HISTORIA CLINICA

1. DATOS PERSONALES.

*Nombre PI: ___________________________________________________________________________

Edad: _______ Sexo: _______Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________________

Teléfono y contacto: ____________________________ _____________________________________

2. DATOS FAMILIARES.

*Nombre de la madre: _________________________________________________________________

Edad: _____________________ Escolaridad____________________

Ocupación: _________________________ Estado civil: _________________________

Teléfono: _________________________ Religión: _______________________

*Nombre del padre: ____________________________________________________________________

Edad: _____________________ Escolaridad__________________________

Ocupación: _________________________ Estado civil: ________________________

Teléfono: _________________________ Religión: ___________________________

Status socioeconómico e Ingreso mensual aproximado___________________________________

*Nombre de los hermanos Edad Ocupación

____________________________ _____________ _________________________

____________________________ _____________ _________________________

____________________________ _____________ _________________________

____________________________ _____________ _________________________

*¿Quiénes viven en la misma casa (donde vive el menor):

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES ADICIONALES DE IDENTIDAD

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

FECHA: ____________________________ CONTESTO:__________________________________

 3. MOTIVO DE CONSULTA

Motivo por el cual se asiste a consulta:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Conductas presentadas por el menor:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Las conductas del menor ocasionan:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Factor desencadenante:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Persona o institución que refiere: ________________________________________________________

4. HISTORIA PERSONAL

 EMBARAZO

El bebé fue planeado __________________ y deseado____________________________________

Sentimiento al conocer la noticia del embarazo:

Madre: ________________________________________________________________________________

Padre: _________________________________________________________________________________

Hermanos: _____________________________________________________________________________

Familias: _______________________________________________________________________________

¿Había disposición para tener el bebé? ________ Impedimentos __________________________

Preferían algún sexo: ___________________________________________________________________

Situación emocional de la pareja: ____________________________________________________

Situación económica de la pareja: ___________________________________________________

Síntomas presentados durante el embarazo:___________________________________________

La salud de la madre durante el embarazo fue: ________________________________________

Hubo complicaciones durante en embarazo (FISICOS / EMOCIONALES)

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

La madre tomaba algún medicamento durante el embarazo: ___________________________

Se presento amenaza de aborto: _____ en el mes número ____________

La madre/padre tuvo algún tipo de contacto con el bebé antes del nacimiento
(psicoprofilaxis, estimulación prenatal, natación, música, yoga, etc.)
________________________________________________________________________________________

 NACIMIENTO

EL parto fue: A término___ Prematuro____ Inducido____ Cesárea____

Causas de cesárea: __________________________________________________________________

Complicaciones durante el parto/ cesárea:

_______________________________________________________________________________________

Se utilizaron fórceps para sacar el producto: __________ Duración del parto normal ________

Medida y peso al nacer: ________________________________________________________________

Resultados APGAR: _________________ Tamiz neonatal: ____________________

El bebé utilizo incubadora ______ Motivo: ____________________________________

El padre se involucro en el proceso de nacimiento y de que manera? ____________________

________________________________________________________________________________________

 ALIMENTACION

Primer forma de alimentación: ____________________________________________________

Se le dio pecho ____ hasta que edad______________ Biberón ____ hasta que edad ________

Se presento algún problema al quitarle pecho/ biberón ______ que conducta se presento
________________________________________________________________________________________

Presenta problemas de alimentación _______ y que tipo de problemas

________________________________________________________________________________________

Apetito del menor actualmente: BUENO REGULAR MALO

________________________________________________________________________________________
La alimentación del menor es: ADECUADA INADECUADA

¿Por qué razón lo piensa?

________________________________________________________________________________________

Alimentos que más le gustan:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Alergia a algún alimento:

________________________________________________________________________________________

Cuando come hay presencia de distractores ______Cuales?______________________

Cuando come es: tranquilo____ inquieto ____ lento _____ rápido ____ Caprichoso ____

Deja la comida____Pretextos____ Se levanta frecuentemente_____Otros__________________

Los hábitos alimenticios del menor son: BUENO REGULAR MALO EN PROCESO

Alguna vez ha sido forzado para que coma:____________________________________________

 SUEÑO

Edad en la que durmió toda la noche sin interrupciones: ________________________________

Con quien ha dormido el menor en las diferentes edades:_______________________________

_______________________________________________________________________________________

Duerme en el cuarto de los padres _______ en la misma cama___________________________

Presenta temores nocturnos ________ cuales _____________________________________________

Requiere: objeto para dormir: _______________________; luz ___________; familiar____________

Periodo de sueño (horario habitual) _____________________________________________________

Rutinas y rituales antes de dormir ________________________________________________________

Duerme en exageración ______ duerme siesta __________________________________________

Dificultad para conciliar el sueño _____¿Cuánto tarda y quien acompaña?_______________

Durante el periodo de sueño se presentan las siguientes conductas:

Enuresis/ encopresis ______ Rechina dientes ______ Sonambulismo____ Pesadillas ______

Despertar gritando _____ Hablar dormido _______ Otros:____________________________

  SALUD

Ha presentado o presenta alguna enfermedad ¿cúal?_________________________________

______________________________________________________________________________________

Antecedentes hereditarios: Diabetes____ Hipertensión ____ Cáncer _____ SIDA ______

Hiperactividad_____ Alcoholismo/Drogadicción _____ Epilepsia _____ Prob. Emocional _____

Obesidad _____ Anorexia/bulimia ______ Autismo______ Depresión______Otros_____________

Alergia a algún medicamento _______ cual __________________________________________

El menor ha sido intervenido quirúrgicamente_____ motivo ___________________________

El niño tiene algún tipo de tratamiento médico_______________________________________

Ha presentado: anemia _____ problemas gástricos _____ fiebres altas _______

Dolor de cabeza _____ dolor de garganta/gripe ______ fracturas ____ estreñimiento____

Asma _____ vómitos ______ diarreas_______ prob. visuales______otros _______________

El estilo de vida del menor es: ACTIVO SEDENTARIO

Muestra cansancio con gran frecuencia: _____ como lo representa_____________________

 CARÁCTER

Características a nivel emocional ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Ante situaciones de dificultad (estrés) la reacción del menor es__________________________

Presentan conductas como: Berrinches___ Autoagresiones ____Ansiedad/angustia______

Rompe/daña sus juguetes ______ Agresiones a otros ______Tensión o mucho estrés________
Llora fácil____ Dependencia a padres _____Frustración_____ Conductas negativas_______

El menor participa en actividades escolares/ deportivas etc. _____________________________

Consideras que él habitualmente se encuentra: feliz ____ triste _____ culpable_______

nervioso_____ tranquilo____ inquieto_____ tímido_____ agresivo_______Otros________________

¿Cómo ve que es su Autoestima? _______________________________________________________

 AFECTIVIDAD

El menor expresa sus emociones: _______ ¿Cómo lo hace? __________________________

¿Cómo se relaciona con los adultos? ___________________________________________

¿Cómo se relaciona con otros de su edad? ______________________________________

Relación con mamá: _____________________________________________________________

Relación con papá: ______________________________________________________________

Relación con hermanos: _________________________________________________________

Relación con abuelos: ___________________________________________________________

Relación con amigos: ____________________________________________________________

Relación con autoridades: _________________________________________________________

 MOTRICIDAD

Los movimientos gruesos (correr, saltar, etc.) son: ______________________________________

Los movimientos finos (escribir, dibujar, etc.) son: _______________________________________

¿Gateo?________ ¿cuánto tiempo? _______________ ¿Camino a que edad?_______________

 LENGUAJE

Edad en la que hablo (dicción, entendimiento) ________________________________________

Ha presentado dificultades en el lenguaje ______________________________________________

En casa se le da permisibilidad para hablar _____________________________________________

Su lenguaje es: ADECUADO INADECUADO

 ESCUELA-COGNITIVO (MENTAL)

Edad en que inicio su educación ________________ ¿Lugar o institución?___________________

Dificultades presentadas ahora: Falta concentración y atención______ Dificultad en uso

de lógica ______ Falta iniciativa _______ Poco razonamiento ______ Memorización ______
Dificultad de comprensión ________Desempeño escolar general__________________________

 JUEGO

¿Cuáles son los juegos y juguetes favoritos? _____________________________________________

Actualmente por lo general juega con: _________________________________________________

Actitudes frecuentes durante el juego: Agresión_____ Frustración______ Ansiedad _____

Conductas inapropiadas ______ Respeta reglas______ Comparte sus juguetes _______

Participativo______ Retraído _________Otros_____________________________________________

¿Cúanto tiempo ve TV? ______ que programas ______________________________________

Su tiempo libre generalmente lo ocupa en ______________________________________________

  DESARROLLIO SEXUAL

En casa se habla de temas de sexualidad SI NO respecto a: ___________________________

________________________________________________________________________________________

Hoy presenta inquietudes respecto al área de la sexualidad en___________________________

Eventos significativos en torno a la sexualidad: Curiosidad _______ Masturbación_________

Ver relación Sexual________ Abuso sexual ________Otros _________________________________

 CONTROL DE ESFINTERES (RETENCIÓN ORINARIA Y FECAL)

Edad en la que controló esfínteres _____________________________________________________

¿Qué método se utilizó? ________________________________________________________________

¿Hubo complicaciones?________________________________________________________________

Ha perdido tal control en algún momento_________ debido a_____________________________

Hábitos higiénicos de éste: BUENO REGULAR MALO EN PROCESO

 MIEDOS Y PREOCUPACIONES

Presenta miedos o preocupaciones excesivas ______ tales como(marque las siguientes):

Soledad ____ Obscuridad _____ Gente____ Animales ______ Personas _____ Escuela ______

Muerte ____ Enfermedades_____ Inyecciones____ Clima_____ Otras________________________

Como se manejan estos miedos ________________________________________________________

 DISCIPLINA

¿Quién pone las reglas en casa? _______________________El niño respeta las reglas _______

como se hacen respetar______________________________

En casa se utilizan premios y castigos __________ funcionan_____________________________

Problemas en torno a la disciplina ______________________________________________________

 DINAMICA FAMILIAR ¿Cómo considera que es la familia? (Marque varias)

Independiente _____ Dependiente _____Agresiva _____ Cariñosa_______ Criticona_ _____

Cambiante ______ Cordial _____ Comprensible______ Participativa ______ Pasiva_______

Flexible _____ Congruente____ Incongruente ________ Estimula_ ______Organizada _____

Desorganizada ______ Respetuosa _______ Responsable_______Activa_____Rígida_______

Metódica______ Apática_____ Con problemas graves de______________________________