HISTORIA DEL DESARROLLO

A) GENERALES:

ALUMNO (A)

_________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
_________________________________________________________________________________
DOMICILIO

FECHA DE NACIMIENTO: ___________ EDAD: _______ ESCOLARIDAD:_____________________

ESCUELA: ____________________________ LE GUSTA QUE LE DIGAN: ____________________
ADOPTADO: SI NO IDIOMA QUE SE UTILIZA EN EL HOGAR: ________________________
SI USA OTRO IDIOMA: SI NO DOMINANCIA: DER. IZQ. AMB. AMB. TORPE

PADRE

_________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
_________________________________________________________________________________
DOMICILIO CIUDAD TELEFONO
NACIONALIDAD: _____________ EDAD: _________ ESCOLARIDAD: ______________________
OCUPACION: _________________ LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: ________________
DOMINANCIA: DER. IZQ. HABITOS: _________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________

MADRE

_________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
_________________________________________________________________________________
DOMICILIO CIUDAD TELEFONO
NACIONALIDAD: ______________ EDAD: ________ ESCOLARIDAD: _______________________
OCUPACION: _________________ LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: ___________________
DOMINANCIA: DER. IZQ. HABITOS: ________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________

B) CLINICOS

ANTECEDENTES MATERNOS

EDAD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO_______ N° DE EMBARAZOS______

NACIMIENTOS VIVOS________ ABORTOS________ MORTINATOS_______
HIJOS VIVOS_______ N° DE EMBARAZO DEL NIÑO______ PREMATUROS______

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PRENATAL

LA SALUD DE LA MADRE FUE BUENA DURANTE EL EMBARAZO: SI NO

SE TOMARON RADIOGRAFIAS DURANTE EL EMBARAZO --- MES_____ SI NO
HUBO POSIBILIDAD DE ABORTO: SI NO
HUBO INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA – TIPO RH O ABO SI NO
HUBO ACCIDENTES O LESIONES DURANTE EL EMBARAZO: SI NO

REACCION DE LA MADRE ANTE EL EMBARAZO: DESEADO RECHAZADO FLEXIBLE

REACCION DEL PADRE ANTE EL EMBARAZO: DESEADO RECHAZADO FLEXIBLE
HUBO ATENCION MEDICA DESDE EL MES: __________ SI NO
HUBO PREFERENCIA POR SEXO: SI NO PADRE: ______ MADRE: ______
HUBO DISGUSTOS GRAVES: SI NO SUSTOS: SI NO
SITUACIONES ANGUSTIANTES: SI NO TRANQUILIDAD: SI NO

QUE ENFERMEDADES TUVO DURANTE EL EMBARAZO O PROBLEMAS: ____________

__________________________________________________________________________
TRATAMIENTO O MEDICAMENTOS A SEGUIR DURANTE EL EMBARAZO: ___________
__________________________________________________________________________

DESARROLLO PERINATAL
FUE ATENDIDO EN:
Hospital Central ISSSTE IMSS PARTICULAR
PARTO A TÉRMINO: SI NO ANTES DE LOS SIETE MESES: SI NO
PREMATURO: SI NO PROLONGADO: SI NO
PRIMIGESTA
NORMAL 6 HRS PROLONGADO MÁS DE 12 HRS RAPIDO MENOS DE 6 HRS
MULTIGESTA
NORMAL 4 a 6 HRS PROLONGADO MAS DE 6 HRS RAPIDO MENOS DE 4 HRS

PARTO:
NATURAL_____ CESAREA_____ FORCEPS_____ PSICOPROFILACTICO_____
INTERRUMPIDO_____ ANESTESIA TOTAL_____ EPIDURAL/RAQUEA_____

COLOR DEL NIÑO AL NACER:

CIANOTICO_____ ROSADO______ PALIDO______ NORMAL______

COMPLICACIONES DE PARTO:
MULTIPLE_____ PLACENTA PREVIA_____ ANOMALIAS_____ APGAR_____
ESTRANGULACION DEL CORDON_____ PESO AL NACER_____ TALLA_____
LLORO INMEDIATAMENTE: SI NO

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DESARROLLO POST – NATAL
PROBLEMAS ALIMENTICIOS
LOS PRIMEROS DIAS: SI NO LLORABA DEMASIADO: SI NO

REFLEJO DE SUCCION: SI NO DEMASIADO CALMADO: SI NO

SE GOLPEABA LA CABEZA: SI NO DEMASIADO IRRITABLE: SI NO

REACCION AL ARRULLO: SI NO

RECIEN NACIDO: POS NEG ACTUAL: POS NEG

LACTANCIA____________________ ABLACTACION_____________

INICIO DE LA DENTICION____________ DESTETE__________________

MOVILIDAD (A QUE EDAD)

EQUILIBRIO DE LA CABEZA_________ GATEO: SI ______ NO SE SENTO ________

SE ARRASTRO: SI NO CAMINO__________ SE CAIA MUCHO: SI NO

CAMINABA SOBRE LA PUNTA DE LOS PIES: SI NO

USO APARATOS ORTOPEDICOS: SI NO LO USA ACTUALMENTE: SI NO

LENGUAJE

A QUE EDAD DIJO LAS PRIMERAS PALABRAS ______ AÑOS ______ MESES

A QUE EDAD HABLO INTELIGIBLEMENTE ______ AÑOS ______ MESES

HUBO DIFICULTAD PARA HABLAR O ENTENDER LO QUE HABLABA: SI NO

TIENE MARCADAS HABILIDADES MUSICALES: SI NO

A MOSTRADO DIFICULTADES PARA OIR: SI NO

A RECIBIDO TERAPIA DE LENGUAJE: SI NO

VISTA

USA LENTES: SI NO A TENIDO CIRUJIA OCULAR: SI NO

SE HA EXAMINADO LA VISTA EN LOS ULTIMOS 6 MESES: SI NO

CONTROL DE ESFINTERES

A QUE EDAD CONTROLO:

LA ORINA DIURNA__________ NOCTURNA_________ REINCIDIO: SI NO
DEFECAR DIURNO__________ NOCTURNO_________ REINCIDIO: SI NO
NUNCA HA CONTROLADO: ORINAR DEFECAR

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C) UBICACIÓN EN LA FAMILIA

LUGAR QUE CORRESPONDE A LA FAMILIA: 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°

HERMANOS

NOMBRE OCUPACION EDAD

1. _______________________________ _____________________ _____________

2. _______________________________ _____________________ _____________
3. _______________________________ _____________________ _____________
4. _______________________________ _____________________ _____________
5. _______________________________ _____________________ _____________

RELACIÓN DE LOS HERMANOS CON EL NIÑO: Buenas______ Malas_____

Crueles_____ Impositoras_____ Indiferentes_____ Variables_____ De íntima
amistad_____ De colaboración mutua_____
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

RELACIÓN DE LOS HERMANOS CON LOS PADRES (buenas, malas, confianza, desconfianza,
preferencia de los padres, comparaciones) ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN CON EL ALUMNO EN EL HOGAR

NOMBRE PARENTESCO OCUPACION EDAD

______________________ ________________ ________________ ___________

______________________ ________________ ________________ ___________
______________________ ________________ ________________ ___________
______________________ ________________ ________________ ___________

D) ANTECEDENTES PATOLOGICOS

PESO ACTUAL__________ BAJO EXCEDIDO ESTATURA ACTUAL________

HA ESTADO INCONSCIENTE: SI NO ENFERMIZO: SI NO

ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO:

 ACCIDENTES SERIOS
 ASMA
 COLICOS
 CONSTIPADO
 COREA
 VARISELA
 CATARROS FRECUENTES
 CONVULSIONES
 DIARREAS FRECUENTES
 ENCEFALITIS
 EPITAXIS (hemorragia nasal)
 TOS FERINA
 ESCOSOR EN LOS OJOS
 FIEBRES PROLONGADAS
 INFECCION OCULARES

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  MAREOS
 MENINGITIS
 VOMITOS
 NEUMONIA
 OTITIS (inflamación del oído)
 RUBEOLA
 PAROTIDITIS (paperas)
 SARAMPION
 OTRAS

DESCRIBA LA ANOMALIA FISICA SI LA HAY: ___________________________________________

_________________________________________________________________________________
HA SIDO EXAMINADO POR EL MEDICO: SI NO
DX DE LOS PADECIMIENTOS: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS:___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

E) COMPORTAMIENTO

BUSCA COMPAÑÍA DE NIÑOS MAYORES: SI NO

BUSCA COMPAÑÍA DE NIÑOS DE SU EDAD: SI NO
BUSCA COMPAÑÍA DE NIÑOS MENORES: SI NO
TIENE DIFICULTAD PARA HACER AMIGOS: SI NO

 SE ASUSTA FACILMENTE
 DEMASIADO PRECAVIDO
 JUEGA MUCHO SOLO
 SE MUERDE LAS UÑAS
 FANTASIOSO
 IRRITABLE
 TICS
 TIMIDO
 ANSIOSO
 DEMASIADO DESENVUELTO
 MIEDOSO

SUEÑO

DUERME: MUCHO POCO CON DIFICULTAD INQUIETO

DE ESPALDAS BOCA ABAJO DE LADO ACOMPAÑADO
SE MECE PARA DORMIRSE PESADILLAS TERRORES NOCTURNOS
LLORA DORMIDO SONAMBULISMO HABLA DORMIDO SOLO
EN EL MISMO CUARTO CON_____________ EN LA MISMA CAMA CON___________

ESCOLARIDAD

GUARDERIA: SI NO EDAD__________________
HOGAR CON: MADRE PADRE ABUELA SIRVIENTA OTROS___________
PREESCOLAR: SI NO EDAD___________ DIFICULTAD PARA LEER______

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ASISTE ACTUALMENTE A LA ESCUELA: SI NO DIF. PARA ESCRIBIR_______
POCA CONCENTRACION: SI NO DIFICULTAD PARA ARITMETICA______
HA REPETIDO AÑO: SI NO CUAL (es)_________ CUANTAS VECES________
TIENE INTERES POR IR A LA ESCUELA_____________
HA CAMBIADO DE ESCUELA: SI NO CAUSAS___________________________
HACE SUS TAREAS: SI NO POR SU VOLUNTAD POR EXIGENCIA
HA TENIDO PROBLEMAS CON ALGUN MAESTRO (A): SI NO GRADO_________
CAUSAS__________________________________________________________________
HA TENIDO AYUDA DE TIPO ESPECIALIZADA___________________________________

GUSTOS

ALIMENTOS_______________________________________________________________
ACTIVIDADES______________________________________________________________
LUGARES_________________________________________________________________
PERSONAS________________________________________________________________
OBJETOS_________________________________________________________________
ANIMALES_________________________________________________________________

DINAMICA FAMILIAR

MOTIVO DEL MATRIMONIO__________________________________________________

LOS PADRES SE PELEAN CON FRECUENCIA: SI NO ANTE LOS HIJOS: SI NO
DELANTE DE LOS HIJOS EXISTEN GOLPES_____ GRITOS _____ GESTOS_____
DISCUSION_____ NO SE HABLAN_____

ACTITUD DE LA MADRE ANTE LOS PROBLEMAS________________________________

__________________________________________________________________________
ACTITUD DEL PADRE ANTE LOS PROBLEMAS__________________________________
__________________________________________________________________________

QUIEN EJERCE LA AUTORIDAD: PADRE____ MADRE____ OTRO____

QUIEN EJERCE LA DISCIPLINA: PADRE____ MADRE____ OTRO____
LOS PADRES LLEVAN LA MISMA LINEA DE CONDUCTA: SI NO

LA DISCIPLINA POR PARTE DEL PADRE ES:

CONSTANTE_____ CONGRUENTE_____ PROMESAS CUMPLIDAS_____

AMENAZAS CUMPLIDAS_____ CASTIGO PUNITIVO_____ INDIFERENTE_____
APOYA A LA MADRE_____ CONTRADICE A LA MADRE_____ CASTIGO_____
CONVERSACION_____ GRITOS_____

LA DISCIPLINA POR PARTE DE LA MADRE ES:

CONSTANTE_____ CONGRUENTE_____ PROMESAS CUMPLIDAD_____

AMENAZAS CUMPLIDAS_____ CASTIGO PUNITIVO_____ INDIFERENTE_____
APOYA A LA MADRE_____ CONTRADICE A LA MADRE_____ CASTIGO_____
CONVERSACION_____ GRITOS_____

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TEMOR DEL PACIENTEA: PADRE MADRE OTROS______________
PREFERENCIA DEL PACIENTE: PADRE MADRE OTROS______________

Al castigarse hay:
Llanto_______ Indiferencia_______ Alegría______ Rencor_______
Mutismo_____ Rebeldía_______ Tristeza_____ Arrepentimiento____

Personalidad:

Superior a la del niño:__________________ Inferior:___________________

Similar:_____________________________ Opuesta:__________________

AUSENCIA DE ALGUNO DE LOS CONYUGES EN EL HOGAR_______________________

CAUSAS__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
EL NIÑO TIENE TAREAS EN EL HOGAR: SI NO
CUALES__________________________________________________________________

¿QUE TIPO DE ACTIVIDADES REALIZAN CON EL HIJO Y CON QUE FRECUENCIA?

PADRE___________________________________________________________________
MADRE___________________________________________________________________

DESARROLLO SEXUAL

SE TOCA O JUEGA CON SUS GENITALES: SI NO

CON QUE FRECUENCIA_____________________________________________________
LES TOCA O JUEGA CON LOS GENITALES DE OTRO NIÑO: SI NO
CON QUE FRECUENCIA_____________________________________________________
REACCIONES DE LOS PADRES ANTE ESTO____________________________________
__________________________________________________________________________

LE GUSTAN LOS JUGUETES PROPIOS DE SU SEXO: SI NO

LE GUSTAN LOS JUGUETES DEL SEXO CONTRARIO: SI NO
QUE ROL JUEGA CON LOS JUGUETES: MASC. FEM.
REACCIONES DE LOS PADRES ANTE ESTO____________________________________
__________________________________________________________________________

LE DA CURIOSIDAD EXAGERADA:

 VER UN CUERPO DESNUDO

 OIR PALABRAS OBSCENAS
 VER DIBUJOS CON REFERENCIA A SEXO

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¿PROBLEMA ACTUAL QUE PRESENTA EL NIÑO (A) DE ACUERDO CON LOS PADRES O
FAMILARES? _____________________________________________________________________
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EXPECTATIVAS QUE LOS PADRES TIENEN SOBRE SU HIJO (A):_________________________

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OBSERVACIONES GENERALES DURANTE LA ENTREVISTA:

Lic. Macrina Susana Domínguez Morales

PSICOLOGA