PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD

Nombres:
Melissa Castañeda O.
Tania Palmera P.
Andrea Pertuz C.

Profesor:
Ricardo Gonzalez T.

Grupo:
T06

Barranquilla / Colombia
Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales
 Programa de Psicología
2019

HISTORIA CLINICA

l. DATOS PERSONALES

ll. No. Historia: 001 Fecha: 24.03.19

Nombres: _Lauren Sofia____ Apellidos: Castro Molina
Documento de identidad: T.I.___ C.C.__+_ No. __1043352824__
Edad: 21 Sexo: F Estado Civil: SOLTERA
Lugar y fecha de Nacimiento: Barranquilla-Atlántico 30.03.97
Dirección actual: CRA 22#51-02
Teléfono: 3843970
Dirección de la Familia: CRA 22#51-02 Ciudad: Barranquilla
Teléfono: 3843970

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

NO.

MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente manifiesta que desea sentirse bien consigo misma, sentir una felicidad completa, reflejar una
alegría que realmente sienta y que también los demás puedan notarlo, y aparte de esto mantener un
equilibrio entre la universidad, la familia y su relación de pareja.
Expresa no rendir en la universidad, que las relaciones con su familia en particular no son muy buenas y
constantemente tienen conflictos, con su actual novio presentan siempre discusiones por los celos de ella
hacia él, afirma ¨imaginarse películas¨ donde no las hay.

Además, refiere sentimientos de culpa, de vacío, de soledad y tristeza, comenta que en cierta circunstancia
intento quitarse la vida con unas pastillas, pero no tuvo consecuencias graves. Acude a evaluación
psicológica por recomendación de su madre.

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN:__________________________________________________________________________
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 CAUSAS:
Estrés, celos e inseguridad debido a los problemas con su familia, la desconfianza, discusiones con su novio y
el sentimiento de culpa que la ha llevado a tener actos suicidas causados por la depresión y ansiedad,
manifestadas en el motivo de consulta.

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

Paciente expresa realizar ejercicio físico y de respiración para canalizar sus pensamientos, su ansiedad y la
angustia que le causa el tener problemas con su novio y su padre. Mantiene su comunicación y relación con su
madre y su hermano menor para no perder el control. Sale con sus amigas para relajarse y hablar de sus
problemas en lugares que la hagan sentir tranquila y segura. Decidió mantenerse alejada de fiestas para evitar
el consumo de alcohol, porque eso le hacía sentir más hundida en sus problemas.

 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

A nivel familiar el problema se ha presentado de manera conflictiva con el padre, manifiesta que siente un
gran resentimiento él, la comunicación y el amor que tenia cuando niña se perdió y que esto cada día le genera
angustia y tristeza, a raíz de la separación de sus padres dice que ‘su vida ha cambiado y no del todo para bien’,
el lazo familiar con su madre y su hermano se ha mantenido unido. A nivel social la paciente expresa que ‘antes
tenia muchos amigos’ y que ahora en la actualidad se siente alejada de ellos, sale esporádicamente con algunas
amigas, pero no como ‘antes’, su área social se ve afectada de esta manera. En su relación de pareja manifiesta
que le cuesta mucho confía en su novio y esto le genera ansiedad y por ende no está feliz y tranquila. En la
universidad no tiene concentración, esto se ve reflejado en sus notas y estas la hacen sentir frustrada e incapaz.

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

Laura Molina Sánchez Madre 49 Profesional Docente
Jorge Castro Camargo Padre 51 Profesional Ingeniero
Jesús Castro Molina Hermano 16 Bachiller Estudiante

 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

Paciente manifiesta tener un vínculo afectivo muy fuerte con su madre y su hermano menor, con los
cuales se mantiene en comunicación constante de sus actividades diarias y por menores. Con el
padre tiene una relación conflictiva debido a su infidelidad, motivo de divorcio y separación familiar
por lo cual se han generado distanciamientos, resentimientos, desconfianza y falta de comunicación
entre ellos y su padre.
V. HISTORIA PERSONAL:

 INFANCIA:
Paciente refiere haber tenido una infancia normal. Criada por sus padres con amor, atención y alimentación
adecuada. Rodeada de familiares cercanos tías, primos, abuelos y amigos cercanos a su residencia y el colegio.
Siempre se destacaba por ser muy alegre, social, amable y respetuosa con las personas. Su padre le regaló un
perro cuando tenía cinco años y fue para ella el mejor regalo de su niñez. Al nacer su hermano, manifiesta
haber sentido rechazo y abandono por su padre porque toda la atención estaba centrada en él. Sin embargo, su
madre siempre la hacía sentir querida por todos.

 ADOLESCENCIA:
Paciente refiere que en esta etapa solo tuvo apoyo y compresión de su madre, manifiesta que no era escuchada
y que no se sentía valorada por su padre, vivió una adolescencia ‘normal’ sin embargo dice que hacía cosas
como: ir de fiesta y llegar muy tarde, escaparse del colegio, perteneció a bandas, pero todo esto era con el fin
de llamar la atención de su padre.

VI. HISTORIA ESCOLAR: comenzó la escolaridad a los 4 años de edad en un jardín cerca de su casa, dice que
recuerda muy bien cuando sus padres juntos la llevaban a clases, y que era una ‘niña feliz’. La primaria la estudió
en un colegio donde tenia que tomar bus como transporte, y que de este tuvieron que sacarla por problemas
disciplinarios y perdida de año, a pesar de que era buena en cuanto al rendimiento académico, en el bachillerato
tuvo un mejor comportamiento disciplinario pero un bajo rendimiento académico, todos los años al final quedaba
recuperando materias y dice que sus padres la castigaban muy fuerte por esto y que no le parecía justo.

VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

Joven de altura 1.68 aproximadamente, complexión regular, tez trigueña, cabello por los hombros, viste blusa
holgada de colores pasteles y jeans, aparentemente cuida su aseo personal (huele a fragancia de flores y dulces).
El lenguaje se caracterizó por tener buena articulación de las palabras, el tono de voz fue suave y moderado.
Se muestra atenta., Ante algunos temas como su infancia, sus padres, sus ojos se llenan de lágrimas, muestra
actitud de tristeza, reflejada en su rostro, sin llegar a romper en llanto.
Mientras habla no es capaz de sostener la mirada, y acaricia con mucha constancia su cabello, también mueve
de un lado a otro las piernas.
Se describe a sí misma como una persona, tranquila, que no le gustan los problemas, evita las discusiones,
como buen hijo, responsable, ambiciosa, valiosa, perseverante, atractiva, leal, optimista, celosa, competente,
confiable, inteligente, indecisa, simpática, honesta, sensible a la crítica.
Sin embargo, cuando se encuentra triste piensa que la vida es vacía y que no vale nada.
Tiende a describirse lleno de penas, desesperanzado, con pensamientos horribles, piensa que comete muchos
errores e ideas suicidas.
VIII. DIMENSIONES:

 COMPORTAMENTAL: Expresa que las conductas que más se aplican en ella son indiferencia, pérdida de
control, miedo a quedarse sola, miedo a enfermarse, llanto con frecuencia, aislamiento, explosiones
temperamentales, e intento suicida. Las imágenes que vienen a su mente con mayor frecuencia son: de ser
lastimada, de ser engañada, de que se burlan de ella y hablan a sus espaldas.

 AFECTIVA: Los sentimientos que frecuentemente experimenta son: tristeza, ansiedad, temor, infelicidad,
vacío e incomprensión. Se considera una buena persona, una buena hija. Dice ser muy entregada a las
relaciones interpersonales, dice que cuando ama lo expresa no solo verbalmente, sino que
da muestras de cariño, como mensajes de texto, obsequia detalles como corazones, flores, moñitos, etc.,
que se entrega con tal intensidad que quisiera que los demás también lo hicieran como ella lo hace. Por
ejemplo, cuando le expresa a su novio que lo quiere, espera una respuesta más allá que un simple “yo
también”.

 SOMATICA: los síntomas que presenta son dolor de cabeza fuerte, alergias, también vómitos y
diarrea cuando tiene conflictos o peleas con su pareja sentimental. En la época que vivió la separación
de sus padres manifestó que sufría de taquicardias fuertes.

 COGNITIVA: la paciente manifiesta que casi siempre tiene pensamientos negativos sobre ella, el mundo, y el
futuro, sus pensamientos siempre están relacionados con fines catastróficos.

 SOCIAL: En cuanto a la parte en su sociedad, en ocasiones le cuesta trabajo hacer amistades porque dice que
ya no hay amistades sinceras, es celosa con las amigas e incluso desconfía la mayor parte del tiempo de
quienes se le acercan porque piensa que es por algún interés.

IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

 PERSONALIDAD:_________________________________________________________________________
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 INTELIGENCIA:
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 HABILIDADES:___________________________________________________________________________
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 OTRAS:__________________________________________________________________________________
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X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
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XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:

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 EVOLUCIÓN

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EVALUACIÓN REALIZADA POR:

Melissa Castañeda O.
Tania Palmera P.
Andrea Pertuz C