Enfermedades Metabólicas Morilla 2017 PDF

METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS
15/08/2017 ANTONIO MORILLA - ILBCE -

Nacional: Nacional: Ley 23.413 (1986): Pesquisa
PKU. Ley 23.413 (1986): Pesquisa PKU. Ley
23.874 (1990): Pesquisa HC. Ley 23.874 (1990):
Pesquisa HC. • Provincia de Buenos Aires:
Provincia de Buenos Aires: Ley 10.429 (1986):
Diagnóstico, Tratamiento Ley 10.429 (1986):
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento PKU y
Seguimiento PKU – HC Reglamentada:
Resolución ministerial (1996) Reglamentada:
Resolución ministerial (1996)

La detección de algunas alteraciones genéticas y/o
metabólicas congénitas en los primeros días de vida
posibilita la instauración de tratamiento de manera
temprana, lo que evita o disminuye las consecuencias de
estas enfermedades.
Los programas de detección precoz neonatal han
demostrado una alta eficacia al permitir el diagnostico
inmediato de estas patologías. Estos programas se basan
en la realización de un análisis bioquímico de muestras de
sangre periférica obtenidas del recién nacido.

Definición
Los programas de detección precoz neonatal de errores
congénitos del metabolismo son programas dirigidos a la
identificación y tratamiento precoz de las enfermedades
endocrino-metabólicas que provocan una afectación severa
del individuo y que se asocian con retraso mental, la
intensidad del cual aumenta con el retraso en el diagnóstico
y en la instauración del tratamiento paliativo.

Enfermedades incluidas en los programas de screening
neonatal:
• Galactosemia
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Fenilcetonuria
• Hipotiroidismo
• Déficit de biotinidasa
• Fibrosis quística
• Enfermedad de orina de Jarabe de Arce

Para que una enfermedad sea incluida en un programa de
detección precoz en el Sistema Público de Salud, debe
cumplir unos criterios (Tabla I) establecidos por el
“Comittee on Screening for Inborn Errors of Metabolism,
Genetic Screening : Programes, Principles and Research.
National Academy of Sciencies, Washington DC.” en 1975,
que mantienen su vigencia en la actualidad.

Tabla I. Criterios que debe satisfacer una enfermedad para ser
incluida en un programa de detección precoz neonatal financiado
por el Sistema Público de Salud. “Comittee on Screening for
Inborn Errors of Metabolism, Genetic Screening : Programes,
Principles and Research (1975). National Academy of Sciencies,
Washington DC.”
1. La enfermedad cursa con morbilidad mental o física severa y/o
mortalidad si no se diagnostica en el periodo neonatal.
2. La búsqueda clínica mediante un simple examen físico no es
efectiva y no identifica la enfermedad en este periodo.
3. Existe un tratamiento efectivo disponible.
4. El tratamiento precoz mejora significativamente el pronóstico.
5. La enfermedad tiene una incidencia relativamente elevada: > 1
por 10.000-15.000 recién nacidos.
6. Existe un test analítico de cribado, rápido, sencillo, fiable y de
bajo coste.

Existen una serie de condicionantes a la hora de realizar un
programa de cribado neonatal: recursos sanitarios,
momento de alta de la maternidad, partos domiciliarios,
dispersión geográfica, recursos socioeconómicos, etc., que,
junto con las características propias de cada centro:
entorno geográfico, infraestructura y organización,
justifican las distintas estrategias de obtención de los
especimenes a analizar.

En general, la obtención de la muestra de sangre se realiza
según dos estrategias alternativas:

Extracción única. Se realiza a partir de las 48h. de vida del
recién nacido, con alimentación proteica instaurada, ya sea
por vía enteral o parenteral. Este espécimen se utiliza para
la detección de hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria,
hiperplasia suprarrenal congénita, déficit de biotinidasa,
galactosemia y fibrosis quística.

Extracción doble. Se realiza una primera extracción a partir
de las 48h. de vida del recién nacido y antes del alta
hospitalaria para la detección de hipotiroidismo congénito e
hiperplasia suprarrenal congénita y una segunda extracción a
partir del 5º día de vida para la detección de fenilcetonuria,
déficit de biotinidasa, galactosemia y otras aminoacidopatías.
El método para el estudio se realiza en sangre impregnada
sobre papel cromatográfico, donde se pueden analizar los
metabolitos específicos para cada enfermedad.
. Objetivos de los programas de detección precoz

Deben cumplir dos objetivos fundamentales:
• La detección precoz neonatal debe dar cobertura al 100%
de los recién nacidos vivos en el área de población de cada
Centro de Detección Neonatal.
• El tratamiento de los casos detectados como positivos debe
iniciarse antes del primer mes de vida.

. Técnicas de obtención de la muestra de sangre
. Objetivos
• Obtención de una muestra de sangre periférica para realizar
el análisis que permita la detección precoz de alguna de las
metabolopatías congénitas incluidas en los programas de
salud.
• Garantizar la validez de la muestra.
Métodos
La obtención de la muestra de sangre periférica para
realizar el análisis que permita la detección precoz de alguna
de las metabolopatías congénitas incluidas en los programas
de salud, se puede realizar utilizando distintas técnicas,
avaladas por estudios sobre el dolor en los neonatos
dependiendo de la zona de punción. Estas técnicas son:
• Punción del talón. Es la más habitual y la que ha dado
sobrenombre a la prueba.
• Punción de una vena del dorso de la mano. Es menos
dolorosa que la anterior.
Aprovechar la sangre de otra extracción, ya sea capilar o
venosa.
. Obtención de la muestra de sangre por punción en el talón
. Equipo y Material (Imagen 1)
• Una enfermera
• Papel cromatográfico
• Lanceta
• Gasas estériles
• Desinfectante: isopropanol o alcohol 70º

Material obtención de muestra
. Procedimiento (Imagen 2)
1. Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no
estériles.
2. Hacer masaje en sentido descendente en la pierna en la
que se realizará la punción.
3. Calentar el talón con agua o gasa tibia.
4. Limpiar el talón con una gasa estéril impregnada en
isopropanol o en alcohol de 70º y dejar secar antes de
proceder a la punción (no utilizar alcohol yodado).
5. Realizar la punción en la zona lateral interna o externa
del talón, nunca en la zona central.
6. Realizar la impregnación del papel cromatográfico.
(Tabla 2)

15/08/2017 ImagenMORILLA
ANTONIO 2: Punción
- ILBCEdel
- Talón
Obtención de la muestra de sangre por punción de una vena del
dorso de la mano
. Equipo y Material (Imagen 1)
• Una enfermera
• Papel cromatográfico
• Aguja metálica nº 25G o palomita nº 27G
• Tijeras estériles
• Gasas estériles
• Desinfectante: isopropanol o alcohol 70º
. Procedimiento (Imágenes 3 y 4)
1. Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no
estériles.
2. Si se utiliza palomita, cortar la prolongación dejando sólo 1’5
cm. de la misma.
3. Limpiar la zona elegida de la mano con una gasa estéril
impregnada en isopropanol o en alcohol de 70º y dejar secar antes
de proceder a la punción (no utilizar alcohol yodado).
4. Efectuar la punción de la vena
5. Realizar la impregnación del papel cromatográfico. (Tabla 2)

Tabla 2. Impregnación del papel cromatogáfico, envío del mismo y
registro de la técnica
1. Impregnar todos los círculos del papel cromatográfico con las
gotas de sangre, de manera que la mancha sea igual en el anverso
y en el reverso y evitando, si es posible, el contacto directo del
cartón con la piel.
2. Dejar secar al aire en posición horizontal, alejado de cualquier
fuente de luz o calor.
3. Comprobar que tanto el papel cromatográfico como la ficha de
identificación están cumplimentados correctamente.
4. Introducir la ficha y el papel con la muestra ya seca en el sobre
correspondiente y enviarlo al Centro de Detección Neonatal.
5. Anotar y firmar la realización del procedimiento: día y hora de
extracción, colocación del papel y la ficha dentro del sobre y fecha
de envío, en la historia clínica del niño.
6. Anotar el día y la hora de extracción en el Carnet de Salud del
niño.

. Observaciones
. Situaciones en las que no es válida la muestra de
sangre
• Sangre obtenida antes de los plazos marcados por
los Centros de Detección Neonatal.
• Sangre obtenida directamente de catéteres con
alimentación parenteral u otros tratamientos.
• Sangre contaminada por alcohol, dedos, cremas,
pomadas, orina, heces o leche.
• Cantidad insuficiente de sangre que no impregna
los círculos por las dos caras.
• Sangre obtenida después de una transfusión. En
los recién nacidos a los que se les ha realizado una
transfusión de concentrado de hematíes o plasma,
se debe esperar entre 7 días (periodo mínimo) y 14
días (periodo idóneo) para obtener la muestra de
sangre, ya que es el tiempo necesario para que su
plasma refleje los procesos metabólicos y el
fenotipo del niño.

. Pensamiento crítico
El inicio precoz del tratamiento de algunas enfermedades
endocrino-metabólicas congénitas, evita la lesión irreversible
del sistema nervioso central de los niños afectos por dichas
enfermedades. Con ello se evitan también los numerosos
trastornos personales y familiares, así como los gastos
originados a consecuencia de un diagnostico tardío.
La validez de la muestra depende de que la recogida sea
correcta, tanto por la buena ejecución de la técnica como
por hacerlo en los plazos previstos por los distintos Centros
de Detección Neonatal. De ahí se desprende la importancia
de la enfermera en la realización y en el control de que
ningún niño quede fuera del programa, así como en la
información a los padres, para que estos sean conscientes
de la trascendencia que puede tener el seguimiento estricto
del programa para el futuro de su hijo.

Un programa de diagnóstico sistemático neonatal es una
práctica que ha de llevar a la posible intervención médica
en el recién nacido objeto del cribado y tiene que garantizar
el acceso equitativo y universal de los recién nacidos
estudiados al tratamiento y seguimiento de la enfermedad,
la participación informada de los padres y la protección de
la confidencialidad. Para salvaguardar estos principios
éticos es necesario que los programas de detección
neonatal estén apoyados por una decisión política de
gobierno que garantice los recursos para la analítica, la
localización del paciente, los estudios confirmatorios y el
tratamiento y seguimiento a largo plazo de los afectados.

Aunque un programa de detección precoz siempre produce
algún tipo de beneficio para los afectados y contribuye a
aumentar el saber acerca de la enfermedad y de su
epidemiología, la relación costo/beneficio sanitario debe
ser muy positiva, ya que la cuestión de si los fondos
destinados a enfermedades genéticas relativamente
raras serían más eficaces si se destinaran a problemas de
salud más frecuentes está siempre presente.
El desarrollo de tecnología aplicable a sangre seca avanza
mucho más rápidamente que la adquisición de
conocimientos sobre las enfermedades y las posibles
medidas terapéuticas, por lo que es evidente que, aunque
podremos realizar la detección sistemática neonatal de más
enfermedades metabólicas hereditarias, el dilema está en si
debemos hacerlo.

Galactosemia

La galactosemia, que significa "galactosa en la sangre",
es una enfermedad hereditaria poco común. Las personas
con galactosemia tienen problemas para digerir un tipo de
azúcar llamado galactosa de los alimentos que consumen.
Debido a que no pueden procesar la galactosa
adecuadamente, se acumula en su sangre. La galactosa
se encuentra en la leche y en todos los alimentos lácteos.

La galactosemia ocurre cuando una enzima
llamada "galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa"
(GALT, por sus siglas en inglés) falta o no
funciona bien. El trabajo de esta enzima es
transformar la galactosa en glucosa. Cuando la
enzima GALT falta o no funciona bien, la
galactosa no puede transformarse en glucosa y
se acumula en la sangre en grandes cantidades.
A menos que se trate, el exceso de galactosa
afecta muchas partes del cuerpo y, con el
tiempo, puede poner en riesgo la vida.

Galactosemia clásica
La galactosemia clásica ocurre cuando los bebés no tienen
cantidades suficientes de la enzima GALT. Los bebés
comienzan a mostrar efectos en la salud después de algunos
días de alimentarse con leche materna o fórmulas que
contengan leche. Casi todos los casos de galactosemia
clásica pueden detectarse mediante las pruebas de
detección sistemática en el recién nacido.
Galactosemia leve
Este es un tipo poco común de galactosemia, llamado a
veces "variante Duarte", que a menudo se detecta durante
las pruebas de detección sistemática en el recién nacido,
aunque no siempre. Estos bebés tienen una forma menos
grave de galactosemia y pueden necesitar menos
tratamiento o ningún tratamiento. Los análisis de ADN,
descriptos más abajo, y otros análisis de sangre pueden
ayudar a determinar si su hijo tiene galactosemia clásica o
leve.

Galactosemia clásica
El exceso de galactosa en la sangre afecta muchas partes del cuerpo.
Algunos de los órganos que pueden verse afectados son el cerebro, los
ojos, el hígado y los riñones.
Los bebés con galactosemia generalmente tienen diarrea y vómitos
después de algunos días de tomar leche o fórmula que contenga lactosa.
Algunos de los otros efectos tempranos de la galactosemia sin tratar
incluyen:
dificultad para aumentar de peso o crecer; mala alimentación y reflejo de
succión deficiente; letargo;irritabilidad.
Si no se comienza con el tratamiento, es probable que aparezcan otros
síntomas:
poco azúcar en la sangre, llamado hipoglucemia; convulsiones;
aumento del tamaño del hígado que no funciona correctamente;
ictericia (color amarillo en la piel o en las escleróticas);
sangrado; infecciones graves en la sangre que podrían causar choque o la
muerte; cataratas a edad temprana, que ocurre en alrededor del 10% de
los niños.
Algunos bebés que no reciben tratamiento tienen altos niveles
de amoníaco, una sustancia tóxica, en la sangre. Los niveles altos de
amoníaco y la hipoglucemia pueden llevar al coma y, si no se tratan,
pueden causar la muerte.
La mayoría de los niños que no reciben tratamiento termina muriendo de
insuficiencia hepática. Los bebés sobrevivientes que permanecen sin
tratamiento pueden tener retraso mental y otros daños en el cerebro y el
sistema nervioso. ANTONIO MORILLA - ILBCE -
15/08/2017
Galactosemia leve (también conocida como "variante Duarte")
Los niños con galactosemia leve generalmente tienen síntomas que
son menos graves que los de la forma clásica. Algunos no tienen
síntomas y no necesitan tratamiento.
Los niños con galactosemia leve que necesitan tratamiento, pero no
lo reciben, pueden desarrollar uno o más de los siguientes
síntomas:
cataratas a temprana edad;
retraso mental leve o retrasos en el aprendizaje;
ataxia (andar inestable);
retrasos en el crecimiento;
problemas y retrasos en el habla.
Algunas niñas con galactosemia leve tienen períodos menstruales
retrasados o directamente no los tienen. Algunas mujeres con
galactosemia leve comienzan la menopausia a una edad temprana o
tienen "fallo ovariano prematuro (POF por sus siglas en inglés)”, en
la que los ovarios dejan de liberar óvulos antes de que comience la
menopausia normal.
Algunos, aunque no todos, de los afroamericanos con galactosemia
tienen una forma incluso más leve. Estos individuos generalmente
no tienen efectos graves en la salud a causa de la galactosemia
leve.
Dieta libre de lactosa y galactosa
Las personas con galactosemia clásica deben seguir un plan de
alimentación libre de lactosa y galactosa durante toda su vida.
La lactosa o la galactosa se encuentran en los siguientes
alimentos que deben evitarse:
la leche y los productos lácteos;
los alimentos procesados y preenvasados generalmente
contienen lactosa; salsas de tomate; algunos dulces;
ciertos medicamentos (tabletas, cápsulas, gotas líquidas
endulzadas que contienen lactosa como relleno);
algunas frutas y vegetales también contienen galactosa;
cualquier alimento o medicamento que contenga los ingredientes
lactulosa, caseína, caseinato, lactalbúmina, cuajada, suero o
sólidos de suero.

Hiperplasia suprarrenal congénita

CAH son las siglas en inglés de "hiperplasia adrenal congénita".
La CAH es una enfermedad hereditaria que afecta las glándulas
adrenales y causa una serie de problemas de salud específicos.
"Congénito" significa que la enfermedad está presente desde el
nacimiento. Las glándulas adrenales , también conocidas como
“glándulas suprarrenales”, son órganos cónicos que se
encuentran sobre cada riñón. Producen una serie de hormonas
necesarias para el funcionamiento saludable del
cuerpo. Hiperplasia significa "excesivamente grande". En las
personas con CAH, las glándulas suprarrenales no pueden
producir la cantidad suficiente de una hormona llamada cortisol.
Debido a que comienzan a trabajar con mayor intensidad para
producir más cortisol, aumentan su tamaño y esto causa la
hiperplasia.
Los bebés con CAH nacen con varios cambios físicos. Sus
glándulas suprarrenales generalmente son más grandes de lo
normal, incluso al nacer. Las niñas con CAH pueden nacer con
órganos sexuales externos que lucen más masculinos de lo que
deberían. Si no se trata, tanto los niños como las niñas
desarrollarán características sexuales precoces, mucho antes del
comienzo normal de la pubertad.
Normalmente las glándulas suprarrenales producen
distintas hormonas, entre ellas el cortisol, la aldosterona y
los andrógenos. Las hormonas son químicos que envían mensajes
a otros órganos o tejidos del cuerpo y les ordenan que realicen
actividades específicas.
La CAH ocurre cuando una enzima en especial llamada 21-
hidroxilasa (21-OH, por sus siglas en inglés) falta o no funciona
correctamente. El trabajo de esta enzima es ayudar a producir
cortisol y aldosterona en las glándulas suprarrenales para que
puedan liberarse cuando el cuerpo las necesita.

Una de las tareas principales del cortisol es mantener la cantidad
de glucosa, el azúcar que utilizan las células del cuerpo para obtener
energía, a niveles normales. El cortisol también ayuda a proteger el cuerpo
durante tiempos de tensión física o emocional como las cirugías, las
lesiones o las enfermedades. Ayuda a regular la respuesta inmunológica y
la inflamación para que nuestro cuerpo pueda lidiar con una infección o una
enfermedad.
Otra hormona producida por las glándulas suprarrenales es la aldosterona.
Esta hormona se libera en la sangre cuando la presión arterial baja
demasiado. Le ordena a los riñones que tomen sal y agua de la orina y las
devuelvan a la sangre. Esto eleva la presión sanguínea al nivel normal y
evita que el cuerpo pierda demasiado líquido. Los bebés con una forma de
CAH llamada "hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal" no
producen suficiente aldosterona y pierden demasiada sal y agua en la
orina. Se deshidratan y su presión sanguínea baja demasiado. Esto puede
poner en riesgo su vida si no se trata rápidamente.
Las otras hormonas producidas por las glándulas suprarrenales se
llaman andrógenos. Estas son hormonas sexuales masculinas. Las
glándulas suprarrenales también producen una pequeña cantidad de
hormonas femeninas.
La mayoría de las personas con CAH produce demasiadas hormonas
androgénicas y cantidades insuficientes de cortisol y aldosterona. Tener
demasiadas hormonas androgénicas en la sangre hace que las niñas
desarrollen cambios masculinos en los genitales. Y los altos niveles de
andrógenos llevan al desarrollo sexual precoz, mucho antes de la edad
normal de la pubertad,
15/08/2017 tanto
ANTONIO en -niñas
MORILLA ILBCE - como en niños.
CAH clásica: "forma con pérdida de sal"
Alrededor del 75% de los bebés con CAH clásica tiene el tipo que
presenta pérdida de sal. La CAH con pérdida de sal sucede cuando
las glándulas suprarrenales producen cantidades menores
de cortisol y aldosterona y demasiados andrógenos. Los bebés que
no produzcan suficiente aldosterona comenzarán a perder
demasiada agua y sal en la orina. Esto rápidamente puede causar
deshidratación y presión sanguínea muy baja. Esto puede poner en
riesgo su vida si no se trata de inmediato.
Los bebés con CAH con pérdida de sal generalmente muestran
algunas de las siguientes características durante las primeras
semanas de vida:
mala alimentación; desgano y somnolencia; vómitos; diarrea;
deshidratación;
pérdida de peso; presión sanguínea baja; baja cantidad de sal en la
sangre;
demasiado ácido en la sangre. Esto se llama acidosis metabólica.
Si no se trata, la deshidratación grave causa un choque, una
situación grave en la que no llega suficiente sangre al cerebro y a
otros órganos. En los bebés con CAH con pérdida de sal, esto
también se llama "crisis adrenal" o “crisis suprarrenal”.
Los signos de una crisis suprarrenal incluyen: confusión;
irritabilidad; ritmo cardíaco acelerado; coma.
CAH clásica: forma virilizante simple
Alrededor del 25% de los bebés con CAH tiene la forma virilizante
simple. Las glándulas suprarrenales producen suficiente
aldosterona, pero no suficiente cortisol. Además producen
demasiados andrógenos.
Los efectos de la CAH clásica comienzan antes del nacimiento. El
feto produce hormonas androgénicas en exceso. Esto hace que
los genitales de los fetos femeninos desarrollen características
masculinas. Las niñas que nacen con CAH clásica generalmente
tienen un clítoris más grande. En algunas niñas no es muy notorio,
pero en otras puede lucir como un pequeño pene. Las niñas
también pueden tener labios vaginales unidos entre sí, pueden
estar arrugados y lucir más como un escroto masculino. Algunas
niñas tienen menos cambios genitales que otras. El grado de
cambios similares a los masculinos no es algo que pueda
predecirse antes del nacimiento. El alto nivel de hormonas
androgénicas no afecta el útero ni los ovarios, los cuales se
desarrollan normalmente.

Las niñas que no reciban tratamiento pueden desarrollar
otras características y conductas masculinas a medida que
crecen. Algunos de estos cambios pueden incluir:
voz profunda y ronca; exceso de vello en el rostro y el
cuerpo; falta de períodos menstruales o períodos escasos o
irregulares; cambios correspondientes a la pubertad precoz
como vello en las axilas y en el área púbica; acné grave;
calvicie con patrón masculino (pérdida del cabello cerca de
las sienes).
Los niños que no reciban tratamiento pueden tener algunas
de las siguientes características:
crecimiento de los músculos a temprana edad;
vello púbico y vello en las axilas durante la niñez;
agrandamiento del pene durante la niñez; voz que se vuelve
más grave a una edad temprana; crecimiento precoz de
barba; testículos más pequeños de lo normal; acné grave.

El tratamiento principal para la CAH clásica es un
medicamento llamado "hidrocortisona" (también llamada
"cortisona") que se toma en forma de píldora. Este
medicamento reemplaza el cortisol que su bebé no puede
producir por su cuenta. Debe tomarse a diario y de por vida
para evitar los efectos de la CAH.

Medicamento con cortisona
El tratamiento principal consiste en reemplazar la cantidad de
cortisol que las glándulas suprarrenales no están produciendo. La
hidrocortisona, una forma sintética del cortisol, se administra por
boca en forma de píldora. Este tratamiento disminuye la cantidad
de andrógenos, evita la pubertad precoz y permite un crecimiento y
desarrollo más normales. Su médico supervisará el crecimiento de
su hijo, su presión sanguínea y sus niveles hormonales durante
toda su niñez. El nivel de medicamento necesario para controlar los
síntomas se ajustará según sea necesario durante la vida de su
hijo.
Es importante seguir siempre las instrucciones del médico
respecto de cuánta cortisona administrarle a su hijo. Demasiada
cortisona puede causar síntomas temporarios del Síndrome de
Cushing, por ello la dosis debe estar equilibrada cuidadosamente
con la altura, el peso y el nivel de actividad de su hijo.

Los signos del Síndrome de Cushing incluyen: estrías en la piel,
rostro redondeado, aumento de peso, presión sanguínea alta y
pérdida del tejido óseo.
Además, siempre llame a su médico al comienzo de cualquier
enfermedad. El cuerpo necesita más cortisol durante las
enfermedades, las lesiones y los períodos de estrés. Por ello, el
médico debe aumentar la dosis de cortisona cuando su hijo esté
enfermo, lesionado o bajo estrés emocional o físico. Si su hijo está
enfermo y no puede tomar píldoras, podrían necesitarse
inyecciones de cortisona.
Su médico puede aconsejarle tener siempre una carta de
tratamiento de emergencia con los pasos para el cuidado de su hijo
durante períodos de estrés o una enfermedad. Los niños con CAH
también deberían considerar usar un brazalete de alerta médica.
La hidrocortisona debe tomarse durante toda la vida para evitar los
efectos de la CAH. Si se deja de tomar la medicación, se
desarrollarán los síntomas.

Fenilcetonuria

La fenilcetonuria es una enfermedad hereditaria, también
llamada PKU, que consiste en una alteración del
metabolismo en la que el cuerpo es incapaz de
descomponer un aminoácido llamado fenilalanina, el cual
se encuentra en la mayoría de los alimentos. Esto provoca
que el organismo no pueda metabolizar en el hígado el
aminoácido tirosina que se forma a partir de la
fenilalanina.
La PKU es una enfermedad de muy baja incidencia,
aproximadamente uno de cada 15.000 nacidos.

Su herencia es autosómica recesiva, es decir,
que debe heredarse la mutación del gen de la
fenilalanina hidroxilasa de los dos
progenitores. Esto sucede debido a que las
personas con fenilcetonuria carecen de la
enzima fenilalanina hidroxilasa (FAOH), lo que
origina un aumento de la concentración
sanguínea de fenilalanina, al impedir que esta se
transforme a tirosina.

Además, como consecuencia de esta carencia, se activa una
vía metabólica alternativa que produce una serie de
componentes: fenilpiruvato, fenilactato y fenilacetato. Estos
componentes son perjudiciales para el organismo y
ocasionan daños en el sistema nervioso central y en
el cerebro.
El pronóstico puede ser bueno si se detecta debidamente y
de forma precoz y se instaura un tratamiento a tiempo,
basado fundamentalmente en el seguimiento de una dieta
estricta baja en fenilalanina en el primer año de vida del niño
y durante su etapa de crecimiento, dieta que probablemente
deberá seguirse toda la vida, con el fin de evitar o disminuir
los daños mentales.

Hipotiroidismo Congénito En Niños

El hipotiroidismo congénito es una condición que se
presenta al nacimiento. Su hijo podría nacer sin glándula
tiroides, o su glándula tiroides podría no producir suficiente
hormona tiroidea. Las hormonas tiroidea ayudan a controlar
la temperatura del cuerpo, el ritmo cardíaco, el crecimiento
y la forma en que la persona sube o pierde peso. En los niños
las hormonas tiroideas juegan un papel importante en el
desarrollo y crecimiento normal.

La causa del hipotiroidismo congénito es desconocida. Las
siguientes condiciones probablemente aumentan los riesgos
que su niño padezca del hipotiroidismo congénito:
Historial familiar: Su niño corre más riesgo si un pariente
padece hipotiroidismo o de alguna enfermedad autoinmune.
Medicamentos: Ciertos medicamentos ingeridos durante el
embarazo podrían provocarle en su niño el hipotiroidismo.
Consulte con su médico si algún medicamento que está
tomando puede causar hipotiroidismo.
Otras enfermedades o condiciones: Su niño podría tener un
trastorno genético o alguna enfermedad que causa el
hipotiroidismo.
Niveles bajos de yodo: El yodo es un mineral importante que
la glándula tiroides utiliza para funcionar correctamente y
producir hormonas tiroideas. Los niveles bajos de yodo
durante el embarazo aumentan el riesgo de su bebé de
desarrollar hipotiroidismo.

Los signos y síntomas del hipotiroidismo congénito pueden
presentarse poco después del nacimiento o durante la infancia. Es
probable que los bebés recién nacidos no muestren signos y
síntomas obvios. Su niño podría tener varios signos y síntomas
durante las primeras semanas de vida. A la edad de 1 a 6 meses, los
signos y síntomas de su niño podrían empeorarse o ser más obvios.
•Signos y síntomas tempranos:
•Abdomen hinchado,
•Baja temperatura corporal.
•Fontanela más grande que lo normal (parte suave en el cráneo).
•Alimentación deficiente
•Inflamación de párpados, manos o pies.
•Color amarillento en la piel o en la parta blanca de los ojos
•Signos y síntomas tardíos:
•Piel oscurecida, amoratada o reseca.
•Disminuye su actividad y duerme más.
•Lengua agrandada, llanto ronco o problemas para respirar.
•No es capaz de subir de peso.
•Estreñimiento
•La altura de los niños es menor de la esperada para su edad.

Sin tratamiento, el niño podría tener problemas de
aprendizaje, crecimiento e inteligencia
deficientes o retraso mental. Su hijo también
puede desarrollar mixedema, la cual es una
condición peligrosa. Mixedema puede causar en
su niño inflamación de las piernas, tobillos,
pulmones, o alrededor del corazón. Puede sufrir
convulsiones o entrar en coma profundo y morir si
no acude al médico rápidamente.

Déficit de biotinidasa

La deficiencia o ausencia de biotinidasa, conocida también
anteriormente como deficiencia múltiple de carboxilasa de
comienzo tardío. La causa es un defecto en la absorción o el
transporte de la biotina, que normalmente se produce por
una alteración de la biotinidasa o de la holocarboxilasa
sintetasa.
La biotinidasa es una glicoproteína monomérica con un
peso molecular de 76 a 77 kDa (Hart 1991) y tiene 9
isoformas; posee una actividad enzimática elevada en
suero, hígado, riñón y glándula suprarrenal y además
también la encontramos en el jugo pancreático, en la orina
humana y en las células secretoras (Wolf 1984, Heard 1985,
De Felice 1995). Tiene diferentes funciones como son la
actividad hidrolítica, biotiniltransferasa, lipoaminidasa y
como proteína transportadora de biotina (Hymes 1997).

La biotina pertenece al grupo de las vitaminas
hidrosolubles del complejo B y está involucrada en
importantes procesos metabólicos debido a su papel como
grupo prostético de las siguientes enzimas:
a)acetil CoA carboxilasa: implicada en la biosíntesis de los
ácidos grasos. (Cardellá 1999)
b)piruvato carboxilasa: interviene en la gluconeogénesis y
en el ciclo del ácido cítrico.
c)propionil CoA carboxilasa: interviene en el ciclo de los
ácidos tricarboxílicos. (Stryer 1982)
d)metil crotonil CoA carboxilasa: interviene en el
metabolismo de la leucina.

La incidencia de la enfermedad a nivel mundial se estima
que es 1:110000 para la deficiencia total y 1:60000 para la
deficiencia parcial. (Wolf 1983)(Bhardwaj 2010).
La deficiencia de biotina se caracteriza por una
encefalopatía metabólica de inicio agudo, retraso
psicomotor, convulsiones refractarias a tratamiento
antiepiléptico, hipotonía, alopecia, rash cutáneo y
alteraciones del sistema inmunológico en aquellos
pacientes con una deficiencia grave de biotina sin
tratamiento administrado. Una vez los problemas de visión,
la pérdida de cabello y el retraso madurativo están
presentes, son irreversibles aunque iniciemos el tratamiento
con la biotina.

Las características más tardías, propias de los déficits
parciales, son hipotonía, ataxia, retraso madurativo,
problemas de visión, pérdida de audición y anomalías
cutáneas, seguido por debilidad, paresia espástica y
descenso en la agudeza visual. En estos pacientes todos
estos síntomas se agudizan sobretodo en los momentos de
estrés.

Los síntomas neurológicos más comunes son las
convulsiones y la hipotonía (Wolf et al 1983, 1985, 1988 y
1995). Las convulsiones suelen ser mioclónicas, pero
también pueden ser tónico-clónicas generalizadas y focales;
algunos niños tienen espasmos infantiles (Salbert et al).
La mayoría de los niños con déficit de biotinidasa muestran
anomalías en el sistema nervioso central en la RM cerebral o
la TC. (Wolf et al 1983, Wastell et al 1988, Salbert et al 1993,
Lott et al 1993, Grunewald et al 2004), como por ejemplo:
edema cerebral, señal atenuada de la sustancia blanca,
atrofia cerebral y aumento del tamaño de los ventrículos.
Estos hallazgos pueden mejorar o normalizarse después del
tratamiento con biotina.
Bioquímicamente la enfermedad se caracteriza por acidosis
metabólica, con hiperamoniemia y aumento del lactato, así
como aciduria orgánica (aumento de alanina y disminución
de la carnitina), aunque la ausencia de estos hallazgos no
excluye el diagnóstico.
Tratamiento:
El resultado de un estudio en niños con déficit de biotinidasa

indica que el tratamiento con biotina es efectivo para
prevenir los síntomas (Möslinger 2001, Weber 2004). Todos
los niños con déficit severo de biotinidasa mejoran cuando
inician tratamiento con biotina 5-10 mg al día por vía oral.
Todos los pacientes diagnosticados deben recibir
tratamiento con biotina durante toda la vida.

Fibrosis quística

La fibrosis quística (FQ) es un trastorno genético en la que
hay acumulación de moco que obstruye algunos de
los órganos del cuerpo, sobre todo los pulmones y el
páncreas. Los síntomas pueden incluir un sabor salado de la
piel, tos persistente, infecciones pulmonares frecuentes
incluyendo neumonía o bronquitis, sibilancias o falta de
aliento, crecimiento deficiente o pérdida de peso, frecuentes
heces gordurosas y volumosas dificultad para evacuar e
infertilidad masculina. Con el tiempo, la acumulación de
moco y las infecciones pueden conducir a daño pulmonar
permanente, incluyendo la formación de tejido cicatricial
(fibrosis) y quistes en los pulmones. La FQ es causada por
varios cambios (mutaciónes) en el gen CFTR y se hereda de
formaautosómica recesiva.

La FQ es causada por mutaciones en el gen CFTR. Las
mutaciones en el gen CFTR resultan en que
algunascélulas que recubren los órganos del cuerpo (células
epiteliales) como el interior de los pulmones, el tubo
digestivo, las glándulas sudoríparas, y el sistema
genitourinario, fabriquen una proteína defectuosa llamada
“regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis
quística” (RTFQ). Cuando la proteína RTFQ es defectuosa,
las células epiteliales no pueden regular la forma en que el
cloruro pasa a través de la capa que cubre las células
(membranas celulares). Esto cambia el equilibrio entre el
agua y la sal que se necesita para que haya una fina capa de
líquido y moco recubriendo el interior de los pulmones, el
páncreas, y las vías de otros órganos. El moco se espesa
mucho y puede tamponar los órganos. Normalmente, el
moco que hay en el interior de los pulmones retiene los
gérmenes que luego son echados para fuera del cuerpo,
pero en la fibrosis quística, el moco espeso, junto con los
gérmenes que ha retenido, se queda dentro de los pulmones,
que se acaban infectando
En el páncreas, el moco espeso tampona los canales donde
se llevan las enzimas digestivas para el intestino que son
necesarias para digerir los alimentos. Debido a esto, el
cuerpo no puede digerir la comida, sobre todo las grasas.
Los niños con FQ tienen problemas para aumentar de peso,
aunque tengan una dieta normal y tengan buen apetito
normal

En los Estados Unidos se hace un examen a todos los recién
nacidos (tamizaje) para ver si tienen algunas enfermedades
genéticas como la FQ. Si un examen de sangre en el recién nacido
sospecha la FQ, el médico hace el diagnóstico mediante una
prueba de sudor. Esta prueba es la prueba más útil para el
diagnóstico de la FQ y mide la cantidad de sal (cloruro) en el
sudor.[6]
Para esta prueba, se hace que la persona sude en una pequeña

porción de piel en un brazo o una pierna frotándose en la piel con
una sustancia química que produce sudor y poniéndose un
electrodo para dar una corriente eléctrica suave. Esto puede
causar una sensación de hormigueo o sensación de calor. El sudor
se recoge en un algodón o papel y después se analiza. La prueba
del sudor casi siempre se hace dos veces. Los niveles altos de
cloruro confirman un diagnóstico de la fibrosis quística.[6]
El diagnostico se hace si el valor del cloruro en el sudor es ≥60
mmol / L y se confirma haciéndola de nuevo (si se hace el examen
genético que muestra que hay 2 mutaciones en el gen de la FQ
,CFTR, una sola prueba de sudor es suficiente para hacer el
diagnóstico
El tratamiento de la FQ depende de los problemas que hay,
especialmente de las complicaciones respiratorias. Varios
medicamentos diferentes que se pueden usar incluyen:[5]
Dornasa alfa inhalada en todas las personas ≥6 años; Indicación
aprobada por la FDA (Food & Drug Administration): En combinación
con terapias estándar en el manejo de pacientes con fibrosis
quística para reducir la frecuencia de infecciones respiratorias que
requieren antibióticos parenterales y para mejorar la función
pulmonar.
Azitromicina aprobada por la FDA para usarse como antibiótico en
personas ≥6 años con culturas de las vías aéreas positivas
para Pseudomonas aeruginosa
Tobramicina inhalada aprobada por la FDA para usarse como
antibiótico en personas mayores de ≥6 años con enfermedad
pulmonar y P. aeruginosa en la cultura de las vías aéreas.
Aztreonam inhalada aprobada por la FDA para usarse como
antibiótico en personas ≥6 años con enfermedad pulmonar y con P.
aeruginosa persistente en las culturas de las vías aéreas.

Ivacaftor aprobada por la FDA para personas ≥2 años que tienen
una mutaciónp.Gly551Asp en solamente una copia del gen; Mejora
la función de uno de los genes defectuosos que causan la FQ.
Como resultado, hay menos acumulación de moco espeso en los
pulmones.
Terapia combinada con Ivacaftor/lumacaftor aprobada por la FDA
para ≥12 anos que tienen mutacionesp.Phe508del en las dos
copias del gen.

Enfermedad de Jarabe de arce

La enfermedad de jarabe de arce o cetoaciduria de cadena
ramificada es causada por una deficiencia en la actividad
del complejo de la deshidrogenasa de los a cetoácidos de
cadena ramificada. Esta enfermedad se hereda con carácter
autósomico recesivo, afecta por igual a ambos sexos, siendo
su incidencia de 1/200.000 recién nacidos.

Este trastorno se caracteriza por un acúmulo de
aminoácidos de cadena ramificada: leucina, isoleucina,
valina y aloisoleucina y de los correspondientes a -
cetoácidos de cadena ramificada: a-cetoisocaproico, a-ceto-
ß-metilvalérico y a-cetoisovalérico. La presencia de
aloisoleucina es patognomónica de la enfermedad.
El nombre de esta enfermedad se debe a que la orina tiene

un olor característico a jarabe de arce.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Basado en la presentación clínica y respuesta bioquímica a la
administración de tiamina, estos pacientes se dividen en cinco
fenotipos clínicos y bioquímicos diferentes: clásica, intermedia,
intermitente, sensible a tiamina y deficiencia de dihidrolipoil
deshidrogenasa (E3) (3,4).
FORMA CLÁSICA
Comienzo en los 3-4 primeros días de vida tras el inicio de la
alimentación, con rechazo de la alimentación, letargia, alteraciones
del tono muscular, convulsiones y coma. Analíticamente hay
cetoacidosis con cetonuria, y puede existir hipoglucemia. Existe
marcado aumento de los aminoácidos de cadena ramificada
(AACR), especialmente leucina, y de los ácidos orgánicos (AAO) en
los fluidos biológicos (plasma, líquido cefaloraquideo, orina), y
presencia de aloisoleucina. La actividad enzimática en fibroblastos
es menor del 2% con respecto a la actividad normal.

FORMA INTERMEDIA
Suele presentarse a partir del periodo lactante y a lo largo de la
infancia, con los siguientes síntomas: retraso en el desarrollo
pondero estatural y psicomotor, acompañado de convulsiones;
puede existir oftalmoplejía en el periodo neonatal. Desde el punto
de vista bioquímico se manifiesta por episodios de cetoacidosis y
aumento persistente de AACR y AAO, aunque menos intenso que la
forma clásica. La actividad enzimática residual es del 3 al 20% con
respecto a lo normal.
FORMA INTERMITENTE
Aparece en los pacientes con desarrollo prácticamente normal,
caracterizada como crisis de ataxia/cetoacidosis desencadenadas
por procesos febriles y/o ingestas excesivas de proteínas. Cuando
los pacientes se encuentran asintomáticos los niveles de AACR y
AAO son normales. La actividad enzimática residual es del 5-20%
con respecto a lo normal.

FORMA SENSIBLE A LA TIAMINA
No existe un criterio uniforme para su diagnóstico. En general,
estos pacientes no tienen la enfermedad aguda y su curso clínico
es parecido a la forma intermedia, caracterizándose por un
aumento de BCAA, que se normaliza tras el tratamiento con dosis
farmacológicas de tiamina, manteniendo una ingesta constante de
proteínas. La actividad enzimática residual es del 2-40% con
respecto a lo normal.

PRONÓSTICO
En la forma clásica de la enfermedad el pronóstico es malo,
ya que puede evolucionar con múltiples episodios de
cetoacidosis desencadenados por infecciones,
vacunaciones, estrés y ayunos prolongados (15). Dicho
pronóstico depende de varios factores que deben ser
evaluados conjuntamente: edad de diagnóstico,
concentración de leucina a dicha edad, concentración media
de leucina durante los primeros años, etc. Con tratamientos
eficaces iniciados los primeros 10-20 días de vida se
consigue desarrollo psicomotor normal a los 3-5 años de
edad. Las formas intermedias, intermitentes y sensibles a
tiamina tienen mejor pronóstico. Existe en la actualidad
experiencia muy limitada en el transplante hepático (16),
aunque en un futuro próximo constituirá una alternativa al
tratamiento, igual que la terapia génica.

GRACIAS

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