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Celulitis e Irisipela PDF
Celulitis e Irisipela PDF
Revisión
1Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. 2Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Central
de Asturias. 3Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Central de Asturias. 4Área de Pediatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Oviedo.
Correspondencia: Julián Rodríguez Suárez. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias.
C/ Celestino Villamil s/n. C.P. 3300 Oviedo. Asturias.
Correo electrónico: julian.rodríguez@sespa.princast.es
tissue infections associated with poor local evolution or sys- nes cutáneas que cursan con foco supurativo subyacente,
temic toxicity. tales como abscesos cutáneos, fascitis necrotizante, artritis
The most important clinical findings and the treatment séptica u osteomielitis.
of both entities are revisited in this article, pointing out the Existen no obstante algunas cuestiones semánticas no
importance of early identification of invasive forms. resueltas.
Key words: Celullitis; Erisypelas; Skin and soft-tissue El término celulitis engloba los estados inflamatorios,
infections. no necesariamente infecciosos, de numerosas partes blan-
das del organismo sin substrato anatomoclínico preciso.
Aunque algunos clínicos, en especial los anglosajones, uti-
INTRODUCCIÓN lizan los términos de celulitis y erisipela indistintamente,
en sentido estricto la distinción conceptual entre ambos se
Las infecciones cutáneas bacterianas representan una causa relaciona con la profundidad de la inflamación: la erisipela
importante de morbilidad pediátrica, constituyendo el moti- afecta a la dermis superficial, mientras que la celulitis deno-
vo de consulta dermatológica más frecuente en la infancia. ta una inflamación más profunda, afectando a la hipoder-
La mayoría de estos procesos como el impétigo, la foli- mis y la grasa subcutánea.
culitis o la forunculosis son diagnosticados y tratados en Por tanto, para los autores anglosajones, la erisipela sería
régimen ambulatorio, mientras que otros menos frecuentes una forma característica de celulitis que afecta a la dermis
como la celulitis y la erisipela, pueden requerir admisión superficial, mientras que la celulitis propiamente dicha sería
hospitalaria. una inflamación cutánea con extensión hacia el tejido celu-
La emergencia en los últimos años de cuadros invaso- lar subcutáneo.
res graves asociados a Streptococcus pyogenes, algunos de Los autores francófonos prefieren sin embargo el tér-
ellos manifestados en forma de fascitis necrotizante, hace mino de dermohipodermitis infecciosas, o conjunto de enti-
que haya resurgido el interés por estos dos últimos proce- dades con correlación anatomoclínica más precisa que hace
sos, celulitis y erisipela, en especial en lo referente al diag- referencia al origen infeccioso de las mismas. Las dermohi-
nóstico precoz y diagnóstico diferencial. podermitis infecciosas incluyen la erisipela, la celulitis y la
Este artículo revisa las características clínicas más rele- fascitis necrotizante, según que la afectación predominante
vantes de estas dos entidades, con el propósito de facilitar sea de la epidermis y dermis superficial, de la hipodermis
el reconocimiento clínico de las mismas, los aspectos diag- o de la fascia muscularis.
nósticos, en especial la identificación precoz de las formas
invasoras asociadas a Streptococcus pyogenes, así como las Erisipela
bases del tratamiento. La erisipela consiste en una inflamación cutánea aguda,
No se contemplan en este artículo otras formas de infec- en placas, que afecta a las capas más superficiales de la piel
ciones cutáneas bacterianas más leves, tales como foliculi- (epidermis y dermis papilar) y cuyo diagnóstico es funda-
tis, forunculosis o impétigo y que habitualmente solo requie- mentalmente clínico. Generalmente asocia signos locales
ren tratamiento antiséptico y antibiótico tópico domicilia- como dolor, linfangitis y en ocasiones adenopatía regio-
rio. Tampoco se analizan otras formas más graves como la nal, junto con signos generales como fiebre, leucocitosis y
fascitis necrotizante o el síndrome de shock tóxico. aumento de los reactantes de fase aguda.
La apariencia de la erisipela es muy característica en
forma de una placa indurada, ligeramente sobreelevada en
CONCEPTO. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y relación al resto de piel no afecta, de bordes bien delimi-
ETIOLOGÍA tados, edematosa, dolorosa, caliente e intensamente erite-
matosa (Fig. 1). En ocasiones la superficie cutánea afecta
Los términos celulitis y erisipela se refieren a infeccio- presenta el aspecto “en piel de naranja” a causa del edema
nes difusas de la piel con exclusión de aquellas infeccio- cutáneo superficial que rodea a los folículos pilosos, lo que
Erisipela Celulitis
Así, los hemocultivos son positivos tan solo en un 5% TABLA II. CRITERIOS DE SOSPECHA DE FASCITIS NECROSANTE O
SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO
de las erisipelas y celulitis(3,8,15,16), porcentaje que se eleva
al 20% en las fascitis necrotizantes y al 50% en el síndrome • Agravamiento de los signos locales y/o generales a pesar
de shock tóxico estreptocócico(8,17). Por ello, dada la emer- del tratamiento antibiótico.
gencia actual de las enfermedades invasoras por Strepto- • Cuadro sistémico o cutáneo fulminante y progresivo.
coccus pyogenes, deben realizarse siempre hemocultivos en • Síndrome toxiinfeccioso con presencia de hipotensión o
shock.
los niños hospitalizados por erisipela o celulitis.
• Dolor desproporcionado a la lesión cutánea visible.
La toma de muestras bacteriológicas de la puerta de entra-
• Aparición de zonas cianóticas lesionales, bullas, equimosis o
da, de las lesiones bullosas indemnes o el cultivo de aspi- placas necrosadas.
rado de infiltración con suero salino de la lesión cutánea, • Alteraciones de la coagulación o trombopenia.
puede arrojar resultados positivos en un 30% de los casos(8). • Factores de riesgo para fascitis necrosante: varicela,
La investigación del genoma bacteriano por PCR, la quemaduras, heridas traumáticas o quirúrgicas.
inmunofluorescencia directa o la aglutinación por látex para
diferentes antígenos estreptocócicos en muestras de biop- (Modificado de cita 15)
sia cutánea son otras alternativas diagnósticas de poca uti-
lidad en estos casos(8,18), dada la escasa realización de biop- Debe señalarse que a pesar de tratarse de afecciones rela-
sias cutáneas salvo en el perioperatorio en el caso de fasci- tivamente frecuentes, existen pocos estudios con diseño ade-
tis necrotizante. cuado para el tratamiento de estos pacientes. Empíricamente
Aunque la serología frente a los diversos antígenos se recomienda el tratamiento antibiótico durante 10-14 días.
estreptocócicos, en especial la estreptolisina O puede ser La erisipela, dada su asociación universal con una etio-
positiva hasta en el 40% de los pacientes afectos de erisi- logía estreptocócica, puede ser tratada adecuadamente con
pela o celulitis(15), el aumento del título de ASLO como méto- penicilina o derivados. En efecto, la concentración inhibi-
do de diagnóstico etiológico tiene una especificidad discu- toria mínima (CIM) de penicilina o amoxicilina frente a Strep-
tible y siempre un resultado tardío. tococcus pyogenes es tan sólo de 0,005 mg/ml, sensiblemente
inferior que para cefazolina (0,12 mg/ml) o cloxacilina (0,04-
2 mg/ml)(19), lo que la convierte en el antibiótico de elección.
BASES TERAPÉUTICAS La Guía para el diagnóstico y tratamiento de las infec-
ciones de piel y tejidos blandos del año 2005 de la Sociedad
Los objetivos del tratamiento de la erisipela y la celuli- Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda la peni-
tis son el alivio de los síntomas del niño y la detección pre- cilina como el tratamiento de elección de la erisipela(20).
coz y manejo de los casos susceptibles de desarrollar infec- No obstante, muchos clínicos, dada la posibilidad aun-
ciones invasoras. que rara, de etiología por Staphylococcus aureus prefieren
Aunque algunos niños con hallazgos cutáneos típicos y emplear tratamiento empírico inicial IV con agentes resis-
ausencia de síntomas sistémicos pueden ser tratados en régi- tentes a beta-lactamasas tales como cefazolina o amoxicili-
men ambulatorio, la decisión de hospitalización es obvia en na-ácido clavulánico.
los casos severos, con fiebre alta o signos de toxicidad sis- Dadas las cifras crecientes de resistencia del Streptococ-
témica. Además de las formas graves, se debe considerar la cus pyogenes frente a macrólidos, en alérgicos a penicilina
hospitalización cuando no pueda asegurarse un tratamien- que requieran antibioterapia parenteral se recomienda clin-
to y seguimiento adecuados de forma ambulatoria o para damicina o vancomicina(21).
descartar diagnósticos alternativos de formas invasoras. Con ello, lo habitual es la resolución de los síntomas sis-
La decisión de hospitalización es por tanto individual, témicos en pocos días, permitiendo el alta del niño y la con-
aunque lo más prudente es iniciar en todos los casos la tera- tinuación de tratamiento oral domiciliario, aunque la com-
péutica con antibióticos por vía parenteral y, si la evolución pleta resolución de los signos cutáneos pueda requerir dos
es favorable, continuar con tratamiento oral domiciliario. o más semanas. Las complicaciones sistémicas como el sín-
drome de shock tóxico estreptocócico, son excepcionales en Además de su acción antibacteriana, la clindamicina
la erisipela(21). posee además efecto supresor de la producción de toxinas.
Con respecto a la celulitis, a menos que se trate de pacien- Este interesante efecto hace que esté indicado su uso en aso-
tes inmunodeprimidos o que existan datos epidemiológicos ciación con un antibiótico betalactámico en pacientes no alér-
de exposiciones especiales (inmersión o mordeduras de ani- gicos a penicilinas en el caso de celulitis severas con riesgo
males), los agentes causales más comunes son Streptococcus de evolución a shock tóxico(17,20).
pyogenes o Staphylococcus aureus. Al ser este último una espe- La vancomicina estaría indicada en alérgicos a betalac-
cie productora de beta-lactamasas, el tratamiento antibiótico támicos o ante sospecha de infección por estafilococo meti-
inicial debe plantearse ya sea con penicilinas estables a éstas cilin-resistente. En las infecciones complicadas de piel y
enzimas (cloxacilina), combinaciones con inhibidores de beta- tejidos blandos por estafilococos meticilin-resistentes, el
lactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico), cefalosporinas linezolid es tan eficaz como la vancomicina, siendo además
antiestafilocócicas (cefazolina) o lincosamidas (clindamicina). activo frente a enterococos vancomicin-resistentes(23,24), aun-
Así, la Guía para el diagnóstico y tratamiento de las infec- que faltan estudios controlados que aconsejen su uso en la
ciones de piel y tejidos blandos del año 2005 de la Sociedad infancia.
Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda tratar El tratamiento quirúrgico sólo se plantearía ante empe-
la celulitis con una penicilina semisintética penicilinasa- oramiento de los signos locales a pesar del tratamiento anti-
resistente o con una cefalosporina de primera generación biótico, aparición de signos de necrosis local o síndrome
(cefazolina)(20). toxicoinfeccioso general.
No obstante, algunos autores recomiendan esta opción En la mayoría de los casos de erisipelas y celulitis, una
para las celulitis no complicadas, reservando tratamiento vez controlada la sintomatología clínica inicial es posible
empírico inicial con vancomicina para los pacientes con for- continuar con tratamiento antibiótico oral domiciliario. La
mas severas, formas con necrosis asociada o en comunida- amoxicilina es una opción terapeútica adecuada para el tra-
des con incidencia de cepas de S. aureus meticilin-resisten- tamiento domiciliario de las erisipelas o celulitis estrepto-
te mayor del 15%(22). cócicas. En caso de celulitis estafilocócica, se puede conti-
En pacientes con celulitis alérgicos a betalactámicos se nuar por vía oral con cloxacilina, amoxicilina-ácido clavu-
recomienda tratamiento intravenoso inicial con clindamici- lánico o clindamicina. La lincomicina oral es otra opción,
na o vancomicina. pero tiene menos actividad bactericida, su absorción es inter-
ferida por los alimentos y alcanza concentraciones plasmá- 10. Fisher MC, Coldsmith JF, Gilligan PH. Sneakers as a source of
ticas más bajas que la clindamicina. Pseudomonas aeruginosa in children with osteomyelitis following
puncture wounds. J Pediatr 1985; 106: 607-9.
En la tabla III se esquematizan las pautas de dosifica-
11. Hanson PG, Standridge J, Jarrett F, Maki DG. Freshwater wound
ción del tratamiento antibiótico recomendado para erisipe- infection due to Aeromonas hydrophila. JAMA 1977; 238:1053-4.
las y celulitis. 12. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, Goldstein EJ. Bacterio-
El tratamiento antibiótico por sí mismo, sin necesidad logic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340
de otras medidas terapéuticas es eficaz en la mayoría de las (2): 138-140.
erisipelas y celulitis. No obstante en algunos pacientes con 13. Peterson CL, Vugia DJ, Meyers HB, Chao SM, Vogt J, Lanson J,
Brunell PA, Kim KS, Mascola L. Risk factors for invasive group A
lenta respuesta a la antibioterapia, especialmente adultos streptococcal infections in children with varicella: a case control
con condiciones locales o generales desfavorables tales como study. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 151-6.
insuficiencia venosa, linfedema o diabetes, la administra- 14. Santos-Juanes J, Medina A, Concha A, Galache C, Sanchez del Río
ción conjunta de corticoides por vía sistémica puede mejo- J, Rey C. Varicella complicated by group A streptococcal facial
cellulitis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 770-2.
rar la respuesta, tal como han demostrado en algunos estu-
15. Fica A. Celulitis y erisipela. Manejo en atención primaria. Rev Chil
dios25. Este extremo no ha sido confirmado en niños. Infect 2003; 20 (2): 104-110.
Igualmente, algunos estudios han alertado acerca de que 16. Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon
los antiinflamatorios no esteroideos, en especial el ibupro- AM. Cost-effectiveness of blood cultures for adult patients with
feno, podrían aumentar la frecuencia y gravedad de fasci- cellulitis. Clin Infect Dis 1999; 29:1483-8.
tis necrotizante como complicación, en el transcurso de una 17. Floret D. Aspects cliniques des syndromes toxiniques streptococ-
ciques et staphylococciques. Arch Pédiatr 2001; 8 Suppl 4: 762-8.
varicela(26-28), desaconsejando por ello su uso en este caso.
18. Hook EW 3rd, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG,
No existen datos concluyentes acerca de la posible asocia- Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults.
ción de estos medicamentos con la fascitis necrotizante en Arch Intern Med 1986; 146: 295-7.
otras infecciones de la piel y tejidos blandos. 19. Chambers HF. Penicillins. En: Principles and Practice of Infectious
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