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neuropsicológica de los
trastornos cognitivos
DEFINICION DEL ESTADO MENTAL
La evaluación del estado mental se delimita a una parte de la entrevista clínica donde
pretendemos observar aspectos generales del funcionamiento psicológico, tales como:
aspectos y comportamiento general, estado de ánimo, sentimientos, emociones,
percepción, leguaje, juicio, comprensión, sinceridad, expresión (Wiens 1990).
La enciclopedia libre wikipedia no hace distinción entre salud mental y estado mental,
considerándolas, en términos generales, como estado de equilibrio entre una persona
y su entorno socio-cultural garantizando su participación laboral, intelectual y de
relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida.
En neurología, una de las pruebas de cribado más utilizadas para evaluar el estado
mental es Mini Mental de Folstein (1975) que evalúa de manera somera las funciones
neuropsicológicas: percepción, atencion, lenguaje, gnosias, etc. No es objetivo de este
capítulo detenerse en las pruebas de cribado.
1 Lenguaje e idiomas
Existe mucha variabilidad en cuanto a sujetos que hablan más de un idioma. Algunos,
desde el nacimiento, han convivido con el uso de varios idiomas, mientras que otros se
han servido de diferentes idiomas en diferentes etapas de su vida. Este hecho puede
afectar a la comprensión de las pruebas que se le administren y por tanto a la
fiabilidad de los resultados de la exploración. Así, algunos pacientes, pueden
responder de manera diferente dependiendo del idioma en el que expresen su
respuesta (Hong et al., 2000). Incluso, estas dificultades pueden aparecer en
hablantes de un mismo idioma procedentes de distintas regiones (por ejemplo las
diferencias entre el castellano en España o Ecuador).
Los sistemas funcionales cerebrales se van desarrollando a lo largo del tiempo y están
mediatizados por la maduración de estructuras de nuestro encéfalo. Cada función
madura a un ritmo y tiempo determinado (sirva de ejemplo la maduración tardía de los
lóbulos prefrontales y funciones ejecutivas con respecto al desarrollo de las funciones
visuales primarias). Del mismo modo, en el proceso de envejecimiento se producen
cambios en la estructura y funcionamiento cerebral. Tanto la maduración cerebral
como el envejecimiento son hechos fundamentales a tener en cuenta en la elección de
instrumentos de evaluación. También es imprescindible en la interpretación de los
resultados, para discriminar entre afectación o disfunción, o simplemente, si el
hallazgo de dificultades cognitivas se deben a la inmadurez de las áreas cerebrales
que sustentan un determinado proceso y por tanto, a una función no instaurada. Las
funciones cerebrales están representadas de manera diferente en el cerebro de un
niño que en el del adulto (gradiente de maduración derecha izquierda). Además, con la
edad, se produce un descenso relativamente mayor en las habilidades del hemisferio
derecho (Horn y Donalson, 1977). También la capacidad plástica se ve mermada. Tras
una lesión cerebral en niños, se produce una reorganización funcional que no es
posible observar en el cerebro adulto, por tanto, las lesiones cerebrales suelen tener
menos impacto en la niñez que a mayor edad (Principio de Cotard).
3 Dominancia lateral
4 Sexo
El desarrollo del cerebro y por tanto su funcionalidad está mediado por las
experiencias a las que sea sometido. La estimulación desde edades tempranas, así
como otros factores del tipo nutrición, acceso a la tecnología, educación, etc. son
variables que influyen en el rendimiento cognitivo de cualquier persona y que por tanto
deben de ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar los resultados de una prueba y
comparación con un grupo de población determinado. La facilidad de acceso a estas
experiencias es desigual tratándose de diferentes culturas.
El tener un mayor número de neuronas sanas o puntos de contacto entre dos células
nerviosas sanas significa que queda un mayor número de ellas disponibles cuando se
afectan por un proceso patológico, Katman et al 1988.
Satz 1993 plantea dos hipótesis en este sentido: A) una mayor reserva cognitiva
protege del daño cerebral a nivel funcional. B) dos personas con una misma lesión, por
ejemplo, una demencia, la persona con menor reserva cognitiva mostrará comienzo de
los síntomas más tempranamente.
Entre estos factores que podrían incrementar la reserva cerebral están un mayor
tamaño cerebral y su correlato en el tamaño craneal (Reynolds, Johnson, Dodge,
Dekosky y Ganguli, 1999). Del Ser, Hachinsky, Merskey y Muñoz (1999) proponen la
hipótesis “Brain Battering” como alternativa a la reserva cerebral. Las personas con
niveles educativos más altos y estatus socioeconómico más elevado están menos
expuestas a agresiones repetidas de toda índole contra la salud, gozarían de un estilo
de vida más saludable y recibirían cuidados médicos de mejor calidad. Por otro lado,
se ha propuesto que los individuos con una mayor educación, un mayor nivel
ocupacional o una mayor inteligencia premórbida compensarían con mayor éxito la
patología de la enfermedad por usar estructuras cerebrales o redes neuronales que no
se usan normalmente en los cerebros sanos (Stern, 2002).
Se desconocen las causas de por qué las personas con niveles educativos más altos
disponen de mayor reserva cognitiva pero Mortimer y colaboradores (2003) han
propuesto una serie de causas: (1) Una mayor escolarización puede llevar a mayor
conectividad neuronal en las primeras etapas de la vida que persiste durante el resto
de la vida. (2) Una mayor educación puede estar relacionada con estimulación mental
y crecimiento neuronal durante toda la vida. Por contra, los niveles educativos bajos se
relacionan con menor control de enfermedades, peor nutrición, exposición a conductas
de riesgo, etc. (Carnero Pardo 2000).
No todas las enfermedades se “heredan”, pero hay individuos con una cierta tendencia
a enfermar y otros no. A la tendencia a enfermar se le denomina predisposición, y esta
predisposición sí puede ser heredada. Así, de acuerdo con nuestro genoma (conjunto
de genes distribuidos en 23 pares de cromosomas) tendremos cierta predisposición o
no a padecer una determinada enfermedad.
Las enfermedades “hereditarias” (mejor llamarlas genéticas) son aquellas que están
causadas por alteración en el código genético que se transmite de padres a hijos. Una
pregunta que no falta cuando atendemos a un paciente con antecedentes familiares de
demencia es si éstas se “heredan” o no. Cada vez son más los genes que señalan
como partícipes en la aparición de determinadas enfermedades neurológicas. Por
ejemplo, hay más de 25 genes descritos como responsables de la ataxia
espinocerebelosa, de características autosómica dominante, como la Enfermedad de
Huntignton. Mientras, la enfermedad de Friedriech tiene un patrón autosómico
recesivo.
Otro grupo de enfermedades neurogenerativas como la Enfermedad de Parkinson o la
enfermedad de Alzheimer corresponden a enfermedades poligénicas multifactoriales,
que no es sino la acción de varios genes más la interacción con factores ambientales,
de ahí que hijos con AF de demencia no desarrollen la enfermedad y viceversa.
9 Consumo de fármacos
Otros fármacos que pueden alterar la función cognitiva son: los analgésicos que si
bien son empleados para el tratamiento del dolor pueden causar reacciones adversas
como somnolencia, peor rendimiento en tareas de memoria, cambios de humor,
desorientación, estado confusional, etc. (Mini vademedum, 2010). Un grupo de
antiepilépticos, el ácido gamma-aminobutírico (GABA), de neurotransmisión inhibitoria,
se compone de agentes tales como la vigabatrina, tiagabina, y la gabapentina. Se ha
observado que estos agentes pueden tener efectos sedantes mermando así la función
cognitiva (Cavanna 2010). Los tratamientos antipsicóticos han ayudado a reducir el
número de pacientes que permanecen ingresados en centros de salud mental, pero el
uso prolongado de estos pueden provocar síntomas similares a los que se encuentran
en la Enfermedad de Parkinson, sobre todo movimientos involuntarios. Por contra,
también fármacos agonistas de la dopamina puede desarrollar cuadros psicóticos con
presencia de alucinaciones. La supresión en la administración del fármaco hace
desaparecer la sintomatología. Los estimulantes producen sensación de alerta,
reducción de la fatiga, aumento de la confianza, etc. y en niños hiperactivos se
descubrió un efecto paradójico, mejoraban su comportamiento y la hiperactividad,
mejorando la atención y la memoria de trabajo (Sotullo y Díez 2007). Los
antidepresivos, actúan principalmente mejorando la transmisión química en las
sinapsis serotoninérgica, noradrenérgica, histamínica y colinérgica.
Un paciente puede acudir a consulta con quejas sobre su estado de salud del tipo,
dolor de cabeza, mareos, pérdida de fuerza muscular, alteración perceptiva, fallos de
memoria, desorientación, etc. La experiencia del clínico, así como una buena
exploración, son fundamentales para discernir si se tratan de síntomas de una
enfermedad psiquiátrica o el pródromo de una enfermedad neurológica. Las quejas del
paciente pueden estar relacionadas con múltiples desórdenes, por ejemplo, los
síntomas histéricos presentes en el trastorno de conversión, amnesia disociativa,
trastornos psicóticos, episodio depresivo o simulación. En el caso de los trastornos del
estado de ánimo, los síntomas cognitivos que se observan secundarios a un trastorno
depresivo pueden ser de distinta intensidad, llegando incluso a manifestarse como un
pseudodemencia. En general, los pacientes deprimidos se caracterizan por pobre
concentración, disminución de la velocidad de procesamiento y atención deficiente, y
deterioro en la memoria, secundarios a la afectación psiquiátrica (Brand y Jolles, 1987;
King y Caine., 1996; Christenses et al., 1997)
Las quejas de memoria suelen ser frecuentes por aquellos pacientes que desean
obtener una ganancia con el diagnóstico neuropsicológico, ya sea material o no. Las
siguientes circunstancias deben suscitar la sospecha de posible simulación:
presentación del sujeto en un contexto médico-legal; desproporción obvia entre la
causa alegada del trastorno -deducida de datos históricos y exploratorios objetivos- y
la anormalidad observada; escasa cooperación en la evaluación diagnóstica o
incumplimiento reiterado de las prescripciones terapéuticas; y presencia de un
trastorno antisocial de la personalidad (Ferrero, 2001).
Otras características del estado emocional y personalidad del paciente pueden influir
en la evaluación, por lo que se debe prestar especial atención durante la exploración y
abstracción de conclusiones. Así, es posible encontrarse con pacientes poco
colaboradores, anosognósicos, con trastornos del pensamiento o con conductas
inapropiadas que distorsionen los datos obtenidos en la exploración y su
interpretación.
DDCV/UPCH -