Señora

MARGARITA LILIANA CAMARGO TORRES

Directora Comercial – Seguros del Estado
Calle 31 Nº 4a – 11 Barrio Cádiz
IBAGUE – TOLIMA

Ref.: Reclamación ante aseguradora.

Por medio de la presente presento la siguiente RECLAMACIÓN en relación con la póliza

de Seguro Obligatorio SOAT N°. AT 1329 247 89012 – 3. qué contrato con su entidad el
vehículo de servicio público de placas SOD – 786, perteneciente a la empresa Nueva
Flota Boyacá S.A., por los motivos que expongo a continuación:

I. El pasado 10 de Febrero de 2013, en el sector de la Mesa jurisdicción de San Pablo de Babur

kilometro 15+600, en la vía que conduce desde el municipio de Otanche hacia San Pablo de
Babur, sucedió un accidente de tránsito donde se volcó el vehículo Buseta, de servicio
público, de placas SOD – 786, Marca IVECO, modelo 2004, capacidad de 18 pasajeros,
afiliada a la Empresa Nueva Flota Boyacá S.A., conducida por el señor FREDY ESTIP
CHACON, quien se identifica con cedula de ciudadanía número 7´011.493 expedida en Buena
Vista – Boyacá.

II. Debido al accidente de tránsito narrado en el numeral anterior, sufrí las siguientes lesiones:

 Trauma cerrado de tórax

 Fractura cerrada de clavícula derecha tercio medio.
 Equimosis en región supraclavicular derecha

III. (Incorpore en este numeral una relación de los gastos que ha realizado debido a la lesión).

Les adjunto además la siguiente documentación que obra en mi poder:

1. FORMULARIO DE RECLAMACIÓN Según formatos adoptados por Ministerio de protección

social (anexo al correo).

2. ORIGINAL CERTIFICADO MEDICO DE ATENCION (formato adoptado por Ministerio de

protección Social) detallando:

 Nombre completo y No. de identificación de la víctima.

 Nombre completo y No. de identificación del médico tratante.
 Fecha de nacimiento de la víctima.
 Hora de atención y fecha.

3. COPIA ORIGINAL DE LA DENUNCIA PENAL.

4. ORIGINAL DE LA FACTURA DE LA IPS: Donde se discrimine los conceptos facturados,

cuando se cobren los servicios prestados por otras IPS estos deberán aportar la constancia del
pago.

5. ADICIONALMENTE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

 Fotocopia del Informe Policivo del accidente de tránsito (Croquis)

 Fotocopia de la Tarjeta de Propiedad de la Moto.
  Original del Seguro Obligatorio SOAT.
 Fotocopia del pase (Licencia de conducción).
 Certificado de Tradición y Libertad de la Moto.

Por lo expuesto SOLICITO:

I. Se realice el reembolso de los gastos ocasionados con motivo del siniestro indicado
en la narración de hechos del presente escrito conforme a la póliza adquirida; es
decir, gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios hasta 500
S.M.D.L.V.

Esperando que adopten las medidas oportunas para solucionar el problema planteado,
aprovecho la ocasión para saludarles y quedo a su disposición para cualquier otro dato
adicional que precisen sobre este asunto, para tal fin recibo respuestas y comunicaciones
en la Calle 16 N° 2 – 72, Barrio Alto de la Cruz, en el Municipio de Girardot –
Cundinamarca.

Atentamente,

______________________________
JORGE ELIECER GAITAN URUEÑA
C.C. N° 5´909.132 expedida en Flandes –Tolima
Dirección: Calle 16 N° 2 – 72, Barrio Alto de la Cruz, Girardot – Cundinamarca.
Teléfono: 3015844726
DOCUMENTOS BASICOS PARA RECLAMACIONES SOAT SEGÚN -DECRETO 3990
DEL 17 DE OCT-07-.

6. FORMULARIO DE RECLAMACION Según formatos adoptados por Ministerio de

protección social (anexo al correo).

7. ORIGINAL CERTIFICADO MEDICO DE ATENCION (formato adoptado por Ministerio

de protección Social) detallando:

 Nombre completo y No. de identificación de la víctima.

 Nombre completo y No. de identificación del médico tratante.
 Fecha de nacimiento de la víctima.
 Hora de atención y fecha.

8. COPIA ORIGINAL DE LA DENUNCIA PENAL.

9. ORIGINAL DE LA FACTURA DE LA IPS: Donde se discrimine los conceptos

facturados, cuando se cobren los servicios prestados por otras IPS estos deberán
aportar la constancia del pago.

10. ADICIONALMENTE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

 Fotocopia del Informe Policivo del accidente de tránsito (Croquis)
 Fotocopia de la Tarjeta de Propiedad de la Moto.
 Original del Seguro Obligatorio SOAT.
 Fotocopia del pase (Licencia de conducción).
Certificado de Tradición y Libertad de la Moto.

Señor
JORGE ELIECER GAITAN
Usuario SOASE Ltda.

En atención a su solicitud le envió adjunto al presente correo el documento el cual se realiza la reclamación
ante la Aseguradora Colpatria, también en el encabezado del documento están los datos de la persona y la
dirección en donde debe radicar la reclamación.

Recuerde:

1. Aportar los datos referentes a la lesión y los gastos que de ella se han derivado.
2. Aportar los documentos que aparecen relacionados en la hoja tres (3) del documento que le envío.
3. Descargar e imprimir el escrito de la reclamación, imprimir en dos ejemplares, en hojas tamaño
oficio, anexar los documentos que aparecen relacionados y finalmente firmarlo.
4. Descargar e imprimir el formulario que encuentra en el siguiente link
http://www.sura.com/RecursosPDF/SOAT/0%20formulario%20furpen.pdf
Imprímalo, y diligéncielo, después anéxelo al escrito de la reclamación.

Cualquier inquietud puede comunicarse con nuestras líneas.

Atentamente,

OSCAR JAVIER OVALLE ROJAS

Asesor Jurídico Soase Ltda.
CEL: 314 443 9826 - 318 776 5846
TELEFAX: 3377331- 7569167
DIRECCIÓN: Carrera 29 No 39 A – 47
Barrió La Soledad – Bogotá D. C.