¿ERROR HUMANO?

NO, MAL DISEÑO La mayoría de los accidentes industriales son causados por
errores humanos: Las estimaciones oscilan entre el 75 y el 95 por ciento. Cómo es que tanta gente
es tan incompetente? Respuesta: Ellos no son Es un problema de diseño. Si el número de
accidentes atribuidos al error humano fuera de 1 a 5 por ciento, podría creer que la gente tuvo la
culpa. Pero cuando el El porcentaje es tan alto, entonces claramente deben estar involucrados
otros factores. Cuando algo sucede con tanta frecuencia, debe haber otro. factor subyacente
Cuando un puente se derrumba, analizamos el incidente para encontrar el Causas del colapso y
reformulación de las reglas de diseño para garantizar Esa forma de accidente nunca volverá a
suceder. Cuando descubrimos que el equipo electrónico está funcionando mal porque está
respondiendo Al inevitable ruido eléctrico, rediseñamos los circuitos para que sean más Tolerante
al ruido. Pero cuando se piensa que un accidente es causado Por la gente, los culpamos y luego
seguimos haciendo las cosas igual que Siempre lo hemos hecho. Las limitaciones físicas son bien
entendidas por los diseñadores; mental Las limitaciones son muy mal entendidas. Debemos tratar
todos los fallos. Del mismo modo: encontrar las causas fundamentales y rediseñar el Sistema para
que estos ya no puedan llevar a problemas. Nosotros diseñamos cinco: error humano? No, Mal
Diseño 163 Equipo que requiere que la gente esté completamente alerta y atenta para horas, o
recordar procedimientos arcaicos y confusos, incluso si solo se usan con poca frecuencia, a veces
solo una vez en la vida. Nosotros Ponga a las personas en entornos aburridos sin nada que hacer
durante horas Fin, hasta que de repente deben responder con rapidez y precisión. O Los
sometemos a entornos complejos de alta carga de trabajo, donde Son interrumpidos
continuamente mientras tienen que hacer múltiples tareas. simultaneamente. Entonces nos
preguntamos por qué hay fracaso. Peor aún es que cuando hablo con los diseñadores y
administradores De todos estos sistemas, admiten que ellos también se han dormido. mientras
supuestamente trabajando. Algunos incluso admiten quedarse dormidos por Un instante mientras
conduce. Admiten haber encendido la estufa equivocada. quemadores encendidos o apagados en
sus hogares, y a otros pequeños pero significativos errores cant cant Sin embargo, cuando sus
trabajadores hacen esto, los culpan por “Error humano”. Y cuando los empleados o clientes tienen
similares problemas, se les culpa por no seguir las instrucciones correctamente, O por no estar
completamente alerta y atento.

Entendiendo por qué hay error

El error se produce por muchas razones. Lo más común está en la naturaleza.
de las tareas y procedimientos que requieren que las personas se comporten en
formas naturales: mantenerse alerta durante horas a la vez, proporcionar
información precisa y
Especificaciones de control precisas, al mismo tiempo multitarea, haciendo
varias cosas a la vez, y sometidas a múltiples actividades interferentes
ities Las interrupciones son un motivo común de error, no ayudado por
Diseños y procedimientos que suponen una atención completa y dedicada.
que no facilitan la reanudación de las operaciones después de una interrupción.
Y finalmente, tal vez el peor culpable de todos, es la actitud de la gente.
hacia errores.
Cuando un error causa una pérdida financiera o, peor aún, conduce a una lesión
o muerte, se convoca un comité especial para investigar la causa.
y, casi sin falta, se encuentran culpables. El siguiente paso
es culparlos y castigarlos con una multa monetaria, o al despedirlos o
encarcelándolos. A veces se proclama un castigo menor: hacer
Los culpables pasan por más entrenamiento. Culpar y castigar;
Culpar y entrenar. Las investigaciones y los castigos resultantes se sienten.
bien: "Cogimos al culpable". Pero no cura el problema: el
El mismo error ocurrirá una y otra vez. En cambio, cuando un error
sucede, debemos determinar por qué, luego rediseñar el producto
o los procedimientos que se están siguiendo para que nunca vuelva a ocurrir
O, si lo hace, para que tenga un impacto mínimo.

ANÁLISIS DE LA CAUSA DE RAÍZ

El análisis de la causa raíz es el nombre del juego: investigue la acci-

abollar hasta que se encuentre la única causa subyacente. Lo que esto debería
significa es que cuando las personas han tomado decisiones erróneas
o acciones, deberíamos determinar qué causó que erraran. Esto es
De qué se debe tratar el análisis de la causa raíz. ¡Ay, demasiado a menudo!
se detiene una vez que se descubre que una persona ha actuado de manera
inapropiada.
Tratar de encontrar la causa de un accidente suena bien pero es
defectuoso por dos razones. En primer lugar, la mayoría de los accidentes no
tienen un solo
causa: generalmente hay varias cosas que salieron mal, múltiples
eventos que, de no haber ocurrido ninguno de ellos, hubieran sido
Desahogó el accidente. Esto es lo que James Reason, el célebre británico.
autoridad en el error humano, ha llamado el "modelo de queso suizo de
accidentes "(que se muestra en la Figura 5.3 de este capítulo en la página 208, y
discutido en más detalle allí).
Segundo, ¿por qué el análisis de la causa raíz se detiene tan pronto como un
humano?
¿Se encontró un error de hombre? Si una máquina deja de funcionar, no paramos
Análisis cuando descubrimos una parte rota. En cambio, preguntamos: "¿Por qué
¿Se rompió la parte? ¿Era una parte inferior? Fueron las especificaciones
requeridas
¿Notificaciones demasiado bajas? ¿Algo aplicó una carga demasiado alta en el
parte? "Seguimos haciendo preguntas hasta que estemos satisfechos de que
Entender las razones del fracaso: luego nos dispusimos a remediarlo.
ellos. Deberíamos hacer lo mismo cuando encontremos un error humano:
Deberíamos descubrir qué llevó al error. Cuando el análisis de la causa raíz
Descubre un error humano en la cadena, su trabajo acaba de comenzar: ahora.
Aplicamos el análisis para entender por qué ocurrió el error, y
Qué se puede hacer para prevenirlo.
Uno de los aviones más sofisticados del mundo es Estados Unidos.
F-22 de la Fuerza Aérea. Sin embargo, ha estado involucrado en una serie de
Accidentes, y pilotos se han quejado de que sufrieron oxigeno. privación
(hipoxia). En 2010, un choque destruyó un F-22 y mató al piloto. La junta de
investigación de la Fuerza Aérea estudió los inci-
y dos años más tarde, en 2012, publicó un informe que culpaba a la
accidente en el piloto: “falla al reconocer e iniciar una oportuna
Recuperación de buceo debido a la atención canalizada, desglose de visual
Escaneo y distorsión espacial no reconocida ".
En 2013, la oficina del Inspector General del Departamento de
La Defensa revisó los hallazgos de la Fuerza Aérea, en desacuerdo con la
aseveración.
sessment En mi opinión, esta vez se realizó un análisis adecuado de la causa raíz.
hecho. El Inspector General preguntó "por qué repentina incapacitación o
la inconsciencia no se consideraba un factor contribuyente ".
La fuerza, para sorpresa de nadie, no estuvo de acuerdo con la crítica. Ellos ar-
presumió que habían hecho una revisión exhaustiva y que sus conclusiones
sion "fue apoyada por evidencia clara y convincente". Su única
culpa fue que el informe "podría haber sido escrito más claramente".
Es solo un poco injusto parodiar los dos informes de esta manera:
Fuerza Aérea: Fue un error del piloto: el piloto no tomó medidas correctivas.
Inspector General: Eso es porque el piloto probablemente estaba inconsciente.
Fuerza aérea: Así que estás de acuerdo, el piloto no corrigió el problema.

Los cinco porqués

El análisis de la causa raíz está destinado a determinar la causa subyacente.
de un incidente, no la causa próxima. Los japoneses llevan mucho tiempo
seguido un procedimiento para llegar a las causas de raíz que llaman el
"Cinco porqués", originalmente desarrollado por Sakichi Toyoda y usado por
Toyota Motor Company como parte del Sistema de Producción Toyota.
Tem para mejorar la calidad. Hoy está ampliamente desplegado. Básicamente,
significa que al buscar la razón, incluso después de haber
Encontré uno, no te detengas: pregunta por qué ese fue el caso. Y luego preguntar
por qué otra vez. Sigue preguntando hasta que hayas descubierto el verdadero
problema.
Causas mentirosas. ¿Se necesitan exactamente cinco? No, pero llamando al
procedimiento.
“Cinco porqués” enfatiza la necesidad de seguir adelante incluso después de un
La razón ha sido encontrada. Considere cómo esto podría aplicarse a la
Análisis del desplome del F-22:

Cinco por qué

Pregunta
Responder
P1: ¿Por qué se estrelló el avión?
Porque estaba en un incontrolado.
bucear.
P2: ¿Por qué el piloto no se recuperó de la inmersión? Debido a que el piloto no
pudo iniciar una
recuperación oportuna
P3: ¿Por qué fue eso?
Porque podría haber sido
Inconsciente (o privado de oxígeno).
P4: ¿Por qué fue eso?
No lo sabemos Tenemos que averiguarlo.
Etc.

Los cinco por qué de este ejemplo son solo un análisis parcial. por

Por ejemplo, necesitamos saber por qué el avión estaba en una inmersión (el
informe
Explica esto, pero es demasiado técnico para entrar aquí; basta decir
que también sugiere que la inmersión estaba relacionada con un posible oxígeno
privación).
Los cinco por qué no garantizan el éxito. La pregunta de por qué es.
ambiguas y pueden conducir a diferentes respuestas por parte de diferentes
Gators Todavía hay una tendencia a detenerse demasiado pronto, tal vez cuando
Se ha alcanzado el límite del entendimiento del investigador. También
tiende a enfatizar la necesidad de encontrar una sola causa para un incidente,
Mientras que los eventos más complejos tienen múltiples causas causales
complejas
tors Sin embargo, es una técnica poderosa.
La tendencia a dejar de buscar razones tan pronto como un error humano.
Se ha encontrado que está muy extendida. Una vez revisé una serie de acci
en los cuales trabajadores altamente capacitados en una compa-
La compañía había sido electrocutada cuando contactaron o se acercaron
demasiado.
A las líneas de alta tensión que estaban atendiendo. Todas las investigaciones.
Los comités encontraron que los trabajadores tenían la culpa, algo que incluso
Los trabajadores (los que habían sobrevivido) no disputaron. Pero cuando
los comités estaban investigando las causas complejas de la
Cidentes, ¿por qué se detuvieron una vez que encontraron un error humano? Por
qué
¿No iban a averiguar por qué había ocurrido el error?
¿Qué circunstancias lo han conducido a ello, y luego, por qué esas circunstancias
¿Habían pasado las posturas? Los comités nunca fueron lo suficientemente lejos
como para
Encuentra las causas profundas y profundas de los accidentes. Tampoco
consideraron
Rediseñar los sistemas y procedimientos para realizar los incidentes

O imposible o mucho menos probable. Cuando la gente se equivoca, cambia la

Sistema para que ese tipo de error sea reducido o eliminado. Cuando
La eliminación completa no es posible, rediseñar para reducir el impacto.
No me fue difícil sugerir cambios simples a los procedimientos
Eso habría evitado la mayoría de los incidentes en la compañía de servicios
públicos.
compañía Nunca se le había ocurrido al comité pensar en esto. los
El problema es que haber seguido mis recomendaciones
Han significado cambiar la cultura de una actitud entre el campo.
Trabajadores que "Somos superhombres: podemos resolver cualquier problema,
reparar
La interrupción más compleja. No cometemos errores ”. No es posible
Se trata de eliminar el error humano si se considera como un fracaso personal.
Más que como un signo de mal diseño de procedimientos o equipos.
Mi informe a los ejecutivos de la empresa fue recibido cortésmente. yo era
incluso agradecido Varios años después me puse en contacto con un amigo de la
comu-
Le pregunté qué cambios habían hecho. "No hay cambios"
dijo. "Y todavía estamos hiriendo a la gente".
Un gran problema es que la tendencia natural a culpar a alguien
para un error incluso es compartido por aquellos que cometieron el error, quienes
A menudo coinciden en que fue su culpa. La gente tiende a culparlos.
cuando hacen algo que, después del hecho, parece inexplicable.
cusable "Lo sabía mejor", es un comentario común de quienes
han errado Pero cuando alguien dice: "Fue mi culpa, supe
mejor ", este no es un análisis válido del problema. Eso no
Ayuda a prevenir su recurrencia. Cuando muchas personas tienen lo mismo.
problema, ¿no debería encontrarse otra causa? Si el sistema te permite
comete el error, está mal diseñado. Y si el sistema induce.
Usted para cometer el error, entonces está muy mal diseñado. Cuando yo
encienda el quemador de la estufa incorrecto, no se debe a mi falta de
conocimiento
borde: se debe a una mala asignación entre los controles y los quemadores.
Al enseñarme la relación no se evitará que el error se repita.
Anillo: rediseñar la estufa.
No podemos solucionar los problemas a menos que las personas admitan que
existen. Cuando
Culpamos a la gente, entonces es difícil convencer a las organizaciones para que
Reestructurar el diseño para eliminar estos problemas. Después de todo, si un
La persona tiene la culpa, reemplace a la persona. Pero rara vez es este el caso:
Por lo general, el sistema, los procedimientos y las presiones sociales han llevado
a

a los problemas, y los problemas no serán resueltos sin la dirección -

todos estos factores.

¿Por qué la gente se equivoca? Porque los diseños se centran en los requisitos
mentos del sistema y de las máquinas, y no sobre la base de
Los requisitos de las personas. La mayoría de las máquinas requieren comandos
precisos
y orientación, obligando a las personas a ingresar información numérica
perfectamente Pero la gente no es muy buena con gran precisión. Nosotros
frecuentemente
cometer errores cuando se le pide que escriba o escriba secuencias de números
o letras. Esto es bien conocido: entonces, ¿por qué las máquinas aún están siendo
Firmado que requiere tanta precisión, donde presionar el mal.
¿La clave puede llevar a resultados horrendos?
Las personas son seres creativos, constructivos, exploratorios. Estamos par-
Particularmente bueno en la novedad, en crear nuevas formas de hacer las cosas,
Y al ver nuevas oportunidades. Necesidad insípida, repetitiva, precisa.
Los combates luchan contra estos rasgos. Estamos atentos a los cambios en el en-
Ambiente, notando cosas nuevas, y luego pensando en ellas.
y sus implicaciones. Estas son virtudes, pero se convierten en
Características negativas cuando nos vemos obligados a servir
máquinas. Entonces nosotros
son castigados por lapsos de atención, por desviarse de los estrechamente
Rutinas prescritas.
Una de las principales causas de error es el estrés del tiempo. El tiempo es a
menudo crítico,
Especialmente en lugares como la fabricación o el procesamiento químico.
Plantas y hospitales. Pero incluso las tareas cotidianas pueden tener tiempo
sures Agregar factores ambientales, como mal tiempo o mucho tiempo.
Tráfico, y las tensiones de tiempo aumentan. En establecimiento comercial.
mentos, hay una fuerte presión para no ralentizar los procesos, porque
Si lo hace, sería un inconveniente para muchos, llevar a una pérdida significativa
de
dinero, y, en un hospital, posiblemente disminuya la calidad del paciente
cuidado. Hay mucha presión para seguir adelante con el trabajo, incluso
cuando un observador externo diría que era peligroso hacerlo.
En muchas industrias, si los operadores realmente obedecían todos los
procedimientos
Durate, el trabajo nunca se haría. Así empujamos los límites:
Nos quedamos despiertos mucho más tiempo de lo que es natural. Intentamos
hacer demasiadas tareas.
al mismo tiempo. Conducimos más rápido de lo que es seguro. La mayor parte
del tiempo nosotros
manejar bien Incluso podríamos ser recompensados y alabados por nuestros
Roic esfuerzos. Pero cuando las cosas van mal y fallamos, entonces esto mismo
El comportamiento es culpado y castigado.

Violaciones deliberadas

Los errores no son el único tipo de fallas humanas. A veces las personas
Tomar riesgos a sabiendas. Cuando el resultado es positivo, son
a menudo recompensado. Cuando el resultado es negativo, pueden ser castigados.
ished Pero, ¿cómo clasificamos estas violaciones deliberadas de conocidos,
¿comportamiento apropiado? En la literatura de error, tienden a ser ignorados. En
La literatura de accidentes, son un componente importante.
Las desviaciones deliberadas juegan un papel importante en muchos accidentes.
Se definen como casos en los que las personas violan intencionalmente
Procedimientos y regulaciones. ¿Por qué suceden? Bueno, casi todos
Uno de nosotros probablemente ha violado deliberadamente leyes, reglas o
incluso
nuestro propio mejor juicio a veces. Alguna vez vas más rápido que la velocidad
¿límite? Conducir demasiado rápido en la nieve o la lluvia? Estoy de acuerdo en
hacer algún peligro
¿Acaso, incluso aunque en privado piense que es imprudente hacerlo?
En muchas industrias, las reglas se escriben más con un objetivo hacia
cumplimiento legal que con una comprensión de los requisitos de trabajo
ments Como resultado, si los trabajadores seguían las reglas, no podían obtener
sus trabajos realizados ¿Apoya a veces puertas cerradas con llave? Conducir
con muy poco sueño? Trabaja con compañeros de trabajo aunque estés enfermo.
(y por lo tanto podría ser infeccioso)?
Las violaciones de rutina ocurren cuando el incumplimiento es tan frecuente que
se ignora Las violaciones de situación ocurren cuando hay circos especiales
cumstances (ejemplo: pasar por una luz roja “porque ninguna otra
Los coches eran visibles y llegué tarde ”). En algunos casos, la única manera de
completar un trabajo podría ser violar una regla o procedimiento.
Una de las principales causas de las violaciones son las normas o procedimientos
inapropiados.
Eso no solo invita a la violación sino que la alienta. Sin la viola-
En tes, el trabajo no pudo hacerse. Peor aún, cuando los empleados lo sienten.
necesario para violar las reglas con el fin de hacer el trabajo y, como una
resultado, éxito, probablemente serán felicitados y recompensados.
Esto, por supuesto, premia involuntariamente el incumplimiento. Culturas que
Fomentar y elogiar las violaciones establece malos modelos a seguir.

Aunque las violaciones son una forma de error, éstas son organizativas

y errores sociales, importantes pero fuera del alcance del diseño de

Cosas cotidianas. El error humano examinado aquí es involuntario:
Las violaciones deliberadas, por definición, son desviaciones intencionales que
Se sabe que son riesgosos, con el potencial de hacer daño.

Dos tipos de errores: errores y errores

Hace muchos años, el psicólogo británico James Reason y yo

Se promueve una clasificación general del error humano. Dividimos humano
error en dos categorías principales: resbalones y errores (Figura 5.1). Esta
La clasificación ha demostrado ser valiosa tanto para la teoría como para la
práctica.
Se utiliza ampliamente en el estudio del error en áreas tan diversas como la
industria.
Accidentes de juicio y aviación, y errores médicos. La discusión se pone
Un poco técnico, así que he mantenido los tecnicismos al mínimo. Esta
El tema es de suma importancia para el diseño, por lo tanto apéguese a él.
DEFINICIONES: ERRORES, SLIPS Y ERRORES

El error humano se define como cualquier desviación de "apropiado"

havior La palabra apropiada está entre comillas porque en muchas circunstancias
las posturas, el comportamiento apropiado no se conoce o solo es determinante
minado después del hecho. Pero aún así, el error se define como la desviación de
la
Generalmente se acepta el comportamiento correcto o apropiado.
Error es el término general para todas las acciones erróneas. Hay dos ma-
jor clases de error: resbalones y errores , como se muestra en la Figura
5.1; resbalones
se dividen en dos clases principales y los errores en tres.
Todas estas categorías de errores tienen diferentes implicaciones para el diseño.
Ahora paso a una mirada más detallada a estas clases de errores y
Sus implicaciones de diseño

SLIPS

Un resbalón ocurre cuando una persona tiene la intención de hacer una acción y
termina
haciendo otra cosa Con un resbalón, la acción realizada no es la
Igual que la acción que se pretendía.
Hay dos clases principales de resbalones: basado en la acción y lapso de
memoria.
En los resbalones basados en acciones, se realiza la acción incorrecta. En lapsos,
la memoria falla, por lo que la acción prevista no se realiza o sus resultados no
evaluado Los resbalones basados en la acción y los lapsos de memoria pueden
ser más avanzados
Clasificados según sus causas.
Ejemplo de un resbalón basado en la acción. Vertí un poco de leche en mi café
y luego poner la taza de café en el refrigerador. Este es el correcto
Acción aplicada al objeto equivocado.
Ejemplo de un deslizamiento de memoria-lapso. Me olvido de apagar el
quemador de gas.
Mi estufa despues de cocinar la cena.
ERRORES
Se produce un error cuando se establece el objetivo incorrecto o el mal
se forma el plan. A partir de ese momento, incluso si se ejecutan las acciones.
correctamente son parte del error, porque las acciones en sí son
inapropiados, son parte del plan equivocado. Con un error, el
La acción que se realiza coincide con el plan: es el plan el que está equivocado.
Los errores tienen tres clases principales: basadas en reglas, basadas en
conocimiento,
y la memoria-lapso. En un error basado en reglas, la persona ha
diagnosticó la situación, pero luego se decidió por una
curso de acción solitario: se está siguiendo la regla incorrecta. en un
error basado en el conocimiento, el problema está mal diagnosticado porque
De conocimiento erróneo o incompleto. Errores de memoria-lapso
tener lugar cuando hay olvido en las etapas de metas, planes,
o evaluación. Dos de los errores que conducen a la "Gimli Glider"
Boeing 767 aterrizaje de emergencia fueron:
Ejemplo de error basado en el conocimiento. Se calculó el peso del
combustible.
en libras en lugar de kilogramos.
Ejemplo de error de memoria-lapso. Un mecánico no pudo completar
solución de problemas debido a la distracción.
ERROR Y LAS SIETE ETAPAS DE ACCION
Los errores se pueden entender a través de la referencia a las siete etapas.
del ciclo de acción del Capítulo 2 (Figura 5.2). Los errores son er-
para establecer el objetivo o plan, y para comparar los resultados con
expectativas — los niveles más altos de cognición. Los resbalones suceden en
la ejecución de un plan, o en la percepción o interpretación de
el resultado: las etapas inferiores. Los lapsos de memoria pueden ocurrir en
cualquier
de las ocho transiciones entre etapas, mostradas por las X en la Figura
5.2B. Un lapso de memoria en una de estas transiciones detiene la acción
pasa del proceso y, por lo tanto, la acción deseada no se completa.
Los resbalones son el resultado de acciones subconscientes que se acosan
ruta. Los errores resultan de deliberaciones conscientes. El mismo pro-
Accesos que nos hacen creativos y perspicaces al permitirnos ver.
Relaciones entre cosas aparentemente no relacionadas, que nos permiten saltar.
para corregir conclusiones sobre la base de evidencias parciales o incluso
defectuosas
dencia, también conducen a errores. Nuestra capacidad de generalizar desde
pequeños.
cantidades de información ayudan enormemente en situaciones nuevas; pero
A veces generalizamos demasiado rápido, clasificando una nueva situación.
similar a una antigua cuando, de hecho, hay discrepancias significativas
ancies Esto conduce a errores que pueden ser difíciles de descubrir,
solo eliminar.

La Clasificación de Resbalones

Un colega informó que se dirigió a su automóvil para ir al trabajo. Como él

se alejó, se dio cuenta de que había olvidado su maletín, así que se volvió
Alrededor y volví. Detuvo el auto, apagó el motor, y
Desabrochó su reloj de pulsera. Sí, su reloj de pulsera, en lugar de su cinturón
de seguridad.
La historia ilustra tanto un resbalón de lapso de memoria como un resbalón de
acción.
El olvido del maletín es un resbalón de memoria-lapso. El desabrochado
ling del reloj de pulsera es un resbalón de acción, en este caso una combinación
descripción-similitud y error de captura (descrito más adelante en este
capítulo).
La mayoría de los errores cotidianos son resbalones. Con la intención de hacer
una acción, tu
encontrarte haciendo otro Cuando una persona dice algo claramente.
y claramente para ti, "oyes" algo muy diferente. los
El estudio de los resbalones es el estudio de la psicología de los errores
cotidianos.
lo que Freud llamó "la psicopatología de la vida cotidiana". Freud
Se cree que los resbalones tienen significados ocultos y oscuros, pero la mayoría
están
contado por mecanismos mentales más bien simples.
Una propiedad interesante de los resbalones es que, paradójicamente, tienden a
ocurrir con mayor frecuencia a personas calificadas que a novatos. ¿Por qué?
Porque los resbalones a menudo resultan de la falta de atención a la tarea.
Las personas calificadas, los expertos, tienden a realizar tareas de forma
automática,
El control subconsciente der. Los novatos tienen que pagar considerables
Poca atención, resultando en una ocurrencia relativamente baja de resbalones.
Algunos resbalones resultan de las similitudes de las acciones. O un evento
en el mundo puede desencadenar automáticamente una acción. A veces nuestra
pensamientos y acciones pueden recordarnos acciones no intencionadas,
que luego realizamos. Hay numerosos tipos diferentes de
acciones, clasificadas por los mecanismos subyacentes que dan
subir a ellos. Los tres más relevantes para el diseño son:
• captura de resbalones
• Resbalones de similitud de descripción
• errores de modo
CAPTURA DE SLIPS
Estaba usando una máquina copiadora, y contaba las páginas. encontré
yo contando, "1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, Jack, Reina, Rey".
estado jugando a las cartas recientemente.
El deslizamiento de captura se define como la situación en la que, en lugar de
actividad deseada, se realiza con mayor frecuencia o más reciente
hecho en su lugar: captura la actividad. Los errores de captura requieren que
parte de las secuencias de acción involucradas en las dos actividades
Tical, con una secuencia que es mucho más familiar que la otra.
Después de hacer la parte idéntica, la más frecuente o más reciente
La actividad continúa, y la prevista no se realiza. Sel-
dom, si alguna vez, la secuencia desconocida captura la familiar.
Todo lo que se necesita es un lapso de atención a la acción deseada en
La unión crítica cuando las porciones idénticas de las secuencias
divergen en las dos actividades diferentes. Los errores de captura son,
Por lo tanto, errores de lapso de memoria parcial. Curiosamente, los errores de
captura son
más frecuente en personas con experiencia que en principiantes, en
parte porque la persona con experiencia ha automatizado el requerido
acciones y pueden no estar prestando atención consciente cuando el
La acción tendida se desvía de la más frecuente.
Los diseñadores deben evitar procedimientos que tengan idénticas
Pasos pero luego divergen. Cuanto más experimentados son los trabajadores, más
más probable es que sean víctimas de la captura. Cuando sea posible,
Las secuencias deben ser diseñadas para diferir desde el principio.

DESCRIPCIÓN-SIMILARIDAD DE LOS SLIPS

Un ex alumno informó que un día llegó a casa después de trotar, tomó

de su camisa sudorosa, y la enrolló en una bola, con la intención de tirarla
La cesta de la ropa sucia. En su lugar lo tiró al baño. (No fue mal objetivo:
La cesta de la ropa y el baño estaban en diferentes habitaciones.
En el deslizamiento conocido como deslizamiento de descripción-similitud, el
error es
actuar sobre un elemento similar al objetivo. Esto sucede cuando el
La inscripción del objetivo es suficientemente vaga. Por mucho que vimos en
Capítulo 3, Figura 3.1, donde las personas tenían dificultades para distinguir
entre las diferentes imágenes del dinero debido a su descripción interna.
ciones no contaban con suficiente información discriminatoria, las mismas
Nos puede pasar algo, especialmente cuando estamos cansados, estresados o
sobrecargado. En el ejemplo que abrió esta sección, tanto la
cesta seca y la taza del inodoro son contenedores, y si la descripción
del objetivo era suficientemente ambiguo, como “un
contenedor, "el deslizamiento podría ser activado.
Recuerde la discusión en el Capítulo 3 de que la mayoría de los objetos no lo
hacen.
necesita descripciones precisas, simplemente la precisión suficiente para
distinguir
El objetivo deseado de las alternativas. Esto significa que una descripción
que por lo general basta puede fallar cuando la situación cambia para que
múltiples elementos similares ahora coinciden con la descripción. Descripción-
errores de similitud resultan en realizar la acción correcta en el
objeto equivocado Obviamente, cuanto más equivocados y correctos sean los
objetos.
tener en común, es más probable que ocurran los errores. Simi-
Mientras más objetos estén presentes al mismo tiempo, más probable será que
el error.
Los diseñadores deben asegurarse de que los controles y pantallas para diferentes
Los propósitos son significativamente diferentes entre sí. Una alineación
de interruptores o pantallas de aspecto idéntico es muy apto para llevar a
error de descripción-similitud. En el diseño de cabinas de avión,
muchos controles están codificados en forma para que se vean y se sientan
diferentes
ferentes entre sí: las palancas del acelerador son diferentes de las
palancas de aleta (que pueden verse y sentirse como una aleta de ala), que son
diferente del control del tren de aterrizaje (que puede verse y sentirse
como una rueda)
SLIPS DE MEMORIA-LAPSO
Los errores causados por fallas de memoria son comunes. Considera estos
ejemplos:
• Hacer copias de un documento, alejarse con la copia, pero dejar
El original dentro de la máquina.
• Olvidar a un niño. Este error tiene numerosos ejemplos, como salir
un niño detrás en una parada de descanso durante un viaje en automóvil o en el
vestuario
de una tienda por departamentos, o una nueva madre que se olvida de su bebé de
un mes
y tener que acudir a la policía en busca de ayuda para encontrar al bebé.
• Perder un bolígrafo porque fue sacado para escribir algo, luego poner
Abajo mientras haces alguna otra tarea. La pluma se olvida en el acta
actividades de guardar una chequera, recoger bienes, hablar con un
vendedor o amigos, y así sucesivamente. O al revés: pedir prestado un bolígrafo,
usándolo, y luego guardándolo en su bolsillo o bolso, incluso
aunque es de alguien más (esto también es un error de captura).
• Usar un banco o tarjeta de crédito para retirar dinero de un
El cajero automático, luego alejarse sin la tarjeta, es tan frecuente
error que muchas máquinas tienen ahora una función de forzado: la tarjeta debe
ser retirado antes de que el dinero sea entregado. Por supuesto, es entonces.
posible alejarse sin el dinero, pero esto es menos probable que
olvidarse de la tarjeta porque el dinero es el objetivo de usar la máquina.
Los lapsos de memoria son causas comunes de error. Pueden llevar a
varios tipos de errores: no hacer todos los pasos de un procedimiento;
repitiendo pasos olvidando el resultado de una acción; o olvidando
El objetivo o plan, lo que provoca que la acción se detenga.
La causa inmediata de la mayoría de las fallas de memoria es la interrupción
Los eventos que intervienen entre el momento en que se decide una acción.
sobre y el tiempo que se completa. Muy a menudo la interferencia
proviene de las máquinas que estamos usando: los muchos pasos requeridos
entre el inicio y el final de las operaciones puede sobrecargar el ca-
La tranquilidad de la memoria a corto plazo o de trabajo.
Hay varias formas de combatir los errores de lapso de memoria. Uno es
minimizar el número de pasos; otra, para proporcionar vívidos recordatorios
de pasos que deben completarse. Un método superior es usar el
forzando la función del Capítulo 4. Por ejemplo, los cajeros automáticos
Las máquinas a menudo requieren la extracción de la tarjeta bancaria antes de
entregar el
dinero solicitado: esto evita el olvido de la tarjeta bancaria, capital
Teniendo en cuenta que las personas rara vez olvidan el objetivo de la actividad,
En este caso el dinero. Con bolígrafos, la solución es simplemente prevenir.
su eliminación, tal vez encadenando bolígrafos públicos al mostrador. No
todos los errores de lapso de memoria se prestan a soluciones simples. En
En muchos casos las interrupciones provienen de fuera del sistema, donde
El diseñador no tiene control
SLIPS DE MODO ERROR
Se produce un error de modo cuando un dispositivo tiene diferentes estados en
los que
Los mismos controles tienen diferentes significados: llamamos a estos estados.
modos Los errores de modo son inevitables en cualquier cosa que posea más
acciones posibles que tiene controles o pantallas; es decir, los controles
significan cosas diferentes en los diferentes modos. Esto es inevitable
A medida que agregamos más y más funciones a nuestros dispositivos.
Siempre apague el dispositivo equivocado en su sistema de entretenimiento
doméstico
tem? Esto sucede cuando un control se utiliza para múltiples propósitos.
En el hogar, esto es simplemente frustrante. En la industria, la confusión.
que resulta cuando los operadores creen que el sistema está en un modo,
Cuando en realidad está en otro, ha provocado graves accidentes.
y la pérdida de vidas.
Es tentador ahorrar dinero y espacio al tener un solo control
Sirve multiples propósitos. Supongamos que hay diez funciones diferentes
en un dispositivo En lugar de usar diez botones o interruptores separados
lo que tomaría un espacio considerable, agregaría un costo adicional y aparecería
intimidantemente complejo, ¿por qué no usar solo dos controles, uno para
seleccionar
la función, la otra para configurar la función a la condición deseada?
Aunque el diseño resultante parece bastante simple y fácil de
uso, esta aparente simplicidad enmascara la complejidad subyacente de
utilizar. El operador siempre debe ser completamente consciente del modo, de
Qué función está activa. Por desgracia, la prevalencia de los errores de modo
muestra
esta suposición es falsa. Sí, si selecciono un modo y luego inme-
Ajustar diatamente los parámetros, no estoy confundido acerca de
el estado. ¿Pero qué pasa si selecciono el modo y luego me interrumpe?
por otros eventos? O si el modo se mantiene por considerables
periodos? O, como en el caso del accidente de Airbus discutido entre
bajo, los dos modos que se seleccionan son muy similares en control
y función, pero tienen diferentes características de funcionamiento, que
¿Significa que el error de modo resultante es difícil de descubrir?
A veces, el uso de modos es justificable, como la necesidad de
ponga muchos controles y pantallas en un espacio pequeño y restringido, pero
cualquiera que sea la razón, los modos son una causa común de confusión
y error.
Los relojes de alarma a menudo utilizan los mismos controles y pantalla para
configurar
la hora del día y la hora en que debe sonar la alarma, y muchos
de nosotros hemos establecido uno cuando nos referimos al otro. Similar,
cuando el tiempo se muestra en una escala de doce horas, es fácil configurar el
La alarma se activará a las siete de la mañana y más tarde descubrirá que la
alarma
había sido programado para las siete de la tarde. El uso de “am” y “pm” para
distinguir
Los tiempos previos y posteriores al mediodía son una fuente común de
confusión.
sión y error, de ahí el uso común de la especificación de tiempo de 24 horas
en la mayor parte del mundo (las principales excepciones son las del Norte
América, Australia, India y Filipinas). Relojes con mul-
Las funciones de tiple tienen problemas similares, en este caso se requieren
porque
de la pequeña cantidad de espacio disponible para controles y pantallas.
Existen modos en la mayoría de los programas de computadora, en nuestros
teléfonos celulares, y
En los controles automáticos de aviones comerciales. Un número de se-
Los accidentes graves en la aviación comercial se pueden atribuir al modo
errores, especialmente en aviones que utilizan sistemas automáticos (que
tener un gran número de modos complejos). Como los automóviles se convierten
Más complejo, con los mandos del tablero de mandos para conducir, calentar.
y aire acondicionado, entretenimiento y navegación, los modos son
cada vez más común.
Un accidente con un avión Airbus ilustra el problema. los
equipo de control de vuelo (a menudo denominado piloto automático)
tenía dos modos, uno para controlar la velocidad vertical, el otro para
Controlando el ángulo de descenso de la trayectoria de vuelo. En un caso, cuando
el
los pilotos intentaban aterrizar, los pilotos pensaban que estaban
controlando el ángulo de descenso, mientras que accidentalmente
Seleccionó el modo que controlaba la velocidad de descenso. El número
(–3.3) que se ingresó en el sistema para representar un apropiado
ángulo (–3.3º) era una velocidad de descenso demasiado pronunciada cuando se
interpreta como
velocidad vertical (–3,300 pies / minuto: –3,3º solo sería –800 pies /
minuto). Esta confusión de modos contribuyó a la fatalidad resultante.
cidente Después de un estudio detallado del accidente, Airbus cambió el
pantalla en el instrumento para que la velocidad vertical siempre sea
se muestra con un número de cuatro dígitos y un ángulo con dos dígitos, por lo
tanto
Reduciendo la posibilidad de confusión.
El error de modo es realmente un error de diseño. Los errores de modo son
especialmente
Es probable que el equipo no haga visible el modo, por lo que
se espera que el usuario recuerde qué modo se ha establecido,
A veces horas antes, tiempo durante el cual muchos intervienen.
eventos podrían haber ocurrido. Los diseñadores deben tratar de evitar los
modos,
Pero si son necesarios, el equipo debe dejarlo claro.
qué modo se invoca. Una vez más, los diseñadores siempre deben com-
Pensar por las actividades interferentes.
La clasificación de los errores
Los errores resultan de la elección de objetivos y planes inapropiados o
de la comparación errónea del resultado con los objetivos durante la evaluación
uación En los errores, una persona toma una mala decisión, clasifica
erróneamente una
situación, o no tiene en cuenta todos los factores relevantes. Muchos
los errores surgen de los caprichos del pensamiento humano, a menudo porque
Las personas tienden a confiar en experiencias recordadas en lugar de confiar en
Análisis más sistemático. Tomamos decisiones basadas en lo que es
en nuestra memoria. Pero como se discutió en el Capítulo 3, la recuperación de
memoria de término es en realidad una reconstrucción en lugar de una precisa
grabar. Como resultado, está sujeto a numerosos sesgos. Entre otros
cosas, nuestros recuerdos tienden a ser sesgados hacia la sobregeneralización
de lo común y el énfasis excesivo de lo discrepante.
El ingeniero danés Jens Rasmussen distinguió entre tres
Modos de comportamiento: basados en habilidades, basados en reglas y basados
en el conocimiento.
Este esquema de clasificación de tres niveles proporciona una herramienta
práctica que
ha encontrado amplia aceptación en áreas aplicadas, tales como el diseño de
Muchos sistemas industriales. El comportamiento basado en habilidades ocurre
cuando el trabajo
Los expertos son extremadamente expertos en sus trabajos, por lo que pueden
hacer lo cotidiano,
Tareas rutinarias con poco o ningún pensamiento o atención consciente. los
La forma más común de errores en el comportamiento basado en habilidades es
deslizamientos.
El comportamiento basado en reglas ocurre cuando la rutina normal no es
aplicable, pero la nueva situación es una que se conoce, por lo que hay
Ya es un curso de acción bien prescrito: una regla. Reglas simplemente
Se pueden aprender comportamientos de experiencias anteriores, pero en
Incluye procedimientos formales prescritos en cursos y manuales, usua-
aliado en la forma de declaraciones "si-entonces", tales como, " Si el motor
no se inicia, luego haga [la acción apropiada] ”. Errores con reglas basadas en
El comportamiento puede ser un error o un resbalón. Si la regla equivocada es
Lected, esto sería un error. Si el error se produce durante el ejercicio
Debido a la regla, es muy probable que sea un resbalón.
Los procedimientos basados en el conocimiento ocurren cuando ocurren eventos
desconocidos.
Cur, donde no se aplican las habilidades ni las reglas existentes. En este caso, hay
Debe haber considerable razonamiento y resolución de problemas. Planes
podrian
ser desarrollado, probado y luego utilizado o modificado. Aquí, conceptual
Los modelos son esenciales para guiar el desarrollo del plan y la inter-
Pretación de la situación.
Tanto en situaciones basadas en reglas como en el conocimiento, las situaciones
más serias
Nuestros errores ocurren cuando la situación es mal diagnosticada. Como
resultado,
Se ejecuta una regla inapropiada, o en el caso de conocimientos basados en el
conocimiento.
problemas, el esfuerzo está dirigido a resolver el problema incorrecto. En
Además, con un diagnóstico erróneo del problema viene malinterpretado
del medio ambiente, así como las comparaciones defectuosas de los
Se alquila estado con expectativas. Este tipo de errores pueden ser muy
Difícil de detectar y corregir.

Errores basados en reglas

Cuando deben invocarse nuevos procedimientos o cuando hay problemas simples

Si surgen problemas, podemos caracterizar las acciones de personas calificadas
como
basado. Algunas reglas provienen de la experiencia; otros son procesos formales
en manuales o libros de reglas, o incluso en guías menos formales, como
Como libros de cocina para la preparación de alimentos. En cualquier caso, todo
lo que debemos hacer.
es identificar la situación, seleccionar la regla adecuada y luego seguirla.

Errores basados en el conocimiento

El comportamiento basado en el conocimiento tiene lugar cuando la situación es
novedosa.
basta con que no haya habilidades o reglas para cubrirlo. En este caso, un
nuevo procedimiento debe ser ideado Considerando que las habilidades y las
reglas son con-
Trolled en el nivel de comportamiento del procesamiento humano y están allí
Por tanto, el comportamiento subconsciente y automático basado en el
conocimiento es
Se controla a nivel reflexivo y es lento y consciente.
Con el comportamiento basado en el conocimiento, las personas están
conscientemente proba-
lem resolviendo. Se encuentran en una situación desconocida y no tienen
Cualquier habilidad disponible o reglas que apliquen directamente. Basado en el
conocimiento
El comportamiento es obligatorio cuando una persona se encuentra con un
desconocido.
situación, tal vez se le pide que use algún equipo nuevo, o
incluso cuando se hace una tarea familiar y las cosas van mal, lo que lleva a una
Novela, estado no interpretable.
La mejor solución para situaciones basadas en el conocimiento se encuentra.
en una buena comprensión de la situación, que en la mayoría de los casos
también
Se traduce en un modelo conceptual apropiado. En casos complejos,
Se necesita ayuda, y aquí es donde la buena resolución cooperativa de problemas
Se requieren habilidades y herramientas. A veces, buenos manuales de
procedimiento.
(en papel o electrónico) hará el trabajo, especialmente si la observación crítica
Se pueden utilizar las indicaciones para llegar a los procedimientos relevantes a
seguir. UNA
Un enfoque más poderoso es desarrollar sistemas informáticos inteligentes.
Temas, utilizando una buena búsqueda y técnicas de razonamiento apropiadas.
(toma de decisiones de inteligencia artificial y resolución de problemas). los
Las dificultades aquí están en establecer la interacción de las personas con
La automatización: equipos humanos y sistemas automatizados deben ser
Pensados como sistemas colaborativos, cooperativos. En cambio, son
construidas a menudo asignando las tareas que las máquinas pueden hacer a los
Chines y dejando a los humanos hacer el resto. Esto usualmente significa
que las máquinas hacen las partes que son fáciles para las personas, pero cuando
las
Los problemas se vuelven complejos, que es precisamente cuando las personas
podrían
utilizar la asistencia, que es cuando las máquinas suelen fallar. (Yo discuto
Este problema ampliamente en el diseño de las cosas futuras. )
ERRORES DE MEMORIA-LAPSO
Los fallos de memoria pueden llevar a errores si la falla de memoria conduce a
Olvidando el objetivo o plan de acción. Una causa común del lapso.
es una interrupción que lleva a olvidar la evaluación de las
Se alquila estado del medio ambiente. Esto conduce a errores, no resbalones,
Porque las metas y los planes se vuelven erróneos. Olvidando evaluaciones
anteriores
Aciones a menudo significa rehacer la decisión, a veces erróneamente.
Los remedios de diseño para los errores de lapso de memoria son los mismos que
para
deslizamientos de lapso de memoria: asegúrese de que toda la información
relevante sea
permanentemente disponible. Los objetivos, planes y evaluación actual de
El sistema es de particular importancia y debe ser continuamente
disponible. Demasiados diseños eliminan todos los signos de estos artículos.
Una vez que se hayan hecho o actuado. Una vez más, el diseñador.
Se debe asumir que las personas serán interrumpidas durante sus actividades.
y que pueden necesitar ayuda para reanudar sus operaciones.
Presiones sociales e institucionales
Un problema sutil que parece figurar en muchos accidentes es la presión social.
Por supuesto. Aunque al principio puede no parecer relevante para el diseño,
tiene
Fuerte influencia en el comportamiento cotidiano. En entornos industriales,
sociales.
Las presiones pueden llevar a malinterpretaciones, errores y accidentes. A
Comprender el error humano, es esencial comprender la presión social.
La resolución de problemas complejos se requiere cuando uno se enfrenta a
Problemas basados en el conocimiento. En algunos casos, puede llevar equipos
de personas
Diarias días para entender qué es lo que está mal y las mejores formas de
responder.
Esto es especialmente cierto en situaciones donde se han cometido errores.
En el diagnóstico del problema. Una vez que el diagnóstico equivocado es
hecho, toda la información a partir de entonces se interpreta desde el mal
punto de vista. Reconsideraciones apropiadas solo pueden tener lugar
Durante la rotación del equipo, cuando nuevas personas entran en la situación.
Con un nuevo punto de vista, permitiéndoles formar diferentes interpretaciones.
de los acontecimientos. A veces solo preguntando a uno o más del equipo.
Los miembros que tomen un descanso de unas pocas horas pueden llevar al
mismo análisis
Sí (aunque es comprensiblemente difícil convencer a alguien
quién está luchando contra una situación de emergencia para detenerse por unas
horas).
En instalaciones comerciales, la presión para mantener los sistemas funcionando.
es inmenso Una cantidad considerable de dinero podría perderse si un gasto
el sistema sive se apaga. Los operadores están a menudo bajo presión no
para hacer esto. El resultado ha sido a veces trágico. Plantas de energía nuclear
Se mantienen corriendo más tiempo de lo que es seguro. Los aviones han
despegado
Antes de que todo estuviera listo y antes de que los pilotos hubieran recibido
misión. Uno de estos incidentes llevó al mayor accidente en la aviación
historia. Aunque el incidente ocurrió en 1977, hace mucho tiempo,
Las lecciones aprendidas siguen siendo muy relevantes hoy.
En Tenerife, en las Islas Canarias, se estrelló un Boeing 747 de KLM.
durante el despegue en un Panamericano 747 que estaba rodando en el
Misma pista, matando a 583 personas. El avión KLM no había recibido
despacho para despegar, pero el clima estaba empezando a empeorar y
la tripulación ya se había retrasado demasiado tiempo (incluso estando en el
Canarias fue un desvío del vuelo programado, mal
El clima había impedido su aterrizaje en su destino programado
ción). Y el vuelo panamericano no debería haber estado en el
pista, pero hubo un malentendido considerable entre
Los pilotos y los controladores aéreos. Además, la niebla era
Entrando tan densamente que ninguno de los tripulantes del avión podía ver al
otro.
En la catástrofe de Tenerife actuaron el tiempo y las presiones económicas.
Junto con las condiciones culturales y climáticas. El panamericano
Los pilotos cuestionaron sus órdenes de rodar en la pista, pero con-
De todos modos se puede continuar. El primer oficial del vuelo de KLM expresó
menor.
objeciones al capitán, tratando de explicar que aún no estaban
autorizado para el despegue (pero el primer oficial era muy subalterno
tain, que fue uno de los pilotos más respetados de KLM). Con todo, una ma-
Jor tragedia ocurrió debido a una compleja mezcla de presiones sociales
Explicación lógica y alejada de las observaciones discrepantes.
Es posible que haya experimentado una presión similar, posponiendo
combustible
Recargando o recargando su auto hasta que fue demasiado tarde y usted salió
corriendo,
A veces en un lugar realmente incómodo (esto me ha sucedido).
¿Cuáles son las presiones sociales para hacer trampa en los exámenes escolares,
o
para ayudar a otros a engañar? ¿O no denunciar el engaño por parte de
otros? Nunca
subestimar el poder de las presiones sociales sobre el comportamiento, causando
De lo contrario, las personas sensatas para hacer cosas que saben están mal y
posiblemente peligroso.
Cuando estaba entrenando para hacer submarinismo (buceo), nuestra
structor estaba tan preocupado por esto que dijo que recompensaría
Cualquiera que detuviera un buceo temprano en favor de la seguridad. La gente
es nor-
Mally flotante, por lo que necesitan pesos para conseguirlos debajo de la
superficie.
Cuando el agua está fría, el problema se intensifica porque los buzos
entonces deben usar trajes húmedos o secos para mantenerse calientes, y estos
trajes añaden flotabilidad. Ajustar la flotabilidad es una parte importante de
El buceo, así que junto con los pesos, los buzos también usan chalecos de aire.
en el que continuamente agregan o eliminan aire para que el cuerpo esté
cerca de la flotabilidad neutral. (A medida que los buceadores van más profundo,
aumenta el agua.
La presión comprime el aire en sus trajes protectores y pulmones, por lo que
se vuelven más pesados: los buceadores necesitan agregar aire a sus chalecos
para
compensar.)
Cuando los buzos se han metido en dificultades y necesitan obtener
a la superficie rápidamente, o cuando estaban en la superficie cerca de
en la orilla pero siendo arrojado por las olas, algunos se ahogaron porque
todavía estaban siendo gravados por sus pesos pesados. Porque el
Los pesos son caros, los buzos no querían soltarlos. En
Además, si los buzos soltaron las pesas y luego regresaron.
de manera segura, nunca pudieron probar que la liberación de los pesos fue
necesario, para que se sintieran avergonzados, creando auto-inducido
presión social. Nuestro instructor fue muy consciente de la re-
Luctancia de las personas para dar el paso crítico de liberar sus pesos.
cuando no eran del todo positivos era necesario. Para contrarrestar
esta tendencia, anunció que si alguien bajaba los pesos.
Por razones de seguridad, elogiaría públicamente al buceador y reemplazaría
Los pesos sin costo para la persona. Esto fue muy persuasivo.
Intento de superar las presiones sociales.
Las presiones sociales aparecen continuamente. Suelen ser dificiles
documentar porque la mayoría de las personas y organizaciones son reacias
admitir estos factores, incluso si se descubren en el proceso
de la investigación del accidente, los resultados a menudo se mantienen ocultos
de
escrutinio público. Una gran excepción está en el estudio del transporte.
Accidentes, donde las juntas de revisión en todo el mundo tienden a sostener
investigaciones abiertas. La Junta Nacional de Seguridad del Transporte de los
Estados Unidos
(NTSB) es un excelente ejemplo de esto, y sus informes son ampliamente
utilizado por muchos investigadores de accidentes e investigadores de
ror (incluyéndome a mí).
Otro buen ejemplo de presiones sociales proviene de
Otro incidente del avión. En 1982 un vuelo de Air Florida de National.
Aeropuerto, Washington, DC, se estrelló durante el despegue en la
Décimo puente de la calle sobre el río Potomac, matando a setenta y ocho
Personas, entre ellas cuatro que estaban en el puente. El avion deberia
no se han quitado porque había hielo en las alas, pero tenía
Listo retrasado más de una hora y media; esta y otra fac-
Según informó la NTSB, "pueden haber predispuesto a la tripulación a darse
prisa".
El accidente ocurrió a pesar del intento del primer oficial de advertir.
El capitán, que estaba volando el avión (el capitán y el primer
Oficial, a veces llamado copiloto, generalmente vuelo alternativo
roles en diferentes piernas de un viaje). El informe de la NTSB cita el vuelo.
el registrador de la cubierta que documenta que “aunque el primer oficial ex
insistió en que algo "no estaba bien" para el capitán cuatro
veces durante el despegue, el capitán no tomó ninguna medida para rechazar el
despegue ". NTSB resumió las causas de esta manera:
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que el probable
La causa de este accidente fue la incapacidad de la tripulación de vuelo para
utilizar el motor
hielo durante la operación en tierra y el despegue, su decisión de despegar con
nieve / hielo en las superficies aerodinámicas de la aeronave, y la falla del
capitán
rechazar el despegue durante la etapa temprana cuando se llamó su atención
a lecturas anómalas del instrumento del motor. (NTSB, 1982.)
Nuevamente vemos presiones sociales unidas al tiempo y la economía.
efectivo.
Las presiones sociales pueden superarse, pero son poderosas y per-
vasivo Manejamos cuando estamos soñolientos o después de beber, sabiendo
muy bien.
los peligros, pero haciéndonos creer que estamos ex-
vaciar ¿Cómo podemos superar este tipo de problemas sociales? Bueno
El diseño solo no es suficiente. Necesitamos una formación
diferente; necesitamos
Para recompensar la seguridad y ponerla por encima de las presiones
económicas. Ayuda si
El equipo puede hacer visibles y explícitos los peligros potenciales,
Pero esto no siempre es posible. Para abordar adecuadamente los
presiones económicas y culturales y para mejorar las políticas de la empresa.
Las heladas son las partes más difíciles de garantizar un funcionamiento y
comportamiento seguros.
LISTAS DE CONTROL
Las listas de verificación son herramientas poderosas, probadas para aumentar la
precisión de
Comportamiento y para reducir el error, en particular resbalones y fallos de
memoria.
Son especialmente importantes en situaciones con múltiples, complejas.
Requisitos, y más aún cuando hay interrupciones.
Con varias personas involucradas en una tarea, es esencial que las líneas
de la responsabilidad se explicará claramente. Siempre es mejor tener
dos personas hacen listas de verificación juntas en equipo: una para leer las
instrucciones
Nación, la otra para ejecutarla. Si, en cambio, una sola persona ejecuta
la lista de verificación y luego, más tarde, una segunda persona verifica los
elementos, la
Los resultados no son tan robustos. La persona que sigue la lista de verificación,
siente
Confiando en que cualquier error sería atrapado, podría hacer los pasos
muy rápido. Pero el mismo sesgo afecta al verificador. Confiado en el
capacidad de la primera persona, el verificador a menudo hace un rápido, menos
de
buen trabajo.
Una paradoja de los grupos es que muy a menudo, agregando más gente
revisar una tarea hace que sea menos probable que se realice correctamente. ¿Por
qué?
Bueno, si usted fue responsable de verificar las lecturas correctas en
una fila de cincuenta medidores y pantallas, pero usted sabe que dos personas
antes de haberlos comprobado y que una o dos personas que
ven después de que verifiques tu trabajo, puedes relajarte pensando
que no hay que tener mucho cuidado. Después de todo, con tantos
las personas que buscan, sería imposible que exista un problema con-
fuera de detección. Pero si todos piensan de la misma manera, añadiendo más.
Los cheques pueden aumentar la posibilidad de error. Un colaborativo
La lista de verificación seguida es una forma efectiva de contrarrestar estos
efectos naturales.
Las tendencias humanas.
En la aviación comercial, las listas de verificación seguidas en colaboración son
Ampliamente aceptado como herramientas esenciales para la seguridad. La lista
de verificación está hecha.
por dos personas, generalmente los dos pilotos del avión (el capitán
y primer oficial). En aviación, las listas de verificación han demostrado su valía.
y ahora se requieren en todos los vuelos comerciales de los Estados Unidos. Pero
a pesar de la
evidencia sólida que confirma su utilidad, muchas industrias todavía
resistirse ferozmente a ellos. Hace que la gente sienta que su competencia es
siendo interrogado Además, cuando dos personas están involucradas, un
A una persona mayor (en aviación, al primer oficial) se le pide que mire
Sobre la acción de la persona mayor. Esta es una fuerte violación de la
Líneas de autoridad en muchas culturas.
Los médicos y otros profesionales médicos han resistido fuertemente
El uso de listas de verificación. Es visto como un insulto a su profesional.
competencia. "Otras personas pueden necesitar listas de verificación", se quejan,
"Pero no yo". Muy mal. Demasiado errar es humano: todos estamos sujetos a
resbalones
y errores cuando están bajo estrés, o bajo tiempo o presión social,
o después de ser sometidos a múltiples interrupciones, cada una de ellas
en su propio derecho. No es una amenaza para la competencia profesional ser
humano. Las críticas legítimas de listas de verificación particulares se utilizan
como
Acusación contra el concepto de listas de comprobación. Afortunadamente, las
listas de verificación
lentamente están empezando a ganar aceptación en situaciones médicas. Cuando
el personal superior insiste en el uso de listas de verificación, en realidad mejora
Su autoridad y estatus profesional. Tomó décadas para el control
listas para ser aceptadas en la aviación comercial: esperemos que las
El cine y otras profesiones cambiarán más rápidamente.
Diseñar una lista de verificación efectiva es difícil. El diseño debe ser
iterativo, siempre siendo refinado, idealmente usando el centrado en el humano
principios de diseño del Capítulo 6, ajustando continuamente la lista hasta que
cubre los elementos esenciales, sin embargo, no es una carga de realizar. Muchos
las personas que se oponen a las listas de verificación en realidad están objetando
a
listas firmadas: el diseño de una lista de verificación para una tarea compleja se
realiza mejor mediante
Diseñadores profesionales en conjunto con expertos en la materia.
Las listas de verificación impresas tienen un defecto importante: obligan a los
pasos a
siga un orden secuencial, incluso cuando esto no sea necesario o
incluso posible Con tareas complejas, el orden en el que muchos operan
Las actividades que se realicen pueden no importar, siempre que sean todas
completado A veces, los elementos al principio de la lista no se pueden hacer en
el momento
se encuentran en la lista de verificación. Por ejemplo, en aviación uno.
Una de las etapas es verificar la cantidad de combustible en el avión. Pero que si
la operación de abastecimiento de combustible aún no se ha completado cuando
este
elemento de la lista se encuentra? Los pilotos lo saltarán, con la intención de
venir.
Volviendo a él después de que el avión ha sido repostado. Esta es una clara
oportunidad
nidad para un error de lapso de memoria.
En general, es un mal diseño imponer una estructura secuencial a la tarea
ejecución a menos que la tarea en sí lo requiera. Esta es una de las ma
jor beneficios de las listas de verificación electrónicas: pueden realizar un
seguimiento de omitidos
elementos y puede garantizar que la lista no se marcará como completa
Hasta que todos los artículos hayan sido hechos.
Informe de error
Si los errores se pueden detectar, entonces muchos de los problemas que pueden
llevar
A menudo se puede evitar. Pero no todos los errores son fáciles de detectar. Más-
Una vez más, las presiones sociales a menudo dificultan que las personas
admitan
sus propios errores (o para informar los errores de otros). Si la gente informa
Sus propios errores, pueden ser multados o castigados. Además, sus
Los amigos pueden burlarse de ellos. Si una persona informa que alguien
de lo contrario cometió un error, esto puede llevar a graves repercusiones
personales.
Finalmente, la mayoría de las instituciones no desean revelar errores cometidos
por sus
personal. Hospitales, tribunales, sistemas policiales, empresas de servicios
públicos, todos son
reacios a admitir ante el público que sus trabajadores son capaces de
error. Estas son todas las actitudes desafortunadas.
La única manera de reducir la incidencia de errores es admitir sus
existencia, para reunir información sobre ellos, y por lo tanto
poder realizar los cambios apropiados para reducir su ocurrencia.
rencia En ausencia de datos, es difícil o imposible hacer
mejoras En lugar de estigmatizar a quienes admiten el error,
Debemos agradecer a los que lo hacen y alentar la presentación de informes.
Necesitamos que sea más fácil reportar errores, ya que el objetivo no es
Castigar, pero para determinar cómo ocurrió y cambiar las cosas para que así sea.
Que no vuelva a suceder.
ESTUDIO DE CASO: JIDOKA —HOW TOYOTA HANDLES ERROR
La compañía de automóviles Toyota ha desarrollado una
Proceso de reducción de errores en la fabricación, ampliamente conocido como
El sistema de producción de Toyota. Entre sus muchos principios clave se
encuentra un
filosofía llamada Jidoka, que Toyota dice que se traduce aproximadamente
como 'automatización con un toque humano' ”. Si un trabajador nota algo
Lo que está mal, se supone que el trabajador debe denunciarlo, a veces incluso
detener toda la línea de ensamblaje si una pieza defectuosa está a punto de pro-
Cede a la siguiente estación. (Una cuerda especial, llamada andon, detiene el
línea de montaje y alerta al equipo experto.) Los expertos convergen en
El área problemática para determinar la causa. "¿Por qué sucedió?"
“¿Por qué fue eso?” “¿Por qué esa es la razón?” La filosofía es
pregunte "¿Por qué?" tantas veces como sea necesario para llegar a la raíz
causa el problema y luego corríjalo para que no vuelva a ocurrir.
Como puede imaginar, esto puede ser bastante incómodo para el
Persona que encontró el error. Pero el informe es esperado, y cuando
Se descubre que las personas no han reportado errores, son
Castigados, todo en un intento por lograr que los trabajadores sean honestos.
POKA-YOKE: PRUEBA DE ERRORES
Poka-yoke es otro método japonés, este inventado por Shi-
Geo Shingo, uno de los ingenieros japoneses que desempeñó un papel
importante.
En el desarrollo del Sistema de Producción Toyota. Poka-yoke
se traduce como “corrección de errores” o “evitar errores”. Uno de los
Niques de poka-yoke es agregar accesorios simples, plantillas o dispositivos a
Restrinja las operaciones para que sean correctas. Practico esto mi-
yo en mi casa Un ejemplo trivial es un dispositivo que me ayuda a recordar
¿De qué manera girar la llave en las muchas puertas del apartamento?
Complejo donde vivo. Di vueltas con un montón de pequeñas, circulares,
verdes puntos adhesivos y colóquelos en cada puerta al lado de su ojo de
cerradura,
con el punto verde que indica la dirección en la que se necesita la tecla
Para ser girado: Agregué significantes a las puertas. ¿Es este un gran error?
No. Pero eliminarlo ha demostrado ser conveniente. (Vecinos
he comentado sobre su utilidad, preguntándose quién los puso allí.)
En las instalaciones de fabricación, el poka-yoke podría ser un trozo de madera.
para ayudar a alinear una pieza correctamente, o quizás placas diseñadas con
Orificios de tornillo asimétricos para que la placa pueda caber en una sola polea.
sition Cubriendo interruptores críticos o de emergencia con una cubierta para
El disparo accidental es otra técnica de poka-yoke: esta es
Obviamente una función de fuerza. Todas las técnicas de poka-yoke implican
una combinación de los principios discutidos en este libro:
significantes, mapeo y restricciones, y quizás lo más importante
De todas, obligando a las funciones.
SISTEMA DE INFORMES DE SEGURIDAD DE AVIACIÓN DE LA
NASA
La aviación comercial de los Estados Unidos ha tenido durante mucho tiempo un
sistema extremadamente efectivo.
Para alentar a los pilotos a presentar informes de errores. El PRO-
gramo ha dado lugar a numerosas mejoras en la seguridad de la aviación.
No fue fácil establecerlo: los pilotos tenían severas intenciones sociales.
Presiones en contra de admitir errores. Por otra parte, a quien le
ellos los reportan? Ciertamente no a sus empleadores. Ni siquiera a la
Autoridad Federal de Aviación (FAA), para entonces probablemente
ser castigado. La solución fue dejar que la Aeronáutica Nacional y
La Administración del Espacio (NASA) estableció un informe voluntario de
accidentes
Sistema de control mediante el cual los pilotos pueden enviar informes semi-
anónimos.
de errores que habían cometido u observado en otros (semi-anónimo
porque los pilotos ponen su nombre e información de contacto en la
puertos para que la NASA pueda llamar para solicitar más información). Una vez
El personal de la NASA había adquirido la información necesaria,
separaría la información de contacto del informe y la enviaría por correo
De vuelta al piloto. Esto significaba que la NASA ya no sabía quién tenía
informó el error, lo que hizo imposible para la compañía aérea
empresas o la FAA (que impuso sanciones contra errores) para encontrar
Quien había presentado el informe. Si la FAA tuviera independientemente
Notó el error e intentó invocar una sanción civil o certificado.
suspensión, el recibo del auto-reporte automáticamente eximió al
Piloto de castigo (por infracciones menores).
Cuando se había recogido un número suficiente de errores similares,
La NASA los analizaría y emitiría informes y recomendaciones.
A las aerolíneas y a la FAA. Estos informes también ayudaron
Los pilotos se dan cuenta de que sus informes de errores eran herramientas
valiosas para
aumentando la seguridad. Al igual que con las listas de verificación, necesitamos
sistemas similares en
El campo de la medicina, pero no ha sido fácil de configurar. La NASA es un
Cuerpo neutral, encargado de mejorar la seguridad de la aviación, pero no tiene
autoridad de supervisión, que ayudó a ganar la confianza de los pilotos. Ahi esta
Ninguna institución comparable en medicina: los médicos temen que
los errores autoinformados pueden llevarlos a perder su licencia o ser sub-
Protegidos a los juicios. Pero no podemos eliminar errores a menos que sepamos.
lo que ellos son. El campo médico está comenzando a progresar, pero
Es un problema técnico, político, legal y social difícil.
Error de detección
Los errores no necesariamente causan daño si son descubiertos.
con rapidez. Las diferentes categorías de errores tienen diferente facilidad de
descubrimiento. En general, los resbalones de acción son relativamente fáciles de
descubrir;
Errores, mucho más difíciles. Los resbalones de acción son relativamente fáciles
de
Detectar porque suele ser fácil notar una discrepancia entre
El acto previsto y el que se realizó. Pero esta detección
Sólo puede tener lugar si hay retroalimentación. Si el resultado de la acción es
No visible, ¿cómo se puede detectar el error?
Los resbalones de lapso de memoria son difíciles de detectar precisamente
porque
no hay nada que ver. Con una tarjeta de memoria, la acción requerida no es
realizado Cuando no se realiza ninguna acción, no hay nada que detectar. Es
Solo cuando la falta de acción permite que ocurra algún evento no deseado.
que hay esperanza de detectar un desliz de memoria-lapso.
Los errores son difíciles de detectar porque rara vez hay algo
Eso puede indicar un objetivo inapropiado. Y una vez el objetivo equivocado o
El plan se decide, las acciones resultantes son consistentes con eso
objetivo equivocado, por lo que un seguimiento cuidadoso de las acciones no
solo falla
tecta la meta errónea, pero, debido a que las acciones se realizan correctamente,
Puede proporcionar inadecuadamente confianza adicional a la decisión.
Los diagnósticos erróneos de una situación pueden ser sorprendentemente
difíciles de
detectar. Se podría esperar que si el diagnóstico fuera incorrecto, la
resultarían ineficaces, por lo que la falla sería descubierta
ered rápidamente Pero los diagnósticos erróneos no son aleatorios. Por lo general
son
Basado en considerable conocimiento y lógica. El diagnóstico erróneo es
Por lo general, tanto razonables como relevantes para eliminar los síntomas.
siendo observado Como resultado, las acciones iniciales tienden a aparecer
Propia y servicial. Esto hace que el problema del descubrimiento incluso
más difícil. El error real podría no ser descubierto por horas
o días.
Los errores de memoria-lapso son especialmente difíciles de detectar. Tal como
con un desliz de memoria-lapso la ausencia de algo que debería
Se han hecho siempre es más difícil de detectar que la presencia.
De algo que no debería haberse hecho. La diferencia entre
Entre los errores y fallas en el lapso de memoria es que, en el primer caso, una
Se omite un solo componente de un plan, mientras que en el segundo, el
Se olvida todo el plan. ¿Qué es más fácil de descubrir? En este punto
Debo retirarme a la respuesta estándar que a la ciencia le gusta dar a las
preguntas.
De este tipo: "Todo depende".
EXPLICACIÓN DE ERRORES DE LEJOS
Los errores pueden tardar mucho tiempo en ser descubiertos. Escucha un ruido
que
Suena como un disparo de pistola y piensa: "Debe ser el escape de un auto -
"Escuche a alguien gritar afuera y piense:" ¿Por qué no puede mi
¿Se callan los vecinos? ”¿Tenemos razón al desestimar estos incidentes?
La mayoría de las veces lo somos, pero cuando no lo somos, nuestras
explicaciones pueden
Ser difícil de justificar.
La explicación de los errores es un problema común en el comercio
accidentes La mayoría de los accidentes mayores están precedidos por señales de
advertencia:
Mal funcionamiento del equipo o eventos inusuales. A menudo, hay una serie.
de fallas y errores aparentemente no relacionados que culminan en
mayor desastre. ¿Por qué nadie se dio cuenta? Porque ninguna sola entrada
El cidente parecía ser serio. A menudo, las personas involucradas notaron
Cada problema pero descontado, encontrando una explicación lógica para
la observación por lo demás desviada.
EL CASO DEL INCORRECTO GIRO EN UNA CARRETERA
He malinterpretado las señales de tráfico, ya que estoy seguro de que la mayoría
de los conductores lo han hecho.
Mi familia viajaba de San Diego a Mammoth Lakes, California.
Ifornia, una zona de esquí a unos 400 kilómetros al norte. Mientras conducíamos,
nos dimos cuenta.
Cada vez son más los carteles que anuncian los hoteles y los casinos de juego.
de Las Vegas, Nevada. "Extraño", dijimos, "Las Vegas siempre lo hizo
anuncie un largo camino por recorrer, incluso hay una cartelera en San Diego,
Pero esto parece excesivo, publicidad en el camino a Mammoth ".
Nos detuvimos por gasolina y continuamos nuestro viaje. Solo mas tarde,
cuando intentamos encontrar un lugar para cenar, descubrimos que
Había perdido una vuelta casi dos horas antes, antes de que nos detuviéramos.
para la gasolina, y que estábamos en la carretera a Las Vegas,
no el camino a mamut. Tuvimos que dar marcha atrás a los dos
Segmento horario, desperdiciando cuatro horas de conducción. Es humorístico
ahora;
no fue entonces.
Una vez que las personas encuentran una explicación para una aparente
anomalía,
Tiendo a creer que ahora pueden descartarlo. Pero las explicaciones son
Basado en una analogía con experiencias pasadas, experiencias que pueden no
Aplicar a la situación actual. En la historia de la conducción, la prevalencia
de carteles para Las Vegas fue una señal que deberíamos haber escuchado,
Pero parecía fácil de explicar. Nuestra experiencia es típica: algunos
importantes incidentes industriales han resultado de falsas explicaciones de
Acontecimientos anómalos. Pero tenga en cuenta: por lo general estas aparentes
anomalías.
debe ser ignorado La mayoría de las veces, la explicación de su presen-
La entrada es correcta. Distinguir una verdadera anomalía de una aparente.
uno es dificil
A primera vista, los acontecimientos parecen lógicos.
El contraste en nuestra comprensión antes y después de un evento puede ser
dramático. El psicólogo Baruch Fischhoff ha estudiado explicaciones
Dadas en retrospectiva, donde los acontecimientos parecen completamente
obvios y
Predecible después del hecho pero completamente impredecible de antemano.
Fischhoff presentó a las personas una serie de situaciones y
les pidió que predijeran lo que sucedería: solo eran correctos
en el nivel de oportunidad. Cuando el resultado real no fue conocido por el
Las personas en estudio, pocos predijeron el resultado real. Entonces él
presentó las mismas situaciones junto con los resultados reales para
otro grupo de personas, pidiéndoles que indiquen cuán probable es que cada
llegó fue: cuando se conocía el resultado real, parecía ser
Los resultados plausibles y probables y otros parecían poco probables.
La retrospectiva hace que los eventos parezcan obvios y predecibles. Previsión
es difícil. Durante un incidente, nunca hay pistas claras. Muchos
Las cosas suceden a la vez: la carga de trabajo es alta, las emociones y
Los niveles de estrés son altos. Muchas cosas que están sucediendo se volverán
ser irrelevante Las cosas que parecen irrelevantes resultarán
ser crítico Los investigadores de accidentes, trabajando en retrospectiva,
sabiendo lo que realmente sucedió, se centrará en la información relevante
Mación e ignorar lo irrelevante. Pero en el momento en que los eventos fueron
sucediendo, los operadores no tenían información que permitiera
Para distinguirlos unos de otros.
Es por esto que los mejores análisis de accidentes pueden tomar mucho tiempo
para
hacer. Los investigadores tienen que imaginarse en los zapatos de
Las personas que participaron y consideran toda la información.
Todo el entrenamiento, y lo que haría la historia de eventos pasados similares.
Han enseñado a los operadores. Entonces, la próxima vez que ocurra un
accidente mayor
Maldición, ignore los informes iniciales de periodistas, políticos y
ejecutivos que no tienen ninguna información sustantiva pero se sienten
obligado a proporcionar declaraciones de todos modos. Espera hasta que el
oficial
Los informes provienen de fuentes confiables. Desafortunadamente, esto podría
ser
Meses o años después del accidente, y el público suele querer.
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MINIMIZACIÓN DE LOS SLIPS
Los resbalones ocurren con mayor frecuencia cuando la mente consciente se
distrae,
ya sea por algún otro evento o simplemente porque la acción se lleva a cabo
Se forma tan bien que se puede hacer automáticamente, sin
atención consciente Como resultado, la persona no paga lo suficiente
Atención a la acción o sus consecuencias. Por lo tanto, podría parecer
esa forma de minimizar los resbalones es asegurarse de que la gente siempre
pague
Atención cercana, consciente a los actos que se realizan.
Mala idea. El comportamiento hábil es subconsciente, lo que significa que es
Rápido, sin esfuerzo, y generalmente exacto. Porque es tan automático, nosotros
puede escribir a altas velocidades incluso mientras la mente consciente está
ocupada
componiendo las palabras. Por eso podemos caminar y hablar mientras
navegamos.
Igualando tráfico y obstáculos. Si tuviéramos que prestar atención consciente.
a cada pequeña cosa que hicimos, lograríamos mucho menos en nuestra
vive. Las estructuras de procesamiento de información del cerebro se
automatizan.
Regularmente la cantidad de atención consciente que se está prestando a un
Tarea: las conversaciones se detienen automáticamente al cruzar la calle.
en medio del tráfico ocupado Pero no cuente con ello: si es demasiada atención
está enfocado en otra cosa, el hecho de que el tráfico está
gerous no puede ser observado.
Muchos resbalones pueden minimizarse asegurándose de que las acciones y
sus controles son lo más diferentes posible, o al menos, tan físicamente
tan lejos como sea posible. Los errores de modo pueden ser eliminados por el
simple
expediente de eliminar la mayoría de los modos y, si esto no es posible,
Haciendo los modos muy visibles y distintos unos de otros.
La mejor manera de mitigar los resbalones es proporcionar alimentos
perceptibles.
De vuelta sobre la naturaleza de la acción que se realiza, entonces muy
retroalimentación perceptible que describe el nuevo estado resultante, acoplado
Con un mecanismo que permite deshacer el error. Por ejemplo,
el uso de códigos legibles por máquina ha llevado a una reducción dramática
En la entrega de medicamentos incorrectos a los pacientes. Recetas enviadas
A la farmacia se les dan códigos electrónicos, por lo que el farmacéutico puede
Escanee tanto la prescripción como la medicación resultante para asegurar
ellos son lo mismo. Luego, el personal de enfermería del hospital escanea
La etiqueta del medicamento y la etiqueta que se usa alrededor del paciente.
muñeca para asegurar que la medicación se está dando a la correcta
individual. Además, el sistema informático puede marcar
Administración de la misma medicación. Estas exploraciones aumentan la
Carga de trabajo, pero solo un poco. Otros tipos de errores son todavía posibles,
Pero estos sencillos pasos ya han demostrado ser valiosos.
Las prácticas comunes de ingeniería y diseño parecen como si fueran
deliberadamente destinado a causar resbalones. Filas de controles idénticos o
metros es una receta segura para los errores de descripción-similitud. Interno
Los modos que no están marcados muy claramente son un controlador claro
de errores de modo. Situaciones con numerosas interrupciones, pero donde
El diseño asume una atención indivisa, es un claro facilitador de
lapsos de memoria, y casi ningún equipo en la actualidad está diseñado para
soportar las numerosas interrupciones que tantas situaciones
cola. Y la falta de asistencia y recordatorios visibles para
Realización de procedimientos poco frecuentes que son similares a mucho más
frecuentes conducen a errores de captura, donde los aciertos más frecuentes
Se realizan las acciones en lugar de las correctas para la situación.
Los procedimientos deben diseñarse de modo que los pasos iniciales sean tan dis-
Lo más parecido posible.
El mensaje importante es que un buen diseño puede evitar resbalones y
los errores El diseño puede salvar vidas.

CUANDO LA GENTE REALMENTE ESTÁ EN FALLA

A veces me preguntan si es realmente correcto decir que las personas
nunca tienen la culpa, que siempre es mal diseño. Eso es sensato
pregunta. Y sí, claro, a veces es la persona la que está
en falta.
Incluso las personas competentes pueden perder la competencia si no duermen,
Tigued, o bajo la influencia de las drogas. Por eso tenemos leyes.
prohibir a los pilotos volar si han estado bebiendo dentro de algún
Período especificado y por qué limitamos el número de horas que pueden
Vuela sin descanso. La mayoría de las profesiones que implican el riesgo de
muerte o
Las lesiones tienen regulaciones similares sobre la bebida, el sueño y las drogas.
Pero los trabajos cotidianos no tienen estas restricciones. Los hospitales a
menudo
Quire a su personal para ir sin dormir por duraciones que superan con creces el
Requisitos de seguridad de las compañías aéreas. ¿Por qué? ¿Serías feliz teniendo
un
médico privado de sueño operando en usted? ¿Por qué es el sueño privado?
¿Considerada peligrosa en una situación e ignorada en otra?
Algunas actividades tienen requisitos de altura, edad o fuerza.
Otros requieren considerables habilidades o conocimientos técnicos: personas
No entrenados o no competentes no deberían estar haciéndolos. Es decir
¿Por qué muchas actividades requieren capacitación y licencia aprobadas por el
gobierno?
censura Algunos ejemplos son la conducción de automóviles, el pilotaje de
aviones,
y la práctica médica. Todos requieren cursos de instrucción y exámenes.
En aviación, no es suficiente estar entrenado: los pilotos también deben mantener
en la práctica volando un número mínimo de horas al mes.
Conducir ebrio sigue siendo una de las principales causas de accidentes
automovilísticos: esto
Es claramente culpa del bebedor. La falta de sueño es otro de los mayores.
Culpable en accidentes vehiculares. Pero porque las personas ocasionalmente son
culpa no justifica la actitud que asume que siempre son
en falta. El porcentaje mucho mayor de accidentes es el resultado de la mala
diseño, ya sea de equipos o, como suele ser el caso en la industria
Accidentes, de los procedimientos a seguir.
Como se señaló en la discusión de violaciones deliberadas anteriormente en este
capítulo (página 169), las personas a veces violarán deliberadamente
Procedimientos y reglas, tal vez porque no pueden conseguir su trabajo.
hecho de otra manera, tal vez porque creen que hay extenso
circunstancias, y algunas veces porque están tomando el
apuesta que la probabilidad relativamente baja de fracaso no se aplica
a ellos Desafortunadamente, si alguien hace una actividad peligrosa que
solo da como resultado lesiones o muerte una vez en un millón, que puede
conducir
a cientos de muertes anuales en todo el mundo, con sus 7 mil millones
gente. Uno de mis ejemplos favoritos en aviación es el de un piloto que,
después de experimentar lecturas de baja presión de aceite en los tres
gines, declaró que debe ser un fallo del instrumento porque era un
una en un millón de posibilidades de que las lecturas fueran ciertas. Él estaba en
lo correcto
en su valoración, pero desafortunadamente, él fue el elegido. En los estados
unidos
Solo en los estados hubo aproximadamente 9 millones de vuelos en 2012. Por lo
tanto, una
En un millón de posibilidades se podría traducir en nueve incidentes.
A veces, la gente realmente tiene la culpa.
onseguir el éxito. Contrasta fuertemente con lo que es típico hoy en día: un
paradigma de error de tabulación como si fuera una cosa, seguido de una
Para reducir este recuento. Una organización resistente considera la seguridad
como un núcleo
Valor, no una mercancía que puede ser contada. De hecho, la seguridad se
manifiesta.
Solo por los eventos que no suceden! En lugar de ver el éxito pasado
como una razón para reducir las inversiones, tales organizaciones continúan
invertir en anticipar el potencial cambiante de fracaso porque
apreciar que su conocimiento de las brechas es imperfecto y que su
El entorno cambia constantemente. Una medida de resiliencia es por lo tanto
la capacidad de crear previsión, para anticipar la forma cambiante del riesgo
Principios de diseño para tratar con el error
Las personas son flexibles, versátiles y creativas. Las máquinas son rígidas, pre-
Cise, y relativamente fijos en sus operaciones. Hay un desajuste
entre los dos, uno que puede llevar a una capacidad mejorada si se usa
correctamente. Piense en una calculadora electrónica. No hace matematicas
A los ics les gusta una persona, pero pueden resolver problemas que las personas
no pueden. Además,
Las calculadoras no cometen errores. Así que la calculadora más humana es una
perfecta colaboración: los humanos descubrimos lo que es lo importante.
Los problemas son y cómo se expresan. Luego usamos calculadoras para
computar las soluciones.
Surgen dificultades cuando no pensamos en personas y máquinas.
como sistemas de colaboración, pero asigne cualquier tarea que pueda ser
automática
Acoplado a las máquinas y dejar el resto a las personas. Esto termina
Requerir que las personas se comporten en forma de máquina, de manera que
Difieren de las capacidades humanas. Esperamos que la gente monitoree
chines, lo que significa mantenerse alerta durante largos períodos, algo que
son malos en Requerimos que las personas realicen operaciones repetidas con el
La precisión extrema y la precisión requeridas por las máquinas, nuevamente
cosa en la que no somos buenos. Cuando dividimos la máquina y
componentes humanos de una tarea de esta manera, no podemos aprovechar
de las fortalezas y capacidades humanas, sino que dependen de áreas
Donde estamos genéticamente, biológicamente inadecuados. Sin embargo,
cuando la gente
fallan, se les culpa.
Lo que llamamos "error humano" es a menudo simplemente una acción humana
que
Es inadecuado para las necesidades de la tecnología. Como resultado, marca una
Déficit en nuestra tecnología. No debe considerarse como un error. Nosotros
Debería eliminarse el concepto de error: en su lugar, debemos darnos cuenta.
Que las personas puedan usar la asistencia para traducir sus metas y planes.
en la forma apropiada para la tecnología.
Dado el desajuste entre las competencias humanas y las técnicas
Requerimientos nológicos, los errores son inevitables. Por lo tanto, lo mejor.
los diseños toman ese hecho como se indica y buscan minimizar las
oportunidades
nidades para errores al mismo tiempo que mitiga las consecuencias. Asumir
que sucederán todos los contratiempos posibles, así que protéjase contra ellos.
Hacer acciones reversibles; Hacer que los errores sean menos costosos. Aquí
están las claves
principios de signo:
• Poner el conocimiento requerido para operar la tecnología en el mundo.
No requiera que todo el conocimiento tenga que estar en la cabeza. Tener en
cuenta
Operación eficiente cuando las personas han aprendido todos los requisitos,
cuando son expertos que pueden realizar sin el conocimiento en
mundo, pero hacen posible que los no expertos utilicen el conocimiento
en el mundo. Esto también ayudará a los expertos que necesitan realizar una rara,
operación poco frecuente o retorno a la tecnología después de una
ausencia prolongada
• Usar el poder de las restricciones naturales y artificiales: físicas, lógicas,
semántico, y cultural. Explotar el poder de forzar funciones y
mapeos naturales.
• Puentee los dos golfos, el Golfo de Ejecución y el Golfo de Evalua-
cación Hacer visibles las cosas, tanto para su ejecución como para su
evaluación. Sobre el
lado de ejecución, proporcione información de avance: haga las opciones
fácilmente disponibles. En el lado de la evaluación, proporcione
retroalimentación: haga la
Resultados de cada acción aparentes. Posibilitar la determinación del sistema.
El estado del sistema es fácil, sencillo, preciso y en una forma consistente con
Los objetivos, planes y expectativas de la persona.
Debemos lidiar con el error abrazándolo, buscando comprender
Defiende las causas y asegúrate de que no vuelvan a suceder. Necesitamos
para ayudar en lugar de castigar o regañar.