Declaración Jurada Simple Extravío o Robo Tarjeta Nacional del Estudiante

Yo,………………………………………………………….………………………………………………………………………
(Escriba su nombre completo)

RUN N°………………………….……………………………………………………………………, por intermedio

(Escriba su N° de carnet completo)

de la presente, declaro no tener en mi poder la Tarjeta Nacional del Estudiante.

El motivo por el cual no tengo en mi poder la Tarjeta Nacional del Estudiante es:
(Marque con una X el motivo)

La extravié

Me fue robada

Fecha

FIRMA DEL ESTUDIANTE

Esta declaración es válida sólo para efectos de solicitud de Reposición de Tarjeta Nacional del Estudiante.