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HISTORIA CLNICA
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.
(Perinatales, desarrollo psicomotor, lenguaje, control de esfnteres, sueo, onicofagia y otros).

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Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

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1.1. FUENTE DE LA HISTORIA.

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1.2. MOTIVO DE LA CONSULTA.

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1.3. ENFERMEDAD ACTUAL.
(Forma de inicio: Sbito Insidioso Circunstancias precipitantes Sntomas principales Se recibi atencin,
qu tipo? Medicacin que recibi Hospitalizaciones previas Evolucin del cuadro).
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES.
(Problemas convulsivos, psiquitricos, alcoholismo, adicciones, problemas infecciones, cardiovasculares,

neurolgicos, gastrointestinales, endcrinos, tumorales y otras patologas).


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1.6. ANTECEDENTES PATOLGICOS.


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(Convulsiones, traumatismos, craneoenceflicos, antecedentes, psiquitricos, alcoholismo, adicciones,

intentos suicidas, procedimientos quirrgicos, otras patologas).
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1.8. ANTECEDENTES DE VIDA ESCOLAR.


(Edad de ingreso al knder, nivel de escolaridad, grado de aprovechamiento, dificultades en el aprendizaje,
materias y cursos reprobados, relacin con sus compaeros, relacin con sus maestros).

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1.9. ANTECEDENTES DE VIDA LABORAL.


(Edad en la que empez a trabajar, grado de satisfaccin en el mismo, cambios laborales, ascenso, retiro,
jubilacin, relacin con sus compaeros, relacin con sus jefes).

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1.10. ANTECEDENTES DE VIDA SEXUAL.


(Primeras informaciones, quin las proporcion?, masturbacin, experiencias homosexuales, primer contacto
sexual, compatibilidad sexual con la pareja, impotencia, frigidez, historia de vida marital, relaciones
prematrimoniales, relaciones extraconyugales).

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1.12. DINAMICA FAMILIAR.


(Tipo de familia, caractersticas de los progenitores, caractersticas de los hermanos).

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1.13. TIEMPO LIBRE.


(Actitud familiar y personal, medio ambiente socio-econmico-cultural, valores, ideales, objetivos, aspiraciones, metas:
sus experiencias significativas).

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1.14. REVISION DE SISTEMAS.


(General, cabeza, ojos, odos, nariz, senos, garganta, voz, boca, cardiovascular, respiratorio, digestivo, urinario, msculo-
esqueltico, neurolgico, piel, hbitos, endocrino).

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1.15. EXAMEN FISICO.


Signos Vitales: FC: PA: FR: FP: TEMP: PESO:
TALLA:
(Aspecto externo, cabeza, ojos, nariz, boca, cuello, corazn, pulmones, abdomen, genitales, extremidades).

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2.1 CONCIENCIA.
(Clara, obnubilacin, confusin, estupor, coma, estrechamiento del campo de la conciencia, otros).

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2.2 CONDUCTA.
(Movimientos, posturas, estereotipas, tics, manierismos, negativismo, ecopraxia, relacin con el
entrevistador, coopera durante la entrevista o no lo hace).

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2.3 PENSAMIENTO.
LENGUAJE Y MUESTRA DEL LENGUAJE

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

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2.4 SENSOPERCEPCION.
(Ilusiones, alucinaciones: visuales, olfativas, auditivas, tctiles, cinestsicas, cenestsicas, macropsias,
micropsias, otros).

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2.5 AFECTIVIDAD.
(Sntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad, labilidad, afectiva, disociacin ideo-afectiva,
aplanamiento, otros).

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2.6 ATENCION.
(Hipoprosexia, hiperprosexia, distractibilidad, otras).

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2.7 ORIENTACION.
(Tiempo, persona y lugar).

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2.10 JUICIO DE ENFERMEDAD MENTAL.


(Conservado, parcial, no tiene juicio de enfermedad).

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IMPRESIN DIAGNOSTICA
3.1 DIAGNOSTICO.
3.1.1 CIE10.

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3.2 PLAN TERAPEUTICO.

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3.3 ELABORADO POR:

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3.4 FIRMA.

3.5 FECHA.
, de de 20..
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