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1.- ANAMNESIS
Fecha y hora: 01/04/19 9:30am
Anamnesis:Indirecta Confiabilidad:No Confiable
Filiación:
Datos Biográficos:
Hija refiere que paciente nacio mediante parto eutócico en el distrito de Castilla- Piura.
Creció bajo tutela de sus padres. Tiene una infancia tranquila y sin violencia. Es la última
de 5 hermanos, los cuales 3 son mujeres y 2 hombres. Desde los 13 años de edad
empieza a trabajar de manera independiente como comerciante. Refiere que tuvo una
infancia complicada por el déficit de dinero que existía en su familia. Durante su niñez y
adolescencia no presentó problemas de salud de importancia.
A los 21 años inicia su vida sexual concibiendo a su primer hijo el cual nace a sus 22 años
de edad. Se casó y tuvo 6 hijos, 4 mujeres y 2 de ellos fallecieron al nacer. Su esposo
falleció hace 10 años.
Actualmente vive con su hija mayor.
Molestia Principal:
Dolor Abdominal
Ictericia
Fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE:3 dias Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Relato Cronológico:
Familiar de la paciente refiere que 3 días antes del ingreso a emergencia paciente
presento dolor abdominal a nivel de epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho tipo
colico de leve intensidad que apareció tras la ingesta de comida copiosa y grasa, por lo
cual se automedica ingiriendo buscapina y el dolor cede parcialmente, no se asociaron
síntomas.
2 días antes del ingreso a emergencia familiar refiere que la paciente no presento
sintomatología descrita anteriormente.
1 día antes del ingreso a emergencia paciente presento malestar general, acompañado
de pérdida de apetito, fatiga, náuseas, anuria y dolor en hipocondrio derecho de baja
intensidad, que cedió sin medicación.
El día del ingreso a emergencia presento dolor abdominal a nivel de hipocondrio
derecho, de moderada intensidad, tipo cólico, que se irradio hacia la región lumbar
derecha y epigastrio, se asociaron náuseas, vómitos, sensación de alza térmica no
cuantificada desde la mañana de manera continua, además se asocia anuria de dos días,
edema en miembros inferiores e ictericia por lo cual es llevada al hospital Privado en
área de emergencia.
Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: 2 vasos al día de 500 ml cada uno.
Diuresis: orina de coloración amarillo oscuro con una frecuencia de cada 6 horas
Deposiciones: 1 deposición por día, heces de consistencia dura de coloración marrón,
sin sangre.
Sueño:8 horas diarias, interrumpidas por presencia de calambres.
Peso: Pérdida de peso de 4 kilos aproximadamente en los últimos 2 meses.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores y tratamiento:
. Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 25 años con tratamiento de insulina una
vez al día.
. Cáncer de mama diagnosticada hace 24 años con mastectomía
. Hipertensión Arterial, diagnosticada hace 2 años, ingiriendo lozartan.
.Bloqueo Auriculoventricular
. Artrosis, no refiere familiar año de diagnóstico ni el nombre de medicamento ingerido.
Hospitalizaciones previas:
Ingresos por cáncer de mama en el año 1995
1 ingreso en año 2017 por diabetes descompensada, hospitalizada 2días
Intervenciones quirúrgicas: dos veces
Eliminación de parásitos:niega
Accidentes secuelas:niega.
Vacunaciones: Vacuna de infancia completas.
Transfusiones: Niega
Alérgica a medicamentos:Niega
Medicina de consumo: TTo para DM, de insulina una vez al día y Lozartan para
Hipertensión.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido por causa desconocida hace 29 años,
Madre: Fallecida por causa desconocida hace 25 años.
Hermanos: 4 hermana, referidas como sana.
Tios: Fallecidos por complicaciones de Diabetes Mellitus y enfermedad renal crónica.
REVISIÓN POR APARATO Y SISTEMAS:
EXAMEN GENERAL
Nariz:A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin congestión sin
lesiones en la región del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales.
Oídos:A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni tipos de signos de
lesiones como laceraciones. Conducto auditivo externo: presencia de cerumen, ausencia
de puntos dolorosos preauricular, mastoides y a la tracción. Presencia de hipoacusia
bilateral.
Boca y garganta:
Labios: ausencia de cianosis, queilosis, herpes y cambio en la pigmentación.
Dientes: Presencia de caries y de sarro en toda la dentadura, ausencia de
molares superiores derechos e izquierdos, incisivos y premolares.
Mucosas y encías: mucosas orales secas, ausencia de ulceración, ausencia de
supuración, sin halitosis y sin sangrado.
Lengua:semihúmeda, saburral, sin presencia de dolor, ulceraciones o atrofia.
SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA: Escala de Glasgow, se tiene un paciente con una puntuación de 15/15.
(Apertura ocular 4 ptos, respuesta verbal 5 ptos, respuesta motora 6 ptos)
Actitud: Decúbito dorsal pasiva
Examen mental:
Orientación: Lucida orientada en tiempo, espacio y persona
Función motora: Disminución de fuerza muscular
Reflejos: cutáneo abdominales (+)
Reflejos profundos no realizados
Sensibilidad superficial:
Táctil: conservada en miembros superiores, tronco, cara, en
miembros inferiores.
Dolorosa: conservada en miembros superiores, tronco, cara.
Térmica: No explorada
Sensibilidad profunda:
Sensibilidad vibratoria: No explorado
Signos Meníngeos: no realizado
Coordinación dinámica: prueba de indica-índice y prueba de índice nariz,
conservada.
PARES CRANEALES
I.-Olfatorio: No se realizó examen
II.-Óptico: No se realizo
III,IV,VI.- Motor ocular común, troclear y motor ocular externo: Reflejo fotomotor y de
acomodación conservados en ambos ojos
V.- No se realizó examen
VII.- Movimientos faciales conservados solicitando al paciente que sople, arrugue la
frente, levante las cejas y sonría
IX.- Reflejo faríngeo positivo
X.- Elevación simétrica del paladar blando y la úvula se mantiene en posición central.
XI.- No realizado
XII.- Lengua sin desviaciones
Datos Básicos:
1. Paciente mujer de 88 años
2. Antecedente de cáncer de mama y mastectomía derecha hace 24 años
3. Antecedentes de DM2 hace 25 años
4. Antecedente de hipertensión arterial hace dos años en tratamiento con lozartan
5. Antecedente de Artrosis.
6. Antecedente de bloqueo Auriculoventricular de 2º grado, Mobitz II
7. Anuria
8. IMC (33.3)
9. Palidez en piel y mucosas ++/+++
10. Fátiga
11. Dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiado tipo cólico
12. Disminución de apetito
13. Náuseas y vómitos
14. Sensación de alza térmica no cuantificada
15. Edema bilateral en miembros inferiores
16. Hipoacusia bilateral
17. Portadora de sonda Foley
18. Portadora de cateter venoso central
19. Pulso 42 latidos por minuto
20. Palpitaciones
21. Disnea
22. Ruidos cardiacos arrítmicos de baja intensidad
23. Signo de la oleada positivo
24. Ictericia
25. Agudeza visual bilateral disminuida
Problemas de Salud:
1. Síndrome doloroso abdominal (Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico)
2. Síndrome febril (Sensación de alza termina no cuantificada)
3. Síndrome emético: Nauseas
Vómitos
4. Síndrome anémico: fatiga
Palidez en piel y mucosas ++/+++
5. Síndrome Ictérico
6. Obesidad tipo 1 (IMC:33.3)
7. Insuficiencia Renal
Hipótesis Diagnostica
1. Colangitis por coledocolitiasis
La colangitis aguda es causada principalmente por una infección bacteriana en un
paciente con obstrucción biliar. Los organismos suelen ascender desde el duodeno; La
diseminación hematógena desde la vena porta es una fuente rara de infección
- Colecistitis aguda: los pacientes con colecistitis aguda pueden presentar fiebre y dolor
abdominal. Sin embargo, los pacientes con colecistitis aguda no deben tener una
bilirrubina o fosfatasa alcalina significativamente elevada a menos que exista un proceso
secundario que cause colestasis. Además, las imágenes abdominales en la colecistitis
aguda revelan un conducto biliar común normal, engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar y un signo ecográfico de Murphy
- Fuga biliar: las fugas biliares son una complicación de la lesión del conducto biliar,
generalmente como una complicación de la colecistectomía laparoscópica. Los
pacientes se presentan con fiebre y dolor abdominal y / o ascitis biliosa. En las imágenes
abdominales, los pacientes suelen contener colecciones localizadas en la fosa de la
vesícula biliar o alrededor del hígado, o pueden tener una peritonitis biliar difusa y
franca
- Absceso Hepático: los pacientes con un absceso hepático pueden presentar dolor en
el cuadrante superior derecho, transaminitis o hiperbilirrubinemia. La ecografía y la TC
pueden diferenciar entre un absceso hepático y una colangitis aguda.
- Pancreatitis Aguda: Los pacientes con pancreatitis generalmente se presentan con
inicio agudo de dolor abdominal epigástrico. En algunos pacientes, el dolor puede estar
en el cuadrante superior derecho. Los pacientes con pancreatitis aguda tienen una
elevación de la lipasa o amilasa sérica tres veces o más que el límite superior de lo
normal, y agrandamiento focal o difuso del páncreas en la tomografía computarizada
(TC) abdominal con contraste o la resonancia magnética.
. D/C NM BILIAR
2. Insuficiencia renal
Plan Diagnostica
1. Las pruebas de laboratorio
- Hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario ( se espera
encontrar leucocitosis con desviación a la izquierda y disminución de
hemoglobina)
- Perfil hepático:
. Transaminasas (se espera encontrar tgo y tgp aumentados)
. Bilirrubina (se espera encontrar bilirrubina directa aumentada)
. Fosfatasa Alcalina
. Gamma-glutamil transferasa
- Examen de glucosa
- Hemoglobina Glicosilada
- AGA y electrolitos
- Proteina C Reactiva
- Tiempo de protrombina
- Urea y creatinina
- Urocultivo
- Frotis de sangre periférica
Donde se puede realizar un examen morfológico de células sanguíneas, y
orientar a un mecanismo causal de la anemia
2. Imágenes
-
Plan de Tratamiento
1. NPO
2. Dextrosa 5% 1000
Hipersodio 2 ampollas
3. NACL 9% 1000cc
KCL 20% 1 ampolla
4. Antibioticos:
- ceftriaxona, cefazolina , cefuroxima o ceftriaxona: Para pacientes con
infecciones adquiridas en la comunidad de gravedad leve a moderada.
5. Tramadol 50
6. Dimenhidrinato
7. Noradrenalina
8. Omeprazol 40 mg ev cada 24 horas
HISTORIA CLINICA
1.- ANAMNESIS
Anamnesis: Indirecta Confiabilidad: No Confiable
Apellidos y Nombres: Rosa Angelica Ruesta de Peña Edad: 88 años Sexo: Femenino