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Líquidos y electrólitos
Candice M. Nalley, MD
290
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Elsevier España, S.L.U. Reservados todosdelos
San Martin de
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permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos
Capítulo 11 Líquidos y electrólitos 291
FIGURA 11.1
Por cada 100 calorías metabolizadas en 24 h, se necesitan unos 55-60 ml de líquido
para compensar la pérdida insensible, así como las pérdidas basales por heces y
sudor, y los riñones precisan 50 ml de líquido para excretar un ultrafiltrado de plasma
con 300 mOsm/l sin tener que concentrar la orina. (Adaptado de Roberts KB. Fluids
and electrolytes: parenteral fluid therapy. Pediatr Rev. 2001;22:380-387.)
TABLA EC 11.A
VALORES ESTÁNDAR PARA UTILIZAR EN EL MÉTODO DEL ÁREA DE SUPERFICIE
CORPORAL (SC)
11
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TABLA 11.1
MÉTODO DE HOLLIDAY-SEGAR
Agua
Peso corporal ml/kg/día ml/kg/h
Primeros 10 kg 100 ≈4
Segundos 10 kg 50 ≈2
Cada 1 kg adicional 20 ≈1
Para calcular los electrólitos necesarios: Na+ 3 mEq/100 ml de H2O; Cl− 2 mEq/100 ml de H2O; K+ 2 mEq/100 ml de H2O.
CUADRO 11.1
MÉTODO DE HOLLIDAY-SEGAR
Ejemplo: determine la velocidad de líquidos correcta para un niño de 8 años y
25 kg de peso:
Primeros 10 kg 4 ml/kg/h × 10 kg = 100 ml/kg/día × 10 kg =
40 ml/h 1.000 ml/día
Segundos 10 kg 2 ml/kg/h × 10 kg = 50 ml/kg/día × 10 kg =
20 ml/h 500 ml/día
Cada 1 kg adicional 1 ml/kg/h × 5 kg = 20 ml/kg/día × 5 kg =
5 ml/h 100 ml/día
Solución: 65 ml/h Solución: 1.600 ml/día
B. Solutos de mantenimiento
1. Con el fin de calcular el volumen de líquido, el perdido por las pérdidas
insensibles a través de la piel y el aparato respiratorio se considera libre
de electrólitos. La orina es la fuente principal de pérdida de electrólitos,
con variaciones según la capacidad renal de diluir y concentrar. La
leyenda de la tabla 11.1 presenta las necesidades medias de elec
trólitos por 100 ml de H2O, y se basan en la composición de electrólitos
de la leche materna2. Añadiendo glucosado al 5-10% (dependiendo de
las necesidades) para prevenir la cetosis. Las necesidades de
solutos básicas pueden satisfacerse administrando glucosalino (G5%
con salino 1/4) con 20 mEq/l de cloruro potásico (KCl). Sin embargo,
fuera del período neonatal, el SF a ¼ no suele usarse como líquido de
mantenimiento.
2. Precauciones referentes a la administración de líquidos hipotóni-
cos: aunque 3 mEq de Na + por cada 100 ml de agua deberían ser
suficientes para mantener las necesidades básicas de sodio, hay
numerosas pruebas de que la administración de líquidos hipotónicos
a los niños hospitalizados puede conducir a la aparición de hipo
natremia 4-10. Los niños hospitalizados están enfermos y numerosos
procesos patológicos, como neumopatías (p. ej., asma, bronquiolitis
o neumonía), del sistema nervioso central (SNC), las náuseas, el dolor
e incluso el estrés pueden conducir a un aumento de la secreción de
hormona antidiurética (ADH), y por tanto, a retención de agua libre10
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Capítulo 11 Líquidos y electrólitos 293
CUADRO 11.2
SITUACIÓN CLÍNICA DE AUMENTO DE LIBERACIÓN DE ADH EN LOS NIÑOS
Estímulos hemodinámicos
para la liberación de ADH Estímulos no hemodinámicos
(disminución del volumen efectivo) para la liberación de ADH
Hipovolemia Trastornos del SNC (meningitis, encefalitis,
Nefrosis tumores cerebrales, lesión craneal)
Cirrosis Patología pulmonar (neumonía, asma
Insuficiencia cardíaca congestiva bronquiolitis)
Hipoaldosteronismo Cáncer
Hipotensión Medicación (citoxano, vincristina, morfina)
Hipoalbuminemia Trastornos GI (náuseas, vómitos)
Dolor o estrés
Postoperatorio
Adaptado de Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics.
2003;111:227-230.
ADH, hormona antidiurética; GI, gastrointestinal; SNC, sistema nervioso central.
11
de reposición en sus tratamientos (las tablas 11.3 y 11.4 muestran la
composición de los líquidos).
TABLA 11.2
OBSERVACIONES CLÍNICAS EN LA DESHIDRATACIÓN*
Niños mayores
3% (30 ml/kg) 6% (60 ml/kg) 9% (90 ml/kg)
Lactantes
5% (50 ml/kg) 10% (100 ml/kg) 15% (150 ml/kg)
EXPLORACIÓN
Deshidratación Leve Moderada Grave
Turgencia de la piel Normal Signo del pliegue Ausente
Piel (tacto) Normal Seca Húmeda
Mucosa oral/labios Secos Secos Parcheados/agrietados
Ojos Normales Más profundos Hundidos
Lágrimas Presentes Reducidas Ausentes
Fontanelas Aplanadas Blandas Hundidas
Estado mental Alerta Letargo/obnubilado
Frecuencia del pulso Normal Ligeramente aumentada Aumentada
Calidad del pulso Normal Débil Muy débil/imperceptible
Relleno capilar Normal ≈ 2-3 s >3 s
Diuresis Normal/oliguria Oliguria leve Oliguria grave
leve
*La concentración sérica de sodio influye en las manifestaciones clínicas de la deshidratación, como en la turgencia de
la piel y en las membranas mucosas. Por ejemplo, la hiponatremia exagera la inestabilidad, y la hipernatremia mantiene
el volumen intravascular a expensas del volumen intracelular.
Datos tomados de Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, et al. Nelson textbook of pediatrics, 18th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 2007; y Oski FA. Principles and practice of pediatrics, 4th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 2007.
11
contiene K+ durante el período de deshidratación. El K+ extracelular es
insignificante respecto al total y puede omitirse (v. tabla EC 11.B).
Déficit de K + (mEq) = déficit de líquido(l) × proporción procedente del LIC
× concentración de K + (mEq / l) en el LIC
Un niño de 25 kg (peso previo a la enfermedad) que lleve enfermo
>3 días tiene una deshidratación del 9%:
Déficit de K + = (2,25 l)(0,4)(150 mEq / l) = 135 mEq
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TABLA EC 11.B
COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO INTRACELULAR Y EXTRACELULAR
Intracelular (mEq/l) Extracelular (mEq/l)
Na+ 20 133–145
K+ 150 3–5
Cl− — 98–110
HCO3− 10 20–25
PO43− 110–115 5
Proteína 75 10
% peso corporal 80 15 (intersticial), 5
(intravascular)
CUADRO 11.3
EJEMPLO DE CÁLCULOS: DESHIDRATACIÓN ISONATRÉMICA
Deshidratación isonatrémica
Ejemplo: un niño de 15 kg (peso previo a la enfermedad) con una deshidratación
del 10% y un sodio sérico normal
Necesidades Fórmula Ejemplo de cálculo
Necesidades Fórmula de Holliday- (100 ml/kg/día × 10 kg) + (50 ml/
de líquidos de Segar kg/día × 5 kg) = 1.250 ml/24 h =
mantenimiento 52 ml/h
Déficit de líquido 10 ml por kg por cada 10 ml × 15 kg × 10% =1.500 ml
1% de deshidratación
Ritmo de reposición de líquidos en 24 horas
½ del déficit de líquido 750 ml/8 h = 94 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento =
repuesto en las primeras 146 ml/h
8h
½ del déficit de líquido 750 ml/16 h = 47 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento =
repuesto a lo largo de 16 h 99 ml/h
NOTA: si el paciente recibió un bolo inicial de 20 ml/kg (300 ml): 1.500 ml − 300 ml =
1.200 ml
½ del déficit de líquido en las primeras 8 h: 600 cc/8 h = 75 ml + 52 m/h
de mantenimiento = 127 ml/h
½ del déficit de líquido en las 16 h siguientes: 600 cc/16 h = 38 ml/h + 52 ml/h
de mantenimiento = 90 ml/h
Cálculos para la selección del líquido
Necesidades de 3 mEq por 100 ml 3 mEq × (1.250 ml/100 ml) =
mantenimiento de líquido de 38 mEq de Na+
11
de sodio mantenimiento
Déficit de sodio 8-10 mEq Na+ por 10 mEq × (1.500 ml/100 ml) =
isotónico cada 100 ml de 150 mEq de Na+
déficit de líquido
Total de sodio Sumar el sodio de 38 mEq + 150 mEq = 188 mEq
necesitado mantenimiento y
el déficit de sodio
isotónico
Sodio necesitado Dividir el sodio total 188 mEq/1,5 l = 125 mEq
por litro por el déficit de líquido
Líquido que mejor Comparar el sodio G5 en salino fisiológico
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En ausencia de hipopotasemia, normalmente se utilizan 20–30 mEq/l de potasio, que suele ser suficiente. Vigilar de
cerca la aparición de hiperpotasemia (mediante muestras de laboratorio y monitorización cardiorrespiratoria) y mediante
una diuresis adecuada si se usan concentraciones altas (>0,5 mEq/kg/h). El ritmo de infusión del potasio no debe ser
mayor de 1 mEq/kg/h.
CUADRO 11.4
EJEMPLOS DE CÁLCULOS: DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA
Deshidratación hiponatrémica
Ejemplo: un niño de 15 kg (peso previo a la enfermedad) con una deshidratación
del 10% y un sodio sérico de 125 mEq/l sin síntomas del SNC
Necesidades Fórmula Ejemplo de cálculo
Necesidades Fórmula de Holliday- (100 ml/kg/d × 10 kg) + (50 ml/
de líquidos de Segar kg/d × 5 kg) = 1.250 ml/24 h
mantenimiento = 52 ml/h
Déficit de líquidos 10 ml/kg por cada 1% 10 ml × 15 kg × 10% = 1.500 ml
de deshidratación
Ritmo de reposición de líquidos en 24 horas
1.500 ml/24 h = 63 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento = 115 ml/h
Cálculos para la selección de líquidos
Necesidades 3 mEq por 100 ml 3 mEq × (1.250 ml/100 ml) =
de sodio de de líquido de 38 mEq de Na+
mantenimiento mantenimiento
Déficit de sodio 8-10 mEq de Na+ 10 mEq × (1.500 ml/100 ml) =
isotónico por cada 100 ml 150 mEq de Na+
de déficit de líquido
Exceso de déficit [Na+ deseado (135 mEq − 125 mEq) × 0,6 ×
de sodio (en mEq) − Na+ 15 kg = 90 mEq de Na+
en el suero (en
mEq)]* × 0,6 × peso
(en kg)
Déficit de sodio Sumar el déficit de sodio 150 mEq + 90 mEq = 240 mEq
total isotónico + exceso de
déficit de sodio
Total de sodio Sumar las necesidades 38 mEq + 240 mEq = 278 mEq
necesitado de mantenimiento y el
déficit de sodio total
Sodio necesitado Dividir el sodio total por 278 mEq/1,5 l = 185 mEq
por litro el déficit de líquidos
en litros
Líquido que mejor Comparar el sodio necesi G5 en salino fisiológico
se aproxima a tado con la composición (154 mEq/l) + 20 mEq de KCl
las necesidades del líquido (tabla 11.3); o acetato potásico
de sodio por litro añadir glucosa y potasio
según las necesidades
*La diferencia entre el Na+ deseado y el Na+ sérico no debería ser mayor de 10 mEq en 24 h para evitar una corrección rápida
del Na+. En este caso, el Na+ sérico era de 115 mEq/l con una deshidratación del 10% y sin síntomas del SNC, el exceso
de déficit de sodio seguiría calculándose como 90 mEq para un período de 24 horas (usando 125 mEq − 115 mEq en el
cálculo), y se planificaría usar G5 SF + 20 mEq de KCl para reponer la mitad del déficit de líquido (750 ml) en 24 horas (a
31 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento = 83 ml/h) y la otra mitad a lo largo de las 24 horas siguientes para restablecer la
isonatremia y la normovolemia en 48 h.
En ausencia de hipopotasemia, normalmente se utilizan 20-30 mEq/l de potasio, que suele ser suficiente. Vigilar de cerca
la aparición de hiperpotasemia (mediante muestras de laboratorio y monitorización cardiorrespiratoria) y mediante una
diuresis adecuada si se usan concentraciones altas (>0,5 mEq/kg/h). El ritmo de infusión del potasio no debe ser mayor
de 1 mEq/kg/h.
11
excesiva de líquidos isotónicos puede resultar peligrosa en pacientes
con hiperosmolaridad (p. ej., cetoacidosis diabética [CAD] con hiper
glucemia).
b. En la deshidratación hiponatrémica sintomática grave con síntomas
del SNC, como convulsiones o alteración del estado mental, debe
administrarse suero salino hipertónico (SHT) en 3-4 horas para corregir
la hiponatremia en unos 5 mEq/l, lo cual suele bastar para controlar
las convulsiones y mejorar el estado mental11,15. (v. cuadro 11.6 para
los cálculos). Si persisten los síntomas del SNC puede repetirse la
administración de SHT. Una vez que hayan mejorado estos síntomas,
puede proseguirse corrigiendo el déficit de sodio restante como más
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adelante (2.b).
c. En la deshidratación hipernatrémica grave (Na+ sérico >175 mEq/l),
observada sobre todo en recién nacidos con lactancia materna defi
ciente, la reposición inicial con SF puede disminuir el sodio sérico
demasiado rápido, conduciendo a la aparición de edema cerebral,
ya que la concentración del SF (154 mEq/l) es significativamente
menor que la del Na+ sérico del niño16. En este caso, la reanimación
puede realizarse administrando simultáneamente SF y SHT para evitar
la administración de un líquido cuya concentración es de más de
15 mEq/l por debajo de la del Na + sérico (v. cuadro 11.7 para los
cálculos).
d. Hay que tener en cuenta que un bolo de 20 ml/kg solo representa el 2%
de reposición del peso corporal. Un niño cuya deshidratación se calcula
en más del 2% no recibirá la reposición suficiente tras un solo bolo inicial.
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298 Parte II Información diagnóstica y terapéutica
CUADRO 11.5
EJEMPLOS DE CÁLCULO: DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA
Deshidratación hipernatrémica
Ejemplo: un niño de 15 kg (peso previo a la enfermedad) con una deshidratación
del 10% y un sodio sérico de 155 mEq/l
Necesidades Fórmula Ejemplo de cálculo
Necesidades Fórmula de Holliday- (100 ml/kg/d × 10 kg) + (50 ml/kg/d
de líquidos de Segar × 5 kg) = 1.250 ml/24 h =
mantenimiento 52 ml/h
Déficit de líquido 10 ml/kg por cada 1% 10 ml × 15 kg × 10% = 1.500 ml
total de deshidratación
Ritmo de reposición de líquidos en 24 horas
1.500 ml/24 h = 63 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento = 115 ml/h
Cálculos para la selección del líquido
Déficit de agua 4 ml/kg × peso (en 4 ml/kg × 15 kg × (155 mEq/l −
libre kg) × [Na+ sérico 145 mEq/l) = 600 ml
(mEq/l) − Na+ deseado
(mEq/l)]*
Déficit de líquido Déficit de líquido total – 1.500 ml − 600 ml = 900 ml
de soluto déficit de agua libre
Necesidades 3 mEq por cada 3 mEq × (1.250 ml/100 ml) =
de sodio de 100 ml de líquido de 38 mEq de Na+
mantenimiento mantenimiento
Déficit de sodio 8-10 mEq de Na+ por 10 mEq × (900 ml/100 ml) =
cada 100 ml de déficit 90 mEq de Na+
de líquido de soluto
Total de sodio Sumar las necesidades de 38 mEq + 90 mEq = 128 mEq
necesitado sodio de mantenimiento
y el déficit de sodio
Sodio necesitado Dividir el sodio total por el 128 mEq/1,5 l = 85 mEq
por litro déficit de líquido en litros
Líquido que mejor Comparar el sodio necesi G5 ½ salino fisiológico†
se aproxima al tado con la composición (77 mEq/l) + 20 mEq de KCl
sodio necesitado del líquido (tabla 11.3); o acetato potásico
por litro añadir glucosa y potasio
según las necesidades
*La diferencia entre el Na+ deseado y el Na+ sérico no debería ser mayor de 10 mEq en 24 h para evitar una corrección rápida
del Na+. En este caso, si el Na+ sérico era de 165 mEq/l con una deshidratación del 10%, el déficit de agua libre seguiría
calculándose como 600 ml para un período de 24 horas (usando 165 mEq-155 mEq en el cálculo), y planificaríamos usar
G5 ½ SF + 20 mEq de KCl para reponer la mitad del déficit de líquido (750 ml) en 24 h (a 31 ml/h + 52 ml/h de manteni-
miento = 83 ml/h) y la otra mitad en las 24 horas siguientes para restablecer la isonatremia y la normovolemia en 48 horas.
†
Existe cierta controversia acerca de si en esta circunstancia debería usarse SF o ½ SF. Aunque la tonicidad del ½ SF es
significativamente menor que el sodio sérico del paciente, la mayoría de los expertos3,11,12,17 recomiendan usar líquidos
hipotónicos, administrados lentamente en un período de 24 horas para corregir lentamente la hipernatremia. Remitirse a
la Sección III. E.2.c para el uso de una ecuación con el fin de calcular el cambio esperable en el sodio sérico por litro de
líquido administrado.
En ausencia de hipopotasemia, normalmente se utilizan 20-30 mEq/l de potasio, que suele ser suficiente. Vigilar de cerca
la aparición de hiperpotasemia (mediante muestras de laboratorio y monitorización cardiorrespiratoria) y mediante una
diuresis adecuada si se usan concentraciones altas (>0,5 mEq/kg/h). El ritmo de infusión del potasio no debe ser mayor
de 1 mEq/kg/h.
CUADRO 11.6
EJEMPLOS DE CÁLCULOS: DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA SINTOMÁTICA GRAVE
Reposición inicial de líquidos para la estabilización neurológica
Ejemplo: un niño de 15 kg (peso previo a la enfermedad) con alteración del estado
mental y un sodio sérico de 110 mEq/l
Líquido a usar: salino hipertónico (SHT) al 3%
Necesidades Fórmula Ejemplo de cálculo
Déficit de sodio Cambio deseado en 5 mEq/l × 0,6 × 15 kg =
el sodio plasmático 45 mEq de Na+
(5 mEq/l) × 0,6 ×
peso (kg)
mEq de Na+ por Dividir los mEq totales de 513 mEq / 1.000 ml =
ml de SHT al 3% Na+ en 1 l de SHT al 3% 0,513 mEq/ml*
(de la tabla 11.3) por
1.000 ml
ml de SHT al 3% Dividir el déficit de sodio 45 mEq de Na+/0,513 mEq/
necesarios por mEq/ml de Na+ al 3% ml = 88 ml de SHT al 3%
Ritmo de Dividir los ml necesitados 88 ml/4 h = 22 ml/h de SHT
administración en 4 h (tiempo óptimo al 3%
en el cual se debe corregir
el déficit a 5 mEq/l)8
11
CUADRO 11.7
EJEMPLOS DE CÁLCULOS: DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA GRAVE
Estrategia de reposición inicial para evitar una corrección rápida del sodio
cuando el Na+ es >175 mEq/l16
Ejemplo: un recién nacido de 3 kg (peso previo a la enfermedad) alimentado al
pecho que aparece gravemente deshidratado con un sodio sérico de 185 mEq/l
e inestabilidad hemodinámica
La reposición con SF puede disminuir el Na+ sérico demasiado rápido. Planificar
la administración simultánea de SF y de salino hipertónico (SHT) al 3%,
administrados rápido conjuntamente (es decir, en 5 minutos), para proporcionar
una reposición de líquido con una concentración no mayor de 15 mEq/l por debajo
del Na+ sérico del niño. Repetir los bolos según las necesidades para lograr la
estabilidad hemodinámica.
Necesidades Fórmula Ejemplo de cálculo
Concentración ideal Sodio sérico (en 185 mEq/l − 15 mEq/l =
del bolo de líquido mEq/l) − 15 mEq/l 170 mEq/l
ml de SHT [1.000 ml × (concentración 1.000 ml × (170 mEq/l −
por l de SF ideal del bolo de líquido – 154 mEq/l)/(513 mEq/l −
concentración de SF)]/ 170 mEq/l) = 47 ml
(concentración de SHT –
concentración de líquido
deseada)
Cantidad del bolo 20 ml/kg × peso (en kg) 20 ml/kg × 3 kg = 60 ml
de SF en ml
Cantidad del bolo ml de SHT necesarios por l 47 ml × 60 ml /1.000 ml =
de SHT en ml de SF × cantidad del bolo 2,8 ml
de SF (en ml)/1.000 ml
NOTA: en la práctica clínica, no dispondremos de datos analíticos con la suficiente rapidez como para emplear esta estrategia.
Sin embargo, debe sospecharse una hiponatremia grave en el caso clínico de un lactante alimentado exclusivamente al pecho
que aparece con una deshidratación grave16. Deben enviarse muestras al laboratorio y puede emplearse esta estrategia en
cuanto se disponga de los valores analíticos.
11
(2) Deshidratación moderada = 100 ml/kg de peso previo a la enfermedad
en 4 h.
c. Mantenimiento: los lactantes deberían retomar la leche materna/mater
nizada por vía oral (v.o.) a demanda. Los niños continuarán con su dieta
habitual.
d. Pérdidas continuas: independientemente del grado de deshidratación,
administre 10 ml/kg de SRO adicionales por cada deposición diarreica
extra y 2 ml/kg de peso corporal de SRO por cada episodio de vómito
adicional12.
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TABLA 11.3
COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE REHIDRATACIÓN PARENTERALES Y ORALES USADOS CON FRECUENCIA
G% HC Proteínas* Na+ K+ Cl− HCO3−† Ca2+
(g/100 ml) (g/100 ml) Cal/l (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) mOsm/l
LÍQUIDOS PARENTERALES
G5A 5 — 170 — — — — — 252
G10A 10 — 340 — — — — — 505
SF (NaCl al 0,9%) — — — 154 — 154 — — 308
1/2 de SF (NaCl al 0,45%) — — — 77 — 77 — — 154
G5 en SF a 1/4 (NaCl al 0,225%) 5 — 170 34 — 34 — — 329
NaCl al 2% — — — 342 — 342 — — 684
NaCl al 3% — — — 513 — 513 — — 1.027
Bicarbonato sódico al 8,4% (1 mEq/ml) — — — 1.000 — — 1.000 — 2.000
Solución de Ringer 0—10 — 0—340 147 4 155,5 — ≈4 —
Ringer-lactato 0—10 — 0—340 130 4 109 28 3 273
Aminoácidos al 8,5% — 8,5 340 3 — 34 52 — 880
Plasmanate — 5 200 110 2 50 29 — —
Albúmina al 25% (pobre en sal) — 25 1.000 100—160 — <120 — — 300
Intralipid‡ 2,25 — 1.100 2,5 0,5 4 — — 258-284
LÍQUIDOS ORALES
Pedialyte 2,5 — — 45 20 35 30 — 250
Solución de la OMS 2 — — 90 20 80 30 — 310
Rehydralyte 2,5 — — 75 20 65 30 — 310
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(g/100 ml) (g/100 ml) Cal/l (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) mOsm/l
COMPOSICIÓN APROXIMADA EN ELECTRÓLITOS DE LÍQUIDOS MUY CONSUMIDOS (NO SE RECOMIENDAN PARA EL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIÓN ORAL)**
Zumo de manzana 11,9 — — 0,4 26 — — — 700
Coca-Cola 10,9 — — 4,3 0,1 — 13,4 — 656
Gatorade 5,9 — — 21 2,5 17 — — 377
G2 4,7 — — 20 3,2 — — —
Ginger ale 9 — — 3,5 0,1 — 3,6 — 565
Leche 4,9 — — 22 36 28 30 — 260
Zumo de naranja 10,4 — — 0,2 49 — 50 — 654
Powerade 5,8 — — 18 2,7 — — — 264
11
304 Parte II Información diagnóstica y terapéutica
TABLA 11.4
COMPOSICIÓN DE ELECTRÓLITOS DE VARIOS LÍQUIDOS CORPORALES
Líquido Na+ (mEq/l) K+ (mEq/l) Cl− (mEq/l) Líquido de reposición
Gástrico 20-80 5-20 100-150 ½de SF
Pancreático 120-140 5-15 90-120 SF
Intestino delgado 100-140 5-15 90-130 SF
Bilis 120-140 5-15 80-120 SF
Ileostomía 45-135 3-15 20-115 1/2 de SF o SF
Diarrea 10-90 10-80 10-110 1/2 de SF
Quemaduras* 140 5 110 SF o RL
Sudor
Normal 10-30 3-10 10-35 1/2 de SF
Fibrosis quística† 50-130 5-25 50-110
RL, Ringer lactato; SF, suero fisiológico.
*Pueden perderse 3-5 g/dl de proteínas en los líquidos de quemaduras.
†
El líquido de reposición depende del contenido en sodio.
Adaptado de Kliegman RM, Stanton B, St. Gene J, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Saunders; 2011.
TABLA 11.5
HIPONATREMIA*
Reducción de peso
Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales Peso normal o aumentado
Nefropatía con pérdida de Na+ Pérdidas digestivas Síndrome nefrótico
Diuréticos Pérdidas cutáneas Insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia suprarrenal Tercer espacio SIADH (v. cap. 10)
Síndrome de pérdida de sal Fibrosis quística Insuficiencia renal aguda/crónica
cerebral
Intoxicación hídrica
Cirrosis
Excesivas perfusiones sin sal
DATOS DE LABORATORIO
↑ Na+ urinario ↓ Na+ urinario ↓ Na+ urinario†
↑ Volumen urinario ↓ Volumen urinario ↓ Volumen urinario
↓ Densidad específica ↑ Densidad específica ↑ Densidad específica
↓ Osmolalidad urinaria ↑ Osmolalidad urinaria ↑ Osmolalidad urinaria
TRATAMIENTO (ADEMÁS DE TRATAR LA CAUSA SUBYACENTE)
Reposición de pérdidas Reposición de pérdidas Restricción de líquidos
SIADH, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
*La hiperglucemia y la hiperlipidemia causan una falsa hiponatremia.
†
El Na+ urinario puede ser apropiado para el nivel de ingesta de Na+ en pacientes con SIADH e intoxicación hídrica.
TABLA 11.6
11
HIPERNATREMIA*
Reducción de peso
Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales Peso aumentado
Nefropatía Pérdidas digestivas Na+ exógeno
Diuréticos Pérdidas cutáneas Exceso de mineralocorticoides
Diabetes insípida Respiratorio* Hiperaldosteronismo
Diuresis postobstrucción
Fase diurética de la NTA
DATOS DE LABORATORIO
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TABLA 11.7
CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA
Depósitos reducidos
Presión arterial normal
Hipertensión Renal Extrarrenal Depósitos normales*
Enfermedad ATR Pérdidas por la piel Alcalosis metabólica
vasculorrenal
Exceso de renina Síndrome de Fanconi Pérdidas digestivas Hiperinsulinemia
Exceso de Síndrome de Bartter Dieta rica en HC Leucemia
mineralocorticoides
Síndrome de Cushing CAD Abuso de enemas β2-catecolaminas
Antibióticos Abuso de laxantes Parálisis periódica
Diuréticos Anorexia nerviosa hipopotasémica
familiar
Amfotericina B Malnutrición Familiar
DATOS DE LABORATORIO
↑ K+ urinario ↑ K+ urinario ↓ K+ urinario ↑ K+ urinario
ATR, acidosis tubular renal; CAD, cetoacidosis diabética; HC, hidratos de carbono.
*La presión arterial puede variar.
TABLA 11.8
CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
Depósitos aumentados Depósitos normales
K+ urinario aumentado K+ urinario reducido
Transfusión de sangre Insuficiencia renal Síndrome de lisis tumoral
antigua
K+ exógeno (p. ej., sustitutos Hipoaldosteronismo Leucocitosis (>100.000/µl)
de la sal)
Síndrome de Spitzer Insensibilidad Trombocitosis (>750.000/µl)
a la aldosterona
↓ Insulina Acidosis metabólica*
Diuréticos ahorradores de K+ ATR de tipo IV
Hiperplasia suprarrenal Extracción de sangre
congénita (muestra hemolizada)
Rabdomiólisis/lesión por
aplastamiento
Hipertermia maligna
Intoxicación por teofilina
ATR, acidosis tubular renal.
*Por cada reducción de 0,1 en el pH arterial, se produce un incremento aproximado de 0,2-0,4 mEq/l en el K+ plasmático.
2. Hiperpotasemia:
a. Etiologías (tabla 11.8).
b. Manifestaciones clínicas: debilidad de músculos esqueléticos, parestesias
y cambios en el ECG. Las alteraciones del ECG típicas de la hiperpotase
mia progresan con el aumento del K+ sérico:
(1) Ondas T picudas.
(2) Pérdida de ondas P con ensanchamiento del QRS.
(3) Descenso del segmento ST con mayor ensanchamiento del QRS.
(4) Bradicardia, bloqueo auriculoventricular (AV), arritmias ventriculares,
torsades de pointes y parada cardíaca.
c. Tratamiento: suspender todas las perfusiones i.v. que contengan potasio;
consultar el algoritmo de la figura 11.2.
C. Calcio
1. Hipocalcemia:
a. Etiologías (cuadro 11.8).
b. Manifestaciones clínicas: tetania, irritabilidad neuromuscular con debi
lidad, parestesias, cansancio, calambres, alteración del estado mental,
convulsiones, laringoespasmo, arritmias cardíacas18,19:
(1) Cambios en el ECG (prolongación del intervalo QT).
(2) Signo de Trousseau (espasmo carpopedal tras la oclusión arterial de
una extremidad durante 3 min).
(3) Signo de Chvostek (fasciculaciones musculares al percutir sobre el
nervio facial).
c. Pruebas diagnósticas:
(1) Sangre: Ca2+ total e ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, Mg2+, pro
teínas totales, BUN, creatinina, 25-OH vitamina D, hormona paratiroi
11
dea (PTH):
(a) Albúmina: la variación de 1 g/dl cambia el Ca2+ sérico total en la
misma dirección en 0,8 mg/dl.
(b) pH: la acidosis aumenta el calcio ionizado.
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina.
(3) Otras: radiografía de tórax (visualice el timo), tobillo y muñeca (valorar
posible raquitismo), ECG (intervalo QT).
d. Tratamiento: consultar las dosis en el «Formulario»:
(1) Agudo: considerar la reposición i.v. (gluconato cálcico o cloruro cálcico
[dosis de parada cardíaca]).
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FIGURA 11.2
Algoritmo de la hiperpotasemia. ECG, electrocardiograma; G25A; glucosa al 25% en agua;
inh., inhalado; i.v., intravenoso; MCR, monitor cardiorrespiratorio. *Dosis de salbutamol.
(Reproducido de DRUGDEX System [Internet database]. Greenwood Village, Colo:
Thomson Reuters [Healthcare]. Actualizado periódicamente.)
c. Pruebas diagnósticas:
(1) Sangre: Ca2+ total e ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, proteínas
totales, albúmina, BUN, creatinina, PTH, 25-OH vitamina D.
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina.
(3) Otras: ECG (calcular el intervalo QT), radiografía de riñón, uréter y
vejiga (RUV) o ecografía renal (búsqueda de cálculos renales)19.
CUADRO 11.8
ETIOLOGÍAS DE HIPO- E HIPERCALCEMIA
Hipocalcemia Hipercalcemia
Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo
Déficit de vitamina D Intoxicación por vitamina D
Hiperfosfatemia Administración excesiva de calcio
Pancreatitis exógeno
Estados de malabsorción (malnutrición) Neoplasias malignas
Fármacos (antiepilépticos, cimetidina, Inmovilización prolongada
aminoglucósidos, antagonistas del canal Diuréticos tiazídicos
del calcio) Necrosis de la grasa subcutánea
Hipo-/hipermagnesemia Síndrome de Williams
Hiperparatiroidismo materno Enfermedades granulomatosas
(en neonatos) (p. ej., sarcoidosis)
Ingestión de etilenglicol Hipertiroidismo
Insuficiencia de calcitriol Síndrome de leche y alcalinos
(vitamina D activada)
Síndrome de lisis tumoral
d. Tratamiento:
11
(1) Tratar la enfermedad subyacente.
(2) Hidratación: aumentar la diuresis y la excreción urinaria de Ca2+. Si la
filtración glomerular y la presión arterial son estables, administrar SF
con K+ de mantenimiento a 2-3 veces la velocidad de mantenimiento
hasta que se normalice el Ca2+.
(3) Forzar la diuresis con furosemida.
(4) Considerar la hemodiálisis en casos graves o refractarios.
(5) Considerar los corticoides en neoplasias malignas, enfermedad
granulomatosa y toxicidad de la vitamina D para reducir la absor
ción de vitamina D y Ca 2+ (consultándolo con los especialistas
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oportunos).
(6) Hipercalcemia grave o persistente: considere calcitonina o bifos
fonatos consultando con un endocrinólogo.
D. Magnesio
1. Hipomagnesemia:
a. Etiologías (cuadro 11.9).
b. Manifestaciones clínicas: anorexia, náuseas, debilidad, malestar general,
depresión, síntomas psiquiátricos inespecíficos, hiperreflexia, espasmo
carpopedio, clonos, tetania, cambios en el ECG (ectopia auricular y ven
tricular; torsades de pointes).
c. Pruebas diagnósticas:
(1) Sangre: Mg2+, Ca2+ total e ionizado.
(2) Otras: considerar la evaluación de posibles pérdidas renales/digestivas
o causas endocrinas.
CUADRO 11.9
ETIOLOGÍAS DE HIPO- E HIPERMAGNESEMIA
Hipomagnesemia Hipermagnesemia
Aumento de las pérdidas urinarias: uso Insuficiencia renal
de diuréticos, acidosis tubular renal, Administración excesiva: estado
hipercalcemia, estimulantes adrenérgicos asmático, eclampsia/preeclampsia,
crónicos, quimioterapia catárticos, enemas, fijadores de
Aumento de las pérdidas digestivas: fosfato
síndromes de malabsorción, malnutrición
grave, diarrea, vómitos, síndrome
del intestino corto, fístulas entéricas
Causas endocrinas: diabetes mellitus,
trastornos de la hormona paratiroidea,
estados de hiperaldosteronismo
Reducción de la ingesta: tratamiento
prolongado con líquidos parenterales
mediante soluciones libres de Mg2+
CUADRO 11.10
ETIOLOGÍAS DE HIPO- E HIPERFOSFATEMIA
Hipofosfatemia Hiperfosfatemia
Inanición Hipoparatiroidismo (rara vez en
Malnutrición proteínico-calórica ausencia de insuficiencia renal)
Síndromes de malabsorción Administración excesiva de fosfato
Desplazamiento intracelular asociado (oral, intravenoso o en enemas)
a alcalosis respiratoria o metabólica Síndrome de lisis tumoral
Tratamiento de la cetoacidosis diabética Reducción de la filtración glomerular
Administración de corticoides a <25% (puede aparecer con
Aumento de las pérdidas renales reducciones menores en neonatos)
(p. ej., defectos tubulares renales,
uso de diuréticos)
Raquitismo por déficit de vitamina D
y resistente a vitamina D
Lactantes con peso muy bajo
al nacimiento cuando la ingesta
no satisface las demandas
d. Tratamiento:
(1) Inicio insidioso de los síntomas: fosfato potásico o sódico v.o. (v. «For
mulario» para dosis).
(2) Inicio agudo de los síntomas: fosfato potásico o sódico i.v. (v. «For
mulario» para dosis).
11
2. Hiperfosfatemia:
a. Etiologías (v. cuadro 11.10).
b. Manifestaciones clínicas: síntomas de la hipocalcemia resultante (v. sec
ción V.C.1).
c. Pruebas diagnósticas:
(1) Sangre: fosfato, Ca2+ total e ionizado, BUN, creatinina, Na, K, Mg2+;
considere PTH, vitamina D, hemograma, gasometría arterial.
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina, análisis de orina.
d. Tratamiento:
(1) Restricción de fosfato dietético.
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11
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FIGURA 11.3
A y B. Etiología de los trastornos acidobásicos. AINE, antiinflamatorio no esteroideo;
DBP, displasia broncopulmonar; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
SNC, sistema nervioso central.
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