico en vasos sanguíneos se encuentra inmediatamente por debajo de la
uña y confiere a esta su típico color rosado.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA CON PROBLEMAS INTEGUMENTARIO

UÑAS
1. MATRIZ O RAIZ Es la parte donde se origina la uña, situado bajo la piel en su
parte inferior.

2. EPONIQUIO Es la estrecha franja del pliegue de la piel que parece terminar

en la base del cuerpo ungueal. Llamada cutícula.

3. PARONNIQUIO Es la estrecha franja del pliegue de la piel a los lados de la uña.

4. HIPONIQUIO Es el tejido ubicado debajo del borde libre de la uña. Constituye

un sello impermeable que protege el lecho ungueal de las
infecciones.

5. CUERPO Es la estructura cornea que normalmente conocemos como

UNGUEAL UÑA, la porción dura y translucida compuesta de queratina.

6. LECHO UNGUEAL Es el tejido conectivo adherente que se encuentra debajo de la

uña y conecta con el dedo.
7. LUNULA Es la parte blanquecina en forma de medialuna que se observa
casi siembre en la base del cuerpo ungueal. Es el final de la
matriz, la parte visible de la uña viva, el resto del cuerpo
ungueal se compone de células muertas.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA CON PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS

FUNCIONES DE LAS UÑAS

1. Preservan la piel sensible 2. Una función de la lamina ungueal es

que tienen bajo ellas. la permeabilidad, la perdida de agua a
través de la uña es tan elevada como a
través de la palma de la mano.

3. La uña junto con el tejido

adyacente, los pulpejos
de los dedos constituyen
una unidad funcional
como órgano del tacto
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 ALTERACIONES DE LA UÑA:
Uña de cuchara (coiloniquia)
Uña rota (onicolisis)
Uña astillada (onicorrexis)
Uña laminada (onicosquisis)
Uña en garra (onicogrifosis)
Uña encarnada (onicocriptosis)
La acción de comerse las uñas (onicofagia): las
uñas tienen bacterias al comerlas pueden
producir enfermedades.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 HERIDAS: Perdida de solución de continuidad
o un tejido o la separación de las siguientes
estructuras: Piel, fascia, musculo, hueso,
tendones y vasos sanguíneos. Consiste en un
estado patológico en el cual los tejidos están
separados entre si y/o destruidos que se asocia
con una perdida de sustancia y/o deterioro de la
función.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 TIPOS DE HERIDAS:
I. SEGÚN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
HERIDA ABIERTA: Herida con solución de continuidad de la piel
o de las mucosas, cuya causa es traumatismo con objeto cortante
o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica, venopunción o
herida por arma de fuego o arma blanca.
HERIDA CERRADA: Herida sin solución de continuidad de la
piel, cuya causa es contusión con objeto romo, fuerza de torsión,
tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo,
fractura ósea o desgarro visceral.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 TIPOS DE HERIDAS:
II. SEGÚN LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN
HERIDA SUPERFICIAL: Herida que solo afecta la epidermis
cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la superficie
cutánea. Por ejemplo, abrasión o quemadura de 1er grado.
HERIDA PENETRANTE: Herida con solución de continuidad de
la epidermis, dermis y tejidos u órganos mas profundos cuya
causa es un objeto extraño o instrumento que penetra
profundamente en los tejidos corporales, habitualmente de forma
involuntaria. Por ejemplo, heridas por arma de fuego o armas
blanca.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 TIPOS DE HERIDAS:
II. SEGÚN LA PROFUNDIDAD
HERIDA ESPESOR PARCIAL: Herida que afectan tan solo a la
piel, la dermis y a la epidermis.

HERIDA ESPESOR-TOTAL: Herida que afecta a la dermis, la

epidermis, el tejido subcutáneo y posiblemente al musculo y al
hueso.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 TIPOS DE HERIDAS:
III. SEGÚN LA LIMPIEZA O GRADO DE CONTAMINACIÓN
HERIDA LIMPIA: Herida no contaminadas, no existe inflamación
y no hay penetración a los sistemas respiratorio, digestivo,
genitourinario ni cavidad orofaríngea. Cierra sin problemas.
HERIDA LIMPIA/CONTAMINADA: Son incisiones quirúrgicas
con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y donde
hay penetración en una cavidad corporal que contiene
microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio,
digestivo, genitourinario o en cavidad orofaringea. Se incluyen
cirugías del tracto biliar, GI, apéndice, vagina, orofaringe, con
preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4
horas sin recibir ABO. No hay contaminación de importancia. La
probabilidad de infección de 5 a 10%.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 TIPOS DE HERIDAS:
III. SEGÚN LA LIMPIEZA O GRADO DE CONTAMINACIÓN
HERIDA CONTAMINADA: Herida accidentales contaminadas
con material extraño, pueden ser recientes o abiertas o las
incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia
quirúrgica o derrame considerable de contenido GI. La
probabilidad de infección 10 al 15%.
HERIDA INFECTADA SUCIA: Se trata de heridas traumáticas
mas de 4 horas de evolución con retención de tejidos
desvitalizados o incisión quirúrgica sobre una zona infectada o
con perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien y en la
que crecen organismos. Probabilidad de infección > 25%.
T. desvitalizado: barrera mecánica retarda proceso de cicatrización y
favorece crecimiento bacteriano.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:
HEMORRAGIA: Salida de sangre de la circulación vascular que
destruye la integridad del sistema circulatorio.
INFECCIÓN: Penetración de microorganismos como bacterias,
virus, hongos o parásitos en un organismo con permanencia o
multiplicación posterior.
DEHISCENCIA: Es una separación total o parcial de las capas
de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una herida de
mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo de incisión.
EVISCERACIÓN: Es la protrusión del contenido de la herida.
De las vísceras internas a través de una incisión. Es el resultado
de que han cedido las suturas, así como de infecciones y con
mayor frecuencia de la distensión considerable o de la tos, al
igual esta involucrada una nutrición deficiente.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 MANEJO DE HERIDAS:
 DESBRIDAMIENTO: Eliminación del tejido muerto o lesionado
de una herida. La presencia de este tejido retrasa el proceso de
cicatrización y predispone a la infección. Es esencial para facilitar
la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de
apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la
historia de la lesión o el aspecto clínico de la herida.

ULCERA CON PLACA NECROTICA: La presencia en el

lecho de la herida de tejido necrotico como una escara
negra de caracter seco o humedo, actua como medio
ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso
de curación.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS INTEGUMENTARIOS

 CLASES DE DESBRIDAMIENTO:
 DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO: Implica el uso de
instrumental estéril como bisturí, pinzas, tijeras y demás
elementos que permiten quitar el tejido desvitalizado.
Indicado cuando existe la necesidad urgente de desbridar
por evidencia de celulitis progresiva o sepsis.
 DESBRIDAMIENTO MECANICO: Implica el uso de
apósitos húmedos –secos, como la gasa impregnada en
solución salina, los cuales se aplican directamente sobre
las heridas y se dejan secar para retirarlos
posteriormente. Es un procedimiento traumático en el
cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el
tejido epitelial y de granulación.
DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento quirúrgico
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS INTEGUMENTARIOS

 CLASES DE DESBRIDAMIENTO:
 DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO: Implica el uso de
apósitos sintéticos para cubrir las heridas y permitir la
autodigestión del tejido que se encuentra desvitalizado
por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de
la herida. Para favorecer la cicatrización húmeda de las
heridas utilizamos varios tipos de apósitos: apósito de
gasa húmeda con SSN al 0,9%.
 DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO: Implica el uso de
enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las
heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicadas sobre
los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida
favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido
de granulación, acelerando el proceso de cicatrización.
DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento enzimático
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS INTEGUMENTARIOS

 CUIDADOS EN LA LIMPIEZA DE LAS HERIDAS

 El tratamiento de  EQUIPO DE CURACIONES:

una persona con  SSN 0,9% o Suero fisiológico.
una herida puede  GUANTES LIMPIOS O DE MANEJO
tener diferentes  GASAS Y APOSITOS ESTERILES
enfoques y se  PINZAS
TIJERAS DE TEJIDO
debe tratar la 
 BOLSA ROJA PARA DESECHOS
herida según como BIOLOGICOS
esta se encuentre.  RIÑONERA
 BANDEJA
 BAJALENGUAS
 ISOPOS Y TUBOS ESTERILES
 MICROPORE O ESPARADRAPO
EQUIPO DE CURACIÓN
 CICATRIZACIÓN

Es la RTA natural y terminal del cuerpo en el proceso de la

curación de cualquier herida.
 CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
1. FASE Inicia inmediatamente después de la lesión y dura de 3 a 4
INFLAMA- días.
TORIA: Durante esta fase se producen dos procesos principales: la
HEMOSTASIA y la FAGOCITOSIS.
Hemostasia (cese de la hemorragia), resultado de la
vasoconstricción de los vasos sanguíneos mas grandes de la zona
afectada, de los depósitos de fibrina (el tejido conectivo) y de la
formación de coágulos (proporcionan un entramado de fibrina).
Implica RTAs vasculares y celulares para eliminar sustancias
extrañas y tejidos muertos.
El aporte sanguíneo aumenta trayendo sustancias y nutrientes
para el proceso de reparación. Produce: zona enrojecida +
edema.
En la migración celular: los leucos (neutrofilos) se trasladan al
espacio intersticial. Reemplazados a las 24 horas después de la
lesión por MACROFAGOS, se originan en los MONOCITOS.
MACROFAGOS engullen los microorganismos y desechos
celulares: PROCESO FAGOCITOSIS.
Macrófagos: segregan FACTOR AGIOGENICO (AGF) estimula
la formación brotes epiteliales en el extremo de los vasos
sanguíneos lesionados. Esenciales para el proceso.
CICATRIZACIÓN
 CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
2. FASE DE Se extiende desde el 3 o 4 día posteriores a la lesión
PROLIFERA hasta el día 21.
CIÓN: Los fibroblastos (las células del tejido conectivo) que
inician su migración hacia la herida aproximadamente a las
24 horas después de la lesión, comienzan a sintetizar
colágeno (sustancia proteica blanquecina que añade
fuerza de tensión a la herida) y a partir del 5 día una
sustancia de base denominada proteoglicano.
Los capilares crecen a través de la herida aumentando el
aporte sanguíneo que lleva consigo el O2 y nutrientes
necesarios para el proceso.
Los fibroblastos se trasladan a la herida desde la sangre
depositando la FIBRINA. A medida que la red capilar se
desarrolla el tejido se hace de un color translucido y rojo.
Tejido de GRANULACIÓN, frágil y sangra con facilidad.
Cuando madura las células epiteliales de los bordes
migran hacia él y proliferan sobre esta base de tejido
conectivo para rellenar la herida.
Si la herida no cierra por epitelizacion el área aparece
cubierta por las proteínas del plasma seco y células
muertas: COSTRA.
CICATRIZACIÓN
CICATRIZACIÓN
 CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
3. FASE DE Se inicia alrededor del día 21 y puede extenderse hasta 1
MADURA- o 2 años después de la lesión.
CIÓN: Los FIBROBLASTOS siguen sintetizando COLAGENO.
Las fibras de colágeno se reorganizan en una estructura
(+) ordenada.
La CICATRIZ se convierte en una línea fina, blanca y (-)
elástica.
CICATRIZACIÓN
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 CLASES DE CICATRIZACIÓN:
I. PRIMERA INTENCIÓN: En las heridas superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaneo
por la toma de contacto de sus bordes, en las que existe una
clara separación de estos solamente la acción quirúrgica (sutura
de la herida) puede conseguir este cierre primario. La curación
va a realizarse bajo los bordes cerrados de la herida y se
denomina primaria, por PRIMERA INTENCIÓN, que es rápida y
deja pocas secuelas. Se caracteriza por una formación
imperceptible de tejido de granulación y de cicatriz.
MINIMA DESTRUCCIÓN o PERDIDA DE TEJIDOS.
HERIDAS LIMPIAS
APROXIMACIÓN DE BORDES
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 CLASES DE CICATRIZACIÓN:
II. SEGUNDA INTENCIÓN: Cuando la curación tiene lugar con
los bordes separados, aunque progresivamente aproximados
por la “contracción” del tejido de granulación, que rellenara el
defecto, todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que, mas
tarde, el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la perdida de
sustancia, a este modo de curación se le llama secundaria o por
SEGUNDA INTENCIÓN. Es mas lenta y + secuelas. Este tejido de
granulación es rojo, sangrante y esta constituido por tejido
vascular y conjuntivo. EJEMPLO: UPP
HERIDAS CON PERDIDA DE TEJIDO.
CON INFECCIÓN
NUEVOS VASOS SANGUINEOS
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS
 CLASES DE CICATRIZACIÓN:
III. TERCERA INTENCIÓN: Indicada cuando existe una razón
para retrasar la sutura de una herida, por ejemplo, cuando hay
una mala circulación en la zona. Estas heridas se suturan
posteriormente después de la etapa inicial de formación del
tejido de granulación. EJEMPLO: Herida Abdominal que
inicialmente se deja abierta para que drene y que es cerrada
mas tarde.
CIERRE PRIMARIO.
HERIDAS SUCIAS
DESARROLLO CAPILAR
CICATRIZACIÓN
 CUIDADOS DE ENFERMERIA CON PROBLEMAS
INTEGUMENTARIOS

FACTORES QUE AFECTA EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN

1. LOCALES COLECCIONES LIQUIDAS
CUERPOS EXTRAÑOS
TENSIÓN DE O2 EN LA HERIDA
EDAD
ESTADO NUTRICIONAL
2. GENERALES CONTAMINACIÓN BACTERIANA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS: Antiinflamatorios
(esteroides, la aspirina), la heparina y agentes
antineoplasicos.
ESTADOS CARENCIALES DE VITAMINA C Y E
ESTILO DE VIDA
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS INTEGUMENTARIOS

 LOS TIPOS DE SECRECIONES DE LAS HERIDAS

 Es una  TIPOS DE EXUDADOS:
sustancia EXUDADO SEROSO: compuesto por suero
compuesta (parte clara de la sangre) que proviene de la
por liquido y sangre o las membranas serosas del cuerpo como
células que ha peritoneo. Aspecto acuoso y pocas células. Ej.
Liquido de una ampolla por quemadura.
salido de los
EXUDADO PURULENTO: + espeso por la
vasos
presencia de PUS. Constituido por leucocitos +
sanguíneos restos de tejidos muertos licuados + bacterias
durante el vivas y muertas. Bacterias piógenas. Colores.
proceso EXUDADO SANGUINOLENTO
inflamatorio y (Hemorrágico): Constituido por grandes
que se ha cantidades de GR, indican lesión de los capilares
depositado en grave para permitir la salida de los GR del
los tejidos o plasma. En heridas abiertas.
en su EXUDADOS MIXTOS: sero-sanguinolento
superficie. (secreciones claras teñidas de sangre).
 UPP

http://www.youtube.com/watch?v=fmjIrdkGe-k&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=ye-3p8OysdU&feature=related 1
http://www.youtube.com/watch?v=7ZMTx1-PKFc 2
http://www.youtube.com/watch?v=CIzqOoFBz24 UPP 3
http://www.youtube.com/watch?v=gHITxZ7c_Vk 4
UPP
 PROCESO
ATENCION DE ENFERMERIA
INTERVENCION DE ENFERMERIA
 VALORACIÓN DE LAS HERIDAS
Los profesionales de enfermería valoran las heridas mediante la
inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, observan el
aspecto de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor,
dehiscencia y dolor.

 ASPECTO: Inspeccione el color de la herida y de la zona

circundante (estado de la piel periulceral) y aproxime los bordes
de la misma.
 TAMAÑO: Observe el tamaño y la localización de la dehiscencia ,
en caso de haberla. En las heridas que cicatrizan por segunda
intención, mida la longitud, la anchura y la profundidad en cm.
 SECRECIONES: Observe la localización, el color, la consistencia,
el olor y el grado de saturación de los apósitos. Registre el # de
gasas saturadas o el diámetro del liquido drenado en la gasa.
 TUMEFACCIÓN: Palpe los bordes de la herida, utilizando
guantes estériles, para determinar la tensión y la rigidez de los
tejidos.
CICATRIZACIÓN
 VALORACIÓN DE LAS HERIDAS
Los profesionales de enfermería valoran las heridas mediante la
inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, observan el
aspecto de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor,
dehiscencia y dolor.

 DRENAJES O SONDAS: Inspeccione localización y la seguridad

del drenaje, la cantidad, características del liquido drenado y el
funcionamiento del aparato colector, si existe.
 DOLOR: Dolor de moderado a intenso los primeros 3 a 5 días del
POP. Dolor intenso , persistente o de aparición brusca indica
hemorragia interna o infección.
 OLOR: Inexistente o presente
 SIGNOS CLINICOS DE INFECCIÓN: Calor, edema, dolor, olor,
incremento en la cantidad de exudado, eritema.
 CARACTERISITICAS DEL LECHO ULCERAL: Tejido necrótico,
fibrinoide, granulación, infección, esfacelos [Deposito en el lecho
ulceral de tejido desvitalizado, células blancas, bacterias muertas,
de color amarillo])…
 VALORACIÓN DE LAS HERIDAS
Los profesionales de enfermería valoran las heridas mediante la
inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, observan el
aspecto de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor,
dehiscencia y dolor.

DATOS DE LABORATORIO:
Disminución del recuento leucocitario retrasa la cicatrización y
aumentar la posibilidad de infección.
Estudios de coagulación : un tiempo de coagulación prolongado
puede producir sangrado excesivo y un tiempo + largo para la
reabsorción del coagulo.
Análisis de las proteínas séricas: estado de las reservas
nutricionales para reconstruir células.
Los cultivos de la herida: confirmar o descartar la presencia de
infección.
RIESGO DE INFECCIÓN R/c deterioro de la
integridad cutánea
Hallazgos Meta
 El paciente mejorará …con
la ayuda del estudiante en
formación mediante apoyo
terapéutico evidenciado
por …durante máximo 12
horas, en una escala de 1
a 5, donde ...
DOLOR R/c infección de la incisión quirúrgica

Hallazgos Meta
 El paciente mejorará …con
la ayuda del estudiante en
formación mediante apoyo
terapéutico evidenciado
por…durante máximo 12
horas, en una escala de 1
a 5, donde 1 es
extremadamente
comprometido y 5 no
comprometido, alcanzando
un nivel de 3 que es
moderadamente
comprometido.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c
exposición a secreciones
Hallazgos Meta
 El paciente mejorará el
 Dx de Enfermería asociados
 Alteración potencial en la nutrición: menor
aporte que los requerimientos corporales R/c
 ANSIEDAD R/c déficit de conocimientos
 Trastorno de la imagen corporal R/c
alteración de las estructuras del cuerpo