ANATOMIA DEL SENO MAXILAR

También denominado Antro de Higmoro, está constituido por una cavidad neumática que
está incrustada en el cuerpo del hueso maxilar superior. La cavidad esta comunica con las
fosas nasales por el ostium maxilar.

Forma general.

Se admite que tiene una forma de pirámide triangular con:

- Base o pared interna que se relaciona con la mitad inferior de las fosas nasales.
- Pared superior u orbitaria.
- Pared anterior o yugal.
- Cara posterior o ptérigo-maxilar.
- Una cima o vértice externo que se corresponde con la apófisis malar del maxilar
superior.

Paredes.

Pared anterior.

Los límites de esta pared están establecidos: por dentro, por el borde anterior del
cuerpo del maxilar superior; por arriba, por el reborde orbitario inferior; por fuera, por el
contrafuerte del malar; y por abajo por el reborde alveolar, desde el canino hasta el
segundo premolar.

La pared está recorrida por canalículos óseos para nervios y vasos.

Los canales nerviosos son para el nervio dentario anterior y medio.

Los canales vasculares están recorridos por arterias y venas. El más conocido es el canal de
Parineaud que va desde el alveolo del canino al ángulo ínfero-interno de la órbita, La cara
anterior del seno está cruzada por el fondo de saco vestibular superior que la divide en
dos zonas:

- La zona inferior o gíngivo-bucal que está tapizada por el mucoperiostio de la encía.

- La zona superior o yugal que está recubierta por un

periostio poco adherente, un plano muscular y elementos
vásculo-nerviosos. El plano muscular está formado por el
músculo canino, como más profundo, el elevador común del
ala de la nariz y del labio superior, que recubre en parte al
elevador profundo y como más superficiales el pequeño y gran
cigomático. Los vasos y nervios discurren sobre el músculo
canino y los elevadores, y por detrás de los cigomáticos. Estos vasos son: la arteria facial
que se dirige hacia arriba y hacia adentro hacia el ángulo interno del ojo; la vena facial
situada detrás de la arteria; los linfáticos que drenan a los ganglios submaxilares y
parotídeos, debiendo hacer mención especial al ganglio geniano. Los nervios son ramos
motores del facial que tienen como destino los músculos de la piel y ramos sensitivos que
son ramas del nervio infraorbitario.

Pared posterior.

Esta formada por la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa ptérigo-maxilar.

No es plana, sino que tiene forma convexa en sus dos tercios internos y ligeramente
cóncava hacia atrás en su tercio externo. En conjunto la pared mira hacia atrás y hacia
afuera.

Tiene un grosor de unos 2 mm. Es más gruesa que la anterior y que la superior.

Esta recorrida por diversos canales. Por fuera presenta el canal del nervio dentario
posterior que nace en la entrada del desfiladero infraorbitario y tiene como destino los
molares y el segundo premolar. Por dentro está el canal palatino posterior que da paso al
nervio palatino anterior y a la arteria palatina descendente y los canales palatinos
accesorios para los nervios palatino medio y palatino posterior.

El esqueleto de esta pared esta formado:

- Un elemento central que es la pared interna del cuerpo del maxilar superior. Es
grueso por delante y delgado por detrás. En el centro presenta una gran hendidura o
agujero de forma triangular de base superior. En la cima de la hendidura nace una fisura
de dirección oblicua hacia abajo y un poco hacia atrás que es la fisura palatina.

- Por detrás, está la lámina vertical del hueso palatino, aplicada sobre la cara interna
del maxilar superior a la que refuerza y se apoya sobre la parte posterior de la hendidura
maxilar. Esta lámina vertical se prolonga hacia abajo y hacia delante por la apófisis maxilar
del palatino que se insinúa en el seno por la fisura palatina.

- Por arriba, la base del agujero está cerrada por el borde ínfero-externo de la masa
lateral del etmoides por detrás y en el centro, y por el borde inferior del unguis en la parte
más anterior.

La mucosa sinusal y nasal recubren por cada lado esta pared del seno, dejando libres
siempre el orificio ántero superior u ostium maxilar y a veces uno o dos orificios más,
denominados orificios accesorios de Giradles. Las mucosas pueden formar además
fontanelas cuando existen otras dehiscencias óseas, al adherirse a ellas: son las fontanelas
de Zucherkandl.

EMBRIOLOGIA DEL SENO MAXILAR

El seno maxilar es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a

las 10 semanas de vida a partir de un saco mucoso nacido por la invaginación de la
mucosa del meato nasal medio, es decir, en el territorio del futuro esqueleto etmoidal.

Este saco mucoso se encuentra flojamente enclavado en el ángulo que forman la pared
externa de la cápsula nasal del condrocráneo con el esbozo cartilaginoso del cornete
maxilar. En este estadio el maxilar ya ha adquirido un cierto desarrollo, extendiéndose por
fuera y contra la pared capsular por su apófisis ascendente, por la cara externa del futuro
seno maxilar; se expande igualmente por debajo del cornete maxilar por su apófisis
palatina; debajo de este cornete se forma el esbozo de la futura pared interna del seno.

El seno mucoso se va desarrollando, en relación estrecha con la pared externa de la

cápsula nasal.

En el sexto mes de vida fetal el seno maxilar está

poco marcado. En el recién nacido está más
individualizado y un año después, su tamaño no
sobrepasa aún el nivel del canal infraorbitario; el
suelo y el techo del seno están a una distancia
mínima el uno del otro.

A los 20 meses, el seno se extiende hasta la

cercanía del germen del primer molar
permanente.

El seno maxilar irá creciendo al mismo tiempo que

crece todo el hueso maxilar superior, siguiendo el
desarrollo general de la cara, pero también la
erupción de los dientes, puesto que los gérmenes
dentarios ocupan un importante espacio en el
hueso a nivel de la arcada alveolar y de la
tuberosidad.

A los 6 años, el seno maxilar sobrepasa en unos 15 mm el canal infraorbitario y se insinúa

en la apófisis malar.
Hacia los 12 años, después de la erupción del segundo molar permanente, ya ha adquirido
casi el tamaño y forma del adulto, aunque ésta será definitiva después de la erupción del
tercer molar (18-25 años), abarcando también la zona más posterior de la tuberosidad
maxilar.

FISIOLOGIA DEL SENO MAXILAR

Mucosa, vascularización e inervación.

Fisiológicamente el seno maxilar requiere para su buen funcionamiento de la integridad

del aparato ciliar, el despeje del ostium, y la calidad y la cantidad de las secreciones;
alteraciones en cualquiera de estos 3 elementos mencionados, van a dar origen a sinusitis
maxilar. El ostium drena todas las secreciones del seno maxilar así como las del seno
frontal que llegan al seno maxilar a través del canal etmoidomaxilar atravesando el
etmoides. El aparato ciliar tiene un movimiento ondulatorio que no permite que los
cuerpos extraños o sustancias ajenas al antro maxilar se depositen en su piso y la
secreción presenta una viscosidad específica propia para el lavado del seno maxilar.
Cuando la viscosidad de las secreciones se hace mayor se obstruye y el drenaje se
imposibilita.

La mucosa del seno es de tipo respiratorio con un corion más grueso en la pared nasal que
en las otras paredes. Contiene numerosas glándulas sobre todo en las proximidades del
ostium. Tiene uno o dos mm. de grosor.

Las arterias provienen fundamentalmente:

- De las arterias del meato medio que son ramas de las arterias turbinales media e
inferior que dan una arteria ostial principal reforzada por arteriolas del mismo origen.

- Ramas de la arteria maxilar interna nacidas en la fosa ptérigo-maxilar, son la arteria

alveolar y la arteria tuberositaria. La arteria alveolar, o arteria alveolar de Jasques, es el
vaso más importante que nace de la maxilar interna o de la infraorbitaria, penetra en la
pared ósea a media altura de la tuberosidad, contornea por fuera el seno maxilar y
termina en la pared anterior del seno. Las ramas de esta arteria caminan a través del
hueso o de desfiladeros submucosos o superiósticos. En el
transcurso de este trayecto da ramos óseos, ramos para la
mucosa sinusal y ramos para los alvéolos de los premolares
y de los dos primeros molares superiores.

La arteria tuberositaria es rama de la infraorbitaria,

alcanza la parte superior de la tuberosidad y termina en
finas arborizaciones bajo la mucosa de la parte póstero-superior del seno maxilar.

El seno puede recibir además ramas de las arterias infraorbitarias, etmoidales, facial y
palatina.

Las redes venosas submucosas se extienden por la pared interna terminando en la vena
esfenopalatina, en algunos casos todas las redes venosas del seno se coleccionan en esta
vena. Las redes del resto de las paredes terminan en el plexo ptérigo-maxilar. Los
linfáticos drenan en colectores que caminan por la mucosa del meato medio y alcanzan el
plexo linfático pretubárico.

Está proporcionada por el nervio maxilar, segunda rama del trigémino, y sus colaterales.
La inervación autónoma al seno esta proporcionada por el sistema trigémino-simpático de
las fosas nasales por una parte. El maxilar en su recorrido se va denominando nervio
esfenopalatino y luego infraorbitario y va a dar como ramas colaterales los ramos
alveolares superiores y posteriores, el ramo alveolar superior y medio y los ramos
alveolares superiores y anteriores. Estas ramas también conocidas como nervios dentario
forman por encima de las raíces dentales un plexo del que parten los filetes ósteo-
periósticos, alveolares y mucosos para las encías.

FUNCIONES
Ostium maxilar
Vía aferente de la a secreción del seno maxilar, ubicado por debajo del piso de la orbita en
la parte mas alta de la pared medial, desemboca a nivel del meato medio (no visible a la
radiografía)

Es importante porque permite el drenaje del seno maxilar.

Estos senos maxilares contribuyen a
 Constituir un sistema mucociliar de limpieza,humidificación y calentamiento del
aire inspirado
 Sirve para aligerar el peso de la cabeza.
 Constituir cámaras de reserva neumática de las fosas nasales.

- Absorber traumatismos externos y de masticación, protegiendo las estructuras

intracraneales.
- Para segregar moco humidificante.
- Para contribuir al desarrollo facial.
- Para ayudar en la olfación.
- Como un vestigio.
 SINUSITIS
Las sinusitis pueden clasificarse en:

* Sinusitis aguda, dura menos de 4 semanas y los síntomas se resuelven completamente.

* Sinusitis subaguda, tiene una duración de 4 a 12 semanas, los síntomas se resuelven
completamente.
* Sinusitis crónica, tiene una duración de más de 12 semanas, con posibles
reagudizaciones. Los pacientes presentan síntomas respiratorios persistentes, como tos,
rinorrea u obstrucción. En las reagudizaciones presenta los síntomas de la sinusitis aguda,
que desaparecen tras la resolución del proceso agudo, permaneciendo los síntomas
respiratorios persistentes.. Son las que se asocian con más frecuencia a otras patologías:
alergias, pólipos, alteraciones estructurales, etc.
* Sinusitis aguda recurrente: cuatro o más episodios de sinusitis aguda en un año, con
intervalo mínimo de diez días libre de síntomas entre los episodios.
* El término pansinusitis define la afectación de todos los senos unilaterales o bilaterales,
mientras que polisinusitis se refiere a la afectación de varios senos.

La sinusitis puede presentarse en cualquier edad de la vida, ahora bien es fundamental

conocer como en el caso de los frontales que los mismos completan su crecimiento luego
de la adolescencia.

Existen como en toda patolog¡a causas que predisponen, desencadenan y que las
determinan.

La predisposición esta dada por alteraciones del terreno como ser factores alérgicos e
inmunologicos.
La causa desencadenante esta en estrecha relación con sistema de vida como ser los
cambios bruscos de temperatura, el exceso de actividad acuática, el uso de motocicletas y
las variaciones de presión. Estos últimos factores son los que podemos tomar en cuenta
para comprender el incremento de esta patolog¡a en los niños.

Con respecto a las v¡as de infección, la mas frecuente son las fosas nasales ya que
cualquier infección virósica o bacteriana de las mismas se puede propagar con facilidad a
los espacios o senos vecinos. La infección por v¡a externa es por mucho mas rara y esta
directamente relacionada con traumatismos.

Con respecto a los senos maxilares es fundamental el conocimiento de la estrecha relación

entre los pices dentarios, con mayor frecuencia los segundos premolares, y el piso del
mismo. Cuando existe una infección del ápice dentario el compromiso del seno puede ser
por continuidad y contigidad con respecto a la mucosa sinusal.
Los s¡ntomas principales ser la cefalea que si bien puede tener cierta relación con el seno
afectado no siempre se da y la insuficiencia respiratoria nasal uni o bilateral según sea la
etiolog¡a y el estado del proceso que nos ocupa. Conjuntamente con la insuficiencia
respiratoria es lógica la aparición de una anosmia de mayor o menor grado acompañada
de ageusia la cual es para el paciente sumamente molesta.

Sinusitis maxilar

Aguda:
Es la mas frecuente de todas y la causas que la originan ya las consideramos con
anterioridad. El paciente presenta una insuficiencia respiratoria mas importante del lado
afectado y secundariamente aparecera dolor que se expande a el ojo homolateral y
arcada dentaria superior.
Este dolor suele exacerbarse con la posición o esfuerzo y no cede hasta que el drenaje del
seno se haya reestablecido.La secreción es al comienzo clara para hacerse en la evolución
amarillenta verdosa y maloliente subjetiva y objetivamente.
Por rinoscopia veremos una gran inflamación de la mucosa y secreción abundante y
repetida luego de la limpieza en el meato medio.
El diagnóstico se hace con facilidad cl¡nicamente pero se confirma y se comprueba si
existen otros senos comprometidos por medio de los estudios de im genes, radiograf¡as
simples, tomograf¡as computadas. Es de utilidad saber si el paciente estaba acostado o no
cuando se tomo la placa porque según el caso un velamiento total se transformar¡a en un
nivel l¡quido.

Con respecto al tratamiento éste se basa en la repermeabilizacion del seno en cuestión.

En nuestra experiencia la punción es muy poco usada inclusive en los casos de origen
dentario.
El paciente es medicado con ATB v¡a oral en general y antiinflamatorios corticosteroideos.
Lo que descartamos en la etapa aguda son los antihistam¡nicos porque espesar¡an la
secreción haciendo mas dif¡cil su eliminación.
Son de mucha utilidad los lavajes por sistema de Proetz pero realizados como m¡nimo 24
horas de comenzada la medicación para que la limpieza actue sobre un terreno no tan
inflamado.

Cronica:
Puede seguir la evolución de una sinusitis maxilar aguda debida generalmente a un
problema dentario.La sintomatolog¡a es semejante a un proceso agudo. Los puntos de
diferencia est n dados por la forma de aparición o de reaparición siendo la mayor¡a de la
veces incidiosos. La cacosmia es un s¡ntoma que se presenta en ambas sinusitis si bien es
mas frecuente en la etapa crónica.
Por rinoscop¡a veremos una mucosa nasal hipertrófica y con frecuencia formaciones
poliposas y la t¡pica secreción amarillo verdosa proveniente del meato medio mucho mas
importante en cantidad del lado alterado.
Los estudios por imagen muestran un velamiento sinusal que no cambia con la posición,
determinando formaciones poliposas que dejan en algunos casos el centro del seno libre.
El tratamiento de la sinusitis crónica no odontogena no difiere mucho del aconsejado para
las agudas salvo por el tiempo en que el paciente debe ser medicado y la cantidad y
frecuencia de lavajes nasales. Nuestra idea es que si al mes de tratada no vemos
diferencias subjetivas y objetivas en los ex menes de imagen pasamos al tratamiento
quirúrgico.
Con respecto a las sinusitis de origen odontogeno hacemos un tratamiento m‚dico para
disminuir la inflamación y encontrar una mejor mucosa en la cirug¡a. La misma la
realizamos conjuntamente con un odontólogo quien har el tratamiento de la pieza o la
extracción dentaria.

SINUSITIS

El proceso de sinusitis puede ser agudo, subagudo o crónico y en las tres circunstancias el
paciente puede consultar por dolor dental. Este dolor estará asociado a la presión que
ejerce el exudado purulento sobre los nervios ubicados en los ápices de las raíces de los
dientes involucrados en el seno maxilar y además porque los nervios dentarios posteriores
del nervio maxilar superior inervan la mucosa del seno maxilar.

Una sinusitis aguda se caracteriza por un dolor severo constante y localizado en el seno
afectado, el ostium estará obstruido y el dolor puede irradiarse a la región ocular, a la
mejilla y a la región frontal, hay sensibilidad a la presión, cefalea y exudado purulento
hacia la fosa nasal, la fiebre puede estar presente o no, dependiendo del grado de
infección, el exudado purulento puede drenar a la región faríngea generando
expectoración y deglución constantes y sensación de carraspera.

En el caso de sinusitis subaguda se encuentran síntomas similares a los de una congestión

en donde se hace evidente la voz nasal y la nariz permanece tapada, hay dolor faríngeo, el
paciente se siente cansado, decaído y hay una irritante tos persistente. Este estado de
sinusitis puede ser intermedio entre la aguda y la crónica.

En el caso de la sinusitis maxilar crónica se debe tener en cuenta que se han generado
cambios de carácter irreversible en la membrana mucosa del seno que incluyen un
engrosamiento de la mucosa a tal punto que pueden llenar completamente la cavidad
sinusal; es producto de una sinusitis aguda o subaguda no controladas, sinusitis frontales
etmoidales o focos dentales que se han ignorado. El ostium está completamente
obliterado y su tratamiento es quirúrgico.