Capítulo 5
MARCO CONCEPTUAL PARA
LA PRÁCTICA MÉDICA
Introducción
Marco Conceptual para la Intervención Médica
Proceso de Toma de Decisiones Médicas
Práctica Médica Orientada por la Hipótesis
Modelos de Discapacidad
Modelo de la OMS
Modelo de Nagi
Modelo de Schenkman
Implicancias Médicas
Teorías del Control Motor
Desarrollo Paralelo de la Práctica Médica y
de la Teoría Científica
Rehabilitación Neurológica: Métodos de
Neurofacilitación Basados en el Reflejo
Suposiciones
Control Motor Normal
Control Motor Anormal
Recuperación Funcional y Readquisición
de Habilidades
Implicancias Médicas
Limitaciones
Prácticas Cambiantes
Método Orientado a la Actividad Basado en los
Sistemas
Suposiciones
Control Motor Normal
INTRODUCCIÓN
Los médicos responsables de reentrenar el
movimiento en pacientes con deficiencias
neurológicas deben tomar un abrumador número de
decisiones. ¿Cuál es la forma más apropiada de
evaluar a mi paciente? ¿Cuánto tiempo debo usar en
la documentación de la capacidad funcional y en la
evaluación de los problemas que producen la
disfunción? ¿Qué criterios debo usar para decidir
cuáles son los problemas prioritarios? ¿Cómo puedo
establecer objetivos realistas y significativos? ¿Qué
debo tratar? ¿Cuál es el mejor método de tratamiento
y la manera más efectiva de estructurar las sesiones
de terapia? ¿Cuáles son los resultados más apropiados
para evaluar los efectos de mi tratamiento?
Estas preguntas reflejan la necesidad crítica de
un marco conceptual para la práctica médica, es
decir, de una estructura lógica que le ayude al médico
a organizar los procedimientos relacionados con la
84
Control Motor Anormal
Recuperación Funcional y Readquisición
de Habilidades
Marco Conceptual Orientado a la Actividad para la
Intervención Médica
Evaluación
Evaluación Funcional Basada en el
Desempeño
Taxonomía General de las Actividades
Motoras
Limitaciones de las Pruebas Funcionales
Evaluación de la Estrategia
Limitaciones
Evaluación de la Deficiencia
Integración de la Comprobación de una
Hipótesis en la Evaluación
Transición de la Evaluación al Tratamiento
Interpretación de los Datos de la Evaluación
Establecimiento de los Objetivos del
Tratamiento
Objetivos a Largo Plazo
Objetivos a Corto Plazo
Implicancias Médicas: Tratamiento
Estrategias de Reentrenamiento:
Recuperación y Compensación
Resumen
evaluación y el tratamiento dentro de un plan
coherente e integral. Proporciona una pauta a seguir
durante el proceso de intervención médica.
Las prácticas relacionadas con la reeducación
de pacientes con problemas motores están cambiando
por una variedad de factores, los que incluyen nuevas
perspectivas sobre la base fisiológica del control
motor. A medida que evolucionan nuevos modelos,
los procedimientos clínicos se modifican para reflejar
los conceptos vigentes sobre la forma en que el
cerebro controla el movimiento. Así, un marco
conceptual para estructurar la práctica médica es
dinámico, varía en respuesta a las nuevas teorías
científicas.
El propósito de este capítulo es triple: (a)
considerar los elementos que contribuyen a un marco
completo para la práctica médica; (b) discutir el
aspecto versátil de esta práctica y su relación con las
teorías sobre el control motor; y (c) describir un
marco conceptual para el reentrenamiento de
 Capítulo Cinco
pacientes con trastornos motores, al que llamamos
enfoque orientado a la actividad. Se utiliza dicho
método en capítulos posteriores puesto que constituye
la base para reeducar la postura, movilidad y control
de las extremidades superiores en pacientes con
deficiencias neurológicas (1).
MARCO CONCEPTUAL PARA LA
INTERVENCIÓN MÉDICA
Nuevamente, un marco conceptual proporciona
una estructura para la intervención médica. Orienta al
terapeuta a través del proceso de intervención,
unificando los procedimientos relacionados con la
evaluación y el tratamiento. Proponemos que existen
cuatro conceptos o elementos clave que contribuyen a
un marco conceptual integral. Estos incluyen:
1. El proceso de toma de decisiones médicas, o
sea, un procedimiento de recolección de la
información esencial para desarrollar un plan
de cuidados consistente con los problemas y
necesidades del paciente;
2. Una práctica médica orientada por la
hipótesis, la cual proporciona los medios para
probar sistemáticamente las suposiciones
sobre la causa y naturaleza del control motor;
3. Un modelo de discapacidad, que impone un
orden sobre los efectos de una enfermedad y
permite que el médico desarrolle una lista
jerárquica de los problemas hacia los cuales
puede dirigirse el tratamiento; y
4. Una teoría del control motor de la cual se
derivan suposiciones sobre la causa y
naturaleza del movimiento normal y anormal.
Estas suposiciones orientan la toma de
decisiones del médico sobre los elementos clave para
evaluar y tratar al momento de reentrenar a pacientes
con alteraciones motoras.
Proceso de Toma de Decisiones Médicas
La Sra. Claire Stern ha sido remitida a
terapia con un historial de caídas frecuentes.
Tiene 72 años y vive sola en una casa de reposo.
Camina con un bastón y aunque solía ser bastante
activa, caminaba media milla cada día con su
vecino, desde sus últimas dos caídas se resiste a
salir de su habitación. Se vuelve cada vez menos
activa, le es más difícil caminar por la casa y ha
sido enviada a terapia para un reentrenamiento del
equilibrio y movilidad, con el propósito de reducir
la probabilidad de una nueva caída.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 85
El Sr. George Johnson es un hombre de 68
años, hace aproximadamente 15 años le
diagnosticaron la enfermedad de Parkinson. Vive en
una casa propia con su esposa, quien, en general,
goza de buena salud. Pasa más y más tiempo
sentado y su equilibrio y marcha se han vuelto cada
vez peores al igual que su capacidad de trasladarse
solo, para su esposa es cada vez más difícil
ayudarlo. Ambos han sido enviados a terapia para
tratar de aumentar la capacidad de movimiento del
Sr. Johnson, en particular, para mejorar su
independencia en el traslado.
Sam Churchill tiene 18 años y recientemente
tuvo un accidente vehicular en el cual sufrió una tec
cerrado en la cabeza. La anomalía primaria se
encuentra en el cerebelo. Además, Sam presenta
deficiencias cognitivas significativas, que incluyen
problemas de atención y memoria. No puede
ponerse de pie ni caminar por si mismo debido a una
ataxia grave y es dependiente en la mayoría de las
actividades de la vida diaria (AVD) por una
dismetría y descoordinación. Pasó 4 semanas en
coma pero cuando recuperó la conciencia fue
trasladado a la unidad para comenzar la
rehabilitación.
Sara es una niña de 3 años nacida con
parálisis cerebral y padece de hemiplejia espástica
moderada. Ha estado en un programa de
intervención desde los 4 meses. Recientemente fue
trasladada a una nueva área y fue remitida para
continuar con su terapia para mejorar la postura,
movilidad y control de las extremidades superiores.
Esta diversidad de pacientes es típica de
quienes son enviados a terapia para reentrenar
trastornos del control motor que afectan la capacidad
para moverse y realizar las actividades diarias. ¿El
mismo método empleado para evaluar el control
motor de un anciano con Parkinson será apropiado
para un paciente de 18 años con una lesión en la
cabeza? ¿Puede emplearse el mismo método para
reentrenar los problemas posturales y motores de una
persona de 72 años para habilitar la movilidad en una
niña de 3 años con parálisis cerebral?
Como verá, la respuesta a estas preguntas es sí.
A pesar de las diferencias entre estos pacientes, el
proceso de toma de decisiones médicas utilizado para
reunir la información y diseñar un programa de
intervención es similar para todos. Aunque los
trastornos de control motor y las soluciones
terapéuticas de cada paciente sean diferentes, el
proceso empleado para identificar los problemas y
establecer el plan de cuidados es sistemático.
86 Sección I MARCO TEÓRICO
La toma de decisiones médicas es el proceso de
recolección de aquella información esencial para
desarrollar un plan de cuidados consistente con los
problemas y necesidades del paciente (2, 3). Este
proceso implica (a) la evaluación del paciente, (b) un
análisis e interpretación de los datos de la evaluación,
(c) la determinación de objetivos a corto y largo
plazo, (d) el desarrollo de un plan de tratamiento
apropiado para lograr dichos objetivos, (e) llevar a
cabo el plan de tratamiento y (f) la reevaluación del
paciente y de los resultados del tratamiento.
El propósito de la toma de decisiones es
establecer un plan de cuidados científicamente sólido
y eficaz orientado a los problemas y necesidades de
cada paciente en particular. El primer paso en fijar un
plan de cuidados es la evaluación. Una buena
definición de evaluación es la adquisición sistemática
de información relevante y significativa que
proporcione al médico una imagen integral de las
capacidades y problemas del paciente. La
planificación de un programa de tratamiento efectivo
requiere que el terapeuta identifique los problemas
funcionales y determine su(s) causa(s).
El proceso de identificación de los problemas y
sus orígenes no siempre es fácil. La mayoría de las
patologías del SNC afectan sistemas múltiples, lo que
produce un diverso grupo de anomalías. Esto significa
que con frecuencia los problemas funcionales de una
persona con deficiencias neurológicas se asocian con
muchas causas posibles. ¿Cómo un terapeuta
establece un vínculo entre la anomalía y la
discapacidad funcional? ¿Cuáles anomalías son
fundamentales para la pérdida de función? ¿Cuáles
deberían ser tratadas y en qué orden? ¿Cuál es la
forma más efectiva de tratamiento? La práctica
médica orientada por la hipótesis puede ayudar a
responder algunas de estas preguntas (4).
Práctica Médica Orientada por
la Hipótesis
¿Qué es una hipótesis y cómo la utilizamos en
la medicina? Una hipótesis puede ser definida como
una propuesta para explicar ciertos hechos. En la
práctica médica, puede ser considerada como una
explicación posible sobre la causa o causas de los
problemas de un paciente (4, 5). En gran parte, las
hipótesis generadas reflejan las teorías de un médico
sobre la causa y naturaleza de la función y disfunción
de personas con una enfermedad neurológica (6).
Como se señaló en el Capítulo 1, existen muchas
teorías sobre el control motor que presentan
perspectivas variadas sobre la naturaleza y causa del
movimiento. Como resultado, pueden haber muchas
hipótesis diferentes sobre el o los orígenes
subyacentes a los problemas del control motor en
pacientes con un trastorno neurológico.
Aclarar los problemas motores funcionales
requiere que el médico (a) genere varias hipótesis
alternativas sobre la o las causas potenciales; (b)
determine la o las pruebas decisivas y sus resultados
esperados, los cuales descartarían una o más
hipótesis; (c) realice las pruebas; y (d) continúe el
proceso de generar y evaluar hipótesis,
perfeccionando el entendimiento de la o las causas del
problema (5).
La generación y evaluación de las hipótesis
constituye una parte importante de la práctica médica.
No obstante, existe una diferencia entre la evaluación
de una hipótesis en un laboratorio de investigación y
en una clínica. En el laboratorio, con frecuencia es
posible establecer un experimento cuidadosamente
controlado para la evaluación. El resultado es limpio,
es decir, acepta una hipótesis y rechaza la alternativa.
En cambio, en una clínica, a menudo no podemos
obtener un resultado limpio. En general las pruebas
clínicas no son lo suficientemente sensibles y
específicas para diferenciar claramente entre dos
hipótesis. Más bien, indican la probabilidad del origen
de un problema. A pesar de las limitaciones de las
pruebas clínicas, la generación, evaluación y revisión
de hipótesis alternativas son importantes para el
proceso de toma de decisiones médicas.
Modelos de Discapacidad
Aunque el proceso de toma de decisiones
médicas sugiere cómo continuar, no indica cómo
evaluar. Se necesita un planteamiento distinto para
responder estas preguntas: ¿Qué debo evaluar?
¿Hacia qué objetivos debería dirigir el tratamiento?
¿En que orden debería resolver los problemas? Un
modelo de discapacidades propone una base para
estructurar los efectos de la enfermedad en un
individuo. Sugiere un sistema jerárquico para
clasificar los problemas de los pacientes y puede ser
empleado como un marco para organizar e interpretar
los datos de la evaluación y para desarrollar un plan
de tratamiento integral (7). En este capítulo
revisaremos tres modelos.
MODELO DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL
DE LA SALUD
La Clasificación Internacional de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalías es un modelo de
 Capítulo Cinco
discapacidades elaborado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (8). Este modelo clasifica
los problemas según cuatro niveles de análisis:
patología, deficiencia, discapacidad y minusvalidez.
Se ilustra en la Figura 5.1A.
El primer nivel, el nivel de análisis patológico,
corresponde a una descripción del proceso de la
enfermedad o lesión a nivel del órgano. El segundo,
deficiencia, incluye los problemas fisiológicos,
sicológicos o anatómicos relacionados con la
estructura o función, como una disminución en la
fuerza o en el rango de movilidad (RM) o la presencia
de hemiplejia espástica. El tercer nivel, discapacidad,
representa una alteración en el comportamiento
funcional o en las actividades, como caminar, escalar,
trasladarse, levantar o tomar objetos, o mantener la
postura. Finalmente, el cuarto nivel, minusvalidez, se
define según el círculo social y familiar del paciente.
Las categorías de este último incluyen dependencia
física y movilidad, ocupación, integración social y
autosuficiencia económica. El grado de minusvalidez
no lo establece un solo profesional, sino que se
efectúa mediante una evaluación integral de un
equipo de profesionales.
MODELO DE NAGI
El modelo de Nagi, ilustrado en la Figura 5.1B,
también contiene cuatro niveles de disfunción (9-11).
Los primeros dos niveles, patología y deficiencia,
A Modelo de la OMS
Patología Deficiencia
B Modelo de Nagi
Patología Deficiencia
C Modelo de Schenkman
Patología Deficiencia
Directa
Indirecta
Combinadas
Ejemplo
AVC Control de la fuerza
Tono
Coordinación
Pérdida sensorial
Equilibrio
etc.
Figura 5.1. Modelos de discapacidades. Se ilustran tres modelos. A, De la OMS. B, De Nagi. C, De
Schenkman. Además se describen los efectos de un accidente vascular cerebrar (AVC) en los distintos niveles.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 87
concuerdan con la terminología de la OMS. Los dos
restantes son similares desde un punto de vista
conceptual al modelo de la OMS, pero los términos
son distintos. En el modelo de Nagi, el nivel de
disfunción siguiente al de deficiencia es la limitación
funcional (comparable con el nivel de discapacidad).
Las limitaciones funcionales describen los problemas
de un paciente en relación con actividades prácticas.
En lo alto de la jerarquía se encuentra el nivel de
discapacidad de la disfunción, el cual refleja la
imposibilidad de los individuos para desenvolverse en
la sociedad. Esto es casi equivalente al nivel de
minusvalidez del modelo de la OMS. Muchos
médicos prefieren el modelo de Nagi debido a la
creciente presión social por suspender el uso del
término “minusválido” (10).
MODELO DE SCHENKMAN
Margaret Schenkman, una fisioterapeuta,
también sugirió un modelo de discapacidad para
emplear como base de la evaluación y el tratamiento
de sistemas múltiples para individuos con deficiencias
neurológicas (12). Su modelo, Figura 5.1C, se
compone de tres niveles: patología fisiológica,
deficiencia y discapacidad. En forma similar a los
modelos anteriores, deficiencia se refiere a anomalías
dentro de órganos y sistemas específicos que limitan
la capacidad del paciente para funcionar
normalmente, por ejemplo, la espasticidad, debilidad
Discapacidad Minusvalidez
Limitaciones Discapacidad
funcionales
Limitaciones
funcionales
Tomar AVD
Caminar Cuidado personal
Trasladarse Movilidad
Levantarse Trabajo
88 Sección I MARCO TEÓRICO
o la pérdida de movilidad articular. La discapacidad
representa las restricciones funcionales, por ejemplo,
problemas de la marcha, movilidad en la cama o del
traslado.
Además, Schenkman divide las deficiencias en
aquellas que son efecto directo de una patología
fisiológica, las que son resultado indirecto de la
patología y en las que corresponden a efectos
combinados de deficiencias tanto directas como
indirectas. Es importante distinguir entre deficiencias
directas o primarias y deficiencias indirectas o
secundarias. Estas últimas se desarrollan como
consecuencia de las primarias, no por la patología en
sí misma. Por ejemplo, en un paciente con
alteraciones en las NMS, las contracturas
musculoesqueléticas pueden desarrollarse por la
debilidad e inmovilidad (las deficiencias primarias).
No obstante, las deficiencias secundarias con
frecuencia pueden prevenirse con el tratamiento
apropiado.
IMPLICANCIAS MÉDICAS
¿Cómo los modelos de discapacidades ayudan
a los médicos a formular el plan de intervención? La
Figura 5.1D ilustra cómo estos tres modelos podrían
describir potencialmente los efectos de un accidente
vascular cerebral (AVC) en los distintos niveles. Los
médicos están involucrados principalmente en la
identificación y documentación de los efectos de una
patología tanto en el nivel de deficiencia como en el
de discapacidad (10, 12). Durante la evaluación, los
médicos identifican y documentan las limitaciones de
la capacidad funcional, por ejemplo, la posibilidad de
caminar, trasladarse, tomar algo y manipular objetos.
Además, determinan y documentan las deficiencias
sensoriales, motoras y cognitivas que limitan las
capacidades funcionales. Estas deficiencias pueden
ser el resultado directo de una lesión neurológica,
como por ejemplo, la debilidad, o el efecto indirecto
de otra deficiencia, como las contracturas en un
paciente débil e inmóvil.
Teorías del Control Motor
El cuarto elemento que contribuye a un marco
conceptual íntegro para la práctica médica es una
teoría del control motor. Estas teorías han originado el
desarrollo de las prácticas médicas, las que luego
aplican las suposiciones de dichos planteamientos
para mejorar el control del movimiento. De esta
forma, el método que un médico escoge al evaluar y
tratar un paciente con trastornos motores se basa, en
parte, en aquellas presunciones implícitas y explícitas
asociadas con una teoría sobre el control motor (1, 13-
15).
DESARROLLO PARALELO DE LA PRÁCTICA
MÉDICA Y DE LA TEORÍA CIENTÍFICA
Últimamente se ha escrito bastante sobre la
influencia de las cambiantes teorías científicas sobre
el tratamiento de pacientes con alteraciones motoras.
Diversos y excelentes artículos analizan en detalle el
desarrollo paralelo entre la teoría científica y la
práctica médica (1, 13-15).
Los investigadores del campo de la
neurociencia identifican la base científica del
movimiento y de sus trastornos, pero depende de los
médicos desarrollar las aplicaciones de esa
investigación (13). Por lo tanto, la teoría científica
proporciona un marco que permite la integración de
las ideas prácticas dentro de una filosofía coherente
para el tratamiento. Como se mencionó en el Capítulo
1, una teoría no es correcta ni equivocada en un
sentido absoluto, sino que se le considera más o
menos útil en resolver los problemas que presenta un
paciente con disfunción motora (1, 13).
Al igual que cambian las suposiciones
científicas sobre los elementos fundamentales que
controlan el movimiento, varían las prácticas médicas
relacionadas con la evaluación y el tratamiento de
personas con deficiencias neurológicas. Las nuevas
suposiciones sobre la causa y naturaleza del
movimiento reemplazan las antiguas. La práctica
médica evoluciona en forma paralela a la teoría
científica, a medida que los terapeutas asimilan y
aplican los cambios de los planteamientos.
Exploremos en más detalle la evolución de la práctica
médica en vista de las cambiantes teorías sobre el
control motor.
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA:
MÉTODOS DE NEUROFACILITACIÓN
BASADOS EN EL REFLEJO
A fines de los cincuenta y principios de los
sesenta, se desarrollaron los métodos de la llamada
neurofacilitación, lo que produjo un drástico cambio
en el tratamiento médico de pacientes con
deficiencias neurológicas (1, 13). Para la mayoría,
estas técnicas aún rigen la evaluación y el tratamiento.
Los métodos de neurofacilitación incluyen el
método Bobath, desarrollado por Karl y Berta Bobath
(16-18), el método Rood, desarrollado por Margaret
 Capítulo Cinco
Rood (19-20), el método Brunnstrom, desarrollado
por Signe Brunnstrom (21), la Facilitación
Neuromuscular Propioceptiva (FNP), desarrollada por
Kabat y Knott y ampliada por Voss (22) y la Terapia
de Integración Sensorial, desarrollada por Jean Ayres
(23-25). Estos métodos se basaron en gran parte en
suposiciones extraídas de las teorías refleja y
jerárquica del control motor (1, 13, 15).
Antes del desarrollo de las técnicas de
neurofacilitación, la terapia para el paciente con
alteración neurológica se dirigía, en gran parte, a
cambiar la función del mismo músculo. Esto ha sido
llamado método de reeducación muscular (1, 13), y
aunque fue eficiente en el tratamiento de trastornos
motores producto de la polio, tenía menos resultados
en modificar patrones motores de pacientes con
lesiones en las neuronas motoras superiores. Así, las
técnicas de neurofacilitación se desarrollaron en
repuesta al descontento de los médicos con las formas
de tratamiento anteriores y por un deseo de crear
teorías que fueran más efectivas en resolver los
problemas de pacientes con disfunción neurológica
(13).
Los médicos que trabajan con personas con
lesiones en las NMS comenzaron a dirigir sus
esfuerzos hacia la modificación del SNC (13). Las
formas de neurofacilitación se centraron en reentrenar
el control motor mediante técnicas diseñadas para
facilitar y/o inhibir los diferentes patrones de
movimiento. La facilitación corresponde a las formas
de tratamiento que aumentan la capacidad del
paciente para moverse en formas consideradas
apropiadas por el médico. Las técnicas inhibitorias
disminuyen la utilización de patrones motores
considerados anormales.
Suposiciones
CONTROL MOTOR NORMAL
Los métodos de neurofacilitación se asocian
enormemente con las teorías refleja y jerárquica sobre
el control motor (1, 13, 15). Por lo tanto, las prácticas
médicas se han creado basándose en las suposiciones
relacionadas con la causa y naturaleza del control
motor normal y anormal y de la recuperación
funcional (1, 13; véase también el Capítulo 1 de esta
obra).
Por ejemplo, se considera que los reflejos son
la base del control motor. Esta teoría sugiere que el
movimiento normal es, probablemente, el resultado
de una cadena de reflejos organizados
jerárquicamente dentro del SNC. De este modo, el
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 89
control motor es vertical. El movimiento normal
requiere que los niveles superiores del SNC, la
corteza, tengan el control de los niveles intermedio
(tronco encefálico) e inferior (médula espinal). Esto
significa que el proceso del desarrollo normal, a veces
llamado corticalización, se caracteriza por la
aparición de comportamientos organizados en niveles
consecutivamente más y más altos del SNC. Se
coloca un gran énfasis en la noción de que la
información sensorial que ingresa estimula, y por lo
tanto conduce, un patrón motor normal (1).
CONTROL MOTOR ANORMAL
En su mayoría, las explicaciones sobre la base
fisiológica del control motor anormal desde una
perspectiva refleja y jerárquica proponen que un
trastorno de los mecanismos reflejos normales es la
causa de un control anormal del movimiento. Se cree
que las lesiones en los niveles corticales superiores
del SNC producen una autonomía de los reflejos
anormales generados en los niveles inferiores. La
liberación de estos reflejos de nivel inferior limita la
capacidad del paciente para moverse normalmente.
Otra suposición frecuente es que los patrones motores
anormales o atípicos vistos en personas con lesiones
en las NMS son el resultado directo de la misma
lesión, a diferencia de considerar que algunos
comportamientos se desarrollan en forma secundaria
o en respuesta a la lesión, es decir, en compensación a
ella (13). De esta forma, se conjetura que en un niño
con lesiones en las NMS se deteriora el proceso de
aumento de la corticalización, y como resultado, el
control motor es dominado por patrones primitivos
organizados en los niveles inferiores del SNC.
Además, en adultos con lesiones adquiridas en las
NMS, un daño en los niveles superiores
probablemente produce una autonomía de los niveles
inferiores en relación con los superiores. Asimismo,
los comportamientos primitivos y patológicos
organizados en estos niveles reaparecen y
predominan, evitando que actúen los patrones
motores normales (1, 14, 15).
RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y
READQUISICIÓN DE HABILIDADES
Una hipótesis central acerca de la recuperación
funcional en pacientes con lesiones en las NMS es
que el restablecimiento del control motor normal no
puede ocurrir a no ser que los centros superiores del
SNC readquieran nuevamente el control sobre los
inferiores. Según esta teoría, la recuperación
90 Sección I MARCO TEÓRICO
funcional reconstruye, en cierto sentido, el desarrollo,
donde los centros superiores recuperan gradualmente
el predominio sobre los inferiores.
Dos suposiciones clave son que (a) las
habilidades funcionales retornarán automáticamente
una vez que sean inhibidos los patrones motores
anormales y que sean facilitados los normales; y (b) la
repetición de estos patrones normales se transferirá
automáticamente a las actividades funcionales.
Implicancias Médicas
¿Cuáles son algunas de las implicancias
médicas de estas suposiciones? Primero, la evaluación
del control motor debería enfocarse en identificar la
presencia o ausencia de reflejos normales o anormales
en el control del movimiento. Igualmente, el
tratamiento debería estar dirigido a modificar los
reflejos que controlan el movimiento. La importancia
de los impulsos sensoriales en la estimulación de las
reacciones motoras normales sugiere un tratamiento
centrado en la modificación del SNC mediante la
estimulación sensorial (1, 13). Una teoría jerárquica
propone que un objetivo de la terapia es readquirir el
control motor independiente de los centros superiores.
Por lo tanto, el tratamiento se orienta a ayudar al
paciente en la reintegración de los patrones motores
normales como una forma de facilitar la recuperación
funcional.
Limitaciones
Más recientemente, se han formulado
preguntas acerca de las suposiciones relacionadas con
los modelos de neurofacilitación (13-15). La
insatisfacción con estas teorías se refleja en un
creciente número de preguntas sobre sus suposiciones
subyacentes, las que incluyen: ¿Inhibir sólo los
reflejos anormales puede producir más patrones
motores normales? ¿Esto se mantendrá al mejorar la
función? ¿Los patrones motores atípicos vistos en
pacientes con deficiencias neurológicas son el
resultado de un SNC anormal o son equivalentes al
problema? ¿Es apropiado entrenar un paciente para
utilizar un patrón motor particular cuando la
característica de la función normal es la variabilidad
de las estrategias motoras?
Prácticas Cambiantes
Las teorías de la neurofacilitación aún dominan
la forma en que los médicos evalúan y tratan a
pacientes con daños en las NMS. No obstante, al igual
que la teoría científica sobre la causa y naturaleza del
movimiento se ha modificado durante los últimos 30
años, muchos de los planteamientos sobre la
neurofacilitación han cambiado su enfoque en la
práctica. Actualmente, dentro de estos métodos existe
un mayor énfasis en entrenar la función directamente
y una menor importancia en la inhibición de reflejos o
en el reentrenamiento de los patrones motores
normales. Además, existe más consideración por los
principios del aprendizaje motor al momento de
elaborar los planes de tratamiento. Los límites entre
las teorías están menos definidos ya que cada una
integra nuevos conceptos relacionados con el control
motor dentro de su base teórica.
MÉTODO ORIENTADO A LA ACTIVIDAD
BASADO EN LOS SISTEMAS
Uno de los últimos métodos para la
reeducación es el enfoque orientado a la actividad
para la intervención médica, el cual se basa en una
teoría de sistemas del control motor. Como se
mencionó en el Capítulo 1, un enfoque orientado a la
actividad para el reentrenamiento es un término
empleado para describir un método de rehabilitación
más actual que evoluciona en paralelo con las nuevas
teorías sobre el control motor (1). Otros se han
referido a estas nuevas prácticas médicas como
método del control motor (13). En el pasado, lo
hemos denominado método de sistemas (14-15, 26).
Sin embargo, recientemente se ha sugerido que se
otorguen nombres distintos a cada uno para distinguir
entre las técnicas de tratamiento médico y sus bases
teóricas (1).
Suposiciones
CONTROL MOTOR NORMAL
A continuación presentaremos algunas
suposiciones que fundamentan el método dirigido a la
actividad. Primero, el movimiento normal surge como
una interacción entre muchos sistemas diferentes,
cada uno contribuye con diferentes aspectos. Además,
el movimiento se organiza alrededor de un objetivo
conductual; por lo tanto, los múltiples sistemas se
organizan según las necesidades inherentes de la
actividad realizada. Estas conjeturas proponen que
cuando se reentrena el control motor, es esencial
trabajar en actividades funcionales identificables, y no
en patrones motores con el solo fin del movimiento.
Otra suposición clave en este planteamiento es
el reconocimiento de que la organización de los
 Capítulo Cinco
diversos elementos que contribuyen al movimiento
también está determinada por los variados aspectos
del entorno. Esto significa que las estrategias para
sentir y moverse surgen de una interacción del
individuo con el ambiente para llevar a cabo una
actividad funcional. Así, tanto los objetivos
funcionales como las limitaciones ambientales tienen
un papel fundamental en la determinación del
movimiento.
Finalmente, la función de la sensación en el
movimiento normal no se limita a una forma de
reflejo estímulo-respuesta. Más bien, se plantea que
también contribuye al control motor predictivo y
adaptativo.
CONTROL MOTOR ANORMAL
Desde una perspectiva de sistemas, el control
motor anormal es causado por deficiencias dentro de
uno o más sistemas que controlan el movimiento.
Además, el movimiento de pacientes con daño en las
NMS representa el comportamiento que surge de la
mejor combinación de los sistemas restantes que
participan. Esto significa que lo observado no es sólo
el resultado de la lesión, sino que son los esfuerzos de
los sistemas restantes para compensar la pérdida sin
dejar de ser funcionales. No obstante, las estrategias
compensatorias desarrolladas por los pacientes no
siempre son óptimas. De esta forma, un objetivo del
tratamiento puede ser mejorar la eficiencia de las
estrategias utilizadas para desempeñar actividades
funcionales.
RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y
READQUISICIÓN DE HABILIDADES
Una perspectiva de sistemas sugiere que los
pacientes aprenden al intentar resolver en forma
activa los problemas de una actividad funcional, en
vez de mediante la practica repetida de patrones
motores normales. La adaptación a los cambios en el
contexto ambiental constituye una parte esencial de la
recuperación funcional. En estas circunstancias, se
ayuda a los pacientes a conocer una variedad de
formas de lograr el objetivo de una actividad en vez
de que aprendan a activar un único patrón muscular.
MARCO CONCEPTUAL ORIENTADO A LA
ACTIVIDAD PARA LA INTERVENCIÓN
MÉDICA
Al principio de este capítulo, analizamos la
importancia de un marco conceptual integral para la
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 91
orientación de la práctica médica. Sugerimos que
existían cuatro elementos clave: el proceso de toma
de decisiones médicas, la práctica orientada por la
hipótesis, los modelos de discapacidad y una teoría
sobre el control motor. Ya examinamos las
suposiciones que fundamentan un método para el
reentrenamiento orientado a la actividad, basado en
una teoría de sistemas del control motor. Ahora
incorporamos este método dentro de un marco
conceptual completo que incluye los otros elementos.
Empleando el proceso de toma de decisiones
médicas, podemos identificar los pasos a seguir
durante el transcurso de la intervención, incluyendo la
evaluación, la identificación de los problemas y
objetivos y el establecimiento de un plan de
tratamiento para alcanzar tales objetivos. Los dos
niveles de análisis del modelo de Schenkman nos
ayudan a identificar los problemas que son evaluados
y tratados comúnmente por un fisioterapeuta y
terapeuta ocupacional: las deficiencias y las
discapacidades funcionales. Además, añadimos un
tercer nivel de análisis que se centra en la
identificación de las estrategias que los pacientes
utilizan para desempeñar actividades funcionales a
pesar de sus deficiencias. Esto representa un nivel de
análisis intermedio, entre la discapacidad funcional y
las deficiencias subyacentes.
Finalmente, recurrimos a una teoría de sistemas
sobre el control motor para generar hipótesis acerca
de las potenciales causas de los trastornos motores
funcionales y su tratamiento. Continuaremos
refiriéndonos a este marco como un método orientado
a la actividad. La sección restante analiza en más
detalle los elementos esenciales de la evaluación y el
tratamiento basados en un enfoque de la actividad. En
capítulos posteriores, expondremos la aplicación
específica de este método para recuperar la postura,
movilidad y funcionamiento de las extremidades
superiores en pacientes con disfunción neurológica.
Evaluación
Comenzamos con el primer paso en el proceso
de toma de decisiones. Una evaluación orientada a la
actividad calcula la conducta motora en tres niveles:
(a) la medición objetiva de las habilidades
funcionales, (b) una descripción de las estrategias
empleadas para lograr tales habilidades y (c) la
cuantificación de las deficiencias sensoriales, motoras
y cognitivas que limitan el desempeño (27-29).
Debido a que no se cuenta con un único
análisis para recolectar la información de todos los
niveles, los médicos deben realizar una serie de
92 Sección I MARCO TEÓRICO

Niveles de Evaluación

Evaluación Funcional Evaluación de la Estrategia Evaluación de la deficiencia

Ejemplos de Pruebas y Medidas

Pruebas de Marcha
Caminata de 3 min.
Índice de Marcha Dinámica
Prueba de Movilidad de Tinetti
Pruebas de Equilibrio
Prueba de Alcance Funcional
Prueba de Equilibrio de Tinetti
Pruebas de Ataxia
Estrategias para la Marcha Pruebas de Fuerza
Movimiento Pruebas de AM
Sensorial Pruebas de Coordinación
Adaptativa Pruebas de Tono Muscular
Pruebas de Reflejo
Pruebas Sensoriales
Pruebas Cognitivas
Estrategias para el Equilibrio
Movimiento
Sensorial
Adaptativa

Pruebas de AVD Estrategias para Sentarse e Incorporarse

Índice de Katz Movimiento
MIF Sensorial
Índice de Barthel Adaptativa

Pruebas de AIVD
OARS
Lawton
EAIVD

Figura 5.2. Una conceptualización de la relación entre los tres niveles de estudio dentro de un modelo
orientado a la actividad y los tipos de pruebas que un médico puede escoger de cada uno de los niveles
pruebas, lo que les permite documentar los problemas
de los tres niveles de análisis. Este concepto se
presenta en la Figura 5.2, la cual examina los tres
niveles dentro de un modelo dirigido a la actividad y
los tipos de estudios que un médico puede escoger de
cada uno. La figura no intenta presentar un listado
completo de todas las pruebas y medidas disponibles
para cada nivel, sino que expone el concepto en sí.
EVALUACIÓN FUNCIONAL BASADA EN EL
DESEMPEÑO
Las herramientas de evaluación que se enfocan
en calcular el primer nivel de desempeño, las
capacidades funcionales, son denominadas medidas
funcionales basadas en el desempeño. Estas pruebas
permiten la documentación sobre el grado de
independencia de un paciente para la realización de
actividades diarias y son una parte importante de la
justificar la terapia para el paciente, su familia y
aseguradoras.
Existe una cantidad de métodos diferentes para
evaluar el comportamiento funcional. Por ejemplo, se
han desarrollado herramientas generalizadas de
evaluación para analizar las Actividades de la Vida
Diaria (AVD) o las Actividades Instrumentales de la
Vida Diaria (AIVD). Las escalas de AVD analizan la
capacidad del paciente para realizar actividades
personales como: bañarse, vestirse, arreglarse,
alimentarse, moverse y la capacidad de continencia.
Ejemplos de escalas de AIVD son el Índice Katz (30);
la Medida de Independencia Funcional (FIM) y el
Índice Barthel (32).
Las escalas de AIVD evalúan aquellas
actividades en las cuales la persona interactúa con el
entorno, incluyendo: usar del teléfono, viajar,
comprar, preparar alimentos, tareas domésticas y
finanzas. Un ejemplo es la Escala para las
Actividades Instrumentales del la Vida Diaria (AIVD)
(33).
Algunas escalas de evaluación limitan su
enfoque en actividades específicas como el equilibrio,
la movilidad o el control de las extremidades
superiores. Ejemplos de este tipo de herramientas son:
la Prueba de Tinetti para el Equilibrio y la Movilidad
(34), la Batería de Pruebas de Ataxia (35)o la Prueba
de Erhardt de Habilidades de Manipulación (36). Se
han creado estos análisis para proporcionar a los
médicos un panorama más claro de las habilidades
funcionales relacionadas con un conjunto limitado de
acciones en cuyo reentrenamiento estarán
involucrados directamente. Estas pruebas específicas
 Capítulo Cinco MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 93

a una actividad serán tratadas en capítulos posteriores,
los cuales analizarán el reentrenamiento de la postura,
movilidad y funciones de las extremidades superiores.
Se han creado diversas herramientas para la
evaluación de limitaciones funcionales y deficiencias
de grupos específicos de pacientes. Wl análisis de este
tipo más frecuente se relaciona con la evaluación de
la función después de una hemiplejia. Ejemplos
incluyen la Escala de Evaluación Motora para
Pacientes con Hemiplejia (37), la Prueba Fugl-Meyer
(38) o la Evaluación Motora de la Hemiplejia de
Signe Brunnstrom (39). Se han elaborado diversas
escalas para evaluar la severidad de los síntomas
asociados con la enfermedad de Parkinson,
incluyendo la Escala Unificada de Valoración del
Parkinson (40) y la Clasificación de Schwab de la
Progresión del Parkinson (41).
Taxonomía General de las Actividades Motoras
Ann Gentile, una científica del control motor
de la Universidad de Columbia, Nueva York, propuso
un método integral para clasificar las acciones
motoras funcionales (correspondiente al nivel 1 del
análisis) basado en los objetivos de la actividad y en
el contexto ambiental en el cual se realiza (29, 42).
Señala que las diferentes acciones tienen necesidades
intrínsecamente distintas respecto al ambiente, por lo
cual exigen elementos distintos de los procesos
sensoriales, motores y cognitivos. Estos
requerimientos pueden emplearse para clasificar las
actividades en forma jerárquica según sus
necesidades.
¿Cómo ayuda esta clasificación de las acciones
motoras funcionales a la evaluación y tratamiento de
los trastornos motores en pacientes con alteraciones
neurológicas? Esta clasificación en distintas
categorías proporciona un orden o estructura especial
de las actividades que involucran al paciente, la
actividad y el entorno.
La clasificación de las acciones motoras de
Gentile, la cual se ilustra en la Tabla 5.1, representa
una jerarquía de actividades que podría ser la base
para un esquema de evaluación, así como para el
progreso de la recuperación del control motor en
pacientes con trastornos neurológicos. Las actividades
que poseen una variación mínima y características
ambientales relativamente fijas son consideradas
como actividades de cierre simple. Estas acciones
requieren patrones motores fijos y usuales y, por lo
tanto, son bastante limitadas en cuanto al
procesamiento de la información y a las exigencias
atencionales. En cambio, las actividades abiertas
varían enormemente de ejercicio en ejercicio, poseen
ambientes cambiantes y, como resultado, requieren un
enorme procesamiento de la información y exigen
una atención considerable. Los movimientos
utilizados para realizar tareas abiertas cambian
constantemente, adaptándose a las variaciones de las
exigencias de la actividad y del entorno.
Una limitación del esquema de clasificación de
Gentile para las acciones motoras es que, aunque

Tabla 5.1. La Taxonomía de Gentile de las Actividades Motorasª

Estabilidad Corporal Traslado del Cuerpo
Contexto Ambiental Sin Manipulación Manipulación Sin Manipulación Manipulación

Estacionario Cerrado Cerrado Cerrado Cerrado

Sin variabilidad Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte corporal Transporte corporal
entre ejercicios más manipulación más manipulación
Estacionario Variable Variable Variable Variable
Variabilidad entre Sin movimiento Sin movimiento Sin movimiento Sin movimiento
ejercicios Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal
más manipulación más manipulación
Movimiento Consistente Consistente Consistente Consistente
Sin variabilidad Movimiento Movimiento Movimiento Movimiento
entre ejercicio Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte del cuerpo Transporte del cuerpo
más manipulación más manipulación
Abierto Abierto Abierto Abierto
Variabilidad entre Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte del cuerpo Transporte del cuerpo
ejercicios más manipulación más manipulación

ª De Gentile A. Skill acquisition: action, movement, and neuromotor processes. In: Carr J, Shepherd R, Gordon J, et al., eds.
Movement science: foundations for physical therapy in rehabilitation. Rockville, MD: Aspen Systems, 1987: 115.
94 Sección I MARCO TEÓRICO
representa un interesante marco teórico para evaluar y
reentrenar el control motor, no se ha propuesto una
aplicación formal de este sistema
Limitaciones de las Pruebas Funcionales
Existen diversas limitaciones dentro del
análisis funcional basado en el desempeño. Sus
cálculos no necesariamente entregarán la información
de porqué el paciente es dependiente en el desempeño
de habilidades funcionales. Como resultado, las
pruebas no permitirán que el terapeuta analice las
hipótesis sobre la causa de la alteración motora. Por lo
tanto, este tipo de análisis no indicará qué tratar, ya
que las estrategias de tratamiento generalmente se
dirigen a las deficiencias sensoriales y motoras
fundamentales que limitan la función.
Los cálculos basados en el desempeño evalúan
la eficacia cuantitativamente en vez de
cualitativamente. Es decir, determinan el grado al cual
el paciente puede realizar una tarea, pero no cómo la
efectúa. Para comprender la forma en que una
persona desempeña una actividad, necesitamos
centrarnos en un nivel de análisis de la estrategia.
Otra limitación de las pruebas funcionales es que
examinan el desempeño en un intervalo de tiempo,
bajo un conjunto de circunstancias bastante limitado.
Los resultados de una evaluación basada en el
funcionamiento no siempre predicen el desempeño en
situaciones no ideales. Por ejemplo, el que un
paciente pueda caminar en forma segura e
independiente con un bastón en la clínica no significa
necesariamente que podría (o puede) caminar del
mismo modo en el sobrecargado y mal iluminado
ambiente de su hogar.
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA
El segundo nivel de evaluación para el control
motor analiza las estrategias empleadas para llevar a
cabo actividades funcionales. El término estrategia
no se limita a la evaluación de los patrones motores
utilizados para realizar una acción, sino que incluye la
forma en que la persona organiza la información
sensorial y perceptiva necesaria para efectuar una
tarea y cómo ésta cambia bajo condiciones variadas.
¿Por qué es importante para los médicos
estudiar las estrategias que un paciente utiliza al
realizar una acción funcional? Una respuesta es que
determinan enormemente el nivel de desempeño.
Según Welford (43), un psicólogo de Inglaterra, el
desempeño depende de cuatro factores distintos. El
primero se relaciona con las exigencias de la tarea y
con el deseo de la persona por un nivel de satisfacción
particular. El segundo corresponde a las capacidades,
tanto mentales como físicas, que se utilizan en el
ejercicio. El tercero, a las estrategias que el individuo
emplea para satisfacer las necesidades de la acción,
mientras que el cuarto se refiere a la capacidad de
escoger la estrategia más eficiente para una actividad
determinada.
Observe que dos de los cuatro factores se
relacionan con estrategias, destacando su importancia
en determinar nuestro nivel de desempeño. De esta
forma, las estrategias que empleamos relacionan las
exigencias de la acción con nuestra capacidad para
efectuarla. Si elegimos malas estrategias y la tarea es
difícil, llegaremos a los límites de nuestras
capacidades mucho antes de cumplir los
requerimientos de la actividad. En cambio, estrategias
ineficientes aún pueden ser efectivas para realizar
acciones simples y menos exigentes. A medida que la
capacidad para realizar una tarea disminuye con la
edad o por una enfermedad, podríamos no ser capaces
de satisfacer las exigencias de una acción, a no ser
que utilicemos estrategias alternativas para mantener
el desempeño.
Por ejemplo, un adulto joven se levanta
rápidamente de la silla sin la necesidad de usar los
brazos. Depende de la capacidad de generar el
impulso empleando el movimiento del tronco para
incorporarse desde un asiento. A medida que
envejece, la fuerza puede disminuir lentamente sin
afectar la capacidad de utilizar dicha estrategia. Pero
en un momento, la pérdida de fuerza ya no permite
levantarse utilizando el impulso que había sido
efectivo hasta entonces. En cambio, la persona
comienza a emplear los brazos para ponerse de pie,
mediante lo cual mantiene la capacidad funcional de
levantarse de una silla, aunque con una nueva
estrategia.
De este modo, para el individuo con una
deficiencia neurológica, mantener el desempeño
funcional depende de la capacidad de satisfacer las
exigencias de la actividad en un entorno determinado.
Cuando las anomalías dificultan la capacidad de
utilizar estrategias aprendidas, el paciente debe
adquirir nuevas formas de realizar las acciones
funcionales a pesar de las limitaciones.
Limitaciones
La capacidad de los médicos para evaluar las
estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas
para realizar actividades cotidianas se ve
obstaculizada debido a que actualmente las
 Capítulo Cinco
herramientas para su análisis están en desarrollo. Sólo
se cuenta con una limitada información que defina las
estrategias sensoriales, motoras y cognitivas de
individuos neurológicamente sanos. Además,
sabemos muy poco sobre la forma en que se
desarrollan las estrategias compensatorias producidas
por deficiencias neurológicas.
Los investigadores han comenzado a
cuantificar las estrategias motoras empleadas en
actividades funcionales como la marcha, el control
postural durante la bipedestación y otras habilidades
motoras como el cambio desde una posición sentada a
una erguida, de estar tendido a estar boca abajo o a
levantarse. Las herramientas clínicas para evaluar las
estrategias motoras han surgido de estos análisis. Un
ejemplo es el uso de análisis observacionales de la
marcha para determinar las estrategias motoras
utilizadas durante el traslado.
EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA
Finalmente, el tercer nivel de evaluación se
concentra en la identificación de las deficiencias que
limitan potencialmente las habilidades motoras
funcionales. Esto requiere una evaluación de los
sistemas sensorial, motor y cognitivo que contribuyen
al control del movimiento. La evaluación del sistema
motor implica un análisis de los sistemas
neuromuscular y músculoesquelético. Puesto que la
percepción es esencial para la acción, la evaluación
del control motor requiere el estudio de las
capacidades sensoriales y motoras para el control del
movimiento. Y debido a que el movimiento
específico de una actividad es realizado dentro de un
contexto de intención y motivación, deben evaluarse
los aspectos cognitivos, incluyendo el estado mental,
la atención, la motivación y las consideraciones
emocionales.
Las anomalías que afectan el control motor
pueden ser efecto directo o indirecto de una lesión
neural (12). Además, como lo describió Hughlings
Jackson, un trastorno en las neuronas motoras
superiores (NMS) puede ocasionar señales o
deficiencias positivas o negativas (44). Las señales
positivas corresponden a la aparición de
comportamientos que no están presentes en forma
normal y que limitan la función motora. Ejemplos son
la presencia de un aumento en el tono muscular o de
movimientos involuntarios como temblores. Las
señales negativas corresponden a la ausencia de
comportamientos que normalmente se encuentran. Un
ejemplo asociado con una enfermedad en las NMS
podría ser la debilidad o la pérdida sensorial.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 95
INTEGRACIÓN DE LA COMPROBACIÓN DE
UNA HIPÓTESIS EN LA EVALUACIÓN
Anteriormente, describimos la importancia de
la comprobación de una hipótesis para aclarar la
causa o causas de los problemas del movimiento
funcional. Sugerimos que se requería que el médico
generara y analizara varias hipótesis alternativas sobre
el origen potencial, y el proceso debía continuar hasta
lograr un entendimiento completo de la causa o
causas de la aparición del problema (5).
Por ejemplo, un paciente con hemiplejia es
remitido para un reentrenamiento del equilibrio
debido a caídas frecuentes. Durante el transcurso de la
evaluación, se observa que al estar de pie, tiende a
caerse principalmente de espaldas. El conocimiento
del control postural normal señala la importancia de
los músculos del tobillo durante la recuperación del
equilibrio postural. Se generan tres hipótesis que
podrían explicar por qué la persona cae hacia atrás:
(a) un músculo tibial anterior débil, (b) un
acortamiento de los gemelos, (c) un problema al
coordinar el músculo tibial anterior durante una
sinergia de respuesta postural. ¿Qué análisis médicos
pueden utilizarse para diferenciar estas hipótesis? El
estudio de la fuerza indica que el paciente es débil
pero capaz de generar fuerza voluntariamente, por lo
tanto disminuye el apoyo para la primera hipótesis.
Las pruebas del rango de movilidad sugieren un rango
normal pasivo en el tobillo, quitando respaldo para la
segunda. En respuesta a la Prueba de Nudge (un
pequeño desplazamiento hacia atrás), el paciente no
lleva a dorsal el pie de la pierna afectada. La
imposibilidad para realizar esta acción, aunque la
persona posea la capacidad de generar fuerza
voluntariamente, sugiere un sustento por la tercera
hipótesis. Si fuera posible, podría realizarse una
electromiografía de superficie para investigar
mayormente la posibilidad de que el tibial anterior sea
activado como parte de una sinergia postural que
responde a la inestabilidad.
¿Cuánta confianza podemos tener en que
nuestras pruebas clínicas nos han entregado un
resultado limpio, es decir, aquel que claramente
apoya una hipótesis y rechaza las demás? Un
resultado limpio depende de aquellos estudios que son
medios válidos para diferenciar los trastornos. A
veces no es así. Por ejemplo, en el caso presentado
anteriormente, las pruebas pasivas del rango de
movimiento pueden no ser una forma válida de
predecir el rango activo de un músculo durante
actividades dinámicas. Además, las pruebas
musculares manuales pueden no ser una forma válida
96 Sección I MARCO TEÓRICO
de analizar la fuerza en pacientes con una enfermedad
en las neuronas motoras superiores.
A pesar de las limitaciones de los exámenes, la
generación, el análisis y la revisión de hipótesis
alternativas son una parte importante del proceso de
toma de decisiones médicas. La generación de
hipótesis ayuda al médico a determinar la relación
entre las limitaciones funcionales y las deficiencias
fundamentales. Se tratan aquellas deficiencias que se
relacionan directamente con las limitaciones
funcionales y que se encuentran dentro del campo de
tratamiento disponible (4).
En resumen, un método orientado a la
actividad para la evaluación se dirige a responder las
siguientes preguntas:
1. ¿Hasta qué grado el paciente puede realizar
actividades funcionales?
2. ¿Cuáles estrategias utiliza para ejecutar las
actividades y puede adaptarlas a condiciones
cambiantes de la acción?
3. ¿Cuáles son las deficiencias sensoriales,
motoras y cognitivas que limitan la forma en
que el paciente realiza la acción y pueden ser
modificadas mediante la intervención?
4. ¿El paciente se desempeña en forma óptima
dado el conjunto de deficiencias actual o la
terapia puede mejorar las estrategias que
emplea para realizar las actividades funcionales
a pesar de las anomalías?
Transición de la Evaluación al Tratamiento
Los próximos tres pasos en el proceso, que
corresponden al análisis e interpretación de los datos
de la evaluación, al desarrollo de objetivos a corto y
largo plazo y al establecimiento de un plan de
tratamiento apropiado, establecen el vínculo entre la
evaluación y el tratamiento.
INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DE LA
EVALUACIÓN
La interpretación de los datos recolectados
durante el proceso de evaluación no es una tarea fácil.
Se presenta una cantidad de importantes elementos al
momento de analizar la información. Por ejemplo,
¿qué criterios utilizamos para determinar la
normalidad? Generalmente, la evaluación se realiza
para distinguir el comportamiento motor normal del
anormal y para determinar el método más apropiado
para reentrenar el trastorno y recuperar la
independencia funcional. Esto requiere que contemos
con algunas pautas para determinar qué es “normal”.
Los médicos ven obstaculizada su capacidad de
discriminar lo normal de lo anormal debido a que no
existen modelos para calificar la función motora
normal. Con frecuencia, la determinación del
desempeño normal se basa en observaciones y
suposiciones visuales, si la persona emplea una
estrategia para el movimiento típica, el o ella es
normal. En cambio, el paciente que utiliza una
estrategia atípica es considerado anormal y necesita
terapia. Sin embargo, un aspecto importante de la
evaluación del control motor es determinar la
posibilidad de que el paciente emplee una estrategia
óptima (aunque sea atípica) dado el conjunto de
problemas sensoriales, motores y cognitivos
implicados.
Una vez completados los tres niveles de
evaluación, el médico puede traspasar estos datos a un
listado de problemas clasificados según la
discapacidad funcional, las dificultades asociadas con
las estrategias para una acción específica y las
deficiencias sensoriales, motoras y cognitivas. A
partir de un listado integral, terapeuta y paciente
identifican los problemas más complejos, los cuales
serán el blanco de las estrategias de intervención
iniciales. De este modo, se establece una lista de
objetivos a corto y largo plazo para el tratamiento y se
formula un plan específico para cada uno de los
problemas identificados.
ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Elaborar un plan de tratamiento moderado y
racional requiere la fijación de objetivos a corto y
largo plazo que sean apropiados y consistentes con
los deseos y necesidades del paciente y que estén
dentro de sus capacidades.
Objetivos a Largo Plazo
Generalmente, los objetivos a largo plazo
definen el nivel de desempeño del paciente que se
espera al término del proceso de tratamiento. Con
frecuencia se expresan en relación con resultados
funcionales, como (a) porcentaje de independencia,
(b) supervisión o nivel de asistencia requerida para
realizar una acción o (c) en según el equipo y la
adaptación ambiental que necesita para realizar la
actividad. Un ejemplo de objetivo a largo plazo sería:
el paciente podrá caminar 107 metros utilizando una
ortesis tobillo-pie sin pérdida de equilibrio; o, el
paciente necesitará una supervisión mínima para
vestirse.
 Capítulo Cinco
Objetivos a Corto Plazo
Los objetivos a corto plazo son aquellos cuyo
logro se espera dentro de un periodo de tiempo
razonablemente corto, por ejemplo, en un mes.
Generalmente se definen según los cambios esperados
en el nivel de deficiencia. Por ejemplo, el paciente
adquirirá 15º de flexión en la rodilla, o aumentará la
fuerza del cuadriceps como lo indica un incremento
en el número de sentadillas, de cuatro a diez. O bien,
estos objetivos pueden derivarse de aquellos a largo
plazo, los cuales se dividen en pasos intermedios. Por
ejemplo, el paciente caminará 3 metros con un
mínimo de ayuda. De esta forma, las estrategias de
tratamiento dirigidas a alcanzar los objetivos a corto
plazo pueden centrarse en la determinación de las
deficiencias y/o en lograr los pasos intermedios de las
actividades funcionales.
Implicancias Médicas: Tratamiento
Los pasos restantes en el proceso de solucionar
los problemas médicos comprende establecer un plan
de cuidados integral, realizarlo y evaluar su
efectividad en lograr los objetivos a corto y largo
plazo.
Un método orientado a la actividad para la
elaboración de un plan de cuidados completo incluye
aquellas estrategias motoras diseñadas para alcanzar
los siguientes objetivos derivados de los tres niveles
de evaluación:
1. Resolver o prevenir las deficiencias;
2. Desarrollar estrategias efectivas particulares a
una actividad; y
3. Reentrenar las actividades funcionales dirigidas
al objetivo.
Un aspecto esencial del reentrenamiento de las
habilidades funcionales es ayudar al paciente a
adaptar las estrategias específicas de una acción a los
cambiantes contextos medioambientales.
Estos objetivos no son comprendidos en
secuencia, es decir, en un orden fijo, sino que más
bien en paralelo. Por lo tanto, un médico puede
emplear técnicas diseñadas para centrarse en uno o
más objetivos mencionados anteriormente dentro de
la misma sesión de terapia. Por ejemplo, cuando se
reeduca la movilidad en un paciente que tuvo una
hemiplejia, el médico puede hacer que trabaje en (a)
ejercicios de fortalecimiento para remediar la
debilidad (deficiencia), (b) aumentar la resistencia al
peso de la pierna afectada, para producir un patrón de
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 97
marcha más simétrico (estrategia), (c) practicar el
grado de marcha (actividad funcional) y caminar
sobre superficies levemente desniveladas o alrededor
de obstáculos (adaptación).
ESTRATEGIAS DE REENTRENAMIENTO:
RECUPERACIÓN Y COMPENSACIÓN
Una pregunta que surge frecuentemente
durante el transcurso de la rehabilitación del paciente
con una lesión en las NMS es ¿cuánto énfasis debe
colocarse en fomentar la recuperación de las
estrategias normales en vez de enseñar formas
compensatorias para realizar una actividad? Las
estrategias compensatorias son métodos habituales
para satisfacer las necesidades motoras y sensoriales
de una actividad utilizando mecanismos alternativos
que no se emplean corrientemente.
No es fácil determinar cuando facilitar las
estrategias normales en lugar de enseñar métodos
compensatorios, además, esto cambia de paciente en
paciente. Con frecuencia, la pauta aplicada para
determinar cuando se deben enseñar estrategias
compensatorias es el tiempo. Es decir, en un paciente
agudo, se acentúa la recuperación de la función
normal, mientras que en uno crónico, el énfasis
cambia a maximizar la función mediante estrategias
compensatorias.
Hemos encontrado útil para el proceso de toma
de decisiones considerar la naturaleza de las mismas
deficiencias. Las estrategias compensatorias serán
necesarias para deficiencias permanentes e
inalterables, sin importar que el paciente sea agudo o
crónico. Un ejemplo sería el enseñar a una persona
con una pérdida permanente de la función vestibular a
depender de señales visuales y somatosensoriales
alternativas para mantener el equilibrio durante
actividades funcionales. Por otra parte, si las
anomalías son temporales y modificables (mediante la
recuperación natural o en respuesta a la terapia), el
énfasis estaría en remediar las deficiencias y
recuperar las estrategias normales de acción.
Surge un problema cuando se desconoce si el
problema tiene solución. Por ejemplo, con un paciente
con un ACV y flacidez, a menudo no es posible
predecir si permanecerá en ese estado o si recuperará
el control de las extremidades afectadas. En este caso,
el médico puede aplicar un proceso de toma de
decisiones basado en el tiempo, trabajando hacia la
recuperación de las estrategias normales en pacientes
agudos y cambiando a un enfoque compensatorio en
crónicos.
Analizaremos las estrategias de tratamiento en
98 Sección I MARCO TEÓRICO
más profundidad en los capítulos posteriores que se
enfocan en el reentrenamiento de la postura,
movilidad y función de las extremidades superiores.
RESUMEN
1. Un marco conceptual integral para la práctica
médica se fundamenta sobre cuatro elementos
clave: (a) el proceso de toma de decisiones
médicas que establece los pasos para la
intervención; (b) la práctica orientada por la
hipótesis, la cual proporciona un método para
analizar las suposiciones relacionadas con la
causa y naturaleza de los problemas del control
motor; (c) un modelo de discapacidades que
impone un orden jerárquico para los efectos de
un trastorno en los individuos; y (d) una teoría
sobre el control motor que sugiere los elementos
esenciales para evaluar y tratar.
2. El proceso de toma de decisiones médicas
implica: (a) la evaluación del paciente, (b) el
análisis e interpretación de los datos de la
evaluación, (c) el desarrollo de objetivos a corto
y largo plazo, (d) la elaboración de un plan de
tratamiento apropiado para alcanzar esos
objetivos, (e) llevar a cabo el plan de tratamiento
y (f) la reevaluación del paciente y el análisis de
los resultados del tratamiento.
3. Durante el transcurso del tratamiento, el médico
deberá generar múltiples hipótesis, proponiendo
explicaciones posibles en cuanto al problema y a
su causa o causas, también debe investigar estas
hipótesis mediante la observación, los exámenes
y los sistemas de medida.
4. Un modelo de las discapacidades proporciona
un sistema jerárquico para clasificar los
problemas del paciente, pueden usarse como
base para organizar e interpretar los datos de la
evaluación.
5. Las prácticas médicas evolucionan en paralelo
con la teoría científica, a medida que los
médicos asimilan los cambios en las
suposiciones y los aplican a la práctica. Los
métodos de neurofacilitación para el tratamiento
se desarrollaron en paralelo con las teorías
refleja y jerárquica del control motor. Se
elaboran nuevas formas de tratamiento en
respuesta a las cambiantes teorías.
6. Un método orientado a la actividad para la
intervención médica se basa en una teoría de
sistemas del control motor. Esencial para este
enfoque es la suposición de que el movimiento
surge como una interacción entre diferentes
sistemas organizados alrededor de un objetivo
conductual y de los diversos aspectos del
entorno.
7. Una evaluación orientada a la actividad analiza
el comportamiento en tres niveles, (a) la
evaluación objetiva de las habilidades
funcionales; (b) una descripción de las
estrategias empleadas para alcanzarlas; y (c) la
cuantificación de las deficiencias sensoriales,
motoras y cognitivas fundamentales que limitan
el desempeño.
8. Un método de tratamiento orientado a la
actividad se enfoca en (a) resolver o prevenir las
deficiencias, (b) desarrollar estrategias efectivas
que sean específicas para una actividad y (c) en
reentrenar las actividades funcionales dirigidas a
los objetivos.
9. Un aspecto importante del reentrenamiento de
las habilidades funcionales es ayudar al paciente
a aprender a adaptar las estrategias específicas
de una actividad a contextos ambientales
cambiantes.