DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 13/03/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 43 RIESGO 14 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006087 FECHA SINIESTRO 27/02/2019 HORA 23:00 FECHA DENUNCIA 13/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 13/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 26917 - CITROEN BERLINGO 1.4I BUSINESS MODELO 2016 COLOR BLANCO
CHASIS 10DBSW0038617 PATENTE AA519DL MOTOR 8BCGCKFSCHG51
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE CHEMES AREVALO, DIEGO ALEJANDRO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO RAFAEL RAMOS MEJIA 816 LOCALIDAD EZEIZA PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 31923459 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 05/02/1986 SEXO MASCULINO TELEFONO 4389-2876
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 01/09/2015 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 01/09/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE KYM00888
ASEGURADORA XXX

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO JERONIMO SALGUERO 3500
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIA QUE EL MÓVIL POLICIAL CIRCULABA POR JERÓNIMO SALGUERO ALTURA 3500, INGRESANDO A LA RAMPA DE ACCESO A LA AUTOPISTA
ARTURO ILLIA, UN VEHÍCULO PARTICULAR, SE DESPLAZABA EN EL MISMO SENTIDO SOBRE EL MEDIO DE LA RAMPA Y DETUVO BRUSCAMENTE SU MARCHA
NO PERMITIENDO EL PASO ALGUNO DEL MÓVIL QUE DERRAPA A CAUSA DE INCIDENCIAS CLIMÁTICAS, LO QUE PRODUCE UNA COLISIÓN CON EL VÉRTICE
DERECHO DE LA TROMPA DEL MISMO AL VEHÍCULO PARTICULAR. PRODUCTO DEL HECHO EL MÓVIL POLICIAL POSEE ABOLLADURAS EN EL CAPOT, DAÑOS
EN LA ÓPTICA IZQUIERDA Y GUARDABARROS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS FALTANTES NO DENUNCIANDOS
OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO. DEL HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

13/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE