MIOMAS UTERINOS

Pueden ser únicos o multiples

La etiología es desconocida, pero existen factores de riesgo al igual que la endometriosis

debido a que si los miomas y endometriosis proliferan con la producción estrogenica, los
factores de riesgo son aquellos casos en los cuales la mujer va a estar expuesta a los
estrógenos por mayor tiempo, cuando sucede eso, cuando tiene ciclos irregularescortos
(oligommenorrea) en mujeres que presentan menarca a muy temprana edad (10-11años),
menopausia tardia (56 años), ahí tienen mayor riesgo d estogeno, mujeres nuligesta, mujeres
que tienen 38-40 y que jamas hayan embarazado, la raza negra (predisposición a formar
miomas inmensos), genética, se dice que los ACO combinados detienen orales debido a que
tiene progestágenos y contrarresten la acción de los estrógenos, en el embarazo los miomas
aumentan de tamaño y se presentan degeneración roja.

Los miomas pueden presentar degeneración: quística, hialina y roja, esta última en el
embarazo que puede asemejar una amenaza de aborto pretermino por el dolor tan intenso
que presenta

Sintomatología son dos principales: alteración en el ciclo menstrual y el dolor pélvico crónico,
dismenorrea secundaria aunque en ocasiones la mujer solo puede consultar por dolor pélvico
y una masa pélvica que va crecimiento, este crecimiento suele ser lento, no es que de la noche
a la mañana, esto es progresivo y también suelen acudir por infertilidad, cuando una mujer
viene y refiere alteración del ciclo menstrual (antes tenía ciclos regulares y últimamente ha
aumentado los días de la menstruación, abundante), si es sangrado abundante hay que tratar
la causa, generalmente los miomas se operan de manera programada; por este tipo de
hemorrágica, ya que la están transfundiendo y están eliminando la sangre a chorro debido al
mioma, ahí es cirugía de emergencia

La clasificación por lo general son tres: submucosos, intramurales y subserosos, pero para que
entienda mejor es la clasificación de la FIGO

0-1-2 Submucosos intracavitarios

0 unido al miometrio por un pedículo

1 >50% intracavitario y <50% intramural

2<50% intracavitario y >50% intramural

Infertilidad, aborto a repetición xq impide la implantación porque el miometrio está ocupado

3 no tiene compromiso intracavitario, no invade el miometrio pero lo toca, es intramural

Dependiendo del tamaño puede comprimir el endometrio y producir aborto

4 es intramural, no toca al miometrio

5 compromiso subseroso, pero tiene un compromiso miometrial >50% y <50% subseroso

6 al contrario compromiso intramural <50%

7 está unido a la serosa por un pedículo, no dan sangrado para nada, no le cambian el ciclo
menstrual

8 hibrido suele estar a nivel de los ligamentos (ancho, redondo o a nivel del cuello del útero)
también llamado parasito no están en las capas el útero sino alado

Hay miomas que se lo denominan con dos números por ejemplo 3-5, este es un mioma que
puede ser único y que abarca todo el cuerpo uterino y está a nivel de las tres capas, el útero
crece conjuntamente con el mioma, es muy difícil separarlo del útero por lo que generalmente
se tiene que sacar el útero

Hay otro mioma que pertenece a la clasificación de los subseroso y es el tipo 0 que es
pediculado pero este cambia de nombre cuando comienza a salir de la cavidad uterina se lo
denomina mioma abortido o parido, el pedículo puede estar en el fondo uterino, en la parte
baja , la paciente empieza a sentir contracciones como trabajo de parte, sangrado abundante y
el cuello se empieza a dilatar, tal como pasa en el parto o en un aborto y el mioma empieza a
salir, muchas veces se4 lo encuentra a nivel de la vagina y solo unido al endometrio por medio
del pedículo, esto es muy fácil de operar, hasta en consulta externa pero si sigue sangrando se
necesita hacer un legrado.

0-1-2-3 PRODUCEN MAS SANGRADO

Hay ocasiones que tiene un caso clínico en la cual la mujer refiere sangrado abundante 15 días
casi todos los meses en los últimos 3 a 4 meses, se coloca el especulo y se observa el cuello
completamente normal, se descarta sangrado de tipo cervical, el cuello esta sano, se le hace
tacto bimanual y el útero esta intrapelvico pequeño no ha aumentado de tamaño, no
podemos descartar un mioma porque si es de tipo 0-1-2 aun pequeños de 2 a 3 cm que no han
deformado el tamaño del útero, se pide ecografía y exámenes de laboratorio (si esta anémica
para ver si necesitamos trasfundir o solo con hierro o si necesita una cirugía de emergencia)

La tomografía sirve solo si hay una tumoración grande, que la ecografía no la puede medir,
entonces la ecografía es la mejor herramienta para el dx.

Tratamiento

Farmacológico y quirúrgico

Cuando decidimos que el tto sea quirúrgico o farmacológico, obviamente si tenemos un útero
polimiomatoso y ha dado trastornos del ciclo y la paciente esta anémica se la tiene que operar,
si tiene hb 7 hay que transfundirla antes-durante el procedimiento porque sangra mucho
dependiendo de la localización y en otras ocasiones si el sangrado es muy abundante se
prefiere preparar a la paciente unos tres meses antes, darle un tto para que deje de
menstruar.

Por lo general el tto de la miomatosis y endometriosis es parecido

Se comienza a dar progestágenos solos para contrarrestar la acción de los estrógenos

Primera línea: Desogestrel “cerazette” que se utiliza como anticonceptivo en periodo de
lactancia, hay mujeres que aun con este fármaco menstrúan, es decir no responden por lo cual
hay que cambiarlo

Dienogest es de la última generación

El costo también influye, una caja de desogestrel $15 mientras que el dienogest $65, la
diferencia es la generación y los efectos secundarios, pero por lo general no presentan y rara
vez cefalea, lo que si da es spotting (sangradido chocolate) eventualmente, pero si es un
sangrado como el de la menstruación es porque no ha funcionado y hay que cambiar el tto.

Los progestágenos parenterales o de depósitos como el acetato de medroxiprogesterona que

es la Depoprovera (ampolla trimestral cada 3 meses), el asunto que es de depósito, si tenemos
a una paciente con un solo mioma y que va hacer operada y desea embarazarse no le podemos
dar esto porque le ocasiona atrofia endometrial, si es una ampolla perfecto pero si es un tto de
1 a 2 años no porque le ocasiona atrofia y será muy difícil cuando quiera embarazar-

Inhibidores de la aromatasa como letrozole (femara) tiene varias indicaciones cáncer de

mama, inductores de la ovulación y tto de endometriosis y miomatosis, es muy costoso ($180),
se comienza con el mas económico

Si no responde a este tto se tiene que optar por vía central, inducir una amenorrea central
usando los análogos de la GnRH (triprolidina, acetato de leprolide)tienen efectos secundarios,
al provocar una amenorrea central no hay estimulo del ovario, lo inhibe y no hay producción
de estrógenos ni de progesterona por lo cual no hay ciclo menstrual, estamos simulando la
menopausia y con ello los efectos vasomotores (calores, bochornos, resequedad vaginal,
depresión, disminución del libido, migraña, insomnio, perdida ósea, etc.), hay ampolla mensual
o trimestral. Estos fármacos anti estrógenos siempre hay que acompañar con calcio e indicarle
una buena alimentación y ejercicio para ayudar a los huesos. Le damos este tto a aquellos que
debemos prepararlos a la intervención quirúrgica, estabilizarlos o en pacientes que necesitan
embarazar y que han sido operadas previamente por miomas. No dar más de 6 meses

Si el mioma tiene más de 5 cm hay que operar definitivamente

MIOMECTOMIA

HISTERECTOMIA En mujeres más de 40años maternidad satisfecha que ya se ligaron no

quieren tener más hijos si es un útero polimiomatoso, pero si es un mioma intracavitario
submucoso así tenga 3 o 4 cm hay que sacar solo el mioma y dejar el útero porque esta de
tamaño normal y no tiene ningún otro problema.

Abordaje laparoscópico tipo 5, 6,7 eran fáciles de sacar, pero los que eran de tamaño gigante
se necesitaba utilizar morcelador (agarra el mioma y sacaba el mioma destruido) y eso se
demoraba está indicado para mioma hasta de 5cm. Pero si son múltiples de preferencia es la
cirugía abierta y por vía vaginal solo los miomas intracavitarios
 ENDOMETRIOSIS

En el caso de endometriosis es parecido el tto, se termina usando acetato de leuprolide y

cerazette en la mayoría de ellas

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial o glándulas endometriales en un lugar

ectópico (fuera del endometrio), la localización más frecuente, primero va atravesar del
endometrio al miometrio, cuando las glándulas endometriales se alojan en el miometrio se
denomina endometriosis uterina o adenomiosis, estos focos endometriosicos también avanzan
a las trompas y producen lesiones, cuando atraviesa las trompa las puede obstruir, las tapa por
completo formar endometrioma a nivel de las trompas o pude pasar y hacer implantes a nivel
del ovario, los que son superficiales solo se ven como lunares y si son profundos comienzan
hacer una capsula y estos son llamados quistes de chocolates, hacen crecer el ovario los va
estirando , llenos de sangre, en la ecografía se ve el signo de hojaldre, lo que se hace es abrir la
corteza del ovario, perforar la capsula del endometriomas, se aspira el contenido (chocolate-
nutela) luego se saca la capsula porque si no se vuelve a llenar.

Es importante que los endometriomas se operen aun si tienen 4 cm, generalmente los quistes
de ovarios tienen que ser de 5cm para operar, pero los endometriomas se tienen que operar y
más si quiere embarazar porque si más crece y más se expande más difícil es sacar la capsula y
hay mayor lesión (se pierde más folículos antrales).

Implantes superficiales o profundos pueden ser en un ovario o en los dos, también hace
implante a nivel de la serosa del útero (culebritas o lentejitas) en cada menstruación se
estimula al endometrio para que prolifere y no solo ahí sino también en el endometrio
ectópico, este sangra viene el epiplón, intestino o el ovario y se pegan para detener el
sangradito, así se forman las adherencias.

Clasificación de la endometriosis (laparoscopia)

Estadio 1 o mínimo: implantes endometriosicos superficiales (puntos a cualquier órgano

ovarios, trompas, útero o peritoneo parietal)

Estadio 2 o leve: implantes más profundos o incluso adenomiomas

Estadio 3 o moderado: hay adherencia en uno o en los dos anexos

Estadio 4 o severo: todo está pegado, ovarios unidos abrazan a la parte de atrás del útero, y
bloquean el fondo del saco de Douglas, también pude estar el intestino por lo general el colon
sigmoideo adherido al anexo izquierdo o al fondo uterino y ahí no se ve nada. Si se opera una
paciente en esas condiciones solo porque a veces vienen por emergencia una paciente con
intenso dolor, que no le calma con nada, le dan tramal y las pacientes siguen con el dolor eso
es quirúrgico, se procura evacuar el endometrioma, fluctuar la mayoría de las lesiones que
encontramos y darle tto farmacológico, en esos casos cuando esta todo pegado, puede haber
lesión el colon (colostomía).

Hay ocasiones que la mujer tiene que elegir embarazo o continuar con el dolor, prefieren
eliminar el dolor ya que es algo insoportable, dispareunia, dolor pélvico crónico, dismenorrea
severa, siempre tienen dolor pero en el ciclo menstrual aumenta, hay mujeres que quieren que
le saquen todo (útero, ovario) pero a veces no se puede por riesgo a una mayor lesión,
entonces se recomienda tto farmacológico.

Con cerazette la mayoría le va bien, después de un año la mayoría se ven mejor, las lesiones
ya no sangran con facilidad y se la puede operar con mayor tranquilidad, hasta pueden llegar a
embarazar.

La paciente tiene ciclos regulares, polimenorrea, los factores de riesgos son los mismo que la
miomatosis, que tengan menstruaciones de más de 7 días, ciclos cortos, menarquia
prematura, menopausia tardía, nuligesta, que no haya embarazado y en este caso predomina
en la raza blanca

Se sospecha cuando la paciente refiere dismenorrea severa, se solicita ecografía (puede no

haber nada) y marcador Ca 125 es inespecífico se eleva cuando hay cáncer de ovario,
hepatopatía, embarazo y endometriosis.

Se tiene que relacionar todos los síntomas (dismenorrea severa + ca 125 aumentado) para
dar una gran sospecha de endometriosis. Con el tto disminuye el dolor, sangrado.

EPI

Conjunto de infecciones que involucra el cérvix, endometrio, trompas y ovarios,

tomando diferentes nombres cervicitis, endometritis, salpingitis, oforitis, salpingoforitis
y lo más complejo el absceso tuboovarico

Las infecciones vaginales recurrente puede provocar que se desarrollen una EPI, para
que se desarrolle se necesita factores de riesgo: edad (15-25años), pareja promiscua,
ETS, DIU de cobre solo si el cuadro de EPI se da en los primeros tres meses después
de colocar el dispositivo, procedimientos que se realizan transvaginal
(histerosalpìngografia, histerosonografia, transferencia embrionaria, histeroscopia,
inseminación), si se lo hace y la paciente tiene infección vaginal lo que se provoca es
el arrastre de bacterias hacia arriba.

La EPI puede pasar desapercibida, puede cursar con dolor crónico pero no le prestan
mucha atención (influye el umbral del dolor de cada persona), cuando se lo dx es por
un estudio de infertilidad, posteriormente se hace una laparoscopia para confirmar la
obstrucción o si hay adherencia (por lo general laxa), liquido del fondo de saco de
Douglas (también se lo puede ver en la ecografia), hau un síndrome muy característico
que se lo asocia con la infección por chlamydia trachomatis que s el signo de Fitz-
Hugh-Curtis (consiste en adherencia perihepaticas como en cuerda de violin, estas
mismas adherencias se pueden encontrar en la pelvis, entre el utero, entre anexos y la
pelis y la pared), otro signo en EPI crónica es la presencia de hidrosalpiens (ecografia)

La trompa normalmente es un tubo liso pero en la EPI a inicio cuando hay salpingitis,
se va a encontrar una salpingitis nodosa (trompas arosariada), cuando esta trompa
esta permeable pero la luz empieza a disminuir, es un riesgo para embarazo ectópico;
cuando ya encontramos hidrosalpiens, se la ve a manera de un salchichón (lleno de
liquido y termina en fondo de saco, se pierde las fimbrias), si se encuentra eto hay dos
opciones que en laparoscopia se haga un corte a donde debería estar las fimbrias,
para permitir el paso, coloca un manipulador que es un tubito donde pasa azul de
metileno para ver la permeabilidad de las trompas, este pasa si todavía la luz es
permeable, pero si la luz esta obstruida se saca la trompa (salpingectomia) porque
puede ocasionar absceso tuboovarico o porque si esta en tto de fertilidad ese liquido
es embriotoxico y puede matar el embrión.

Clínica: siempre va haber dolor

CRITERIOS DIAGNOSTICO HAGER (todos los criterios mayores y al menos 1 de criterio menor)

Criterios mayores

 Dolor en la parte baja de la pelvis (hipogastrio)

 Dolor a lateralización del cérvix cuando hacemos un tacto
 Dolor anexial a la palpación bimanual
 Ecografía no sugestiva a otra patología (utero-trompa- ovario normales ya que la
salpingitis nodosa no se la dx con este examen, en el eco solo se ve cuando
hay liquido en el fondo del saco de douglas)

Criterios menores

 Temperatura >38 C
 PCR Y VSG aumentada
 Leucocitosis (+10000)
 Cultivo cervical + para neisseria gonorrhoeae y chlamydia trachomatis

Cuando la paciente tiene mucho dolor y la ecografía reporta liquido, además tiene
leucositosis debeos dar un tto.

Criterios de hospitalización:

 Leucocitos de + 15000
 No tenemos seguridad que va a cumplir el tto ambulatorio (retrado mental, etc)
 Embarazada
 HIV
 Fiebre, escalofrio, mucho dolor
 Si le damos un tto ambulatorio y a las 48 h regresa y los síntomas no han cedido para
nada

Tto ambulatorio

 ESQUEMA A: ceftriaxona 250mg IM (solo una dosis)+ doxiciclina BID X 14 dias y

metronidazol 500mg BID x 14 dias
 Alérgica la penicilina dar gentamicina
HOSPITALIZACION X LO GENERAL 4 DIAS ATB IV Y DESPUES DEL ALTA HAY QUE DARLE EL TTO
AMBULATORIO

Si está embarazada no se da metronidazol

En la EPI crónica no se da un tto, solo se si tiene un hidrosalpiens hay que extraerlo por riesgo
al absceso tuboovarico

EPI

Las bacterias generalmente están aquí (vagina,cervix), cuando la infección empieza ascender
puede provocar cervicitis, sigue ascendiendo endometritis, sigue ascendiente salpingitis, una
secuela que produce es la obstrucción tubarica e infertilidad de origen tubarico, puede
producir ooforitis o lo mas grave que es el complejo tuboovarico (absceso)

Produce un liquido inflamatorio que se aloja por o general en el fondo del saco de Douglas, se
lo puede comprobar cuando se hace una laparascopia y la ecografía también lo puede
reportar, los ovarios y folículos están normal al igual que el utero pero la paciente se queja de
dolor crónico no relacionado con el ciclo menstrual, dispareunia, con esos síntomas lo
sospechamos y el dx definitivo se lo da estudios clínicos, laparoscopia.

Si la paciente consulta por infertilidad y dolor hay que hacer dx diferenciales (endometriosis),
el dx a veces suele ser fácil y otras veces difícil ya que no todo dolor va a ser EPI.

Los factores de riesgo son: inicio de vida sexual activa a temprana edad (entre los 15-20 años),
asi mismo que tenga esa edad xq es la edad que se tiene mayor actividad sexual, si la pareja es
promiscua, ETS, DIU cobre (si se la coloco 3 meses antes del dolor), sometido a un
procedimiento dx-qx intrauterino (histerosalpingografia-introduce una canula por vía cervical
para el contraste y si tiene bacterias en la vagina las arrastra y pueden provocar epi-
salpiongitis o incluso un abscesotuboovarico; histerosonografia, se coloca SS en la cavidad
uterina; inseminación intrauterina, se estimula a la paciente, se prepara el semen y luego con
una canula que atraviesa el cuello del utero se llega hasta el endometrio y se manda a presión
el semen, entonces eso también pude arrastrar bacteria ), cuando hay fiebre hay que pensar
que esa epi no es tan aguda-inocua y que no se la puede tratar ambulatoriamente, había una
paciente con cuadro muy florido (dolor flanco izq, temperatura 39 C, AP inseminación
intrauterina y diarrea), examen de laboratorio (leucocitosis de 18000), ecografia (masa en el
anexo izq), todo esto era sugestivo a un absceso, cuando se la intervino había aherencia, pero
se pudo salvar una trompa-ovario.

CRITERIOS DIAGNOSTICO HAGER (todos los criterios mayores y al menos 1 de criterio menor)

Criterios mayores

 Dolor pélvico
 Dolor a lateralización del cérvix cuando hacemos un tacto
 Dolor anexial
 Ecografía no sugestiva a otra patología

Criterios menores
  Temperatura >38 C
 PCR Y VSG aumentada
 Leucocitosis (+10000)
 Cultivo cervical + para neisseria gonorrhoeae y chlamydia trachomatis

Tratamiento

Criterios de hospitalización:

 Leucocitos de + 15000
 No tenemos seguridad que va a cumplir el tto ambulatorio
 Embarazada
 HIV

Tto ambulatorio

ESQUEMA A: ceftriaxona 250mg IM + doxiciclina BID X 14 dias y metronidazol 500mg BID x 14

dias

Alérgica la penicilina dar gentamicina + doxiciclina BID X 14 dias y metronidazol 500mg BID x
14 dias

HOSPITALIZACION X LO GENERAL 4 DIAS ATB IV Y DESPUES DEL ALTA HAY QUE DARLE EL TTO
AMBULATORIO

EPI CRONICA

La secuela que deja la EPI cronica es el hidrosalpiens, no es mas que la presencia de liquido en
la trompa, pierde las fimbria y se forma un saco (salchicha), antes se sacaba la trompa y ya,
ahora se hace una abertura (en cruz) pasar azul de metileno (también es un liquido
antiseptico) y si la luz de la trompa no se ha obstruido se la deja ahí y se da tto y seguimiento,
pero si no pasa hay obstrucción hay que sacarla.

DIFERENCIA DE ENDOMETRIOSIS Y EPI

 ENDOMETRIOSIS: hay dolor crónico, pero se incrementa en el ciclo menstrual

 EPI: no relación con el ciclo menstrual