PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

I.VALORACIÓN DE ENFERMERIA:

1.1.Datos de filiación del paciente:

 Nombre y Apellido :Yovana Mamani Mamani

 Etapa de vida : Adulto joven
 Edad : 27Años
 Fecha de Nacimiento : 14/04/1991
 Sexo :Femenino
 Procedencia : Tacna
 Domicilio : Bohemia Tacneña MZ c LT 13
 Grado de Instrucción : secundaria completa
 Ocupación : su casa
 Nº de hijos :0
 Estado civil :conviviente
 Idioma : Castellano
 Informante : La misma
 Servicio :Ginecología
 N° de cama : 305 A
 Fecha Ingreso Hospital : 10 /04/ 2018
 Hora Ingreso Hospital : 10:33:54
 Teléfono : no tiene
ADMISION
 Emergencia :( x )
 Consultorio :( )
 Referencia :( )
 Otro :( )
FORMA DE LLEGADA
 Ambulatorio :( )
 Silla de ruedas :( )
 Camilla :(x)
 Otro: ( )

1.2.Causa de consulta:
Paciente refiere que desde hace +/- 1 día presento dolor, tipo contracciones , que se hace más frecuentes y
intensos en el transcurrir de las horas, además refiere que presenta dolor tipo cólico en epigastrio, que le
dificulta la respiración , no perdida de líquido ni de sangre
1.3.Enfermedad Actual:
Paciente de 27 años de edad, en su puerperio quirúrgico mediato
Al momento refiere dolor en la herida operatoria, no deambula al examen físico en REG, REH, REN,
LOTEP, piel tibis al tacto mamas blandas, simétricas con secreción láctea, herida operatoria en buenas
condiciones, altura uterina 15cm, útero contraído, loquios escasos sin mal olor.

 Diagnostico medico: Puérpera quirúrgica mediato

Post cesárea por presentar feto en presentación podálica

1
1.4. Antecedentes

a) Familiares:
Padre : vive
Madre : vive
Hermanos :viven

ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades propias de la infancia :EDAS, IRAS

Intervenciones quirúrgicas :ninguna
Accidentes : ninguna
Alergias : Niega.

HÁBITOS NOCIVOS

Tabaco : Niega
Alcohol : en ocasiones
Café : Niega
Té :Niega
Drogas : Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres : Apwndicitis
Hermanos : Varicela, papera

ANTECEDENTES SOCIO CULTURALES ECONÓMICO

Relaciones interpersonales : Relación muy buena con sus padres amigos.

Dependencia económica :de si mismo
Educación : Secundaria completa
Ambiente donde vive : Ambiente tranquilo y feliz
Religión :catolico

ANTECEDENTESPSICOLOGICOS

Ansiedad : ninguna
Temor : Temo que mi empeore
Miedo : que le pase algo a su hijo
Angustia : Ganas de regresar a su casa

ANTECEDENTES ALIMENTICIOS

Tipo de alimentación :Todo tipo de comida

Dieta : Ninguno
2
1.6. Examen físico
EXAMEN GENERAL: Paciente en su unidad en de cubito dorsal en compañía de su hijo recién nacido en
REG, REH, REN, responde a llamado verbal en LOTEP, presenta una incisión quirúrgica en el abdomen en
proceso de cicatrización, presenta sonda Foley via periférica permeable en miembro superior derecho.

SIGNOS VITALES:

PA: 111/71mm Hg T: 36.5 C°

FC: 63 X'; SaO2: 91%
FR: 20 X'

ANTROPOMETRIA:

PESO: 95KG IMC: 36.45

TALLA: 1.61 m

EXAMEN FISICO PREFERENCIAL:

CABEZA:
 Estructura ósea normal sin presencia de tumoraciones,

Cabello:
 Cabello largo, negro y abundante
 Regular estado de higiene
 No presenta pediculosis
Cara:
 Simétrica
 Tés blanca hidratada


Ojos:
 Ojos simétricos,isocoricas
 Buena implantación de cejas y pestañas

Oídos:
 Orejas simétricas
 No se palpan ganglios inflamados
 Pabellón auricular en regular estado de higiene
 Buena audición
Nariz:
 Fosas nasales permeables
 No presenta desviaciones de tabique

3
  Regular estado de higiene

Boca:
 Labios delgados den REH
 Piezas dentarias completas
 Presenta caries
 Movimiento de labios y lengua disminuido

Cuello:
 Simétrico
 Forma cilíndrica
 Móvil
 No presencia de ganglios inflamados a la palpación
 En regular estado de higiene

TORAX
 Movilidad conservada
 Simétrico
 No se observa tirajes lesiones
 No presencia de dolor a la palpación

Pulmones:
 A la auscultación murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares
 FR: 20x´

Cardiovascular:
 Ruidos cardiacos rítmicos
 PA: 111/71
 FC: 63x

ABDOMEN
 Distendido
 Refiere leve dolor ala palpación
 Presenta herida quirúrgica
 Piel tibia y con presencia de estrías

EXTREMIDADES SUPERIORES:
 Simétricos
 No presencia cicatrices
 Escasa implantación de vellos
 Buena implantación de uñas en regular estado de higiene
 Dedos completos
 Catéter venoso en M.S.D

EXTREMIDADES INFERIORES:
 Simétricos
 No hay presencia de cicatrices
 Dedos completos
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  No se evidencia alteraciones
 Movilidad presente

GENITALES:
 Normales
Recto
 Sin datos relevantes

Neurológico:

 Actitud pasiva
 Marcha no evaluado
 Fuerza muscular disminuida
 Sensibilidad presentes
 Alteraciones : paciente con GLAS GOW 15

Tratamiento medico
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VÍA CLASIFICACIÓN DE
MEDICAMENTO
Dex.5% +1 HNa+20 I frasco 45gts x’ EV
UI Oxitocina
amoxicina 1gr C/8 hrs VO
Gentamicina 160mg C/8 hrs IM
Diclofenaco 75mg C/12hrs IM
CFV C/ 6 hrs
CSV C/6hrs

Exámenes auxiliares

TIPO DE EXAMEN VALOR VALOR INTERPRETACION

ENCONTRADO NORMAL
Hemograma Leucocitos 7,900 mm3 5000 – 10000
mm3
Neutrofilos 70 % 74 %
Abastonados 2 0–5
Segmentados 64 55 – 65
Eosinofilos 0 0 -5
Basófilos 0 0–1
Linfocitos 34 29 – 35
Monocitos 02 4–8
hemoglobina 9.3 12. – 17.2
Hematocrito 31 35 - 51
Plaquetas 166 000 mm3 15000– 450000
mm3
Grupo “o”
sanguíneo
Factor Rh Positivo
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1.7. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD (Historia clínica)
Paciente con el diagnóstico de: POST cascareada por presentar feto presentación podálica

Paciente refiere: refiere dolor en la zona de la incisión quirúrgica

1.8 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Sin datos relevantes

DOMINIO 2: NUTRICION

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere: “no he comido nada desde que sali de la sala de operaciones”

DATOS OBJETIVOS: Paciente en NPO

DOMINIO 3: ELIMINACION

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere: “no fui a los servicios desde que me realizaron la cesárea”

DATOS OBJETIVOS:Paciente, realiza deposiciones deacuerdo alo que come y presenta sonda Foley
con contenido de urea con balance hídrico positiva.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

DATOS SUBJETIVOS:Paciente refiere: “sin datos”

DATOS OBJETIVOS:Paciente se encuentra tranquilo, duerme 4 a 5 horas por la noche y se encuentra
con facies de sueño durante el día.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /COGNICIÓN

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere: “Es mi primer hijo que tengo lo quiero bastante y espero
cuidarlo como debe ser , me gustaría que me enseñen como debo de criar a mi hijo en el puesto
donde realiza mis controles nunca me dieron charlas ”

DATOS OBJETIVOS:paciente refiere no tener conocimiento acerca de cómo criar a su hijo

DOMINIO 6.- AUTO PERCEPCION

DATOS SUBJETIVOS:Paciente refiere: “”

DATOS OBJETIVOS: Paciente presenta facies de preocupacióny ansiedad

DOMINIO 7.- ROL/RELACIONES

Paciente refiere que se lleva bien con todos sus amigos y miembros de su familia “me conocen en
todos en mi barrio nuca e tenido problemas con nadie “

DOMINIO 8.- SEXUALIDAD

Sin datos relevantes.

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DOMINIO 9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

DATOS SUBJETIVOS:Paciente refiere: “sentirse aburrida “nunca e estado en el hospital quiero irme a
mi casa”

DATOS OBJETIVOS: Paciente en su unidad se encuentra ansiosa con facies de preocupación

DOMNIO 10.- PRINCIPIOS VITALES

DATOS SUBJETIVOS:Paciente refiere: “soy católico y creo en dios”

DATOS OBJETIVOS: Paciente es católico

DOMINIO 11.- SEGURIDAD / PROTECCION

DATOS SUBJETIVOS:Paciente refiere: “Paciente manifiesta dolor debido a la herida que tiene”

DATOS OBJETIVOS: Paciente presenta herida quirúrgica de 20cm en la zona del abdomen debido a
que lo realizaron una cesárea por presentar feto en posición podálica y una edad gestacional de 38
semanas y presentar trabajo de parto. Presenta catéter venoso permeable en miembro superior
derecho y sonda Foley con contenido de urea color amarillo-

DOMINIO 12.- CONFORT

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “me duele la herida que me asieron en la sala de operaciones”
DATOS OBJETIVOS: Paciente manifiesta dolor en la zona de la herida quirúrgica.
DOMINIO 13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DATOS SUJETIVOS:Paciente refiere: “”

DATOS OBJETIVOS: Paciente pesa: sin datos relevantes

1.9. PRIORIZACUION DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE

DOMINIOS

DOMINIO 12.- CONFORT

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “me duele la herida que me asieron en la sala de
operaciones”
DATOS OBJETIVOS: Paciente manifiesta dolor en la zona de la herida quirúrgica.

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DOMINIO 11.- SEGURIDAD / PROTECCION

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere: “Paciente manifiesta dolor debido a la herida que tiene”

DATOS OBJETIVOS: Paciente presenta herida quirúrgica de 20cm en la zona del abdomen debido a
que lo realizaron una cesárea por presentar feto en posición podálica y una edad gestacional de 38
semanas y presentar trabajo de parto. Presenta catéter venoso permeable en miembro superior
derecho y sonda Foley con contenido de urea color amarillo

DOMINIO 9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere: “sentirse aburrida “nunca e estado en el hospital quiero irme
a mi casa”

DATOS OBJETIVOS: Paciente en su unidad se encuentra ansiosa con facies de preocupación

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /COGNICIÓN

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere: “Es mi primer hijo que tengo lo quiero bastante y espero
cuidarlo como debe ser , me gustaría que me enseñen como debo de criar a mi hijo en el puesto
donde realiza mis controles nunca me dieron charlas ”

DATOS OBJETIVOS:paciente refiere no tener conocimiento acerca de cómo criar a su hijo

Datos relevantes Análisis y interpretación

DOMINIO 12.- CONFORT
Dolor agudo: es breve, intenso y aparece repentinamente, y limita tus
DATOS SUBJETIVOS: Paciente actividades casi al instante. El dolor agudo se asocia habitualmente
refiere “me duele la herida que con una lesión o una intervención médica específica (por ejemplo,
tengo” una cirugía) y usualmente desaparece a medida que el cuerpo se
DATOS OBJETIVOS: Paciente recupera. Para el dolor agudo, debes tomar los medicamentos según
manifiesta dolor en la zona de la sea necesario durante un breve período hasta que se alivien los
herida quirúrgica. episodios de dolor.
El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable
asociada con un daño tisular real o potencial, o descrito en términos
de dicho daño» (IASP).

Independientemente de que sea un dolor agudo o crónico, para el

paciente afectado, el dolor puede suponer una tremenda carga física
y emocional. Por tanto, el dolor no es únicamente una mera
experiencia sensorial, sino también una experiencia emocional
desagradable.
ANÁLISIS
El dolor agudo tiene una función de aviso protectora: indica que se ha
producido una lesión e impide que dicha lesión se agrave
desencadenando reacciones para evitarlo.
Muchos adultos mayores tienen dolor crónico. Las mujeres también
informan tener más dolor crónico que los hombres, y tienen un

8

DOMINIO 11.- SEGURIDAD
PROTECCION
DATOS SUBJETIVOS: Paciente
refiere: “Paciente manifiesta dolor
debido a la herida que tiene”
DATOS OBJETIVOS: Paciente
presenta herida quirúrgica de
20cm en la zona del abdomen
debido a que lo realizaron una
cesárea por presentar feto en
posiciónpodalica
DOMINIO 11.- SEGURIDAD
PROTECCION
DATOS SUBJETIVOS: Paciente
refiere: “Paciente manifiesta dolor
debido a la herida que tiene”
DATOS OBJETIVOS: Paciente
presenta herida quirúrgica de
20cm en la zona del abdomen
debido a que lo realizaron una
cesárea por presentar feto en
posición podálica y una edad
gestacional de 38 semanas y
presentar trabajo de parto.
Presenta catéter venoso
permeable en miembro superior
derecho y sonda Foley con
contenido de urea color amarillo
9
mayor riesgo de padecer muchas condiciones que provocan dolor.
Algunas personas tienen dos o más condiciones de dolor crónico.
DX:Dolor agudo R/C agente lesivo físico M/P expresión verbal
/
 Dx : Deterioro de la integridad tisular.R/C Incisión
quirúrgica. E/P Lesión de los tejidos cutáneo y subcutáneo.
/
Cerca del 50% de las infecciones de herida quirúrgica se
presentan durante la primera semana del posoperatorio y casi el
90% se diagnostica dentro de las dos semanas siguientes a la
cirugía, por lo que un porcentaje no despreciable de infecciones
de herida quirúrgica se manifiesta cuando el paciente ha dejado
el hospital.1
En la actualidad, la infección de heridas quirúrgicas pocas veces
causa la muerte, si ocasiona la prolongación del riesgo y el
resultado de este proceso nulifica el objetivo de la cirugía,
encontrándose el paciente en peores condiciones que antes del
procedimiento
CURACIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
Concepto:
Es la reducción de bacterias a través de un proceso de
desinfección de una herida quirúrgica y no quirúrgica.
Objetivos:
• Prevenir y reducir el riesgo de infección de la herida
quirúrgica.
Indicaciones:
• En todo paciente que es sometido a intervención quirúrgica.
• A todos los pacientes que presentan alguna herida o lesión en
tejidos blandos, ya sea superficial o profunda.
Contraindicaciones relativas:
• Remover los apósitos o secreciones de la herida sin técnicas de
asepsia.
• Manipular la herida continuamente.
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
DOMINIO 9.-
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
AL ESTRÉS
DATOS SUBJETIVOS: Paciente
refiere: “sentirse aburrida “nunca
e estado en el hospital quiero irme
a mi casa”
DATOS OBJETIVOS: Paciente en
su unidad se encuentra ansiosa
con facies de preocupación
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN
/COGNICIÓN
DATOS SUBJETIVOS: Paciente
refiere: “Es mi primer hijo que lactantes y sus madres, por lo tanto el autocuidado debe ir
tengo lo quiero bastante y
espero cuidarlo como debe ser , mejorar el autocuidado se esta en la capacidad de cuidar
me gustaría que me enseñen
como debo de criar a mi hijo en
el puesto donde realiza mis
controles nunca me dieron
charlas ”
DATOS OBJETIVOS: paciente
10
¿QUÉ ES REALMENTE LA ANSIEDAD?
La ansiedad debe distinguirse del miedo o
temor. El miedo es una sensación de peligro,
de amenaza que se refiere a un objeto o a una
situación externa. Es preciso, concreto y por lo
general cae dentro de las barreras de la
posibilidad. Se puede temer ser rechazado por
alguien a quien queremos complacer, miedo a
no poder pagar las cuentas, temor a perder un
examen. Por el otro lado, el foco de la ansiedad
es más bien interno. Es una respuesta a un
vago, distante y muchas veces irreconocible
peligro. La ansiedad afecta a la persona como
un todo, dándose una reacción tanto fisiológica,
psicológica y conductual. A nivel fisiológico, la
ansiedad produce reacciones en el cuerpo tales
como rapidez en las palpitaciones, tensión
muscular, boca seca, sudoración profusa,
sensación de atragantamiento, mareo, entre
otros síntomas. Conductualmente, la ansiedad
puede sabotear la habilidad de la persona de
actuar, expresarse o hacerle frente a las
situaciones de la vida diaria. A nivel psicológico
se experimenta un estado de intranquilidad,
aprensión y miedo intenso. En su forma
extrema puede darse una sensación de
despersonalización, temor a morir o a volverse
loco, síntomas que se manifiestan en una crisis
de angustia o ataque de pánico.
Dx:_ Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud y entorno
( estrés aburrimiento)
El periodo de posparto se considera de alto riesgo si la
madre tiene déficit de conocimientos por la cual puede ver
complicaciones de salud que pueden presentar los
enfocado hacia el cuidado físico de la madre, ya que al
a otro, en este caso su bebé.
Hemos identificado que la lactancia materna en las
primigestas es un problema índice durante este periodo,
pero no debemos dejar de lado las otras complicaciones
de la madre y del lactante en la etapa del puerperio,
refiere no tener conocimiento
acerca de cómo criar a su hijo
poresto el trabajar y analizar la situación encontrada en
estas madres y sus neonatos conlleva a una atención
oportuna e inmediata para corregir las falencias que se
generen en la mayoríade las situaciones que se presentan
durante el puerperio.

Conocimientos deficientes (Relacionados con la lactancia

materna, el RN y cuidados de las mamas) Falta de preparación
previa para el desempeño del rol de madre M/P Muestras de
desconocimiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 12: CONFORT

Etiqueta : 00132 dolor agudo

 Dolor agudo R/C agente lesivo físico M/P expresión verbal

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Etiqueta:0044

 Deterioro de la integridad tisular.R/C Incisión quirúrgica. E/P Lesión de los tejidos cutáneo y
subcutáneo.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Etiqueta: 0004

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

DOMINIO 9 : ANSIEDAD

Etiqueta: 00148

Ansiedad R/C
▪ Estrés psicológico.
▪ Cambio en el estado de salud y entorno
 ▪ Cambio en los patrones de interacción social. E/PExpresión de preocupación.

Dominio: 5

Etiqueta: 000126

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Conocimientos deficientes (Relacionados con la lactancia materna, el RN y cuidados de las mamas)
Falta de preparación previa para el desempeño del rol de madre M/P Muestras de desconocimiento.

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