PERMISO DE TRABAJO

Nombre Empresa de Servicio Rut

Lugar del trabajo a Realizar
Descripción del Trabajo

Verificación por parte de quien encarga el servicio

Documentación Contractual General SI NO Seleccionar con una (X) Actividades de Alto

Listado del Personal a Ejecutar la Actividad
Riesgo a Desarrollar
Contrato de Trabajo Servicio Eléctrico Trabajo de Mantenimiento
a Equipos y Maquinas
Derecho a saber firmado
Trabajo en Altura Trabajos en Espacios
Registro de Entrega Reglamento Interno Orden Higiene y Seguridad (RIOHS)
Confinados
Registro de Entrega Equipo Protección Personal (EPP)
Operador de Transporte de Personas
Registro de capacitación Uso de los Equipo de Protección Personal Maquinaria y/o
Procedimiento de Trabajo para las Actividades Equipos Móviles
Registro Capacitación Procedimiento de Trabajo
Plan de Rescate y Primeros Auxilios
Jornadas de Prevención permanentes en la obra Sí se desarrolla alguna actividad de alto riesgo se debe adjuntar
Antecedentes de Persona Responsable de las Actividades a Desarrollar documentación específica.

Documentación Específica de Alto Riesgo

Servicio Eléctrico
SI
Licencia de Instalador Eléctrico entregada
por la Superintendencia de Electricidad y
Combustible (SEC)
Procedimiento o Instructivo de
Aislamiento y Bloqueo de Equipos, con su
Registro de Capacitación
Registro de Lista Inspección de Equipos y
herramientas
Registro de Sistema de Bloqueo
Certificados (Candado, tenazas etc.)
SI NO
NO Trabajo en Altura Operador de Maquinaria y/o SI NO
Equipos Móviles
Licencia de Conducir Según Ley 18.290
Registro Examen de Altura
(B -A2-A4-D)
Registro de Plan de Mantenimiento
Registro de Certificación de Andamios
(Bitácora)
Lista de Inspección periódica a Kit de Registro de Lista Preuso Antes de
Trepado o Trabajo en Altura Iniciar la Operación
Certificación de Arnés de Seguridad
Para Plataformas Elevadora se
Necesita Licencia Clase D

Trabajo de mantenimiento a Equipos Trabajo en Espacios Transporte de Personas

SI NO SI NO SI NO
Y Maquinas Confinados
Acreditación de competencias Registro de Certificación de equipos Licencia de Conducir Según Ley 18.290
(Certificado o Título) de medición (B -A2-A4-D)
Procedimiento o Instructivo de Registro de Medición y Evaluación de
Aislamiento y Bloqueo de Equipos, con su la Atmosfera Interior (Antes de Iniciar Certificación CORMA
Registro de Capacitación el Trabajo)
Certificación TUP (Empresa que
Registro de Sistema de Bloqueo Registro Plan de Monitoreo y
verifiqué que el vehículo se encuentra
Certificados (Candado, tenazas etc.) supervisión
en buenas condiciones)
Registro de Mantenimiento y Registro de Plan de Mantenimiento
calibración del Equipo (Bitácora)
Registro de Capacitación de Manejo a
la Defensiva

Nombre Cargo Rut Firma

Revisado por empresa de
servicio
Validado por Encargado de
requerimiento del servicio

Fecha de validez ___/ ____/ ______ Hasta ____/ ____/ _____