Plan de Accion Acreditacion A Febrer 19

HALLAZGOS/ICONTEC
Requisito
Incumplido o por
Mejorar
Servicio
Tipo Oportuniad de mejora
Proceso Todos
Origen
hallazgo/Mejora Acreditación
30
31
Actividad Nº
Fecha Auditoria
uniad de mejora Oportuniad de mejora Oportuniad de mejora
Todos SIAU Todos
creditación Acreditación Acreditación
32
38
47
39
40
Julio 30/09 41
42
43
25
26
27
28
ra Oportuniad de mejora
Todos
Acreditación
29
33
34
COMUNEROS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BUCARAMANGA
GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA
LÍDER DEL GRUPO:
PRIORIZACIÓN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA

Riesgo Costo Volumen Total
Existe un proceso
caracterizado en el área que
142. (3) La organización tiene en su objetivo articular
garantiza que los pacientes que las necesidades del usuario
van a ser atendidos conocen y con los servicios brindados
comprenden el contenido de la por el Hospital, se debe
4 4 5 80
declaración de sus derechos y intervenir para asegurar el
deberes. despliegue y comprension de
los deberes y derechos del
paciente
Documentar y socializar un
proceso para la enseñanza
de deberes y derechos de los
usuarios a los familiares de
pacientes con condiciones
especiales que les impiden el
entendimiento de los mismos
143. (4) En los casos en que los

derechos de los pacientes deban
ser informados a estos, y las
condiciones de los pacientes no
permitan que comprendan su
contenido (infantes, limitaciones 5 5 5 125
mentales, etc.), la organización
debe garantizar que estos sean
informados y entendidos por un
acompañante con capacidad de Medir el conocimiento de
comprensión. deberes y derechos a los
familiares y pacientes con
limitaciones para el
entendimiento
permitan que comprendan su
contenido (infantes, limitaciones 5 5 5 125
mentales, etc.), la organización
debe garantizar que estos sean
informados y entendidos por un
acompañante con capacidad de Medir el conocimiento de
comprensión. deberes y derechos a los
familiares y pacientes con
entendimiento
Estandarizar el procedimiento
de entrega de información a
los usuarios que garantice
que los colaboradores de
verificación de derechos
entreguen información al
4 4 5 80
144. (5) En los casos que el
paciente, por razones implícitas usuario con dificultades
a su sistema de afiliación al administrativas
Sistema General de Seguridad
Social en Salud, no tenga
derecho a los servicios que está
solicitando, la organización
proveerá la explicación
pertinente y los mecanismos que
el paciente podría seguir para
potencialmente acceder a dichos Realizar y ejecutar planes de
servicios. mejoramiento para que
conjuntamente con las
administradoras se minimicen
4 4 5 80
los trámites para los usuarios
con dificultades de acceso
Documentar y socializar una

política de humanización del
los colaboradores del hospital 5 5 5 125
que incluya el buen trato al
usuario y el respeto
145 (6) La organización

garantiza que el proceso de
atención a los pacientes se Realizar talleres permanentes
proveerá atendiendo al respeto sobre trato humanizado y
que merece la condición de 5 5 5 125
calidad del servicio con
paciente, independiente de sexo, enfoque en el cliente
edad, religión, grupo étnico,
preferencias sexuales o
condición médica.
Realizar talleres permanentes
proveerá atendiendo al respeto sobre trato humanizado y
que merece la condición de calidad del servicio con
5 5 5 125
paciente, independiente de sexo, enfoque en el cliente
edad, religión, grupo étnico,
preferencias sexuales o
condición médica.
Medir la adherencia a la
política de humanización por
parte de los profesionales de
los servicios y correlacionar
5 4 5 100
con las quejas por mal trato
interpuestas por los usuarios
146. (8) La organización garantiza, y

en los casos que aplique, el derecho A pesar de que en la asignación
del paciente, a través de un proceso d ela cita se considera la
estandarizado, de solicitar cita con el voluntad del usuario para su
3 3 3 27
profesional de la salud de su médico tratante, debe verificar si
preferencia que se encuentre dentro se entiende y se cumple el
de las opciones dadas por la proceso estandarizadamente
institución prestadora.
147 (9) La organización, para una

adecuada programación de los
tiempos de los profesionales y para
respetar el tiempo de los pacientes, Organización adecuada del
programa la agenda teniendo en tiempo de los profesionales
cuenta los estándares de tiempo que respetando el tiempo de los 3 3 3 27
se necesitan para la realización de pacientes y pensando en el
cada uno de los procesos de paciente
atención, teniendo en cuenta
también, las diferencias necesarias
de tiempo entre cada uno de estos.
148. (10) La Institución Prestadora

de Servicios de salud tiene definidos
Levantar plan de mejora para las
los indicadores y estándares de
especialidades que no cumplen 4 4 5 80
oportunidad para los determinados
la meta esperada de calidad
servicios ambulatorios con los que
cuenta.
149. (11) En caso de no atención a

los pacientes con citas asignadas o
autorizadas, por cualquier motivo, la
organización cuenta con un sistema Avanzar en el sistema de
de investigación y análisis de las investigación y análisis de no
5 5 5 125
causas de inatención. La atención en pacientes con
organización es libre de definir la servicio asignado
categorización (listado de causas),
así como su amplitud, de las causas
de dichas intenciones.
149. (11) En caso de no atención a
los pacientes con citas asignadas o
autorizadas, por cualquier motivo, la
organización cuenta con un sistema Avanzar en el sistema de
de investigación y análisis de las investigación y análisis de no
5 5 5 125
causas de inatención. La atención en pacientes con
organización es libre de definir la servicio asignado
categorización (listado de causas),
así como su amplitud, de las causas
de dichas intenciones.
150. (12) La organización, a través

de cualquier método probado y Establecer la metodología que
validado de estudio, conoce y permita determinar las
5 5 5 125
analiza aquellos casos en los cuales principales causas de no acceso
los pacientes no pudieron acceder a a los servicios
los servicios.
151. (13) La organización tiene

definidas unas guías o instructivos,
Desarrollar guía o proceso de
con criterios explícitos, y cuando el
planeación de atención para la
examen o procedimiento así lo
atención en imagenologia para 5 5 5 125
requiera, donde se establecen una
cada paciente validado por grupo
serie de necesidades de preparación
multidisciplinario
previa del paciente para la
realización del examen.
previa del paciente para la
realización del examen.
152. (15) Se cuenta con un proceso

de asignación de citas, con sus
respectivos procesos
estandarizados, para la autorización
y asignación de citas a los pacientes
que requieran de sus servicios.
153. (16) Se conoce,

por aquel que asigna la cita, entre
otra información, la disponibilidad de
servicios, horarios de atención,
profesionales, especialidades y
localización geográfica de los Fortalecer el sistema de
5 5 5 125
prestadores a los cuales los asignación de citas
solicitantes tienen derecho de
atención.
157. (20) La organización garantiza
que el sitio que asigna las citas
envía, desde el día previo, o antes
que comiencen a ser atendidos los
pacientes, el listado de pacientes a
atender, su orden de atención y el
profesional asignado, así como
información sobre copagos, cuotas
moderadoras o pagos especiales
que debe hacer el paciente.
158. (21) Existe un proceso de

admisión y preparación del paciente
para la atención y tratamiento, donde
se le orienta sobre qué debe hacer
antes de la atención por el técnico o
profesional a cargo. Fortalecer el sistema de
159. (22) La organización cuenta admisión en los servicios de 1 5 5 25
con un proceso de asesoramiento imagenologia
para la resolución de inconvenientes,
en los casos en los cuales los
pacientes carezcan de algún
soporte, o no cumplan con todos los
trámites administrativos pertinentes.
en los casos en los cuales los
trámites administrativos pertinentes.
154. (17) Al momento de asignar la

Formalizar los mecanismos para
cita al paciente se le informa la
asegurar la llegada de la
fecha, hora, dirección y profesional
informacion de preparacion para
asignado. Se deja constancia de
examenes radiologicos al
esta información en el sitio donde se
paciente
asigna la cita
4 4 5 80
Generar el proceso por medio

del cual se maneje la
155. (18) Referente a las guías o
información de los instructivos
instructivos para la asignación de
entregados al usuario
citas, se debe garantizar que:
provenientes de las guías de
manejo
156. (19) Los tiempos definidos

serán utilizados dentro del proceso
Revisar que cada uno de
de asignación de citas para el
procesos de toma de examenes, 4 3 4 48
manejo de solicitud de citas, y
tengan tiempos establecidos
programación, que hagan los
pacientes.
156. (19) Los tiempos definidos
serán utilizados dentro del proceso
Revisar que cada uno de
de asignación de citas para el
procesos de toma de examenes, 4 3 4 48
manejo de solicitud de citas, y
tengan tiempos establecidos
programación, que hagan los
pacientes.
160. (23) El personal de recepción

en imagenología, debe estar
entrenado, y contar con las guías de
preparación a la mano, para
identificar si los pacientes que
ameriten contar con una preparación
previa cumplen con dicho requisito.
En todo caso, este proceso está
apoyado por los profesionales y
planeación de atención para la
técnicos de la institución, en caso de
atención en imagenologia para 4 4 5 80
presentarse alguna duda.
cada paciente validado por grupo
161. (24) El personal de
multidisciplinario
recepción deberá indicar al paciente
que no este adecuadamente
preparado los pasos a seguir para el
cumplimiento de dicho requisito. En
todo caso, este proceso está
apoyado por los profesionales y
técnicos de la institución, en caso de
presentarse alguna duda
162. (25) La organización deberá

contar, para los casos que se Documentar el proceso de
amerite, con planes de priorización priorizacion para la realizacion
de realización de procedimientos y de procedimientos y entrega de
entrega de resultados, basados en resultados
criterios de priorización clínica
163. (26) La organización cuenta con

estándares de espera, para informar Desarrollar sistema de
cuánto tiempo deben esperar los información por inoportunidad de 1 1 1 1
pacientes para acceder a la consulta atención
o realización de exámenes.
164. (27) La organización dispone de
mecanismos para que el paciente
afectado por esperas prolongadas pueda
presentar quejas, sugerencias o
recomendaciones. Independientemente Fomentar la cultura del reporte
del mecanismo, la organización garantiza de eventos que afecten al
que se lleva un registro de las mismas,
que clasifica los motivos y genera
usuario dentro del mismo
acciones correctivas para evitar su servicio
recurrencia.

que cuenta con un mecanismo
establecido para hacerle saber al
Documentar el proceso de
paciente que ha llegado el momento
llamado personalizado al
de su atención73. En cualquier
paciente que requiere examenes
situación este proceso no será
de imagenologia
delegable, ni tendrá responsabilidad
alguna, al paciente que acaba de ser
atendido por el profesional o técnico.

guías de reacción inmediata y
manejo de eventos adversos, que Organizar el sistema de reación
5 5 5 125
potencialmente sean producto de la inmediAta
realización de un examen o
procedimiento.

sistemas de planeación que
garantizan el conocimiento de
Fortalecer en el jefe del servicio
cuántos insumos, recursos humanos,
la planeacion y analisis de la
tecnología, etc., se necesitan para la
demanda esperada
realización de los exámenes o
procedimientos, de acuerdo a la
demanda potencial esperada
realización de los exámenes o
procedimientos, de acuerdo a la
demanda potencial esperada
168. (35) Se tiene establecido, y se

Levantar tiempos de
conoce por los responsables de los
procesamiento para cada
procesos, los tiempos de duración
examen de radiologia realizado
del procesamiento y entrega de
en la institucion
resultados en la organización.

guías donde se definen criterios
explícitos de la información clínica
Documentar los criterios clinicos
mínima que debe contener las
para la realizacion de examenes 5 5 5 125
solicitudes de exámenes o
de imagenologia
procedimientos. Inclusive aquellos
que son de urgencias o se hacen en
horario nocturno.

un proceso que garantiza el Estructurar el proceso de
adecuado flujo de información sobre informacion sobre portafolio de
los pacientes a ser atendidos, entre servicios del Hospital para
el PAC, la recepción y la atención pacientes no poss o particulares
propiamente dicha.
adecuado flujo de información sobre informacion sobre portafolio de
los pacientes a ser atendidos, entre servicios del Hospital para
el PAC, la recepción y la atención pacientes no poss o particulares
propiamente dicha.
171. (43) La organización define y

adopta, cuando aplique, criterios Desarrollar el mecanismo
para identificar y aconsejar a para identificar desde la
victimas de maltrato infantil, abuso
sexual o violencia domestica.
consulta pacientes con
critrios de intervencion
biosicosocial
172. (44) Si la organización presta

servicios durante horarios nocturnos,
se debe especificar claramente los
servicios que pueden prestar y Documentar el proceso de
aquellos que no. En todo caso, se referencia de pacientes por
cuenta con personal técnico o
profesional para realizar dichos
servicios de apoyo que no
procesos de atención y un sistema ofrece la institucion en
de referencia de pacientes para horarios de atencion nocturno
remitir lo que esté explícitamente
definido como fuera de su alcance
de resolución en estos horarios.
Desarrollar el modelo de la
173. (45) La organización tiene Seguridad de Pacientes en el
identificados y definidos Hospital que incluya la
internamente una serie de fallas formulación estratégica de la
(humanas o de sistemas de Seguridad de pacientes, el
soporte74) en la operación de los
procesos prioritarios, los cuales su
fortalecimiento de la cultura 5 5 5 125
sola presencia generan un sistema justa de la seguridad y la
de investigación, análisis y toma de implementación de barreras
decisiones para evitar un evento de seguridad con base en el
adverso prevenible. análisis de riesgos de los
procesos prioritarios
sola presencia generan un sistema justa de la seguridad y la
de investigación, análisis y toma de implementación de barreras
decisiones para evitar un evento de seguridad con base en el
adverso prevenible. análisis de riesgos de los
procesos prioritarios
174. (46) La organización debe

contar con procesos donde se
especifique cómo se manejan
situaciones de urgencias Documentar el proceso
médicas con los pacientes,
indicando los mecanismos de
remisión de75 los mismos.
175. (49) La organización cuenta

con estándares de cuánto tiempo Levantar tiempos de
demora la entrega de resultados procesamiento y entrega para
luego de la toma y cada examen de radiologia
procesamiento de los exámenes realizado en la institucion
y procedimientos
176. (50) Si por alguna razón los

resultados se van a demorar más
de lo previsto se tiene un sistema Documentar el proceso para
para avisar al profesional o al informar al profesional y a los
pacientes sobre las demoras que
paciente de dicha demora. La se puedan presentar para la
explicación deberá estar entrega de resultados de
acompañada de información imagenologia.
precisa de cuándo estará el
resultado
resultados se van a demorar más
de lo previsto se tiene un sistema Documentar el proceso para
para avisar al profesional o al informar al profesional y a los
paciente de dicha demora. La se puedan presentar para la
explicación deberá estar entrega de resultados de
acompañada de información imagenologia.
precisa de cuándo estará el
resultado
Documentar el proceso donde se

especifica la informacion minima
un proceso donde se especifica la
que deben contener los reportes
información mínima que debe
de resultados y evaluacion de
contener los reportes de resultados
adeherencia.
178. (52) Todos los resultados de

exámenes y procedimientos se
entregan de manera escrita. En Documentar el proceso de la
aquellos casos excepcionales donde entrega de los resultados de
la entrega se haga de manera examenes y procedimientos para
telefónica, se lleva un registro entregarlo de manera escrita y
escrito, de quién lo dicta y quién lo en los casos excepcionaes
recibe. En ningún caso el resultado donde se haga de manera
puede ser entregado de manera telefonica s
verbal (cara a cara o telefónico) al
paciente
179. (53) Cuando los resultados

escritos son una trascripción de una
copia, dictado o grabación, y esta
trascripción no es realizada por la
misma persona que realizo el
análisis de los exámenes, la Desarrollar el proceso para
organización cuenta con un proceso conservar los resultados de
de almacenamiento y conservación imagenologia de los pacientes
del registro original. Adicionalmente, atendidos
la organización cuenta con un
proceso sistemático y periódico de
auditoría para identificar la
consistencia entre los diferentes
registros.

un manual, el cual estandariza los
diferentes acrónimos usados en la
lectura y trascripción de los
resultados de exámenes, y verifica la Documentar el procedimiento de
utilización de los mismos. En caso marcacion de elementos e
de que los profesionales o técnicos insumos incluyendo las siglas
no estén siguiendo dichos procesos,
genera mecanismos de evaluación y
generación de medidas de
mejoramiento.
un manual, el cual estandariza los
diferentes acrónimos usados en la
lectura y trascripción de los
resultados de exámenes, y verifica la Documentar el procedimiento de
utilización de los mismos. En caso marcacion de elementos e
de que los profesionales o técnicos insumos incluyendo las siglas
no estén siguiendo dichos procesos,
genera mecanismos de evaluación y
generación de medidas de
mejoramiento.

un proceso para identificar,
proactivamente, los casos en los
cuales los resultados (por causas
Documentar el proceso para
inherentes al procesamiento mismo)
informar al profesional y a los
se demorarán más de lo establecido
en los estándares. Para estos casos,
se puedan presentar para la
generará un proceso de clasificación
entrega de resultados.
y ordenamiento de las muestras,
basados en criterios de priorización,
con el fin de evacuar por orden de
prioridad las muestras retrasadas.
183. (57) La organización garantiza Desarrollar el proceso de

un proceso permanente de asesoría asesoria permanente a los
a los profesionales solicitantes de profesionales de la institucion de
procedimientos para la correcta medicina basada en la evidencia
interpretación de los resultados por los profesionales radiologos
184. (58) La organización contará

con un proceso para identificar y
cuantificar la entrega de resultados a Documentar el proceso de
pacientes equivocados. En estos entrega de resultados de
casos se deberá generar una radiologia a pacientes
respuesta inmediata a los equivocados
interesados, dejando constancia de
dicha anomalía.
185. (59) Para aquellos casos de

procedimientos especiales (Ej.:
cáncer, abuso de cualquier tipo, Fortalecer en la comunidad
procedimientos dentro de un proceso hospitalaria, la cultura de
legal, etc.), cuyos resultados pueden dignidad y privacidad del
influir en la integridad moral de las paciente desde la inducción
personas, la organización garantiza general
procedimientos especiales (Ej.:
cáncer, abuso de cualquier tipo, Fortalecer en la comunidad
procedimientos dentro de un proceso hospitalaria, la cultura de
legal, etc.), cuyos resultados pueden dignidad y privacidad del
influir en la integridad moral de las paciente desde la inducción
personas, la organización garantiza general
que dichos resultados son
entregados únicamente al paciente.

estándares establecidos de tiempo
para los procesos relacionados con
el egreso del paciente, incluyendo la Desarrollar sistema de
facturación de los servicios. Se medición de la oportunidad
garantiza asimismo la monitorización para cada punto de atención
periódica del cumplimiento de estos que utilice el paciente que
estándares y el diseño, aplicación y requiera servicios
evaluación de los mecanismos posconsulta
correctivos, cuando se observe un
patrón de comportamiento deficiente
frente al estándar establecido.

un proceso para la evaluación de la
calidad de los procedimientos y de la
Dar aplicabilidad al proceso de
atención recibida por el paciente a
auditoria medica de pertinencia
partir de las solicitudes, los registros
de atención y los resultados,
teniendo en cuenta, entre otros:
188. (64) El PMCC cuenta con Realizar un plan para el
un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad
mejoramiento de la calidad del que cumpla con los requisitos
proceso de atención y establecidos en éstos
tratamiento. estándares
Diseñar e implementar planes

189. (65) La organización de mejoramiento a las
garantiza la implementación del oportunidades de
PMCC mencionado en el mejoramiento priorizadas de
estándar anterior. conformidad a la metodología
de Acreditación
190. (66) El PMCC cuenta con

Adecuar la monitorización de
un proceso de monitorización
las acciones preventivas,
permanente del mejoramiento de
correctivas y de
los procesos seleccionados
mejoramiento a lo solicitado
como prioritarios, a los cuales se
por los estándares de
les implementó actividades de
Acreditación
mejoramiento.
Adecuar la comunicación de
191. (67) Los resultados de las
actividades del mejoramiento de
correctivas y de
la calidad son comunicados y
utilizados para la planeación de
un nuevo PMCC.
Acreditación
correctivas y de
un nuevo PMCC.
Acreditación
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA
EL GRUPO:
PROCESO PERSONA
BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABL
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN
MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN
Implementación de estrategias para la enseñanza de

los deberes y derechos a usuarios midiendo su
correcta aplicación por parte de los colaboradores
implicados en dicha implementación
Inclusión en las encuestas de satisfacción de los

usuarios que se realizan periódicamente una pregunta
sobre el conocimiento de uno o más deberes y
derechos por los familiares de usuarios en condición
especial y graficar la tendencia de los resultados para
una muestra representativa
Resistencia al cambio No Jefe de Servicio
interiorización de cultura Gerencial de Apoyo al
Inclusión en las llamadas post venta que se realizan orientada al cliente Usuario
periódicamente a una muestra representativa de
familiares de usuarios en condición especial, una
pregunta sobre el conocimiento de uno o más deberes
y derechos por los usuarios entrevistados y graficar la
tendencia de los resultados
Socialización de los resultados del nivel de

conocimiento en deberes y derechos por los uusarios a
los colaboradores de los servicios con el fin de lograr
la definición de acciones de mejoramiento

los deberes y derechos a usuarios en condiciones
especiales midiendo su correcta aplicación por parte de
los colaboradores implicados en dicha implementación

Cambio de gerente
cambio de política
sobre el conocimiento de uno o más deberes y Jefe de Servicio
estrátegica Resistencia al
derechos por los familiares de usuarios en condición SIAU de Apoyo al
cambio No interiorización
especial y graficar la tendencia de los resultados para Usuario
de cultura orientada al
una muestra representativa
cliente
cambio de política
Jefe de Servicio
estrátegica Resistencia al
SIAU de Apoyo al
cambio No interiorización
Usuario
de cultura orientada al
cliente
Inclusión en las llamadas post venta que se realizan

periódicamente a una muestra representativa de

Inclusión en el procedimiento de ingreso del paciente

un paso específico y explícito de la información que
deben entregar los colaboradores de las ventinillas de
atención al usuario en procesos administrativos
Aseguramiento de la captura de datos de usuarios del Jefe de Servicio

servicio al momento de facturar para la oportuna Disponibilidad de tiempo y SIAU de Apoyo al
comunicación actitud en el personal
Usuario
Socialización del procedimiento definido a los
colaboradores relacionados
Medición trimestral de la adherencia al procedimiento
Levantamiento de las causas de no acceso de los

usuarios a los servicios mediante un proceso de
recolección de información probada
Envío mediante correspondencia a las diferentes

empresas afiliadoras las causas de no acceso
Barreras de acceso a las Responsable de
Gestión Comercial
eps por tramitología propia mercadeo
Programar reuniones periódicas con las empresas

afiliadoras para adoptar mejoras en las barreras de
acceso presentadas
Redactar la política de humanización de los servicios

en el Hospital y presentarla a la Gerencia para su firma
y expedición como documento formal
Socialización periódica de la Política de humanización

de los servicios en el Hospital y medir el nivel de
conocimiento de la mismas tanto en profesionales
como no profesioanles, administrativos o asistenciales
Resistencia al cambio No Jefe de
interiorización de cultura Talento Humano Talento
orientada al cliente Humano
Redactar la propuesta para la realización de talleres de
humanización de los servicios para los colaboradores
asistenciales y administrativos que interactúen con el
usuario y presentarla a la Gerencia para su aprobación
Contratación de los talleres de humanización definidos

en la propuesta presentada a la Gerencia
Realización de los talleres de humanización de
acuerdo al cronograma definido
Medición del impacto de los talleres de humanización

con la disminución de las quejas por mal trato, débil
información y desorientación del paciente
Resistencia al cambio No
Jefe de Talento
Diseño de acciones de mejora para los colaboradores interiorización de cultura Talento Humano
Humano
implicados en quejas por mal trato, mala información o orientada al cliente
quejas realcionadas con la no humanización de los
servicios y monitorear el cumplimiento de dichas
acciones de mejora
Consolidar la oficina de admisiones
Revisar el procedimiento de asignación de citas
Capacitar al personal de contacto primario que solicite

el servicio de consulta y apoyo diagnóstico
Levantar política
Revisar la asignación de tiempos de las agendas
Revisar modelos de otras instituciones respecto a la

programación y convenios
Estandarizar tiempos de agendas de acuerdo a la

calidad de la consulta
Priorizar en la identificación, sensibilización y

seguimiento de la calidad de atención de los
profesionales
Realizar diagnóstico con metodología de espina de

Direccionamiento Subgerente
pescado para buscar la relación causa efecto de
estratégico Cientifico
inatención
Revisar el proceso de contratación e incluir en los

contratos los requerimientos de la institución para
asumir los compromisos y responsabilidades
Ajustar en la política de talento humano la

programación de vacaciones de los profesionales de
planta y contratados
Resistencia al cambio
No tener una cultura
orientada al cliente
Elaborar plan de contingencia derivados de la orientada al cliente
programación de vacaciones e incapacidades y
educación continuada para suplir las ausencias
Diseño de instructivo para informar que servicios se

presta en el Hospital y cómo el paciente puede acceder
a los servicios cubiertos y a los no cubiertos por su
plan de beneficios
Jefe de servicio
Establecer los mecanismos de medición y tendencia de
Atención al Usuario apoyo al
las principales causas identificadas
usuario
Establecer la metodología de investigación de fallos de

acceso
Clasificar los fallos de acceso según sean
institucionales o externos
Establecer base de datos en donde se consignen los

casos por diferentes vías que no pudieron acceder a
los servicios (pacietnes crónicos que no solicitaron cita,
devueltos por consola telefonica, por limitación de
agendas u oferta de profesionales)
levantar la ficha técnica del indicador de medición
Medir satisfacción
Intervenir causas y hacer ajustes al proceso
Establecer una guía patrón que incluya los parámetros

de responsabilidad, criterios, frecuencia de revisión y
grupo de revisión
Recolección de información entre los profesionales

para levantar las guías de imagenologia incluyendo los
instructivos e información orientada hacia el cliente de
acuerdo a los criterios y pautas institucionales
Designación del equipo de trabajo de imagenologia

para revisar y ajustar las Guías de radiologia
Definición del cronograma de trabajo del equipo de

imagenologia seleccionado
Revisión de las guías de imagenologia de acuerdo a

evidencia y documentación de los ajustes
Digitación de las guías clínicas ya revisadas y

aprobación del documento final
Socialización de las guías de imagenologia ajustadas

en Comité Cientifico
Revisar el procedimiento de consentimiento informado
y ajustar a las situaciones de participación en
investigación y rechazo del paciente a procedimiento
Documentar el estándar y el proceso que garantice la

revisión periodica de las guías de imagenologia
Asegurar la adherencia al registro de consentimiento

informado cuando aplique y guías clínicas
Jefe de servicio
Implementar mini call center para atender la modalidad
Atención al Usuario apoyo al
de asignación de citas telefonicas
usuario
Ajustar el aplicativo de asignación de citas en los Sistemas de

Técnico
campos obligatorios de captura de datos información
Realizar talleres con los cajeros sobre manejo del Sistemas de Coordinador de
aplicativo y normatividad en servicios de salud información facturación
Actualizar la información y levantar la faltante de las

entidades contratadas e ips que el paciente podría Jefe de servicio
requerir para continuar su atención (remisiones, Atención al Usuario apoyo al
autorizaciones, medicamentos, apoyo diagnóstico entre Resistencia al cambio usuario
otros) No tener una cultura
Jefe de servicio
Retomar la aplicabilidad al recordatorio de cita Atención al Usuario apoyo al
usuario
Diseñar el mecanismo para informar al paciente al Jefe de servicio

momento de la asignación de la cita el dato sobre Atención al Usuario apoyo al
copago que debe hacer el paciente usuario
Revaluar las funciones del orientador e incorporarlo al

proceso de admisión para abarcar aspectos de la Jefe de talento
Atención al Usuario
atención y cuidado del paciente y aspectos humano
administrativos
Incluir dentro de sus actividades a cargo, personalizar Jefe de servicio

la atención del paciente desde su ingreso hasta su Atención al Usuario apoyo al
egreso usuario
Entrega en el momento de la cita de los instructivos o

guías de preparación previa del paciente para la Auxiliar de
Resistencia al cambio Atención al Usuario
realización de examenes y dejar constancia sobre su admisiones
entrega
Aplicar la ley 562/05 antitramites , decreto 4747/07 y
resolucion 3047/08
Asegurar los mecanismos de comunicación con las

IPS, EPS y usuarios
Involucrar dentro del proceso la resolución de Jefe de servicio
inconvenientes por falta de soportes o no cumplan con Atención al Usuario apoyo al
todos los trámites administrativos usuario
Desarrollar instructivos de preparacion para los

examenes de imagenologia que requieran
Divulgar entre el personal de contacto primario los

requisitos de realizacion del examen de radiologia
Verificación del nivel de comprensión y entendimiento

de la información suministrada al usuario antes de la
entrega de la cita o toma del examen
Retomar la aplicabilidad al recordatorio de cita
Validar el cumplimiento de los requisitos entregados al

usuario
Ajustar la informacion en los instructivos si es el caso
Consolidar el funcionamiento de la oficina de

admisiones
Generar procesos para suministro de instructivos con

suficiencia y oportunidad en el punto de asignación de
las citas
Establecer el mecanismo de entrega formal de

información al usuario
Involucrar dentro del proceso de entrega de

informacion al paciente que requiera servicio de
laboratorio, a la auxiliar de enfermeria de consulta
externa en el momento de la posconsulta

Establecer el mecanismo de medición por causas de

no realización del examen por mala preparación
Escoger las ecografias mas frecuentes
Revisar los tiempos de ejecucion del proceso en

aquellos que no se tengan el estándar de tiempo
Incluir el tiempo estándar establecido en la toma de
placa, dentro del tiempo total del procedimiento
Hacer seguimiento
Realizar los ajustes necesarios al procedimiento de
imagenologia
Revisar en las guias el contenido de los requisitos de

preparacion previa a los examenes de imagenologia
Capacitar al personal de contacto primario y los del

area para que informe adecuada que solicite el servicio
de consulta y apoyo diagnóstico
Capacitar al personal de contacto primario generando

habilidad para ensenar al paciente que solicite
examenes radiologicos, los pasos a seguir para cumplir
con dicho requisito
Hacer seguimiento al cumplimiento de la entrega de

informacion al paciente
Ajustes al proceso
Documentar
Divulgar entre el personal de contacto primario la

priorizacion de examenes
Hacer seguimiento
Jefe Unidad
Atención
Revisar y ajustar las agendas cada 15 minutos para Funcional
Ambulatoria del
ecografias Servicios
Usuario
Ambulatorios
Adecuar los espacios para la publicación de los
tiempos de espera
Jefe Unidad
Atención
Resistencia al cambio Funcional
Asignar los responsables de la información Ambulatoria del
No tener una cultura Servicios
Usuario
orientada al cliente Ambulatorios
Analisis de causas de retrazo en la atencion
Jefe Unidad
Atención
Funcional
Plan de mejora para evitar recurrencia en los retrazos Ambulatoria del
Servicios
Usuario
Ambulatorios
Levantar acción preventiva para fomentar la cultrua del
reporte
Documentar el proceso
Socializar entre el personal del area
Diagnosticar eventos adversos que potencialmente

sean producto de los procesos de atención (todos los
servicios)
Levantar las guías de reacción inmediata para

imagenologia
Conformación de grupos líderes
Socializar las guías de reacción inmediata
Seguimiento y adherencia a las guías
Desarrollar sesiones de capacitacion con el jefe del

proceso de imagenologia sobre analisis de datos
estadisticos, costos, perfil del usuario demandante,
capacidad instalada y trazabilidad de la oferta
Hacer proyeccion de las necesidades mensuales de

acuerdo a los datos arrojados
Documentar el proceso y normalizarlo
Hacer comparativos de lo proyectado frente a la

realidad
Ajustar si es necesario y volveer a medir
Medir tiempos y movimientos para la realizacion de

cada examen de radiologia incluyendo toma,
procesamiento y entrega
Validar los tiempos de espera con los profesionales de

la salud de la institucion
Definir estandares de tiempo y su frecuencia de

revision

revisión periodica de los tiempos establecidos
Desarrollo de estrategia de comunicacion entre el

personal asistencial para informar los estandares de
tiempo en la toma, el procesamiento y entrega de
examenes de imagenologia
Divulgar los estandares establecidos entre los

responsables del proceso y el personal medico y/o
asistencial
Levantar los criterios clinicos que debe tener cada

examen
Realizar ajustes en el procedimiento si es necesario
Socializar con los profesionales los criterios
Medir la adherencia al cumplimiento
Plan de mejora
Diseno de portafolio de servicios para enviar a las IPS

primarias y EPS con las cuales se tiene contrato
Capacitar al personal de contacto primario sobre los

servicios incluidos en su plan de beneficios y a los que
no tiene derecho
Sensibilizar al personal de contacto primario en la

adecuada senalizacion de la ubicacion de los servicios
de imagenologia
Medir el nivel de aceptación y congruencia entre las
necesidades del usuario y los beneficios de su plan de
salud
Levantar y/o ajustar criterios para la identificacion e

interconsulta con trabajo social y sicologia desde la
realizacion del examen
Involucrar a la trabajadora social cuando se amerite en

el proceso de atencion de imagenologia
Listar los examenes o servicios que no se realizan en

horario nocturno siendo parte integral de la atencion
por urgencias
Listar los examenes o servicios que no tienen
cobertura en el sistema de salud porque pueden
realizarse ambulatoriamente
Realizar flujograma de referencia de acuerdo al
anterior esquema
Divulgar entre el personal del servicio de urgencias
Medir su cumplimiento
Aplicación semestral de la encuesta de

percepción de la seguridad de pacientes a una
muestra representativa de funcionarios del
hospital y establecimiento de la línea de base
Implementación de revistas médicas con el

comité de seguridad del paciente mensuales con
la participación de los funcionarios directivos del
Hospital y con el desarrollo de listas de chequeo
para su registro y seguimiento
Implementación de las sesiones breves de

seguridad semanales con la participación del
funcionario referente de la seguridad de
pacientes y funcionarios de los servicios visitados
con el desarrollo de listas de chequeo para su
registro y seguimiento
Socialización del sistema de reporte del evento

adverso en el Hospital mensualmente
Medición del reporte de los incidentes y eventos

adversos y establecer trazabilidad en el reporte
Documentación del proceso de análisis de los

incidentes y eventos adversos utilizando el
modelo del Protocolo de Londres
Implementación y realización mensual de los
comités de seguridad para el análisis de los
incidentes y eventos adversos reportados o
identificados
Realización del análisis a modo de fallo de los

procesos prioritarios asistenciales
Levantamiento de las barreras de seguridad para

los procesos prioritarios analizados sobre el
riesgo
Identificación de los indicios de error para los

procesos prioritarios asistenciales
Documentación de las guías de reacción

inmediata para los eventos adversos presentados
Divulgar entre el personal del servicio
Revisar y formalizar los tiempos y movimientos

documentados para la realizacion de cada examen de
laboratorio incluyendo toma, procesamiento y entrega
Validar los tiempos de espera para la entrega de

resultados con los profesionales de la salud de la
institucion
Definir estandares de tiempo de entrega de resultados

y su frecuencia de revision

revisión periodica de los tiempos establecidos

examenes de laboratorio

asistencial
Asignar el responsible de la entrega por parte de

imagenologia y definir responable de recepcion de la
informacion en las salas
Divulgar el proceso estandarizado de informacion a los
profesionales y pacientes sobre las demoras en la
entrega de los resultados de imagenologia
Socializar en comite primario de imagenologia, el

proceso documentado
Evaluar adherencia al procedimiento por el personal

medico
Documentar el proceso de la entrega de los resultados

de examenes y procedimientos de imagenologia
Documentar el procedimiento
Solicitar al medico las originales de los resultados de

examenes de imagenologia para conservar su
almacenamiento
Dar aplicabilidad al proceso de archivo
Estandarizar los acronimos utilizados frecuentemente

en la lectura y transcripcion de los resultados de
examenes de radiologia
Normalizar el proceso
Revisar los correctos que apliquen a imagenologia e

intervenirlos para incentivarlos
Hacer seguimiento al cumplimiento del proceso
Retroalimentar a los profesionales
Asignar el responsible de la entrega por parte del

laboratorio clinico y definir responsible de recepcion de
la informacion en las salas
Divulgar el proceso estandarizado de informacion a los

entrega de los resultados
Articular en el direccionamiento estrategico, el

cumplimiento de clausulas a los contratistas de
servicios de salud de los requisitos contractuales sobre
adherencia a los procesos de la institucion
Definir mediante cronograma, espacios para interactuar

con los profesionales de la salud
Medir la adherencia al cumplimiento del proceso
Medicion de las causas de entrega de examenes de

radiologia a pacientes equivocados
Analisis de causas de entrega de examenes de

radiologia a pacientes equivocados
Retoralimentacion a los tecnicos de radiologia
Plande mejora individual
Incluir en la inducción y reinducción del personal, el

tema de dignidad y privacidad en la entrega de los
resultados
Readecuar la infraestructura para asegurar la

privacidad y dignidad del paciente al momento de
entrega de resultados
Establecer en las campañas de control social la
dignidad y privacidad
Incluir en el codigo de etica la confidencialidad
Desarrollar controles para asegurar la confidencialidad

en la entrega de examenes
Incluir clausula de confidencialidad en los contratos de

prestacion de servicios, planta y cooperados
Revisar la situacion actual frente al estandar, la

oportunidad en minutos y dias para los servicios
de admision, facturacion, toma, procesamiento,
entrega de resultados de examenes del paciente
egresado por hospitalizacion, urgencias, consulta
o cirugia
Levantar el tiempo adecuado de espera

requerido po los medicos tratantes de cada
especialidad para la asignacion de consulta para
paciente pos hospitalizacion o pos cirugia
Monitoreo al cumplimiento de los estandares
Plan de mejora individual y/o colectivo a los

responsables por los resultados no alcanzados
frente a la calidad esperada
Definir las actividades del auditor medico en el Hospital
Incorporarlo al proceso de gestion de calidad y

mejoramiento continuo
Dar aplicabilidad al proceso de auditoria
Medir su gestion
Realización del proceso de formulación de los planes
de mejoramiento de la calidad con enfoque en
Acreditación que esté incluído en el Programa de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC,
que abarque: objetivos, estrategias, actividades,
recursos, responsabilidades y responsables, definición
del equipo líder interdisciplinario de seguimiento a los
planes, indicadores cuantificables de seguimiento e
impacto, atributos de calidad mejorados con los planes
formulados y ejecutados, potenciales barreras para la
ejecución
Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la

Protección Social para la formulación de planes de
mejoramiento
Socialización del formato de planes de mejoramiento a

los integrantes de los equipos de autoevalaución de
estándares de Acreditación
Definir los indicadores de eficiencia y efectividad, que

permitan medir el avance en la ejecución de los planes
y programas
Formulación de planes de mejoramiento de la Calidad

para cada grupo de estándares de acuerdo al
documento formalizado
Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de

priorización de las oportunidades de mejoramiento con
variebles de riesgo, costo y volúmen para cada grupo
de estándares
Priorizar las oportunidades de mejoramiento de cada

grupo de estándares con variables de riesgo, costo y
volúmen y definición de las oportunidades de
mejoramiento con mayor criticidad para cada grupo de
estándares

monitorización de las acciones de mejoramiento desde
el autocontrol, control de calidad y control de
efectividad
Implementación de las acciones de mejoramiento

definidas en cada plan cumpliendo con los plazos
establecidos
Semaforización de los planes de mejoramiento por

grupo de estándares y presentación a la Gerencia para
su seguimiento, de acuerdo al desarrollo de las
actividades si está completa, atrasada, en desarrollo y
no iniciado
comunicación de los resultados de la ejecución de los
planes de mejoramiento a proveedores, contratantes,
usuarios y familia, colaboradores del Hospital del
proceso que se mejora, partes interesadas
Socialización de los resultados de los planes de
mejoramiento de acuerdo a lo definido en el documento
formal
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:
GERENTE:
ENFASIS EN ACREDITACIÓN
Plan de mejoramiento del mes de Marzo a Junio de 2.019
Fecha de elaboración: Febrero de 2.019
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
205
NO
INICI ### #REF!
ADO
30% 90%
30 5
8% 2%
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
JUNIO JULIO O 2: Octubre
RECUR Agosto 26 de 2019
27 de 2019
SOS E
ADICIO Responsab Responsa
st
NALES le del ble del
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Estado a
$ seguimient seguimien
d
o to
o
NO
INICIADO
NO
INICIADO
Lider de
derechos y
deberes
EN
DESARR
OLLO
EN
DESARR
OLLO
Líder del NO
estándar Equipo de
derechos y INICIAD
Calidad
deberes O
Líder del NO
estándar Equipo de
derechos y INICIAD
Calidad
deberes O
Líder del NO
estándar Equipo de
derechos y INICIAD
Calidad
deberes O
Líder del
estándar EN
Equipo de
direcciona DESARR
Calidad
miento OLLO
estrátegico
Líder del
NO
estándar Equipo de
INICIAD
recurso Calidad
O
humano
Líder del
NO
estándar Equipo de
INICIAD
recurso Calidad
O
humano
No iniciado
Líder del
estándar
direccionami
ento
estrátegico
Líder del
estándar
direccionami
ento
estrátegico
No iniciado
En desarrollo
En desarrollo
En desarrollo
En desarrollo
Líder del
estándar
derechos y
deberes
En desarrollo
No iniciado
No iniciado
No iniciado
Líder del
No iniciado
estándar
derechos y
deberes
No iniciado
No iniciado
Líder del
estándar NO Equipo de
derechos y INICIADO Calidad
deberes
No iniciado
Líder No iniciado
estándar
ambulatorios
No iniciado
GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA Plan de mejoramiento del mes de Marzo a Junio de 2.019
LÍDER DEL GRUPO: Fecha de elaboración: Febrero de 2.019
Incumplido o por
HALLAZGOS/ICONTEC PRIORIZACIÓN MARZO ABRIL MAY
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Actividad Nº
PROCESO PERSONA
Requisito
Servicio
Mejorar
Origen

Tipo
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Proceso
Riesg Cost Volume Tota MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
HALLAZGOS MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN Sem 1
o o n l 2 3 4 1 2 3 4 1
Realización semestral de preguntas escritas sobre los

deberes y derechos de los usuario a los colaboradores
Medir el conocimiento de los asistenciales y administrativos, profesionales y no
deberes y derechos de los profesionales, definiendo el nivel de respuesta
funcionarios del hospital tanto en (estándar) esperado
los administrativos como
asistenciales
Socialización de los resultados de la aplicación de las
preguntas escritas a cada colaborador
Definición de acciones de mejora para los

colaboradores que no cumplieron con el estándar
89. (3) La organización garantiza que esperado para el nivel de conocimiento de los deberes
los pacientes que van a ser y derechos de los usuarios
atendidos conocen y comprenden el
contenido de la declaración de sus
derechos y deberes Diseño de estrategias permanentes de enseñanza de
los deberes y derechos de los usuarios a los
colaboradores nuevos y antiguos
Documentar y socializar al Sociliazación de las estrategias de enseñanza de

cliente interno la declaración de deberes y derechos a los colaboradores relacionados
los deberes y derechos desde la
Alta Dirección en articulación con
la plataforma estratégica Implementación de las estrategias para la enseñanza
de los deberes y derechos a los colaboradores del
Hospital midiendo su correcto aprendizaje
Incorporarlas en las agendas de plan de formación y

capacitación por el área asistencial y talento humano
Incorporarlas dentro de las evaluaciones de

desempeño al cliente interno
90. (4) En los casos en que los Formular el sistema de

derechos de los pacientes deban ser despliegue en el contenido de la
informados a estos, y las declaración de los deberes y
condiciones de los pacientes no derechos de los pacientes y en Diseño de estrategias de enseñanza de deberes y
permitan que comprendan su el código de ética de tal manera derechos a los usuarios del Hospital acordes con el
contenido (infantes, limitaciones que se cuenten con nivel de entendimiento promedio de dichos usuarios
mentales, etc.), la organización debe herramientas para evaluar que (ejemplo: pico y placa de deberes y derechos,
garantizar que estos sean estos comprenden y siguen sus socialización activa en salas de espera, entrega de
informados y entendidos por un directrices material impreso con dibujos y diseños, videos
acompañante con capacidad de institucionales, pendones ilustrados, terapias lúdicas)
comprensión.
Validar en la organización quienes pueden recibir y

entregar la información referente al paciente
Establecer el nivel de comprensión del familiar o

paciente mediante la encuesta de satisfacción
91. (5) En los casos que el paciente,
por razones implícitas a su sistema
Estandarizar el procedimiento de
de afiliación al Sistema General de
entrega de información a los
Seguridad Social en Salud, no tenga
usuarios que garantice que los
derecho a los servicios que está Inclusión en el procedimiento de ingreso del paciente
colaboradores de verificación de
solicitando, la organización proveerá un paso específico y explícito de la información que
derechos entreguen información
la explicación pertinente y los deben entregar los colaboradores de las ventinillas de
al usuario con dificultades
mecanismos que el paciente podría atención al usuario en procesos administrativos
administrativas
seguir para acceder potencialmente
a dichos servicios.
Aseguramiento de la captura de datos de usuarios del

servicio al momento de facturar para la oportuna
comunicación
Socialización del procedimiento definido a los

Realizar y ejecutar planes de

mejoramiento para que
conjuntamente con las Medición trimestral de la adherencia al procedimiento
administradoras se minimicen los
trámites para los usuarios con
dificultades de acceso
Levantamiento de las causas de no acceso de los
usuarios a los servicios mediante un proceso de
recolección de información probada
Envío mediante correspondencia a las diferentes

Programar reuniones periódicas con las empresas
afiliadoras para adoptar mejoras en las barreras de
acceso presentadas
Levantar política
Revisar la asignación de tiempos de toma y
procesamiento de los resultados
93. (8) La organización garantiza, Organziación adecuada del

mediante un proceso estandarizado tiempo de los profesionales
el derecho del acceso oportuno de respetando el tiempo de los 5 5 5 125 Revisar modelos de otras instituciones respecto a la
los servicios requeridos por el pacientes y pensando en el programación y convenios
paciente. paciente
Estandarizar tiempos de toma y procesamiento de

resultados de acuerdo a la calidad esperada
94. (9) La Institución Prestadora de Revisar los estándares de Identificar el origen del estándar propuesto por el
Servicios de salud tiene definidos los oportunidad definidos por el servicio
indicadores y estándares de servicio de laboratorio para la
oportunidad para los servicios que toma y procesamiento de Validar bajo las circunstancias actuales si los
presta. resultados estándares propuestos siguen siendo vigentes tanto
para el cliente interno y externo
4 4 5 80
Ajustar el estándar propuesto
Iniciar las mediciones y la aplicación de acciones

preventivas y correctivas de acuerdo a las brecha
encontradas
Determinar los laboratorios más frecuentes (perfil de
procedimientos)
Complementar en aquellos que no se tengan el
95. (10) Los tiempos definidos en el estándar de tiempo
estándar 9 serán utilizados dentro Revisar que cada uno de
del proceso de toma de muestras, procesos de toma de muestras, 4 4 4 64
cuando aplique según la prueba a tengan tiempos establecidos
realizar
95. (10) Los tiempos definidos en el
estándar 9 serán utilizados dentro Revisar que cada uno de
del proceso de toma de muestras, procesos de toma de muestras, 4 4 4 64 Incluir el tiempo estándar establecido en la toma de
cuando aplique según la prueba a tengan tiempos establecidos muestras, dentro del tiempo total del procedimiento
realizar
Incluirlo dentro del sistema de medición
Revisar el procedimiento de laboratorio
96. (11) La organización garantiza un

proceso que incluye información Consolidar la oficina de admisiones
sobre copagos, cuotas moderadoras
o pagos especiales que debe hacer
el paciente y oferta presentada. Capacitar al personal de contacto primario sobre los
Fortalecer el sistema de aspectos concernientes a pagos y cuotas moderadoras
admisión y orientacion al usuario 5 5 5 125 para los pacientes que soliciten el servicio de
del servicio de laboratorio laboratorio clínico
Diseñar el mecanismo para informar al paciente del

proceso de la asignación de la cita para la toma de
examenes y el dato sobre copago que debe realizar

pescado para buscar la relación causa efecto de
inatención

97. (12) En caso de no atención a los asumir los compromisos y responsabilidades
pacientes, por cualquier motivo, la
organización cuenta con un sistema
Avanzar en el sistema de
de investigación, análisis e
investigación y análisis de no
información sobre las causas de 5 5 5 125 Ajustar en la política de talento humano la
atención en pacientes con
desatención. La organización es libre programación de vacaciones de los profesionales de
servicio asignado
de definir la categorización o listado planta y contratados
de causas de desatención y su
amplitud.
Elaborar plan de contingencia derivados de la

programación de vacaciones e incapacidades y

plan de beneficios

acceso

98. (13) La organización, a través de

Establecer la metodología que
un método de estudio probado y Establecer base de datos en donde se consignen los
permita determinar las
validado, conoce y analiza aquellos 5 5 5 125 casos por diferentes vías que no pudieron acceder a
principales causas de no acceso
casos en los cuales los pacientes no los servicios (pacietnes crónicos que no solicitaron cita,
a los servicios
pudieron acceder a los servicios. devueltos por consola telefonica, por limitación de
agendas u oferta de profesionales)

Establecer la metodología que
un método de estudio probado y
permita determinar las
validado, conoce y analiza aquellos 5 5 5 125
principales causas de no acceso
casos en los cuales los pacientes no
a los servicios
pudieron acceder a los servicios.
Medir satisfacción

grupo de revisión

para levantar las guías de laboratorio clínico incluyendo
los instructivos e información orientada hacia el cliente
de acuerdo a los criterios y pautas institucionales
Designación del equipo de trabajo de laboratorio para

lrevisar y ajustar las Guías de laboratorio
Definición del cronograma de trabajo del equipo d

99. (14) El laboratorio cuenta con elaboratorio clínico seleccionado
los protocolos y guías, con criterios
explícitos, en los que se establecen Desarrollar guía o proceso de Revisión de las guías de laboratorio de acuerdo a
las necesidades de preparación planeación de atención para la evidencia y documentación de los ajustes
previa del paciente para la atención en laboratorio clínico 5 5 5 125
realización del examen. Estas guías para cada paciente validado por Digitación de las guías clínicas ya revisadas y
o protocolos se revisan y ajustan grupo multidisciplinario aprobación del documento final
periódicamente y, se realiza
seguimiento de su adherencia Socialización de las guías de laboratorio clínico
ajustadas en Comité Cientifico


revisión periodica de las guías de laboratorio

Consolidar el funcionamiento de la oficina de

admisiones
Generar procesos para suministro de instructivos con

suficiencia y oportunidad en el punto de asignación de
las citas
Generar el proceso por medio Establecer el mecanismo de entrega formal de

100. (15) Referente a las guías o del cual se maneje la información al usuario
instructivos contemplados en el información de los instructivos
5 5 5 125 Involucrar dentro del proceso de entrega de
estándar de esta sección, se debe entregados al usuario informacion al paciente que requiera servicio de
garantizar que: provenientes de las guías de laboratorio, a la auxiliar de enfermeria de consulta
manejo externa en el momento de la posconsulta

Establecer el mecanismo de medición por causas de

no realización del examen por mala preparación
Establecer el proceso para la verificación y validación

de derechos

101. (16) La organización garantiza servicios incluidos en su plan de beneficios y a los que
la información al usuario sobre no tiene derecho
servicios que presta la organización, Estructurar el proceso de
pero a los cuales no tiene derecho el informacion sobre portafolio de Revisar modelos de otras instituciones respecto a la
3 3 5 45
paciente. La información debe ser servicios del Hospital para programación y convenios
explícita con relación a la forma pacientes no poss o particulares
cómo acceder a la prestación de
dichos servicios no cubiertos.
la información al usuario sobre
servicios que presta la organización, Estructurar el proceso de
pero a los cuales no tiene derecho el informacion sobre portafolio de
3 3 5 45
paciente. La información debe ser servicios del Hospital para
explícita con relación a la forma pacientes no poss o particulares
cómo acceder a la prestación de Diseñar plegable con portafolio de servicios no
dichos servicios no cubiertos. cubiertos

necesidades del usuario y los beneficios de su plan

de asignación de citas telefonicas incluidas para los
Ajustar el aplicativo de asignación de citas pra

laboratorio en los campos obligatorios de captura de
102. (17) Se cuenta con un proceso datos
de asignación de citas, con sus
Fortalecer el sistema de
respectivos procesos 4 5 5 100
asignación de citas
estandarizados, para los pacientes Actualizar la información y levantar la faltante de las
que requieran de sus servicios. entidades contratadas e ips que el paciente podría
requerir para continuar su atención (remisiones,
autorizaciones, medicamentos, apoyo diagnóstico entre
otros)
Establecer mecanismos de medición sobre la eficiencia

en la asignación de citas para examenes de laboratorio
4 4 4 64 Realizar talleres con los cajeros sobre servicios
103. (18) Se conoce, por aquel que Establecer el mecanismo de prestados por la IPS, manejo del aplicativo y
asigna la cita, entre otra información, entrenamiento y capacitación al normatividad en servicios de salud
la disponibilidad de servicios, personal sobre el proceso de
horarios de atención y sedes a las asignación de citas de Diseñar el mecanismo para informar al paciente al
que tienen derecho de atención. laboratorio momento de la asignación de la cita el dato sobre
copago que debe hacer el paciente
4 4 5 80
104. (19) Al momento de asignar la Retomar la aplicabilidad al recordatorio de cita

cita al paciente se le informa la fecha Formalizar el proceso de
y hora. Se deja constancia de esta asignación de citas en
información en el sitio donde se laboratorio con el usuario
asigna la cita. Medir el impacto que el procedimietno anterior tiene en
la inasistencia a la hora d ela toma de la muestra

proceso de admisión para abarcar aspectos de la
atención y cuidado del paciente y aspectos
administrativos
Incluir dentro de sus actividades a cargo, personalizar

la atención del paciente desde su ingreso hasta su
egreso
Revisar la infraestructura de laboratorio para adpatar a
la admision del paciente que permita la privacidad del
paciente

admisión y preparación del paciente Entrega en el momento de la cita de los instructivos o
Fortalecer el sistema de guías de preparación previa del paciente para la
para la atención, durante el cual se
admisión y orientacion al usuario realización de examenes y dejar constancia sobre su
le orienta sobre lo que debe hacer
del servicio de laboratorio entrega
profesional a cargo.
Aplicar la ley 562/05 antitramites
Asegurar los mecanismos de comunicación con las

IPS, EPS y usuarios
Involucrar dentro del proceso la resolución de

inconvenientes por falta de soportes o no cumplan con
todos los trámites administrativos
grupo de revisión


106. (22) El personal de recepción lrevisar y ajustar las Guías de laboratorio
en el laboratorio clínico está
entrenado, y cuenta con un
procedimiento para identificar si los Definición del cronograma de trabajo del equipo d
pacientes que requieren preparación elaboratorio clínico seleccionado
previa, cumplen con dicha
preparación. En todo caso, este Revisión de las guías de laboratorio de acuerdo a
proceso está apoyado por los Desarrollar guía o proceso de evidencia y documentación de los ajustes
profesionales y técnicos de la planeación de atención para la
institución cuando sea necesario. atención en laboratorio clínico Digitación de las guías clínicas ya revisadas y
107. (23) El personal de recepción para cada paciente validado por aprobación del documento final
deberá indicar al paciente que no grupo multidisciplinario
esté adecuadamente preparado los
pasos a seguir para el cumplimiento Socialización de las guías de laboratorio clínico
de dicho requisito. En todo caso, ajustadas en Comité Cientifico
este proceso está apoyado por los
profesionales y técnicos de la Revisar el procedimiento de consentimiento informado
institución, en caso de presentarse y ajustar a las situaciones de participación en
alguna duda investigación y rechazo del paciente a procedimiento


Establecer cronograma de educacion continuada al

personal de laboratorio
Revisar y ajustar las agendas cada 15 minutos

tiempos de espera
estándares de espera, e informa al Desarrollar sistema de Asignar los responsables de la información
paciente cuánto tiempo debe información por inoportunidad de
esperar para acceder a la toma de atención
las muestras. Diseño de estrategia para organizar la asignación de
cita y las agendas médicas permitiendo
personalización de la atención
Establecer el mecanismo de llamado por el personal de

salud para hacerle saber al paciente en espera que va
a ser atendido
Levantar acción preventiva para fomentar la cultura del

109. (26) La organización dispone de reporte en laboratorio clinico
un proceso que garantice que el
Aunque se tiene organizado el
paciente afectado por esperas Retroalimentacion de casos al equipo de laboratorio
proceso de participacion del
prolongadas presente quejas, clinico
cliente externo, se debe
sugerencias o recomendaciones, del
fomentar la cultura del reporte de Seguimiento a la eficacia de la accion
cual se lleva registro, clasificación y
eventos que afecten al usuario
desarrolla acciones correctivas y
dentro del mismo servicio
preventiva para evitar su
ocurrencia. Socialización de los resultados al personal de
laboratorio involucrado en las quejas
110. (27) La organización garantiza Sensibilizar al médico del la importancia del llamado al
que cuenta con un mecanismo paciente
establecido para hacerle saber al
paciente que ha llegado el momento Definir el mecanismo de llamado
de su atención. En cualquier del paciente para su atencion en
Revisión del ingeniero0 para la infraestructura y su
situación este proceso no será el laboratorio en forma
adaptación de llamado al paciente personalizado
delegable, ni se atribuirá personalizada
responsabilidad alguna, al paciente
que acaba de ser atendido por el Adaptar los espacios para ubicar los tiempos de espera
profesional o técnico. comunicados al paciente
Revisar el proceso de planeacion de la atencion para

111. (28) Existe un proceso de cada paciente del proceso de laboratorio clinico,
planeación de la atención y cuidado ajustarlo y actualizarlo
para cada paciente, el cual incluye la
Revisar el proceso de planeacion Socializarlo el procedimiento entre el personal de
obtención, procesamiento, análisis y
de la atencion al paciente en laboratorio
reporte de resultados a los
laboratorio clinico, ajustarlo y
pacientes y /o a los clínicos.
actualizarlo de tal manera que Aplicar procedimiento en el servicio de laboratorio
desarrollo, implementación y
incluya estos requerimientos
seguimiento de los exámenes y
procedimientos para la consecución
de los resultados. Medir la adherencia del proceso entre los
profesionales, tecnicos y auxiliares de laboratorio


lrevisar y ajustar las Guías de laboratorio
Definición del cronograma de trabajo del equipo de

laboratorio clínico seleccionado
112. (29) Los protocolos y Revisión de las guías de laboratorio de acuerdo a

procedimientos definidos por el evidencia clinica y documentación de los ajustes
laboratorio Clínico se articulan con
los procesos de cuidado y
Desarrollar guía o proceso de Digitación de las guías clínicas ya revisadas y
tratamiento de la atención en salud,
planeación de atención para la aprobación del documento final
y se planean de acuerdo con las
atención en laboratorio clínico 5 5 5 125
Guías de Práctica Clínica basada en
para cada paciente validado por
la Evidencia. Los procedimientos Socialización de las guías de laboratorio clínico
grupo multidisciplinario
técnicos ofrecidos por el laboratorio ajustadas en Comité Cientifico
clínico garantizan que se emplean
metodología validadas antes de su
utilización para los análisis clínicos.


Retroalimentar al paciente en las acciones a realizar si

no cumple requisitos

sean producto de los procesos de atención en
laboratorio
113. (32) El laboratorio clínico Levantar las guías de reacción inmediata en laboratorio
cuenta con guías o procedimientos
Organizar el sistema de reación
de reacción inmediata y manejo de 5 5 5 125
inmediAta
eventos adversos, durante todas las
etapas del proceso (pre-post)
113. (32) El laboratorio clínico
cuenta con guías o procedimientos
de reacción inmediata y manejo de 5 5 5 125
inmediAta
eventos adversos, durante todas las
etapas del proceso (pre-post) Conformación de grupos líderes de raccion inmediata
en laboratorio
Socializar las guías de reacción inmediata entre los

profesionales, tecnicos y auxiliares de laboratorio
Seguimiento y adherencia a las guías entre el grupo
mencionado anteriormente
Medir tiempos y movimientos para la realizacion de

cada examen de laboratorio incluyendo toma,
procesamiento y entrega
Validar los tiempos de espera con los profesionales de

la salud de la institucion
Definir estandares de tiempo y su frecuencia de

114. (34) Se tiene establecido, y se revision
Levantar tiempos de
conoce por los responsables de los
procesamiento para cada
procesos, los tiempos de duración
examen de laboratorio clinico
del procesamiento y entrega de Documentar el estándar y el proceso que garantice la
realizado en la institucion
resultados en la organización. revisión periodica de los tiempos establecidos


asistencial
Ajuste a guias de manejo en laboratorio clinico los

requerimientos que deben tener las solicitudes medicas
de examenes de laboratorio clinico
Desarrollar controles para asegurar la informacion

completa en las solicitudes de examenes por todos los
115 (35) La organización cuenta con profesionales en todos los servicios asistenciales
protocolos donde se definen criterios Desarrollar guía o proceso de
explícitos de la información clínica planeación de atención para la
mínima que debe contener las atención en laboratorio clínico Disenar registro de las órdenes que no cumplen con
solicitudes de exámenes. Inclusive para cada paciente validado por dichas directrices y reportar en el aplicativo de no
aquellos que son de urgencias o se grupo multidisciplinario conformes
hacen en horario nocturno
Retroalimentacion de no conformes al profesional
referentes a los criterios y buscar planes de mejora con
ellos
Asegurar la adherencia al cumplimiento de los

profesionales a los criterios establecidos
Revisar la ruta critica de atencion para los pacientes

que requieran servicio de laboratorio

Normalizar el proceso de flujo de informacion a
un proceso que garantiza el Documentar el proceso que
laboratorio
adecuado flujo de información sobre garantice el adecuado flujo de
los pacientes a ser atendidos, entre informacion para el usuario del Socializar el proceso de informacion al personal de
el PAC, la recepción y la atención servicio de laboratorio clinico contacto primario con el cliente
propiamente dicha
Incluir pregunta dentro del proceso de atencion del
personal de admision para asegurar la adherencia al
proceso de informacion
Incluir en la inducción y reinducción el tema de
Fortalecer la cultura de dignidad

y privacidad del paciente desde 1 1 5 5
la inducción Readecuar la infraestructura para asegurar la
privacidad y dignidad del paciente

117. (38) A los pacientes se los
provee, en los casos que así se
amerite, los elementos físicos Incluir en el codigo de etica la confidencialidad
(vestidos, batas, frascos, tubos etc.)
que garanticen la privacidad y
dignidad durante la toma de Establecer la política de la Desarrollar controles para asegurar la confidencialidad
muestras o exámenes confidencialidad de la en la entrega de turno, visita familiar y visita medica
información del paciente en la
revista medica, recibo y entrega
de turnos Incluir clausula en los convenios asistenciales para
asegurar la confidencialidad de la información clínica
del paciente perteneciente exclusivamene al medico
tratante
Garantizar el provisionamiento Asegurar la suficiencia y disponibilidad de elementos

de los elementos fisicos para fisicos para la prestacion de la atencion del paciente
garantizar la privacidad y
dignidad del paciente Tener puntos de control y seguimiento para asegurar la
existencia

grupo de revisión
118. (39) La organización garantiza Establecer en la politica de

que los procesos para la toma de talento humano el Actalizar, sensibilizar y socializar al trabajador antiguo
muestras están basados en aseguramiento de un proceso de
evidencia y son revisados y induccion general y especifico
replanteados periódicamente con ajustado a las necesidades de la Hacer parte integral de la induccion general y
base en nueva evidencia. organizacion y de cada proceso especifica al trabajador nuevo
Medir la eficacia a la induccion general y especifica
120. (41) Cuando se sospeche daño

en las muestras, sea en el sitio Levantar en el laboratorio Incentivar la cultura de reporte de eventos adversos en
donde se tomó la muestra, donde se clinico guias o laboratorio clinico
procesa, o en procesos de procedimientos de reaccion
transporte, se debe garantizar un
mecanismo de información al
inmediata y manejo de
eventos adversos durante Levantar las guias de reaccion inmediata para el
paciente para su retoma. Si el servicio de laboratorio clinico
paciente ya se fue del centro todas las etapas del proceso
asistencial se debe contactar antes pre y post y normalizar las
de las 24 horas, salvo en casos actividades para garantizar el Socializar entre el personal de laboratorio clinico
específicos como por ejemplo mecanismo de informacion
hemólisis en muestras de pacientes de retoma de la muestra por
con síndrome de Down y sueros cualquier causa Medir la adherencia a las guias de reaccion
turbios de pacientes lipidémicos.
121. (42) El laboratorio debe Documentar los criterios de rechazo o aceptacion

desarrollar y documentar criterios de
aceptación o de rechazo de
muestras primarias. Si se aceptan Documentar el proceso de los
muestras primarias comprometidas, criterios de rechazo de las Socializa los criterios en el personal de laboratorio
el reporte final debe indicar la muestras de laboratorio clinico
naturaleza del problema y si es Analisis de las causas de rechazo de las muestras de
aplicable, que se requiere laboratorio clinico
precaución al interpretar el resultado.
121. (42) El laboratorio debe
desarrollar y documentar criterios de
aceptación o de rechazo de
muestras primarias. Si se aceptan Documentar el proceso de los
muestras primarias comprometidas, criterios de rechazo de las
el reporte final debe indicar la muestras de laboratorio clinico
naturaleza del problema y si es
aplicable, que se requiere
precaución al interpretar el resultado.
Retroalimentacion a los resultados
122. (43) Los insumos que son

utilizados en el proceso de toma y Revisar y ajustar el procedimiento para la toma,
almacenamiento de la muestra, conservacion y almacenamiento
están debidamente marcados y
separados, acorde con la
identificación del paciente.
Adicionalmente, Conexo con lo Revisar los correctos que apliquen a laboratorio y
anterior, la organización garantiza un aplicarlo
procedimiento de información sobre Documentar el procedimiento de
proceso donde se diga cómo se marcacion de elementos e
realiza la marcación de elementos, insumos incluyendo las siglas
incluyendo la descripción de los Normalizar el proceso
acrónimos. No se debe aceptar la
utilización de siglas o por lo menos
debe haber un proceso para su
reducción
Hacer seguimiento al cumplimiento del proceso
Levantar listado de situaciones de errores en la

identidad del paciente
Realziar analisis de las causas encontradas
123. (44) Se cuenta con un Revisar los correctos que apliquen a laboratorio y
mecanismo de verificación de la aplicarlo
Desarrollar el analisis de las
identidad del paciente, y se coteja
causas cuando se presenten
frente a la orden médica y frente a la
eventos Hacer mejoramiento en el proceso para evitar su
marcación de los insumos utilizados
en los procedimientos. ocurrencia
Normalizar el ajuste del proceso
Hacer seguimiento permanente en comites primarios
Documentar las causas de rechazo en los laboratorios

de nivel mayor
Socializar entre los profesionales

que las remisiones a laboratorios de Desarrollar el mecanismo de
diferente complejidad, cuenten con la referencia a los laboratorios
información clínica relevante del clinicos de nivel mayor Hacer seguimiento y evaluar adherencia
paciente.
Realizar los ajustes necesarios para mejorar
Levantar causas de devoluciones de pacientes o

muestras por no cumplimiento de requerimientos
Incluir en la factura, el nombre de laboratorio al cual se

125. (48) Brindar información clara y remite la muestra para su procesamiento y el tiempo de
Asegurar la informacion clara y espera para su resultado
completa al paciente o su familia
completa al paciente y su familia
sobre los procedimientos
sobre el procedimiento a utilizar
administrativos a seguir para obtener Validar evidencia de la informacion entregada al
en la remision de las muestras
el servicio donde se refieren las paciente y su entendimiento
de laboratorio
muestras.
Seguimiento de su cumplimiento
Documentar el proceso para evitar confucion de

muestra referidas
126. (49) Existe un proceso que
garantiza la seguridad de las
garantizar la seguridad respecto
muestras que se han referido y que
a la identidad de las muestras
no se presente confusión respecto a
referidas
la muestra e identidad.
126. (49) Existe un proceso que
garantiza la seguridad de las
garantizar la seguridad respecto Socializar el proceso entre el personal de laboratorio
muestras que se han referido y que
a la identidad de las muestras
no se presente confusión respecto a
referidas
la muestra e identidad. Diseno de controles y seguimiento a la adherencia del
proceso por el personal responsible del envio de las
muestras
Revisar y formalizar los tiempos y movimientos

documentados para la realizacion de cada examen de
radiologia incluyendo toma, procesamiento y entrega
Validar los tiempos de espera para la entrega de

resultados con los profesionales de la salud de la
institucion
Definir estandares de tiempo de entrega de resultados

127. (50) La organización cuenta con y su frecuencia de revision
Levantar tiempos de
estándares para la entrega de
procesamiento y entrega para
reportes de resultados, los cuales
cada examen de laboratorio
son revisados y ajustados según las Documentar el estándar y el proceso que garantice la
clinico realizado en la institucion
necesidades identificadas revisión periodica de los tiempos establecidos

examenes de radiologia

asistencial
con un procedimiento para informar
al profesional y a los pacientes sobre Asignar el responsible de la entrega por parte del
informar al profesional y a los
las demoras que se puedan laboratorio clinico y definir responsible de recepcion de
presentar para la entrega de la informacion en las salas
se puedan presentar para la
resultados, que incluye información
entrega de resultados.
precisa sobre cuando éstos serán
entregados. Divulgar el proceso estandarizado de informacion a los
entrega de los resultados
Documentar
129. (52) La organización cuenta con Documentar el proceso donde se

un proceso donde se especifica la especifica la informacion minima Socializar en comite primario de laboratorio el proceso
información mínima que debe que deben contener los reportes documentado
contener los reportes de resultados y de resultados y evaluacion de
se evalúa su adherencia. adeherencia.
Evaluar adherencia al procedimiento por el personal
medico
130. (53) Todos los resultados de

exámenes y procedimientos se
entregan de manera escrita. En
aquellos los casos excepcionales
donde la entrega se haga de manera Documentar el proceso de la
telefónica, se lleva un registro entrega de los resultados de Documentar el proceso de la entrega de los resultados
escrito, tanto del laboratorio que examenes y procedimientos al de examenes y procedimientos para entregarlo de
reporta como del que donde se paciente y/o personal de salud manera escrita
recibe, de la persona que lo informa solicitante
y de quién lo dicta y quién lo recibe.
En ningún caso el resultado puede
ser entregado de manera verbal
(cara a cara o telefónico) al paciente.
Incluir en la inducción y reinducción del personal, el
tema de dignidad y privacidad en la entrega de los
resultados
Readecuar la infraestructura para asegurar la

privacidad y dignidad del paciente al momento de
entrega de resultados

exámenes especiales, cuyos Establecer en las campañas de control social la
Fortalecer la cultura de dignidad dignidad y privacidad
resultados pueden influir en la
y privacidad del paciente desde
integridad moral de las personas, la
la inducción
organización garantiza la
confidencialidad de los mismos. Incluir en el codigo de etica la confidencialidad

en la entrega de examenes
Incluir clausula de confidencialidad en los contratos de

prestacion de servicios, planta y cooperados
Gestionar la decision de compra por parte de gerencia
Realizar el control de calidad externo

133. (62) La organización cuenta,
Ampliar el control de Calidad
con un programa de control de
externo, incluyendo Hematologia
calidad interno y externo reconocido
y Microbiologia.
y probado.
Plan de mejora para ajustar
Seguimiento bimensual a los controles de calidad
Documentar
Documentar el proceso para el
134. (63) Se lleva registro de las registro de las acciones de
acciones de control de calidad y de control de calidad y de las
las acciones correctivas establecidas acciones correctivas
por la organización, las cuales son establecidas por la organizacion Socializar
conocidas y analizadas. las cuales son conocidas y
analizadas
Medir
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO 206

NO
INICI
ADO
30%
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO 30
8%
GERENTE:
AMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
MAYO O 2: Octubre
27 de 2019
SOS E
ADICIO Responsab Responsa
st
Sem Sem NALES le del ble del
Sem 4 Estado a
2 3 $ seguimient seguimien
d
o to
o
Líder del
estándar Equipo de
derechos y Calidad
deberes
NO
INICIADO
EN
DESARR
OLLO
EN
DESARR
OLLO
NO
INICIADO
Líder del
estándar Equipo de
No
derechos y Calidad
deberes NO
INICIADO
EN
DESARR
OLLO
NO
INICIADO
NO
INICIADO
NO
INICIADO
Líder del
estándar Equipo de
recurso Calidad
humano
Líder del NO
estándar INICIADO Equipo de
recurso Calidad
humano
NO
INICIADO
Líder del NO
derechos y Calidad
deberes
NO
INICIADO
NO
INICIADO
Líder del NO
recurso Calidad
humano NO
INICIADO
NO
INICIADO
Líder del
recurso INICIADO Calidad
humano
Líder del
humano
Líder del
estándar de
direccionam
iento
estrátegico
Líder del
deberes
Líder del
deberes
Líder del
deberes
Líder del
humano
Líder del
humano
No iniciado
Líder del
estándar
direccionam
iento
estrátegico
No iniciado
En desarrollo
Líder del
estándar En desarrollo
derechos y
deberes
En desarrollo
No iniciado
No iniciado
Líder del
estándar
derechos y
deberes
No iniciado
Líder
estándar No
ambulatorio iniciado
s
Líder
estándar No
ambulatorio iniciado
s
No iniciado
No iniciado
En
desarrollo
En
desarrollo
Líder del
estándar de En
mejoramien desarrollo
to continuo
Líder del
estándar de En
mejoramien desarrollo
to continuo
Líder del
estándar de No
mejoramien iniciado
to continuo
Líder del
estándar de En
seguridad desarrollo
Líder del
del paciente
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
Líder del
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
Líder del
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
Líder del
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
Líder del
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
Líder del
estándar de En
del paciente
Líder del
estándar de En
del paciente
Líder del
estándar de En
del paciente
Líder del
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
Líder del
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
Líder del
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
Líder del
estándar de No
seguridad iniciado
del paciente
### #REF!
90%
5
2%
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
PRIORIZACIÓN MARZO ABRIL MAYO O 2: Octubre
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Actividad Nº
PROCESO PERSONA 27 de 2019
Requisito
Servicio
SOS
Mejorar
Origen
BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABL E
Tipo
HALLAZGOS/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO ADICIO Responsab Responsa
Proceso
MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN st
Riesg Cost Volume Tota NALES le del ble del
MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Estado a
o o n l $ seguimient seguimien
d
o to
o
Documentación, para firma del Gerente de la Política

1 de Deberes y Derechos del Hospital Cambio de gerente
Elevar la declaración de los cambio de política Líder del
Jefe de Servicio estándar
deberes y derechos a un acto estrátegica Resistencia al Equipo de
administrativo que emane de la 4 4 5 80 cambio No interiorización
Gerencial Apoyo al
Calidad
Usuario derechos y
alta dirección de cultura orientada al deberes
Socialización de la política de deberes y derechos del cliente
2 Hospital
Realizar diagnóstico con metodología de espina de NO

3
pescado para buscar la relación causa efecto INICIADO
EN
4 Levantar el proceso DESARR
OLLO
Aunque existe una declaración EN

5 de los derechos y deberes de los Caracterizar y normalizar el proceso DESARR
Cambio de gerente
pacientes y codigo de ética de la
cambio de política Líder del OLLO
organización, incorporado dentro Jefe de Servicio
estrátegica Resistencia al estándar Equipo de
del plan de direccionamiento 5 4 5 100 Gerencial Apoyo al No
cambio No interiorización derechos y Calidad
estrategico de la organización, Usuario
de cultura orientada al deberes
se deben documentar los NO
6 Socializar cliente
aspectos claves del proceso de INICIADO
atención al cliente
EN
7 Aplicación DESARR
Oportuniad de mejora
OLLO
(1) Existe una declaración de los
Acreditación
derechos y deberes de los pacientes

o códico de ética en la organziación
Todos
que aplique al proceso de atención al NO

8 cliente, incorporados dentro del plan Medición de la sensibilización y eficacia
INICIADO
de direccionamiento estratégico d ela
organización
Implementación de las estrategias para la enseñanza

NO
9 de los deberes y derechos a los colaboradores del
INICIADO
Avanzar en el despliegue e
Líder del
introyección en el cliente interno Desmotivación laboral
Socialización de las estrategias de enseñanza de Jefe de Talento estándar NO Equipo de
10 de los deberes y derechos a los 5 5 5 125
deberes y derechos a los colaboradores relacionados
Resistencia al Gerencial
Humano recurso INICIADO Calidad
usuarios y familias y el proceso cambio
humano
de atención
11

sobre el conocimiento de uno o más deberes y NO
12 derechos por los usuarios entrevistados y graficar la INICIADO
tendencia de los resultados para una muestra
representativa
Medir la introyección del
conocimiento en deberes y
Líder del
derechos en los usuarios a Inclusión en las llamadas post venta que se realizan Desmotivación laboral Jefe de Servicio
estándar Equipo de
través de encuestas de 4 5 5 100 periódicamente a una muestra representativa una Resistencia al SIAU Apoyo al
derechos y NO Calidad
13 satisfacción y en llamadas pregunta sobre el conocimiento de uno o más deberes cambio Usuario
deberes INICIADO
postventa en población y derechos por los usuarios entrevistados y graficar la
priorizada tendencia de los resultados

conocimiento en deberes y derechos por los uusarios a NO
14 los colaboradores de los servicios con el fin de lograr INICIADO
Diseño de estrategias de enseñanza de deberes y

derechos a los usuarios del Hospital acordes con el
nivel de entendimiento promedio de dichos usuarios
NO
15 (ejemplo: pico y placa de deberes y derechos,
INICIADO
socialización activa en salas de espera, entrega de
material impreso con dibujos y diseños, videos
institucionales, pendones ilustrados, terapias lúdicas)
Diseño de estrategias para que la enseñanza de

Oportunidad de mejora
Formular el sistema de deberes y derechos se realice en el Hospital por los

2. (4) La organización garantiza que
despliegue en el contenido de la colaboradores de todos los niveles tanto profesional
el personal que labora en la misma Cambio de gerente
Acreditación
declaración de los deberes y NO

16 ha sido entrenado en el contenido de como no profesional (ejemplo: inclusión por los cambio de política Líder del INICIADO
derechos de los pacientes y en
Todos
la declaración de los deberes y profesionales en la historia clínica lo enseñado al estrátegica Resistencia al Jefe de Talento estándar Equipo de
el código de ética de tal manera 5 5 5 125 usuario en deberes y derechos durante la consulta o Gerencial
derechos de los pacientes o en el cambio No interiorización Humano recurso Calidad
que se cuenten con procedimiento)
código de ética, y cuenta con de cultura orientada al humano
herramientas para evaluar que
herramientas para evaluar que estos cliente
estos comprenden y siguen sus
comprenden y siguen sus directrices
directrices Socialización periódica de las estrategias de
enseñanza de deberes y derechos definidias a los
NO
17 colaboradores implicados en el cumplimiento de las
INICIADO
mismas, definiendo un cromograma y dejando firma
como constancia de dicha socialización

de los deberes y derechos midiendo su correcta NO
18 aplicación por parte de los colaboradores implicados en INICIADO
dicha implementación
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
d
o to
o
deberes y derechos de los usuario a los colaboradores
19 2. (2) La organización garantiza que asistenciales y administrativos, profesionales y no
el personal que labora en la misma profesionales, definiendo el nivel de respuesta
Acreditación
Medir el conocimiento de los (estándar) esperado
ha sido entrenado en el conteido de Líder del
deberes y derechos de los Desmotivación laboral Equipo de
la declaración de los deberes y Jefe de Talento estándar NO
derechos de los pacientes o en el
funcionarios del hospital tanto en 5 4 5 100 Socialización de los resultados de la aplicación de las Resistencia al Talento Humano
20 los administrativos como preguntas escritas a cada colaborador cambio
código de ética, y cuenta con humano
asistenciales
herramientas para evaluar que estos Definición de acciones de mejora para los
comprenden y siguen sus directrices colaboradores que no cumplieron con el estándar
21 esperado para el nivel de conocimiento de los deberes
y derechos de los usuarios
Diseño de estrategias permanentes de enseñanza de
22 los deberes y derechos de los usuarios a los

Documentar y socializar al colaboradores nuevos y antiguos
Cambio de gerente
Acreditación
cliente interno la declaración cambio de política Jefe de Líder del

Socailización de las estrategias de enseñanza de
23 de los deberes y derechos estrátegica Resistencia al estándar NO Equipo de
5 5 5 125 deberes y derechos a los colaboradores relacionados cambio No interiorización
Talento Humano Talento recurso INICIADO Calidad
desde la Alta Dirección en
articulación con la plataforma de cultura orientada al Humano humano
estratégica Implementación de las estrategias para la enseñanza cliente
24 de los deberes y derechos a los colaobradores del

los deberes y derechos a usuarios midiendo su NO
correcta aplicación por parte de los colaboradores INICIADO
implicados en dicha implementación
Existe un proceso
caracterizado en el área que Inclusión en las encuestas de satisfacción de los
26. (3) La organización garantiza tiene en su objetivo articular usuarios que se realizan periódicamente una pregunta
sobre el conocimiento de uno o más deberes y NO
que los pacientes que van a ser las necesidades del usuario derechos por los familiares de usuarios en condición Resistencia al cambio No Jefe de Servicio Lider de INICIADO
atendidos conocen y con los servicios brindados especial y graficar la tendencia de los resultados para interiorización de cultura
comprenden el contenido de la por el Hospital, se debe
1 1 5 5 Gerencial de Apoyo al derechos y
una muestra representativa orientada al cliente Usuario deberes
declaración de sus derechos y intervenir para asegurar el
deberes. despliegue y comprension de
los deberes y derechos del Inclusión en las llamadas post venta que se realizan
paciente periódicamente a una muestra representativa de
EN
DESARR
OLLO

EN
DESARR
OLLO
de deberes y derechos de los Implementación de estrategias para la enseñanza de
usuarios a los familiares de los deberes y derechos a usuarios en condiciones
30 especiales midiendo su correcta aplicación por parte de
pacientes con condiciones
especiales que les impiden el los colaboradores implicados en dicha implementación

derechos de los pacientes deban

ser informados a estos, y las usuarios que se realizan periódicamente una pregunta Cambio de gerente
Acreditación
condiciones de los pacientes no sobre el conocimiento de uno o más deberes y

31 permitan que comprendan su cambio de política
derechos por los familiares de usuarios en condición estrátegica Resistencia al Jefe de Servicio
Líder del NO
Todos
estándar Equipo de
contenido (infantes, limitaciones 5 4 4 80 especial y graficar la tendencia de los resultados para cambio No interiorización SIAU de Apoyo al
derechos y INICIAD Calidad
mentales, etc.), la organización una muestra representativa Usuario O
de cultura orientada al deberes
debe garantizar que estos sean cliente
informados y entendidos por un Medir el conocimiento de
acompañante con capacidad de deberes y derechos a los Inclusión en las llamadas post venta que se realizan
comprensión. familiares y pacientes con periódicamente a una muestra representativa de
limitaciones para el familiares de usuarios en condición especial, una
entendimiento y derechos por los usuarios entrevistados y graficar la

32 los colaboradores de los servicios con el fin de lograr

38 Estandarizar el procedimiento deben entregar los colaboradores de las ventinillas de
de entrega de información a atención al usuario en procesos administrativos
los usuarios que garantice
que los colaboradores de Aseguramiento de la captura de datos de usuarios del Líder del NO
Jefe de Servicio Equipo de
47 verificación de derechos al momento de facturar para la oportuna Disponibilidad de tiempo y estándar
4 4 5 80 servicio actitud en el personal
SIAU de Apoyo al
derechos y INICIAD Calidad
28. (5) En los casos que el entreguen información al comunicación Usuario
deberes O
paciente, por razones implícitas usuario con dificultades
a su sistema de afiliación al administrativas Socialización del procedimiento definido a los
39 colaboradores relacionados
Acreditación

SIAU
40 derecho a los servicios que está Medición trimestral de la adherencia al procedimiento

proveerá la explicación Levantamiento de las causas de no acceso de los
Julio 30/0941 pertinente y los mecanismos que usuarios a los servicios mediante un proceso de
el paciente podría seguir para recolección de información probada
acceder potencialmente a dichos Realizar y ejecutar planes de
servicios. Líder del
mejoramiento para que estándar EN
conjuntamente con las Barreras de acceso a las Responsable de Equipo de
4 4 5 80 eps por tramitología propia
Gestión Comercial
mercadeo direcciona DESARR
Calidad
los trámites para los usuarios miento OLLO
con dificultades de acceso estrátegico
28. (5) En los casos que el
paciente, por razones implícitas
a su sistema de afiliación al
SEGUIMIENT
Sistema General de Seguridad SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Social en Salud, no tenga RECUR Agosto 26 de 2019
Actividad Nº
Requisito
derecho a los servicios que está
Servicio
SOS
Mejorar
Origen
Tipo
HALLAZGOS/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD
solicitando, la ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA
organización ACCIONES DE MEJORAMIENTO ADICIO Responsab Responsa
Proceso
proveerá la explicación Riesg Cost Volume Tota NALES le del ble del
Julio 30/09 pertinente y los mecanismos que d
o to
el paciente podría seguir para o
acceder potencialmente a dichos Realizar y ejecutar planes de
servicios. Envío mediante correspondencia a las diferentes Líder del
42 mejoramiento para que estándar EN
conjuntamente con las Barreras de acceso a las Responsable de Equipo de
4 4 5 80 eps por tramitología propia
Gestión Comercial
mercadeo direcciona DESARR
Calidad
los trámites para los usuarios miento OLLO
con dificultades de acceso Programar reuniones periódicas con las empresas estrátegico
43 afiliadoras para adoptar mejoras en las barreras de
acceso presentadas

25 en el Hospital y presentarla a la Gerencia para su firma
Documentar y socializar una y expedición como documento formal
los colaboradores del hospital 5 5 5 125
29. (6) La organización garantiza que incluya el buen trato al

26 que el proceso de atención a los usuario y el respeto conocimiento de la mismas tanto en profesionales
Acreditación
pacientes se proveerá como no profesioanles, administrativos o asistenciales Líder del

atendiendo al respeto que Resistencia al cambio No Jefe de NO
Todos
estándar Equipo de
merece la condición de paciente, interiorización de cultura Talento Humano Talento INICIAD
independiente de sexo, edad, orientada al cliente recurso Calidad
Redactar la propuesta para la realización de talleres de Humano O
religión, grupo étnico, humano
humanización de los servicios para los colaboradores
27 preferencias sexuales o asistenciales y administrativos que interactúen con el
condición médica Realizar talleres permanentes usuario y presentarla a la Gerencia para su aprobación
sobre trato humanizado y
5 5 5 125
calidad del servicio con
enfoque en el cliente Contratación de los talleres de humanización definidos
28 en la propuesta presentada a la Gerencia

29 acuerdo al cronograma definido
Medición del impacto de los talleres de humanización

33 que el proceso de atención a los con la disminución de las quejas por mal trato, débil
Medir la adherencia a la
Acreditación
pacientes se proveerá información y desorientación del paciente Líder del

política de humanización por NO
atendiendo al respeto que Resistencia al cambio No
Todos
parte de los profesionales de Jefe de Talento estándar Equipo de

merece la condición de paciente,
5 4 5 100 Diseño de acciones de mejora para los colaboradores interiorización de cultura Talento Humano
Humano INICIAD
recurso Calidad
independiente de sexo, edad,
con las quejas por mal trato implicados en quejas por mal trato, mala información o orientada al cliente O
religión, grupo étnico, humano
34 interpuestas por los usuarios quejas realcionadas con la no humanización de los
preferencias sexuales o servicios y monitorear el cumplimiento de dichas
condición médica acciones de mejora
30. (8) La organización garantiza, y Consolidar la oficina de admisiones

en los casos que aplique, el derecho A pesar de que en la asignación
del paciente, a través de un proceso d ela cita se considera la
estandarizado, de solicitar cita con el voluntad del usuario para su
3 3 3 27 Revisar el procedimiento de asignación de citas
profesional de la salud de su médico tratante, debe verificar si
preferencia que se encuentre dentro se entiende y se cumple el
de las opciones dadas por la proceso estandarizadamente
institución prestadora. Capacitar al personal de contacto primario que solicite
el servicio de consulta y apoyo diagnóstico
Levantar política
31. (9) La organización, para una
adecuada programación de los
tiempos de los profesionales y para Revisar la asignación de tiempos de las agendas
respetar el tiempo de los pacientes, Organziación adecuada del
programa la agenda teniendo en tiempo de los profesionales
cuenta los estándares de tiempo que respetando el tiempo de los 3 3 3 27 Revisar modelos de otras instituciones respecto a la
se necesitan para la realización de pacientes y pensando en el programación y convenios
cada uno de los procesos de paciente
atención, teniendo en cuenta
también, las diferencias necesarias Estandarizar tiempos de agendas de acuerdo a la
de tiempo entre cada uno de estos. calidad de la consulta
32. (10) La Institución Prestadora de

Servicios de salud tiene definidos los
Levantar plan de mejora para las Priorizar en la identificación, sensibilización y
indicadores y estándares de
especialidades que no cumplen 4 4 5 80 seguimiento de la calidad de atención de los
oportunidad para los determinados
la meta esperada de calidad profesionales
servicios ambulatorios con los que
cuenta.

Direccionamiento Subgerente
pescado para buscar la relación causa efecto de No iniciado
estratégico Cientifico
inatención

asumir los compromisos y responsabilidades
Ajustar en la política de talento humano la

33(11) En caso de no atención a los programación de vacaciones de los profesionales de
planta y contratados Líder del
pacientes con citas asignadas o Avanzar en el sistema de
Resistencia al cambio estándar
autorizadas, por cualquier motivo, la investigación y análisis de no
5 5 5 125 No tener una cultura direccionami
organización cuenta con un sistema atención en pacientes con
de investigación y análisis de las servicio asignado Elaborar plan de contingencia derivados de la orientada al cliente ento
programación de vacaciones e incapacidades y estrátegico
causas de inatención.

plan de beneficios
Jefe de servicio
Atención al Usuario apoyo al No iniciado
usuario

acceso

cualquier método probado y validado Establecer la metodología que
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
d
o to
o
Establecer base de datos en donde se consignen los

34. (12) La organización, a través de casos por diferentes vías que no pudieron acceder a
cualquier método probado y validado Establecer la metodología que los servicios (pacietnes crónicos que no solicitaron cita,
de estudio, conoce y analiza permita determinar las devueltos por consola telefonica, por limitación de
5 5 5 125
aquellos casos en los cuales los principales causas de no acceso agendas u oferta de profesionales)
pacientes no pudieron acceder a los a los servicios
servicios.
Medir satisfacción
Establecer el proceso para la verificación y validación

de derechos

35. (13) La organización garantiza servicios incluidos en su plan de beneficios y a los que
que podría brindar información al no tiene derecho
usuario sobre servicios que presta la
organización, pero a los cuales no
Estructurar el proceso para
tiene derecho el paciente. La 4 4 4 64 Revisar modelos de otras instituciones respecto a la
pacientes no poss programación y convenios
información debe ser explícita con
relación a la forma cómo acceder a
la prestación de dichos servicios no Diseñar plegable con portafolio de servicios no
cubiertos. cubiertos

necesidades del usuario y los beneficios de su plan
Jefe de servicio
Atención al Usuario apoyo al En desarrollo
36(14) Se cuenta con un proceso de usuario
asignación de citas, con sus
respectivos procesos Ajustar el aplicativo de asignación de citas en los Sistemas de
estandarizados, para la autorización Técnico En desarrollo
campos obligatorios de captura de datos información
y asignación de citas a los pacientes
que requieran de sus servicios (Ver
SIAU) 37. (15) Se conoce, Realizar talleres con los cajeros sobre manejo del Sistemas de Coordinador de
En desarrollo
por aquel que asigna la cita, entre aplicativo y normatividad en servicios de salud información facturación
otra información, la disponibilidad de
servicios, horarios de atención, Actualizar la información y levantar la faltante de las Líder del
profesionales, especialidades y entidades contratadas e ips que el paciente podría Resistencia al cambio Jefe de servicio
Fortalecer el sistema de estándar
localización geográfica de los 5 5 5 125 requerir para continuar su atención (remisiones, No tener una cultura Atención al Usuario apoyo al
asignación de citas derechos y En desarrollo
prestadores a los cuales los autorizaciones, medicamentos, apoyo diagnóstico entre orientada al cliente usuario deberes
solicitantes tienen derecho de otros)
atención.
que el sitio que asigna las citas Jefe de servicio
informa sobre el profesional Retomar la aplicabilidad al recordatorio de cita Atención al Usuario apoyo al En desarrollo
asignado, así como información usuario
sobre copagos, documentos
requeridos, cuotas moderadoras o
pagos especiales que debe hacer el Diseñar el mecanismo para informar al paciente al Jefe de servicio
paciente. momento de la asignación de la cita el dato sobre Atención al Usuario apoyo al No iniciado
copago que debe hacer el paciente usuario

proceso de admisión para abarcar aspectos de la Jefe de talento
Atención al Usuario No iniciado
atención y cuidado del paciente y aspectos humano
administrativos
Incluir dentro de sus actividades a cargo, personalizar Jefe de servicio

40(18) Existe un proceso de la atención del paciente desde su ingreso hasta su Atención al Usuario apoyo al No iniciado
admisión y preparación del paciente egreso usuario
para la atención y tratamiento donde
se le orienta sobre que debe hacer
Entrega en el momento de la cita de los instructivos o
guías de preparación previa del paciente para la Auxiliar de Líder del
profesional a cargo. Resistencia al cambio Atención al Usuario No iniciado
Fortalecer el sistema de realización de examenes y dejar constancia sobre su admisiones estándar
41. (19) La organización cuenta 5 5 5 125 No tener una cultura
admisión en la consulta externa entrega derechos y
con un proceso de asesoramiento orientada al cliente
deberes
para la resolución de inconvenientes
en los casos en los cuales los Aplicar la ley 562/05 antitramites
trámites administrativos pertinentes. Asegurar los mecanismos de comunicación con las
IPS, EPS y usuarios
Involucrar dentro del proceso la resolución de Jefe de servicio

inconvenientes por falta de soportes o no cumplan con Atención al Usuario apoyo al No iniciado
todos los trámites administrativos usuario
Jefe Unidad
Atención
Funcional
Revisar y ajustar las agendas cada 15 minutos Ambulatoria del No iniciado
Servicios
Usuario
Ambulatorios
tiempos de espera
42(20) La organización cuenta con Jefe Unidad
Atención
estándares de espera para informar Desarrollar sistema de Resistencia al cambio Funcional Líder
Asignar los responsables de la información Ambulatoria del No iniciado
cuanto tiempo deben esperar los información por inoportunidad de 5 5 5 125 No tener una cultura Servicios estándar
Usuario
pacientes para acceder a la consulta atención orientada al cliente Ambulatorios ambulatorios
Diseño de estrategia para organizar la asignación de
o realización de examenes cita y las agendas médicas permitiendo
personalización d ela atención
Jefe Unidad
Establecer el mecanismo de llamado por el personal de Atención
Funcional
salud para hacerle saber al paciente en espera que va Ambulatoria del No iniciado
Servicios
a ser atendido Usuario
Ambulatorios
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
d
o to
o
43. (21) La organización dispone de
mecanismos para que el paciente
afectado por esperas prolongadas
pueda presentar quejas sugerencias
Fomentar la cultura del reporte
o recomendaciones.
de eventos que afecten al Levantar acción preventiva para fomentar la cultrua del
Independientemente del mecanismo
usuario dentro del mismo reporte
la organización garantiza que se
servicio
lleva un registro de las mismas que
clasifica los motivos y genera
acciones correctivas para evitar su
recurrencia.

que cuenta con un mecanismo
establecido para hacerle saber al Sensibilizar al médico del la importancia del llamado al
paciente que ha llegado el momento paciente
Definir el mecanismo de llamdo
de su atención[20]. En cualquier
del paciente personalizado
situación este proceso no será
delegable, ni tendrá responsabilidad
alguna, al paciente que acaba de ser
atendido por el profesional o técnico.
Revisión del ingeniero0 para la infraestructura y su

adaptación de llamado al paciente personalizado

sean producto de los procesos de atención (todos los
servicios)
45. (27) La organización cuenta con Levantar las guías de reacción inmediata
guías de reacción inmediata y
manejo de eventos adversos que
inmediAta
potencialmente sean producto de los
procesos de atención. Conformación de grupos líderes
Socializar las guías de reacción inmediata
Seguimiento y adherencia a las guías

1 1 5 5
Fortalecer la cultura de dignidad Readecuar la infraestructura para asegurar la

y privacidad del paciente desde privacidad y dignidad del paciente
la inducción

en la entrega de turno, visita familiar y visita medica
46. (28) La organización cuenta con Establecer la política de la
mecanismos para garantizar la confidencialidad de la
privacidad y dignidad del paciente información del paciente en la
durante la atención con el Incluir clausula de confidencialidad en los contratos de
revista medica, recibo y entrega prestacion de servicios, planta y cooperados
profesional o técnico, lo anterior de turnos
incluye, entre otras:
Incluir clausula en los convenios asistenciales para
tratante
Designación del equipo de trabajo asistencial para

1 1 5 5 revisar las necesidades y requerimientos del
Desarrollar estrategia para procedimiento
implementar las actividades
lúdicas para el paciente Elaborar el procedimiento y la politica
hospitalizado y su acompañante
permanente
Socializar entre el personal asistencial y administrativo
Si se manejan pacientes con que interactuan con el paciente.
discapacidad cognitiva deberá
contar con un manual de
procedimientos en el cual se Jefe Unidad
Atención
definan las normas de Funcional
Ambulatoria del
protección para los pacientes. Servicios
Usuario
El manual debe incluir los Ambulatorios
procedimientos para la
supervisión permanente de
Jefe Unidad Líder
este tipo de pacientes en todo Atención
Funcional estándar No
momento por parte del 5 5 5 125 Ambulatoria del
Servicios ambulatorio iniciado
personal asistencial de la Usuario
Ambulatorios s
institución, los procedimientos
para la protección contra
elementos o infraestructura Jefe Unidad
potencialmente riesgosos Atención
Funcional
para el paciente, los Ambulatoria del
Servicios
procedimientos para las Usuario
Ambulatorios
restricciones de acceso a
pacientes con discapacidad
cognitiva. Jefe Unidad
No se evidencia Registro de Atención Líder
Funcional
placas dañadas y sus posibles 5 5 5 125 Ambulatoria del estándar No iniciado
Servicios
causas Usuario ambulatorios
Ambulatorios
SEGUIMIENT
Se cumple parcialmente el SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Se evidenció
requisito 8.5.2 que
de lael norma
proceso al RECUR Agosto 26 de 2019
Actividad Nº
no tiene en cuentasobre las PROCESO PERSONA 27 de 2019
Requisito
Servicio
no presentar evidencias
Mejorar
SOS
Origen
especificaciones dely cliente ya ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABL E
Tipo
la implementación
HALLAZGOS/ICONTEC cierre de ACCIONES DE MEJORAMIENTO ADICIO Responsab Responsa
Proceso
que se cancelan las agendas MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN st
acciones de mejora, no se Riesg Cost Volume Tota NALES le del ble del
sin avisoelprevio MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Estado a
conoce gradolo de queavance
causa o o n l $ seguimient seguimien
d
perdida
para evaluar de latiempo
eficaciaadelos la o to
usuarios que de asisten y se o
acción tomada, igual forma
tienen
no hay que tiempodevolver sin ser
límite definido
atendidos. Esto incumple la Desconocimiento de las Líder del
para dar respuesta a las no 5 5 5 125 herramientas de calidad Estándar No iniciado
subcláusula
conformidades 7.2.1 de la
presentadas
Algunos
norma, que determinaservicios
que la Resistencia al cambio Ambulatorio
en el proceso.
pertenecientes
institución debealidentificar
Proceso los no
Desconocimiento de las
han
requisitosimplementado
del las
producto
acciones preventivas y herramientas de calidad Líder del
especificados
Los procesos, por el cliente
procedimientos, 5 5 5 125 Resistencia al cambio Estándar No iniciado
correctivas
incluyendo relacionadas con
disponibilidad,
guías
la y protocolos
gestión propia no
de son
su No tener una cultura Ambulatorio
entrega y soporte.
conocidos por el no personal orientada al cliente
actividad. Además todas
encargado
las acciones y responsable
tomadas tienen de
su aplicación, Desconocimiento de las Líder del
relación directa incluyendo
con la causa el
5 5 5 125 herramientas de calidad Estándar No iniciado
personal
raíz que en entrenamiento.
generan las no Resistencia al cambio Ambulatorio
No
conformidades se aplicaron
procedimientos bajo la
metodología de medicina
basada en evidencia, para 5 5 0
determinar el contenido de las
guías clínicas de atención.
Para los servicios de consulta
externa y urgencias no se
tiene establecido los
protocolos de identificación 5 5 0
del existen
No origen Guías
de enfermedad
o manuales y
accidente los
de de trabajo.siguientes
procedimientos:
1) Reanimación
Cardiocerebropulmonar,
2) Administración
de medicamentos 5 5 0
3)
Inmovilización de pacientes
Revisar la Guía de atención

sobre: Colecistectomìa 5 5 0
laparoscópica
No se dispone de Guías para 5 5 0

la preparación de fórmulas
lácteas.
Se debe tener registros de los
cuidados encargados a la
5 5 0
familia los cuales no se
evidenciaron.
No se llevan Registro de cada
una de las pruebas y/o
exámenes realizados en el 5 5 0
servicio.
No se lleva un registro de la 5 5 0
solicitud de reserva de sangre
y sus componentes.
No se lleva un Registro de 5 5 0
pruebas pretransfusionales.
No se evidencian registros
con Información Post- 5 5 0
transfusional.
No se evidencia Registro del
informe a la Dirección
Territorial de Salud, sobre la 5 5 0
estadística mensual de
sangres transfundidas.
Se cumple parcialmente el
requisito 4.1, debido a que
algunos de los responsables Resistencia al cambio de
del proceso desconocen el la cultura por áreas a la
1 1 5 5
objetivo del proceso, las cultura enfocada en
entradas y salidas, el alcance, procesos
el mapa de procesos
institucional; por lo tanto no
aplican el principio de
institucionalidad en el enfoque
por procesos.
Se incumple el requisito 7.2.3,

debido a que no se tiene un Resistencia al cambio de
procedimiento definido para la cultura por áreas a la
5 5 5 125
comunicarse con el cliente y cultura enfocada en
atender sus solicitudes en procesos
cuanto a la prestación del
servicio.
Se incumple el requisito 4.2.3

de la norma debido a que se
encuentra documentación de
protocolos, procedimientos,
guías desactualizados y el
personal responsable de su En
1 1 1 1 Resistencia al cambio
desarrollo
ejecución no los llevan a cabo
de acuerdo dicha
documentación, se evidencia
en la caracterización del
proceso que incluye Ayudas
Diagnosticas y el auditado
manifiesta que realmente,
esta funciona por separado.
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
d
o to
o
En
No se tienen actualizados los
1 4 5 20 No contar con la cultura de la comunicación formal
desarrollo
documentos pertenecientes al
proceso
Líder del
Conformación de equipo multidisciplinario, revisión y estándar
análisis de la situación del Hospital y revisión del Coordinadora de En
programa de seguridad del paciente entregado por el
Calidad desarrollo
de calidad mejoramie
Ministerio nto
continuo
Líder del
estándar
Construcción de la política de seguridad de pacientes Coordinadora de En
del Hospital Calidad desarrollo
nto
continuo
Líder del
estándar
Socialización de la política de seguridad cada seis Coordinadora de
meses
Calidad No iniciado
nto del
Líder
continuo
estándar
Comité de Líder
45. (27) La organización cuenta Seguridad del de del En
con guías de reacción inmediata Adopción de la estructura funcional de la seguridad del estándar
paciente seguridad desarrollo
y manejo de eventos adversos seguridad de pacientes
Dictar un curso en el Hospital
de seguridad de pacientes a los Seguridad del paciente
Líder del de
del No iniciado
que potencialmente sean líderes de las unidades funcionales asistenciales paciente comité seguridad
paciente
producto de los procesos de Líder
del del
atención. Aplicación semestral de la encuesta de estándar
paciente
Comité de
53. (35) La organización tiene percepción de la seguridad de pacientes a una Seguridad del de
seguridad del No iniciado
identificados y definidos muestra representativa de funcionarios del paciente seguridad
paciente
internamente una serie de fallas hospital y establecimiento de la línea de base del
(humanas o de sistemas de paciente
soporte[28]) en la operación de Desarrollar el modelo de la Líder del
Implementación de revistas médicas con los Resitencia al cambio estándar
los procesos prioritarios, los Seguridad de Pacientes en el líderes de seguridad del paciente mensuales con Persistencia de una Líder del de
cuales su sola presencia Hospital que incluya la la participación de los funcionarios directivos del Calidad No iniciado
cultura punitiva comité seguridad
generan un sistema de formulación estratégica de la Hospital y con el desarrollo de listas de chequeo Falta de compromiso en
investigación, análisis y toma de Seguridad de pacientes, el para su registro y seguimiento del
el reporte voluntario del
decisiones para evitar un evento fortalecimiento de la cultura 5 5 5 125 paciente
evento adverso o
adverso prevenible. justa de la seguridad y la Líder del
Implementación de las sesiones breves de incidentes
55. (38) Los sistemas de implementación de barreras
seguridad semanales con la participación del Desconocimiento del estándar
información de la organización de seguridad con base en el
funcionario referente de la seguridad de tema de seguridad de Seguridad del Líder del de
deben estar adecuados para análisis de riesgos de los No iniciado
pacientes y funcionarios de los servicios visitados pacientes paciente comité seguridad
identificar e incorporar en el procesos prioritarios
registro del paciente, si la actual con el desarrollo de listas de chequeo para su del
atención es consecuencia de un registro y seguimiento Líder del
paciente
Evento Adverso ambulatorio o un estándar
reingreso a consulta ambulatoria Socialización del sistema de reporte del evento Seguridad del líder del de No iniciado
por causa no resuelta en adverso en el Hospital mensualmente paciente comité Líder del
seguridad
servicios de urgencias u otro estándar
del
servicio ambulatorio, así estos Medición del reporte de los incidentes y eventos Seguridad del Líder del de
paciente En
servicios no pertenezcan a la adversos y establecer trazabilidad en el reporte paciente comité Líder del
organización donde actualmente estándar
del
está siendo atendido. Documentación del proceso de análisis de los
Seguridad del Médico del de
paciente En
incidentes y eventos adversos utilizando el desarrollo
paciente comité seguridad
modelo del Protocolo de Londres Líder
del del
Implementación y realización mensual de los estándar
paciente
Todos
comités de seguridad para el análisis de los Seguridad del Líder del de En

19 desarrollo
incidentes y eventos adversos reportados o paciente comité seguridad
Acreditación
identificados Líder
del del
estándar
paciente
Comité de
Realización del análisis a modo de fallo de los Seguridad del de
20 procesos prioritarios asistenciales paciente
seguridad del Líder del No iniciado
seguridad
paciente estándar
Levantamiento de las barreras de seguridad para Comité de del
Seguridad del de
paciente
21 los procesos prioritarios analizados sobre el
paciente
riesgo seguridad
paciente
del
Revisar el acta voluntaria para los que no deseen paciente

recibir procedimiento Líder del
Acreditación
estándar
Comité de
Identificación de los indicios de error para los Seguridad del de
22 procesos prioritarios asistenciales paciente
seguridad del Líder del No iniciado
seguridad
paciente estándar
del
Documentación de las guías de reacción Seguridad del Líder del de
paciente
23 inmediata para los eventos adversos presentados paciente
No iniciado
comité seguridad
del
paciente
Realizar talleres de comunicación
47. (29) La organización

Acreditación
garantiza que durante el proceso

Sensibilizar y educar al Jefe Unidad
de atención con el profesional o Atención
Todos
personal de salud sobre la Retomar el proyecto de el Hospital Humano Funcional

oct.26 24 técnico asignado el paciente Ambulatoria del
Servicios
calidad humanizada de Usuario
tiene la posibilidad de ser Ambulatorios
atención
escuchado respecto a sus Medir la eficacia de los talleres
inquietudes.
Ajustar las capacitaciones despues de la revisión
de la eficacia

13
para identificar las guías a revisar y ajustar
Subgerente
Designación del equipo de trabajo asistencial para el Cientifico
14
ajuste y revisión de las Guías de atención
Definición del cronograma de trabajo del equipo
16
48. (30) La organización cuenta asistencial seleccionado Resistencia a la aplicación
con un mecanismo que garantiza de guías clínicas por

especialistas
Acreditación
que en los procesos de atención planeación de atención para el

Falta de herramientas
Todos
o cuidados en salud a sus cuidado y tratamiento para cada Planeación y

pacientes, así como el manejo paciente validado por grupo 5 5 5 125 logísticas para la tratamiento
No
investigación de la
de sus eventos adversos, están multidisciplinario o integrantes de
evidencia
sujetas a las guías de práctica la revista medica
No tener cultura
clínicas previamente definidas orientada al cliene
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
d
Resistencia a la aplicación o to
48. (30) La organización cuenta o
con un mecanismo que garantiza de guías clínicas por
Desarrollar guía o proceso de Revisión de las guías clínicas de acuerdo a evidencia y especialistas
Acreditación
17 que en los procesos de atención planeación de atención para el Equipo designado
documentación de los ajustes Falta de herramientas
Todos
o cuidados en salud a sus cuidado y tratamiento para cada Planeación y
paciente validado por grupo 5 5 5 125 Digitación de las guías clínicas ya revisadas y logísticas para la tratamiento No
18 pacientes, así como el manejo investigación de la
Secretaria
de sus eventos adversos, están multidisciplinario o integrantes de aprobación del documento final
evidencia
sujetas a las guías de práctica la revista medica
Socialización de las guías clínicas ajustadas en Comité No tener cultura
19 clínicas previamente definidas orientada al cliene
Técnico
Subgerente
Revisar el procedimiento de consentimiento informado cientifico
20 y ajustar a las situaciones de participación en
Jefe
21 Hospitalización
informado y guías clínicas
Disenar instructivos de cuidados y recomendaciones

en la casa
garantiza que cuenta con
procesos para que el profesional Documentar el proceso que Incluir dentro del programa egreso, la consulta con la
tratante provea información garantice que el profesional quimica farmaceuta para el reforzamiento de las
básica al paciente y su familia tratante informa 5 5 5 125 indicaciones a seguir con los medicamentos
(cuando lo amerite) como adecuadamente al paciente y
resultado de su atención. La su familia Incluir dentro del programa egreso, la consulta con el
medico tratante para el reforzamiento de las
anterior información incluye, más indicaciones a seguir con las terapias, dietas, cuidados
no se limita a:
Evaluar el entendimiento en el paciente
Evaluar la aceptacion del tratamiento en el paciente
Incluir dentro del proceso de apoyo al usuario, las

llamadas pos egreso para conocer el avance de
mejoria del paciente
Disponer de las soluciones de acuerdo al nivel de
complejidad para tratar posibles complicaciones o no
adherencia al tratamiento
50. (32) La información al paciente y Desarrollar el mecanismo
su familia debe tener como resultado para asegurar el Dar aplicabilidad al sistema de recoleccion de
el óptimo entendimiento y aceptación entendimiento y aceptacion 5 5 5 125 informacion de causas de complicacion por tratmiento
por parte del paciente del tratamiento por parte del paciente del en el paciente egresado
y sus objetivos. tratamiento y su objetivo
Realizar analisis de las causas por entendimiento o
aceptacion del tratamiento instaurado
Retroalimentar al personal tratante del paciente en su

periodo de hospitalizacion
Tomar las decisiones necesarias para mejorar el

proceso desde antes del egreso del paciente
Incluir dentro de las llamadas pos egreso pregunta

sobre la adherencia al tratamiento biosicosocial
Incluir en el programa las visitas domiciliarias al

paciente con criterios para la consejeria
51. (33) La organización define y
adopta, cuando aplique, criterios
para identificar y aconsejar a
5 5 5 125
victimas de maltrato infantil, Articular el proceso con el
abuso sexual o violencia Medir la adherencia al tratamiento
seguimiento pos egreso de
domestica. hospitalizacion
Desarrollar el mecanismo
para identificar desde la Levantar y/o ajustar criterios para la identificacion e
interconsulta con trabajo social y sicologia desde la
consulta pacientes con consulta medica general y espacializada
critrios de intervencion
biosicosocial
Listar los examenes o servicios que no se realizan en

horario nocturno siendo parte integral de la atencion
por urgencias
52. (34) Si la organización presta

servicios durante horarios Listar los examenes o servicios que no tienen
cobertura en el sistema de salud porque pueden
nocturnos, se debe especificar realizarse ambulatoriamente
claramente los servicios que
pueden prestar y aquellos que Documentar el proceso de
no. En todo caso, se cuenta con referencia de pacientes por Realizar flujograma de referencia de acuerdo al
personal profesional para realizar servicios de apoyo que no anterior esquema
dichos procesos de atención y un ofrece la institucion en
sistema de referencia de horarios de atencion nocturno
pacientes para remitir lo que esté
explícitamente definido como Divulgar entre el personal del servicio de urgencias
fuera de su alcance de
resolución en estos horarios.
Medir su cumplimiento
Líder del
estándar
Coordinadora de En
Implementar el comité de seguridad del paciente Calidad Líder del desarrollo
estándar
Construcción de la política de seguridad de pacientes nto
Coordinadora de En
del Hospital Calidad continuo desarrollo
nto
continuo
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Actividad Nº
Requisito
Servicio
SOS
Mejorar
Origen
Tipo
Proceso
Líderodel to
d
estándar o
Socialización de la política de seguridad cada seis Coordinadora de
meses
Calidad Líder del No iniciado
estándar
nto
Comité de
Seguridad del de
continuo En
Adopción de la estructura funcional de la seguridad del
paciente seguridad
Líder del desarrollo
seguridad de pacientes en el Hospital paciente
del
estándar
Dictar un curso de seguridad de pacientes a los Seguridad del Líder del paciente
de
45. (27) La organización cuenta No iniciado
líderes de las unidades funcionales asistenciales paciente comité seguridad
con guías de reacción inmediata Líder
del del
y manejo de eventos adversos
Aplicación semestral de la encuesta de estándar
paciente
que potencialmente sean Comité de
producto de los procesos de percepción de la seguridad de pacientes a una Seguridad del de
atención. muestra representativa de funcionarios del paciente seguridad
paciente
53. (35) La organización tiene hospital y establecimiento de la línea de base del
identificados y definidos paciente
Líder del
internamente una serie de fallas Implementación de revistas médicas con el estándar
(humanas o de sistemas de comité de seguridad del paciente mensuales con
soporte[28]) en la operación de Desarrollar el modelo de la
Líder del de
la participación de los funcionarios directivos del Calidad No iniciado
Resitencia al cambio comité seguridad
los procesos prioritarios, los Seguridad de Pacientes en el Hospital y con el desarrollo de listas de chequeo
Persistencia de una del
cuales su sola presencia Hospital que incluya la para su registro y seguimiento
cultura punitiva paciente
generan un sistema de formulación estratégica de la
Falta de compromiso en
investigación, análisis y toma de Seguridad de pacientes, el Implementación de las sesiones breves de el reporte voluntario del Líder del
decisiones para evitar un evento fortalecimiento de la cultura 5 5 5 125 seguridad semanales con la participación del evento adverso o estándar
adverso prevenible. justa de la seguridad y la funcionario referente de la seguridad de incidentes Seguridad del Líder del de
55. (38) Los sistemas de implementación de barreras No iniciado
pacientes y funcionarios de los servicios visitados Desconocimiento del paciente comité seguridad
información de la organización de seguridad con base en el con el desarrollo de listas de chequeo para su tema de seguridad de del
Líder del
deben estar adecuados para análisis de riesgos de los registro y seguimiento pacientes paciente
estándar
identificar e incorporar en el procesos prioritarios
registro del paciente, si la actual Socialización del sistema de reporte del evento Seguridad del líder del de
Líder del No iniciado
atención es consecuencia de un adverso en el Hospital mensualmente paciente comité seguridad
estándar
Evento Adverso ambulatorio o un Medición del reporte de los incidentes y eventos Seguridad del Líder del del
de En
reingreso a consulta ambulatoria adversos y establecer trazabilidad en el reporte paciente paciente
Líder del desarrollo
comité seguridad
por causa no resuelta en
estándar
del
servicios de urgencias u otro Documentación del proceso de análisis de los
servicio ambulatorio, así estos Seguridad del Médico del de
paciente En
incidentes y eventos adversos utilizando el desarrollo
servicios no pertenezcan a la paciente comité seguridad
modelo del Protocolo de Londres
organización donde actualmente Líder
del del
está siendo atendido. Implementación y realización mensual de los estándar
paciente
comités de seguridad para el análisis de los Seguridad del Líder del de En
incidentes y eventos adversos reportados o paciente comité seguridad desarrollo
Líder del
identificados del
estándar
Comité de paciente
Realización del análisis a modo de fallo de los Seguridad del de
Líder del
procesos prioritarios asistenciales paciente seguridad
estándar
Levantamiento de las barreras de seguridad para paciente
Comité de
Seguridad del del
de
Líder del
paciente
seguridad del paciente No iniciado
riesgo seguridad
estándar
paciente
Comité de
Identificación de los indicios de error para los Seguridad del del
de
Líder del
procesos prioritarios asistenciales paciente
seguridad del paciente No iniciado
seguridad
estándar
paciente
Documentación de las guías de reacción Seguridad del Líder del del
de No iniciado
inmediata para los eventos adversos presentados paciente comité paciente
seguridad
54. (36) La organización del
garantiza que el paciente tiene el Revision del proceso con los profesionales para paciente
derecho de contar con la validar el tema y con los jefes de proceso
posibilidad de conseguir una
segunda opinión calificada de su
Garantizar el proceso de
condición médica. Este derecho,
segunda opinion requerida
en caso que el paciente o la
por el paciente en su
Disponer de los recursos que cuente la institucion
familia explícitamente lo solicite, para brindar opciones al paciente o su familia
tratmiento medico
puede ser informado a través de
cualquier mecanismo de
información con que cuente la Garantizar el mecanismo para registrar en la
organización, incluyendo el historia clinica las decisiones del paciente y los
mismo profesional tratante. resultados obtenidos
Coordinaci
Definir el proceso de atención para los pacientes
36 Poca cultura de registro No iniciado ón de
consultadores crónicos identificados
calidad
Coordinaci
Levantar las causales de consulta crónica en los
37 No iniciado ón de
pacientes identificados
calidad
Socializar en los profesionales la situación de consulta Coordinaci
38
56. (39) La organización cuenta crónica y el proceso de referencia y contrareferencia Desmotivación laboral No iniciado ón de
con una definición interna sobre adoptado por la institución calidad
lo que constituye ser un
consultador crónico de un
Desarrollar sistema de
Acreditación
determinado servicio, y se Diseñar el sistema de medición para evaluar el proceso

Coordinaci
información interna para dar desde que inicia tratamiento el paciente hasta su Líder del
Todos
39 cuenta con programas Débil seguimiento Auditoria al proceso Auditores No iniciado ón de

aplicabilidad al proceso de 1 1 1 1 culminación y generar acciones para controlar a los asistencial médicos
Estándar
establecidos, tomando la Asistencial calidad
referencia y contrareferencia remitidos que se convierten en consultadores crónicos
información generada en los
al consultador crónico
sistemas de información, para
cuantificar y generar acciones Coordinaci
40 encaminadas a controlar tal Medir la adherencia al procedimiento No iniciado ón de
situación. calidad
Ajustar procedimiento y sensibilización en el médico de

acuerdo a los resultados Ausencia de cultura de
comunicación formal
Diseñar el mecanismo de comunicación para tener Coordinaci

41 informado al médico tratante de la atención dada a su No iniciado ón de
paciente remitido calidad
Revisar convenios docente asistenciales

(actuación estudiantes, auxiliares de cirugia con
el médico tratante presente)
Revisar guias de manejo clinico
Revisar el procedimiento de
la consulta en el paciente
57. (40) Educación del paciente
quirúrgico y el proceso
sobre los procedimientos a ser
educativo con los convenios 4 5 5 100
realizados, incluyendo riesgos y
docente-asistencial y
alternativas.
fortalecer la educación al
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
d
o to
o
Diseñar instructivos por proceimientos de

Revisar el procedimiento de cuidados y recomendaciones
la consulta en el paciente
57. (40) Educación del paciente
quirúrgico y el proceso
sobre los procedimientos a ser
educativo con los convenios 4 5 5 100 Revisar instructivos de la charla generalizada y
realizados, incluyendo riesgos y
docente-asistencial y ajustar en forma personalizada con los espacios
alternativas.
fortalecer la educación al necesarios para indicaciones al paciente
paciente en la charla
Garantizar instructivos
Levantar indicador de adherencia
Medicion de adherencia por auditoria medica

Validar en el paciente el entendimiento de la
charla
Colocar marquilla con nombre completo del
paciente, cédula, nombre, color diferenciado con
colores si es alergico
58. (41) Identificación y doble Documentar el procedimiento y normalizarlo

Asignar marquilla de
chequeo de la identidad del
reconocimiento con datos del
paciente en el quirófano para 5 5 3 75 Socializar el procedimiento entre el personal del
paciente que ingresa a salas
controlar un potencial Evento area
de cirugía y hospitalización
Adverso prevenible.
Medir la adherencia al procedimiento mediante
auditoria de enfermeria
Ajustar si es el caso
Documentar el procedimiento y normalizarlo
59 (42) Se cuenta con un Asegurar la identificacion escrita del paciente

procedimiento para marcar el
sitio quirúrgico, en colaboración
con el paciente conciente y con
el registro clínico a la mano. Si el Estandarizar la marcacion de Socializar el procedimiento entre el personal del
5 5 5 125 area
procedimiento quirúrgico la zona quirurgica
ambulatorio es odontológico se
debe seguir el mismo
procedimiento y marcar la Medir la adherencia al procedimiento mediante
radiografía. auditoria de enfermeria
Ajustar si es el caso
60. (43) Si la cirugía incluye la

Realizar supervisión directa y seguimiento a la
implantación de cualquier
Revisar el proceso de control adherencia de los controles normalizado
dispositivo médico, esta no se
establecido y ajustar en caso 5 5 3 75
comienza sin que la totalidad de
de que se requiera
estos dispositivos estén
presentes en el quirófano. Retroalimentar al personal
1. Desarrollar manuales del usuario para todos los

equipos que carezcan de él
Documentar los procesos y
61. (44) Cumplirá con los manuales de operación de
estándares de gestión de los equipos y socializarla 2. Socializar los manuales en el equipo de trabajo que
tecnología incluidos en la para minimizar los riesgos en
5 5 5 125 lo manipula o intervenga en su manipulación
sección de gestión de tecnología el uso de la tecnología, de tal
del manual de laboratorio clínico forma que sea entendida por
e imágenes diagnosticas. el profesional y que sea 3. Asegurar el cumplimiento de mantenimiento y
segura y socializada. calibración de los equipos
4. Asegurar la adherencia a la aplicación de los

manuales
Establecer en los procesos asistenciales mecanismos
de informacion clara de la atencion integral al paciente
y su familia
Adoptar formalmente el uso de los correctos en la

administración de medicamentos tanto para la
dispensación como para la administración de los
mismos.
Establecer
Elaboraciónmecanismos para
de estrategias asegurar
para al paciente
involucrar los
a pacientes
medicamentos
y cuidadores enque requiera no
la reducción deincluidos
riesgos aentravés
el POS
de:
1. Entregar a pacientes y cuidadores información
escrita sobre los medicamentos, incluidas las
indicaciones del medicamento, la denominación común
y la marca, y los posibles efectos secundarios del
medicamento.
2. Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con
trastornos de visión, diferencia de idiomas y
conocimientos limitados de la atención de salud
3. Realizar la revisión de los medicamentos
dispensados por parte del farmacéutico, junto al
paciente, para confirmar las indicaciones y la
Articular y socializar el plan de apariencia esperada, en especial al dispensar un
tratamiento con la asesoria medicamento que se sabe que tiene un nombre
farmacologica para cada problemático
paciente
62. (45) Contará con un proceso

de gestión de medicamentos
(desde la compra y prescripción,
hasta el sistema de fármaco
5 5 5 125
vigilancia), incluyendo los
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
d
o to
Articular y socializar el plan de o
tratamiento con la asesoria
farmacologica para cada
paciente
Adoptar formalmente prácticas que identifiquen y
62. (45) Contará con un proceso administren activamente los riesgos asociados con los
de gestión de medicamentos medicamentos y que incluyan que se minimice el uso
(desde la compra y prescripción, de órdenes orales y telefónicas; que hagan énfasis en
hasta el sistema de fármaco la necesidad de leer atentamente la etiqueta cada vez
5 5 5 125 que se tiene acceso a un medicamento, y otra vez
vigilancia), incluyendo los antes de su administración, en vez de confiar en el
sistemas de vigilancia para reconocimiento visual, la ubicación u otras pautas
medicamentos y sustancias menos específicas, que hagan énfasis en la necesidad
controladas. de verificar el propósito del medicamento en la receta u
orden, y, antes de administrarlo, verificar que haya un
diagnóstico activo que coincida con el propósito o la
indicación; que lleven al almacenamiento de los
medicamentos problemáticos en sitios separados o en
orden no alfabético; que lleven a la utilización de
técnicas tales como negrita y colores diferentes para
reducir la confusión asociada con el uso de nombres
similares en etiquetas, cubos de almacenamiento y
estantes, etc.
Interacción del servicio farmaceutico con la familia
Diseño de plan farmacologico de Revisar guia de manejo de antibioticos

tratamiento según necesidades
específicas del paciente y
revisado por quimico Unificar criterios en un solo sistema de reporte de
farmaceutico eventos adversos
Revisar el procedimiento de ctc medicamentos pos y

no poss al interior de hospitalización
Revisar guias de manejo clinico y ajustar en lo

referente a la deteccion temprana de
complicaiones
Diseñar instructivos por procedimientos de

cuidados y recomendaciones
Fortalecer el proceso Revisar instructivos de la charla generalizada y

63. (46) Se entregará ajustar en forma personalizada con los espacios
educativo en el paciente
información al paciente y/o necesarios para indicaciones al paciente
desde la charla de
familia sobre instrucciones post
programacion de cirugia
quirúrgicas para el cuidado en 5 5 3 75 Garantizar instructivos
hasta la terminacion del
casa, así como guías para la
posquirurgico incluyendo la
prevención y detección temprana
deteccion temprana de
de complicaciones. Levantar indicador de adherencia
complicaciones
Medicion de adherencia por auditoria medica
Validar en el paciente el entendimiento de la

charla
Interactuar con el comité de infecciones el

64. (47) Contará con un sistema sistema posquirurgico actual
de seguimiento post quirúrgico
con evidencia de Revisar con el comité de
complicaciones. De cualquier infecciones el sistema de Ajustar si es el caso
forma, se llevarán registros sobre seguimiento posquirúrgico
5 5 5 125
este sistema, los cuales serán establecido en la institución y
usados sistemáticamente para articularlo al plan de mejora
procesos de mejoramiento de las institucional Integral al sistema de reporte de eventos
actividades anteriormente adversos
descritas.
Fortalecer la
retroalimentación de el
65. (48) La organización Reentrenar al personal profesional y técnico por
comité de infecciones 5 4 5 100
garantiza que los profesionales y el cove permanentemente en folletos, cuidados
involucrando todos los
técnicos encargados de la actores del sistema
educación e información pre y
post quirúrgica al paciente,
cumplan con procesos Revisar la evidencia de complicaciones por el
permanentes de capacitación y Revisiones y actualizaciones
cove en la retroalimentación al personal y
entrenamiento en los tópicos a permanente de guías de
paciente
informar. manejo de acuerdo a 5 4 5 100
cambios del perfil
epidemiologico Levantamiento de plan de mejora ante los
resultados evidenciados
Recoger sugerencias de los medicos y servicios

complementarios referente a los campos del formato
de remision
Disenar el formato
66. (49) Que la orden de

remisión del médico contenga un
resumen completo de la Historia
remision para que sea
Clínica. Igual requisito debe 3 3 5 45
aplicable dentro o fuera del
garantizarse si la organización
Hospital
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
d
o to
o
Documentar el procedimiento
66. (49) Que la orden de
remisión del médico contenga un
resumen completo de la Historia
remision para que sea
Clínica. Igual requisito debe 3 3 5 45 Divulgarlo entre el personal de salud de la IPS
aplicable dentro o fuera del
garantizarse si la organización
Hospital
cuenta con un sistema de
información computarizado.
Medir la adherencia al formato diligenciado
Retroalimentar al personal de salud
Plan de mejoramiento individual y/o colectivo para el

profesional enfermera o auxiliar responsible

Ajustar el aplicativo de asignación de citas en los

campos obligatorios de captura de datos
Realizar talleres con los cajeros sobre manejo del

aplicativo y normatividad en servicios de salud
67. (50) Si la asignación de citas
se hace por un PAC se deben Fortalecer el sistema de
1 5 5 25
cumplir con los estándares de asignación de citas Actualizar la información y levantar la faltante de las
esta sección. entidades contratadas e ips que el paciente podría
requerir para continuar su atención (remisiones,
autorizaciones, medicamentos, apoyo diagnóstico entre
otros)
Retomar la aplicabilidad al recordatorio de cita
Diseñar el mecanismo para informar al paciente al

momento de la asignación de la cita el dato sobre
copago que debe hacer el paciente
Incluir dentro de los objetivos de la subgerencia

cientifica los comites medicos para evaluar casos
68. (51) Siempre debe haber pntuales de atencion
valoración por un(a) profesional
en Fisioterapia o Terapia
Respiratoria, previo a la
realización de los
procedimientos. Si el (la)
profesional tiene alguna duda o Documentar y definir la frecuencia
sugerencia frente a los servicios Desarrollar los espacios de
solicitados, la organización comites medicos para evaluar
garantizará mecanismos de casos que ameritan consenso
comunicación y acuerdo entre entre profesionales de
los profesionales tratantes, diferentes ramas para el Asegurar el mecnismo de registro del consenso
logrado por los profesionales
dejando siempre constancia del tratamiento integral del
consenso logrado. paciente
Incluir en la inducción y reinducción del personal que

ingresa a laborar al servicio de rehabilitacion y
1 1 5 5
estudiantes con convenios docente-asistencial, el tema
de dignidad y privacidad
69. (52) Durante la realización de los Aunque el area de rehabilitacion
procedimientos se debe garantizar la fisica cuenta con las condiciones
total privacidad del paciente, pero de infraestructura entre cubiculos
logrando a su vez que el (la) para ofrecer la privacidad en el Readecuar la infraestructura en el servicio
Fisioterapeuta o Terapista paciente, se debe garantizar que principalmente con las cortinas de separacion entre
Respiratoria pueda observar el el personal que atiende al cubiculos para asegurar la privacidad y dignidad del
desarrollo del mismo en cada uno de paciente, corra las cortinas en paciente que realiza ejercicios o recibe las sesiones de
sus pacientes. cada atencion terapia
Establecer en las campañas de control social al

servicio, la dignidad y privacidad
Definir el proceso de atención para los pacientes

consultadores crónicos identificados
Levantar las causales de consulta crónica en los

pacientes identificados
Socializar en los profesionales la situación de consulta

70. (53) Durante el tratamiento, o crónica y el proceso de referencia y contrareferencia
cuando se de por terminado el adoptado por la institución
mismo, se debe remitir la Diseñar el sistema de medición para evaluar el proceso
información interna para dar
información al médico remitente, con desde que inicia tratamiento el paciente hasta su
aplicabilidad al proceso de
indicaciones y recomendaciones si culminación y generar acciones para controlar a los
referencia y contrareferencia al
continuar o no el tratamiento, o remitidos que se convierten en consultadores crónicos
consultador crónico
aconsejar un cambio o
complementación en el mismo. Medir la adherencia al procedimiento
Ajustar procedimiento y sensibilización en el médico de

acuerdo a los resultados
70. (53) Durante el tratamiento, o
cuando se de por terminado el
mismo, se debe remitir la
información interna para dar
información al médico remitente, con
aplicabilidad al proceso de
indicaciones y recomendaciones si SEGUIMIENT
referencia y contrareferencia al SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
continuar o no el tratamiento, o PRIORIZACIÓN MARZO ABRIL MAYO O 2: Octubre
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
consultador crónico RECUR Agosto 26 de 2019
Actividad Nº
aconsejar un cambio o PROCESO PERSONA 27 de 2019
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
complementación en el mismo. BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABL E
Tipo
Proceso
d
o to
o
Diseñar el mecanismo de comunicación para tener

informado al médico tratante de la atención dada a su
paciente remitido
Diseñar y distribuir folletos educativo para

fomentar el autocuidado
Fortalecer el autocuidado con talleres y

71. (54) La organización cuenta actividades ludicas
con un proceso funcionando de
educación en salud a los Conformación de equipo multidiscipinarios para
Desarrollar un programa de atender pacientes del servicio de rehabilitación
pacientes, el cual responde a las
educación en salud física, respiratoria y fonoaudiologia
necesidades de las poblaciones
fomentando el autocuidado
objeto de los procesos de
atención en salud que han sido Ajustar el procedimiento de clínica del trauma
realizadas en la misma32. para rehabilitación
Dar aplicabilidad al procedimiento
Medir la satisfacción a los pacientes del servicio
Levantar los criterios de educacion segun tipo de

pacientes
72. (55) Los profesionales que
remiten pacientes a estos
procesos deben ser
retroalimentados sobre la Diseno de los instructivos educativos
Estructurar programa de
asistencia de sus pacientes a las
educacion en salud al
labores de educación, así como
paciente en rehabilitacion
el contenido genera de la
Asegurar disponibilidad de folletos y entrega al
educación. De todo lo anterior
paciente
debe quedar constancia en la
historia clínica del paciente.
Asegurar el entendimiento de los instructivos
Seguimiento por auditoria concurrente para medir

adherencia al registro de la informacion
Medir la adherencia al
registro de la información
74. (61) Una vez obtenidos los completa de los resultados de Generar planes de mejora individual al
resultados de los exámenes se los examenes y las profesional que no se adhiera al proceso
debe garantizar que: conductas seguidas por el
profesional tratante en la
Incluir en la encuesta de satisfaccion pregunta
historia clínica
para medir la calidad de informacion entregada al
familiar del paciente menor de edad o
discapacitado por los profesionales
Levantar la ficha técnica del indicador de

medición de uso
Analizar los resultados para definir el uso de los

servicios ambulatorios
75. (62) La organización podrá
definir, teniendo en cuenta
Definir el uso del servicio de
situaciones especificas, si la Definir politicas
consulta en los usuarios del
entrega y retroalimentación
servicio ambulatorio para
sobre los resultados de los
mejorar el acceso a otros
exámenes amerita la presencia
usuarios Articular resultados con el analisis de los
física del paciente en una cita de
pacientes consultadores cronicos
control.
Unificar criterios de atencion en la consulta
Hacer seguimiento por medio de auditorias al

cumplimiento de la politica

con mecanismos de Socializar el proceso
comunicación con los
prestadores de servicios de
laboratorio o imágenes, cuando
los resultados no están
tercerización de muestras
acompañados de una lectura, en
con laboratorios que incluya Hacer seguimiento por medio de auditorias
letra ilegible, sin firma o sello, sin
el mecanismo de
código del responsable, y sin
comunicación con los
fecha de resultados. Igualmente
prestadores de servicio
se debe garantizar que entre los
dos servicios exista un
mecanismo de asesoría y Medir la satisfacción del cliente interno y
consejería en la interpretación de proveedor
los resultados.
Revisar procedimiento de distribucion de

medicamentos
77. (65) Para la remisión a los
servicios de provisión de
Revisar procedimiento de Levantar informacion de la seguridad social de
medicamentos se debe tener
servicio farmaceutico para el nuestros consultantes: desplazados, indigenas,
conocimiento y orientar la
paciente ambulatorio y reinsertados, afiliados a eps subsidiadas, eps
paciente, sobre quién y/o dónde
ajustar si es el caso para contributivas, vinculados y particulares
se suministran los
incluir la entrega de
medicamentos.
medicamentos de acuerdo a
los diferentes tipos de
con mecanismos para verificar la
seguridad social de los
completitud y oportunidad de
usuarios que nos consultan
entrega de medicamentos a los
pacientes37.
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
77. (65) Para la remisión a los RECUR Agosto 26 de 2019
Actividad Nº
Requisito
servicios de provisión de
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Revisar procedimiento de BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABL E
Tipo
HALLAZGOS/ICONTEC medicamentos
ESTANDAR/ se debe
CALIDAD tener
ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO ADICIO Responsab Responsa
Proceso
servicio farmaceutico para el Riesg Cost Volume Tota MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN le del ble del
st
conocimiento y orientar la Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 NALES Estado a
paciente ambulatorio y o o n l MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN seguimient seguimien
paciente, sobre quién y/o dónde $ d
ajustar si es el caso para o to
se suministran los o
incluir la entrega de
medicamentos.
medicamentos de acuerdo a
78. (66) La organización cuenta Incluir en el procedimiento direccion y
los diferentes tipos de
con mecanismos para verificar la recomendaciones si es el caso
seguridad social de los
completitud y oportunidad de
usuarios que nos consultan
entrega de medicamentos a los
Socializar los cambios entre el personal de
pacientes37.
contacto al cliente, farmacia, administrativo y
asistencial para asegurar una adecuada
orientacion y comunicacion al usuario
Revisar en el procedimiento de referencia y

contrarreferencia la remision del paciente para
examenes
Ajustar de acuerdo a las condiciones de afiliacion

a seguridad social y a la complejidad de
Revisar e incluir en el examenes
79. (67) Los profesionales
proceso de referencia y
explican al paciente la
contrarreferencia y de historia
pertinencia del por qué es Divulgar el proceso a los profesionales y personal
clinica los controles
necesario contar con una opinión de salud de la entidad
necesarios para su
especializada en su proceso de
cumplimiento e informacion al
atención y tratamiento.
paciente Sensibilizar al profesional de la importancia de
explicar y el deber que tiene el paciente la
pertinencia de otro concepto profesional
Incluir pregunta dentro de la atencion entregada

por el personal de admisiones para validar si
recibio informacion del profesional
80. (69) La organización debe

contar con procesos y criterios
explícitos, conocidos por el Documentar el sistema de
Revisar el procedimiento de referencia y
personal de la organización, informacion que permita
contrarreferencia
soportados preferiblemente en establecer comunicacion
los sistemas de información permanente con los
(sistemas de alarmas, pacientes remitidos a
recordatorios, etc.), para remitir a programas especiales de
los pacientes a programas promocion y prevencion
especiales de promoción y dentro y fuera de la Revisar el cumplimiento de contrarreferencia al
prevención. El profesional institucion primer nivel
remitente debe conocer si se le
hizo o no la atención. Medir la adherencia al procedimiento
81. (70) La organización podrá

contar con un proceso o
Aunque en el Hospital el
mecanismo, al egreso del
proceso de información sobre
proceso de atención al paciente,
los trámites de remisión los Levantar el procedimiento para cada proceso
donde se le informe sobre los
hace el médico tratante, se transversal de la atención
trámites que estos deben realizar
debe documentar el
en caso de necesitar un proceso
procedimiento de egreso por
de remisión o solicitud de cita
remisión o solicitud de cita
con otro prestador. Este proceso
con otro prestador del
podrá estar en cabeza del
proceso de atención desde la
profesional tratante o en otro
oficina de admisiones del
personal de la organización que
Hospital Divulgar el proceso
ha sido oficialmente delegado
para realizar dicha labor40.
Seguimiento al cumplimiento
Revisar la situacion actual frente al estandar, la

oportunidad en minutos y dias para los servicios
82. (71) La organización cuenta de facturacion, consulta, examenes y cirugia del
con estándares establecidos de paciente egresado por hospitalizacion o cirugia
tiempo para los procesos
relacionados con el egreso del Levantar el tiempo adecuado de espera
paciente, incluyendo la requerido po los medicos tratantes de cada
facturación de los servicios. Se especialidad para la asignacion de consulta para
medición de la oportunidad
garantiza asimismo la paciente pos hospitalizacion o pos cirugia
para cada punto de atención
monitorización periódica del
que utilice el paciente que
cumplimiento de estos
requiera servicios
estándares y el diseño,
posconsulta Monitoreo al cumplimiento de los estandares
aplicación y evaluación de los
mecanismos correctivos, cuando
se observe un patrón de
comportamiento deficiente frente Plan de mejora individual y/o colectivo a los
al estándar establecido. responsables por los resultados no alcanzados
frente a la calidad esperada
Establecer espacios informativos con el personal de

contacto del paciente para explicación e información a
él y su familia sobre los cuidados pos egreso,
autocuidado, medicamentos, uso de equipos médicos,
alimentación y rehabilitación si aplica. Orientación
sobre autorizaciones que requiera de su eps
Diseño de instructivo con la información, telefonos de

contacto, horarios, personas de contacto, las posibles
causas de posconsulta
Desarrollar documento que

permita informar por escrito el Inclusión de llamadas post procedimiento quirúrgico
plan de cuidados, signos vitales para seguimiento con evidencia de complicaciones
y sintomas de alerta de
83. (72) Para los casos de
potenciales complicaciones en el
servicios de cirugía ambulatoria paciente egresado por cirugia
en que sea necesario, el egreso ambulatoria
será dado en compañía de un
adulto responsable, previa
valoración por el médico tratante.
Contará con un plan de cuidado
escrito, explicado al paciente y
SEGUIMIENT
SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº
Requisito
Servicio
Mejorar
SOS
Origen
Tipo
Proceso
Desarrollar documento que MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN st
permita informar por escrito el Riesg Cost Volume Tota MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 NALES le del
Estado
ble del
a
plan de cuidados, signos vitales o o n l $ seguimient seguimien
d
y sintomas de alerta de o to
83. (72) Para los casos de o
potenciales complicaciones en el
servicios de cirugía ambulatoria paciente egresado por cirugia
en que sea necesario, el egreso ambulatoria Implementar el sistema para garantizar al egreso del
será dado en compañía de un paciente documento con plan de cuidado escrito que
adulto responsable, previa incluye signos y sintomas de alerta de su historia
clínica e instrucciones de cuidado en casa así como
valoración por el médico tratante.
prevención y detección temprana de complicaciones
Contará con un plan de cuidado
escrito, explicado al paciente y
su familia, del cual el paciente Entregar copia a paciente y su familia para consulta de
tendrá copia por si hay que urgencia a otras instituciones
consultar de urgencia en otra
institución. Incluirá signos y
síntomas de alerta temprana de
Desarrollar el mecanismo para asegurar la asignación
potenciales complicaciones. de citas pos egreso o pos cirugía
Ajustar y estandarizar a todos los servicios el

procedimiento
Revisar procedimiento de
entrega de historia clínica por el Socializar el proceso con el personal medico que
médico participa en la salida del paciente
Medir la adherencia a la aplicación del proceso
Disenar la herramienta de medicion de

adherencia para los pacientes cronicos
con un mecanismo para evaluar
la adherencia al tratamiento para Desarrollar sistema de
los pacientes inscritos en los medicion para evaluar la
programas de enfermedades adherencia al tratamiento de
crónicas. Así mismo, cuenta con los pacientes inscritos en los
un sistema de evaluación de las programas de enfermedades
causas de no adherencia y cronicas Aplicar la medicion por auditoria medica
propone, implementa y evalúa
sus resultados
Retroalimentar en las causas de no adherencia a
los profesionales tratantes del paciente cronico
Plan de mejora para lograr la eficacia de

adherencia al tratamiento para pacientes de
programas cronicos

85. (76) El PMCC cuenta con un Realizar un plan para el planes, indicadores cuantificables de seguimiento e
plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad formulados y ejecutados, potenciales barreras para la
mejoramiento de la calidad del que cumpla con los requisitos ejecución
proceso de atención y establecidos en éstos
tratamiento. estándares
mejoramiento


y programas
Diseñar e implementar planes Formulación de planes de mejoramiento de la Calidad

86. (77) La organización de mejoramiento a las para cada grupo de estándares de acuerdo al
garantiza la implementación del oportunidades de documento formalizado
PMCC mencionado en el mejoramiento priorizadas de
estándar anterior. conformidad a la metodología Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
de Acreditación priorización de las oportunidades de mejoramiento con
de estándares

87. (78) El PMCC cuenta con un mejoramiento con mayor criticidad para cada grupo de
proceso de monitorización estándares
permanente del mejoramiento de
correctivas y de
los procesos seleccionados Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
como prioritarios, a los cuales se monitorización de las acciones de mejoramiento desde
por los estándares de el autocontrol, control de calidad y control de
les implementó actividades de
Acreditación efectividad
mejoramiento.
SEGUIMIENT
87. (78) El PMCC cuenta con un SEGUIMIENTO 1:
Incumplido o por
Adecuar la monitorización de PRIORIZACIÓN MARZO ABRIL MAYO O 2: Octubre

hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
proceso de monitorización RECUR Agosto 26 de 2019

Actividad Nº
las acciones preventivas, PROCESO PERSONA 27 de 2019

Requisito
Servicio
permanente del mejoramiento de SOS

Mejorar
Origen
correctivas BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABL E

DEy MEJORA
de
Tipo
HALLAZGOS/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD

los procesos ESPERADA OPORTUNIDAD
seleccionados ACCIONES DE MEJORAMIENTO ADICIO Responsab Responsa
Proceso
mejoramiento a lo solicitado Riesg Cost Volume Tota MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN st

NALES le del ble del
como prioritarios, a los cuales se MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Estado a
por los estándares de o o n l $ seguimient seguimien
d
les implementó actividades de o to
Acreditación o
mejoramiento.

establecidos

Adecuar la comunicación de actividades si está completa, atrasada, en desarrollo y
88. (79) Los resultados de las no iniciado
las acciones preventivas, Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
correctivas y de comunicación de los resultados de la ejecución de los
mejoramiento a lo solicitado planes de mejoramiento a proveedores, contratantes,
por los estándares de usuarios y familia, colaboradores del Hospital del
un nuevo PMCC.
Acreditación proceso que se mejora, partes interesadas

formal

NO
INICIA ### ###
DO
30% 90%
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO 30 5
8% 2%
GERENTE:
No iniciado
No iniciado
Incumplido o por
PRIORIZACIÓN MARZO ABRIL MAYO
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Actividad Nº.
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
Servicio
Mejorar
Origen
BARRERAS DE RESPONSABLE DE RESPONSABLE
Tipo
HALLAZGO/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO
MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE
Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIENTO LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
Establecer una guia de recibimiento en la

admisión de hospitalización , ubicación en la Jefe
1
habitación y presentación ante los compañeros Hospitalización
de habitación
Hospitalización Establecer el proceso de Establecer en los procesos asistenciales Resistencia al cambio
Acreditación
(4) Existe un proceso de
Enfermería
admision en el hospital, mecanismos de informacion clara de la atencion No tener una cultura
admisión y preparación del
documentarlo para asegurar su 5 5 5 125 integral al paciente y su familia sobre aspectos de orientada al cliente
paciente para la atención y aplicación en todos los procesos Infraestructura no
tratamiento identificación del personal dentro de la intitución a Jefe
2 de la organización acondicionada
cargo del paciente, priorización de los pacientes Hospitalización
a atender, priorización d elas cirugías de
urgencias según el riesgo que la condición pone
Atención al usuario en
sobre el paciente hsopitalización
Documentar el proceso para la atención del registro a

la atención y tratamiento al paciente y su familia
referente a personal de contacto, horarios de
3
visitas, alimentación, custodia de bienes personales, Resistencia al cambio
lugares de ubicación del personal de contacto y Jefe
Desarrollar el proceso del No tener una cultura Hospitalización
cobertura de servicios de salud orientada al cliente
registro a la atención y
tratamiento al paciente y su
familia
4 Socializar
Acreditación
5(5) Existe un proceso de Definir conceptualización en la utilización del

Todos
registro para la atención y el 5 5 5 125 consentimiento informado

tratamiento
Desarrollar guia de recibimiento

en la admisión de hospitalización
Revisar procedimiento de revista medica y de historia
con el ciclo PHVA y ajustar los
clínica y ajustar
pasos necesarios en la revista
médica
Levantar la guía de recibimiento, revisar la guía de

Fortalecer la cultura de brindar
enfermería y fortalecer la normalización y socialización
información integral al paciente
de la guía
Revisar y ajustar la entrega Levantar cuestionario para evaluar el conocimiento que

5 (6) la organización cuenta con un de turno medica y de tiene el paciente y su familia frente a la enfermedad Resistencia al cambio
proceso de evaluación inicial de enfermería para evaluar e No tener una cultura
Acreditación
necesidades educativas, de identificar plenamente el orientada al cliente

Todos
Planeación y Jefe
información e identificación de conocimiento, expectativas, 5 5 5 125 Revisar y ajustar si es necesario el procedimiento de la No disponer de tratamiento Hospitalización
6 expectativas del paciente y su necesidades de información y revista medica para asegurar una adecuada planeación personal suficiente
familia en el momento del educación del paciente y la No contar con
ingreso. familia frente a su política del talento humano
Ajustar si es necesario la competencia de los
7 enfermedad responsables de la revista medica
7(7) La organización garantiza Acondicionar la infraestructura

que está en capacidad de para asegurar la dignidad del
8 identificar, desde el momento paciente y despertar cultura en el Priorizar en el reforzamiento estrcutural el
mismo del ingreso, si el paciente médico para que socialice el plan acondicionamiento de las áreas de aislamiento
y de acuerdo con su patología o de tratamiento requerido por el

condición sobreagregada, paciente
Acreditación
requiere técnicas especiales de

Todos
Planeación y Jefe
aislamiento. 5 5 5 125 tratamiento Hospitalización
3(3) Establecer la política y procedimiento para el apoyo
11 Está identificado el proceso de
Desarrollar el proceso de apoyo emocional y espiritual al paciente y su familia
atención del cliente desde que emocional al paciente y su
llega a la institución hasta su familia que asiste a cualquier
egreso y es conocido por todo el servicio Difundir la guia de apoyo emocional y espiritual en
personal de atención de la todos los servicios - Incluir la variable de apoyo
12
organización emocional en la evaluacion de la encuesta de
satisfaccion
7. La participación de los Diseño de un formato para la negación de los servicios

44 Ampliar el proceso de
pacientes en investigaciones por los usuarios que incluya la firma del mismo
consentimiento informado
(clínicas o no) deben contar con
Acreditación
existente en la institución,
una aceptación escrita y explícita Socializar el formato de negación de servicios y
permitiendo asegurar la
45 de los mismos. Previo a esta
respuesta de la participación 4 4 5 80 distribuirlo en los diferentes servicios para su
aceptación se informará diligenciamiento cuando aplique
del paciente en las Resistencia a la aplicación
oralmente y por escrito al de guías clínicas por
investigaciones llevadas a
paciente de dicha solicitud, especialistas
cabo en la institución
explicándole los alcances y Falta de herramientas
riesgos de su participación. logísticas para la
evidencia
7. La participación de los
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Ampliar el proceso de
Actividad Nº.
Oportuniad
pacientes en investigaciones
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
consentimiento informado
Servicio
Mejorar
Origen
(clínicas o no) deben contar con BARRERAS DE RESPONSABLE DE RESPONSABLE
Tipo
Acreditación
HALLAZGO/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA existente en laDEinstitución,
OPORTUNIDAD MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO
una aceptación escrita y explícita
permitiendo asegurar la Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIENTO LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
de los mismos. Previo a esta
respuesta de la participación 4 4 5 80
aceptación se informará
de mejora
del paciente en las Resistencia a la aplicación
oralmente y por escrito al de guías clínicas por
investigaciones llevadas a
paciente de dicha solicitud,
cabo en la institución Realizar campañas para la sensibilización en el especialistas
46 explicándole los alcances y personal de salud sobre la participación educativa con Falta de herramientas
riesgos de su participación. el paciente de su consentimiento informado logísticas para la
evidencia
Recolección de información entre los profesionales No tener cultura
13 orientada al cliene
para identificar las guías a revisar y ajustar
Subgerente
Designación del equipo de trabajo asistencial para el
14 Cientifico
ajuste y revisión de las Guías de atención
Definición del cronograma de trabajo del equipo

16
(8) Los procesos inherentes al asistencial seleccionado
cuidado y tratamiento de los
cuidados de salud ofrecidos por Desarrollar guía o proceso de Revisión de las guías clínicas de acuerdo a evidencia y
17 Equipo designado
Acreditación
planeación de atención para el documentación de los ajustes

la organización, están planeados
Todos
cuidado y tratamiento para cada Planeación y

teniendo en cuenta la guías de paciente validado por grupo 5 5 5 125 tratamiento
práctica clínica y/o medicina Digitación de las guías clínicas ya revisadas y Secretaria
18 multidisciplinario o integrantes de
basada en la evidencia que la aprobación del documento final
la revista medica
institución ha desarrollado,
adoptado o adaptado. Socialización de las guías clínicas ajustadas en Comité
19
Técnico
Subgerente
Revisar el procedimiento de consentimiento informado cientifico
20 y ajustar a las situaciones de participación en
Jefe
21 Hospitalización
informado y guías clínicas
Levantar proceso de atención a paciente particular
Levantar el procedimiento de consejeria y socializar

9. (9) Los puntos clave del cuidado y
Identificar el plan de manejo
tratamiento para procesos de Determinar el procedimietno de identificación del
especial para el paciente
atención específicos están paciente
particular, atención del parto por
identificados para cada paciente, los
urgencias, consejeria, 5 5 5 125
cuales apoyan la oportunidad y
orientación, identificación del
efectividad de las intervenciones e Revisar el procedimiento de apoyo emocional
paciente, apoyo emocional
incluyen:
Socializar el procedimiento de orientación a la madre
Levantar la guía de atención del parto en emergencia

22
Fortalecer la cultura de dignidad

y privacidad del paciente desde Readecuar la infraestructura para asegurar la
la inducción privacidad y dignidad del paciente


en la entrega de turno, visita familiar y visita medica

(10) La planeación de la Establecer la política de la Resistencia al cambio
Acreditación
atención debe garantizar como confidencialidad de la No tener una cultura Apoyo Logístico
Todos
información del paciente en la Ingeniero Jefe

elemento fundamental de 5 5 5 125
Incluir clausula de confidencialidad en los contratos de orientada al cliente No Planeación y
hospitalización
respeto hacia el paciente, su revista medica, recibo y entrega tener cultura orientada al tratamiento
de turnos prestacion de servicios, planta y cooperados
privacidad y dignidad cliente
Incluir clausula en los convenios asistenciales para

tratante
Designación del equipo de trabajo asistencial para

23 revisar las necesidades y requerimientos del
Desarrollar estrategia para procedimiento
lúdicas para el paciente
24 hospitalizado y su acompañante Elaborar el procedimiento y la politica
permanente
Ingeniero Jefe
odos
ditación
elemento fundamental de orientada al cliente No Planeación
ad de mejora
5 5 5 125 y
hospitalización
respeto hacia el paciente, su tener cultura orientada al tratamiento
privacidad y dignidad cliente
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº.
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
Servicio
Mejorar
Origen
Desarrollar estrategia para BARRERAS DE RESPONSABLE DE RESPONSABLE
Tipo
implementar las actividades MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE
lúdicas para el paciente Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIENTO LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
permanente
Socializar entre el personal asistencial y administrativo

25
que interactuan con el paciente.
Interacción del servicio farmaceutico con la familia
Diseño de plan farmacologico de Revisar guia de manejo de antibioticos
Acreditación
11. (11) El plan de tratamiento debe
tratamiento según necesidades
Todos
incluir las necesidades de cuidados y
específicas del paciente y 5 5 5 125 Unificar criterios en un solo sistema de reporte de
asesoría farmacológica para cada
revisado por quimico eventos adversos
paciente
farmaceutico
Revisar el procedimiento de ctc medicamentos pos y
no poss al interior de hospitalización
Fijar acuerdos de entrega de

Revision de guias m,edicas
12. (12) El proceso de información con los pacientes
planeación del cuidado y
tratamiento incluye la 5 5 5 125
investigación diagnóstica, Generar criterios medicos
cuando la patología lo hace para la investigación
necesario. diagnóstica relevante en el
Disenar protocolos para informacion al paciente y
familia
paciente en su proceso de
atención
Acreditación
Ajustar los convenios docente-asistenciales para

Todos
26 levantar requerimientos al docente y estudiantes

referentes al plan de tratamiento del paciente
Socializar el proceso con el personal asistencial que

13(13) Existe un proceso para participa en la planeación del tratamiento
informar a cada uno d elos
informar a los profesionales
profesionales implicados en el 5 5 5 125 Darle aplicabilidad al proceso con asignación de
tratantes sobre el plan de
tratamiento el papel que debe responsables
tratamiento de cada paciente
desempeñar
Medir la adherencia o aplicación del proceso mediante
las quejas, no conformes, satisfacción, oportunidad
Revisar en comités primarios y ajustar y estandarizar el Desconocimiento de la Planeación y Jefe
procedimiento política de seguridad de tratamiento Hospitalización
pacientes

27
participa en la ejecución del tratamiento
1. Entregar a pacientes y cuidadores información

escrita sobre los cuidados durante y despues de la
hospitalización, prevención de las infecciones,

Acreditación
(14) (14) El paciente y su familia Documentar el proceso de prevención de la enfermedad, proceso natural de la
reciben la educación e información cuando el enfermedad
Todos
5 5 5 125
información pertinente durante la paciente tiene o carece de
ejecución del tratamiento familia Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con
Medir la adherencia o aplicación del proceso mediante

28
las quejas, no conformes, satisfacción, oportunidad

29
participa en la ejecución del tratamiento
Darle aplicabilidad al proceso con asignación de

responsables
Acreditación
15(15) El cuidado y tratamiento

son consistentes con los Documentar el proceso de
Todos
Desarrollar herramienta de medición para la No contar con el recurso Planeación y Jefe

cumplimiento a las guías de 5 5 5 125 adherencia a las guías de manejo clínico
estándares de práctica basados manejo clínico de auditor especialista tratamiento Hospitalización
en la mejor evidencia disponible
Conformar el equipo auditor médico para la evaluación
del proceso de atención y resultados de situaciones
adversas
Revisar en comités primarios y ajustar y estandarizar el

30
procedimiento
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Actividad Nº.
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
Fortalecer el proceso de
16. (16) Existe un proceso para
socialización de quejas y Darle aplicabilidad al control social con los simbolos de
atender los reclamos, sugerencias o
reclamos en el macroproceso calidad para la oportunidad en el análisis y respuesta
felicitaciones de los pacientes o sus
administrativo para que facilite el 1 1 1 1 de los no conformes por quejas de clientes internos y
familiares durante el período de
mejoramiento de la atención al externos
hospitalización.
usuario
Socializar el proceso con el personal auditor que

participa en el seguimiento del tratamiento
Darle aplicabilidad al proceso con asignación de

responsables
17. (17) La organización garantiza un
Documentar el seguimiento al
proceso para la revisión del plan Medir la adherencia o aplicación del proceso mediante
plan de atención individual desde
individual de atención y sus
la mirada del plan de tratamiento 1 1 5 5 indicadores
resultados tomando como base la
y auditoria médica Revisar en comités de historias clínicas y ajustar y
historia clínica
estandarizar el procedimiento
Revisar y ajustar el proceso de auditoria médica

ajustado a los estándares de acreditación para facilitar
el monitoreo adecuado de la evaluación del tratamiento
Establecer espacios informativos con el personal de

contacto del paciente para explicación e información a
él y su familia sobre los cuidados pos egreso,
31
autocuidado, medicamentos, uso de equipos médicos,
alimentación y rehabilitación si aplica. Orientación
sobre autorizaciones que requiera de su eps
Diseño de instructivo con la información, telefonos de

32 contacto, horarios, personas de contacto, las posibles
causas de posconsulta
Acreditación
Documentar el reporte final de la Inclusión de llamadas post procedimiento quirúrgico Disponibilidad de recursos
33
para seguimiento con evidencia de complicaciones
Todos
estadia del paciente y los tecnologicos No Planeación y Jefe

requerimientos futuros 1 1 1 1 tener una cultura orientada tratamiento Hospitalización
necesarios al cliente
18(18) Existe para cada paciente Implementar el sistema para garantizar al egreso del
que egresa de la organización un paciente documento con plan de cuidado escrito que
34 documento que contiene el incluye signos y sintomas de alerta de su historia
reporte final de su estadía y los clínica e instrucciones de cuidado en casa así como
prevención y detección temprana de complicaciones
requerimientos futuros
necesarios
Entregar copia a paciente y su familia para consulta de
urgencia a otras instituciones
Desarrollar el mecanismo para asegurar la asignación

35
de citas pos egreso o pos cirugía
Ajustar y estandarizar a todos los servicios el

procedimiento
Revisar procedimiento de
Socializar el proceso con el personal medico que
entrega de historia clínica por el 1 1 1 1 participa en la salida del paciente
médico
Medir la adherencia a la aplicación del proceso
Identificar las necesidades posibles del paciente pos

egreso ambulatorio y hospitalizado
Definir el mecanismo para asegurar el nivel de

19. (19) Existe un proceso para conocimiento de cada paciente
identificar las necesidades y planear
un continuo de cuidados al paciente Consolidar la informacion relevante de las empresas
Documentar el proceso de aseguradoras de salud para dar informacion adecuada
después del egreso. Este estándar
cuidados pos egreso de acuerdo al paciente
se aplica en aquellos casos donde el
a la identificacion de
tratamiento del paciente sea de
necesidades
carácter ambulatorio, y cuya Levantar plan de cuidado para cada tratamiento
duración sea igual o superior a un
mes.
Evauar el entendimiento del paciente
Seguimiento a la aplicacion del proceso
36 Revaluar el comité de referencia y contrareferencia Poca cultura de registro
20(20) La organización cuenta

con un proceso para continuar y
evaluar la adherencia del
paciente a su tratamiento
O
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
Actividad Nº.
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
20(20) La organización cuenta

con un proceso para continuar y Levantar el procedimiento de referencia y
37 evaluar la adherencia del contrareferencia
paciente a su tratamiento
Socializar en los profesionales el proceso de referencia
38 Desmotivación laboral
y contrareferencia adoptado por la institución
Acreditación
Dar aplicabilidad al proceso
Todos
Diseñar el sistema de medición para evaluar el proceso Auditoria al proceso Auditores
de referencia y 1 1 1 1 asistencial médicos
contrareferencia desde que inicia tratamiento el paciente hasta su
39 Débil seguimiento
culminación y generar acciones para controlar a los
remitidos que se convierten en consultadores crónicos
21. (21) El médico u organización
que refirió al paciente es informado
acerca del tratamiento y Especificar y documentar los servicios que pueden
40 hospitalización del paciente referido. prestarse y los que no en horarios nocturnos para
argumentar la remisión de pacientes
Ausencia de cultura de
Diseñar el mecanismo de comunicación para tener comunicación formal
41 informado al médico tratante de la atención dada a su
paciente remitido
Aprobación de la lista de chequeo en comité del

42
servicio de cirugía
58. (41) Identificación y doble Documentar un procedimiento Socialización de la lista de chequeo al 100% de los
43 Resistencia al cambio
chequeo de la identidad del explícito para el doble chequeo especialistas del servicio
Desconocimiento de la
paciente en el quirófano para de la identificación del paciente a 5 5 4 100
política de seguridad de
Cirugía Jefe Cirugía
controlar un potencial Evento ser intervenido quirúrgicamente Documentar el procedimiento para marcar
44 pacientes
Adverso prevenible. en salas procedimiento sitio quirurgico
Acreditación
Cirugía
45 Realizar seguimiento de adherencia al procedimiento
Revisar el proceso de gestión de medicamentos y

46 60(43) Si la cirugía incluye la dispositivos médicos a almacen y ajustar frente a lasAusencia de planeación
implantación de cualquier Establecer política para el necesidades del producto
Subgerente
dispositivo médico, esta no se aseguramiento del Desconocimiento en el Direccionamiento
5 5 5 125 Cientifico
comienza sin que la totalidad de cumplimiento de la meta de Diseñar plan de contingencia para implementar cuando personal de su estratégico
47 estos dispositivos estén procedimientos quirúrgicos no se pueda realizar cirugía por falta de dispositivos participación en los
presentes en el quirofano médicos ingresos financieros

Coordinadora
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC, Gestión de Calidad
Calidad

Acreditación
Realizar un plan para el

22. (22) Existe un plan para mejoramiento de la calidad formulados y ejecutados, potenciales barreras para la
ejecución
mejorar la calidad del proceso de que cumpla con los requisitos 5 5 5 125
cuidado y tratamiento establecidos en éstos Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la Coordinadora
estándares Protección Social para la formulación de planes de Gestión de Calidad
Calidad
mejoramiento
Gestión de Calidad
Líder de cada
Coordinadora
Socialización del formato de planes de mejoramiento a Proceso y/o grupo de
Calidad
los integrantes de los equipos de autoevalaución de estándares de
estándares de Acreditación Acreditación
Gestión de Calidad
Líder de cada
Coordinadora
Definir los indicadores de eficiencia y efectividad, que Proceso y/o grupo de
Calidad
permitan medir el avance en la ejecución de los planes estándares de
y programas Acreditación
Formulación de planes de mejoramiento de la Calidad Coordinadora

23. (23) Existe un proceso para Diseñar e implementar planes Gestión de Calidad
Acreditación
para cada grupo de estándares de acuerdo al Calidad

diseñar e implementar de mejoramiento a las documento formalizado
actividades de mejoramiento a oportunidades de Falta de cultura Gestión de Calidad
5 5 5 125
las prioridades seleccionadas en mejoramiento priorizadas de Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de organizacional en el Líder de cada
el plan mencionado en el conformidad a la metodología priorización de las oportunidades de mejoramiento con Coordinadora
segumiento al Proceso y/o grupo de
Calidad
estándar anterior. de Acreditación variebles de riesgo, costo y volúmen para cada grupo cumplimiento de los estándares de
de estándares planes de mejoramiento Acreditación
para cada grupo de
estándares
grupo de estándares con variables de riesgo, costo y Coordinadora
Gestión de Calidad
Calidad
Oportunidad de mej
24. (24) Existe un proceso de mejoramiento con mayor criticidad para cada grupo de
Adecuar la monitorización de estándares
Acreditación
monitorización permanente del

mejoramiento de los procesos
correctivas y de
seleccionados como prioritarios y 5 5 5 125
a los cuales se les identificó e
implementó actividades de
Acreditación
Falta de cultura
organizacional en el
segumiento al
cumplimiento de los
planes de mejoramiento
Incumplido o por
Fecha Auditoria
para cada grupo de
Actividad Nº.
estándares
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
monitorización permanente del
mejoramiento de los procesos Gestión de Calidad
correctivas y de
seleccionados como prioritarios y 5 5 5 125 Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Líder de cada
Coordinadora
mejoramiento a lo solicitado monitorización de las acciones de mejoramiento desde Proceso y/o grupo de
a los cuales se les identificó e Calidad
por los estándares de el autocontrol, control de calidad y control de estándares de
implementó actividades de Acreditación
Acreditación efectividad
mejoramiento.
Coordinadora
Implementación de las acciones de mejoramiento Gestión de Calidad
Calidad
establecidos

grupo de estándares y presentación a la Gerencia para Coordinadora
Gestión de Calidad
su seguimiento, de acuerdo al desarrollo de las Calidad
Adecuar la comunicación de no iniciado
Acreditación

correctivas y de Gestión de Calidad
5 5 5 125 Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
Líder de cada
la calidad son comunicados. comunicación de los resultados de la ejecución de los Coordinadora
por los estándares de Proceso y/o grupo de
Calidad
Acreditación planes de mejoramiento a proveedores, contratantes, estándares de
usuarios y familia, colaboradores del Hospital del Acreditación
Socialización de los resultados de los planes de Coordinadora
formal
Calidad
Auditoria Interna de Calidad
Diseño y desarrolloPlanificación de la realización del

Hallazgo
Cirugía
Cirugía
Ausencia de cultura de
Junio 29/ 48 No se evidencia a la fecha la Guía 5 5 5 125 comunicación formal
de manejo de Cirugía plástica, no
existe socialización. Al hallazgo
de la Auditoria Interna de
septiembre 23 de 2008
Auditoria Interna de Calidad Auditoria Interna de Calidad
No existe un plan de contingencia

documentado para realizar la
Urgencias
Urgencias
Hallazgo
prestación del servicio en el Ausencia de planeación

Junio 30/ 49 5 5 5 125
momento que se presente del producto
renuncia del personal del proceso
urgencias, que permita la
prestación oportuna del servicio y
Planificación
la satisfacción del cliente. 7.1 ;

porducto de la realización del Planificación
8.2.1 ISO 9001 2008
se genera en el proceso de Resistencia al cambio

urgencias incumplimiento de Desconocimiento de la
Urgencias
Urgencias
Hallazgo
requisitos de la ISO 9001 del política de seguridad de

Junio 30/ 50 2008, de la eficacia del sistema 5 5 5 125
pacientes
de gestión de la calidad y de las Ausencia de planificación
acciones planteadas como del producto
resultado de la auditoria de
seguimiento.
porducto
Central de esterilización
Revisar la caracterización del proceso y ajustar de
Junio 26/ 51 5 5 5 125 herramietnas de calidad
de los procesos Control de los registros
acuerdo a las necesidades actuales de la organización

Implementar acciones para el Resistencia al cambio
mejoramiento, del ciclo PHVA,
dentro de la caracterización de
los procesos
La ampliación del listado de

documentos con el propósito de Ausencia de cultura de
Junio 26/ 52 evitar que en el transcurso del 1 1 1 1
tiempo se pueda perder
información valiosa o se lleve un
buen control de la disposición
final de estos.
Auditoria interna
Junio 26/ 53 5 5 5 125 herramientas de calidad
Revisión de las auditorias
anteriores para así realizar las
correcciones de los hallazgos
Incumplido o porControl del producto no conforme
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº.
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
Junio 26/ 54 5 5 5 125 herramientas de calidad
Seguimiento con evidencia de
los acciones tomadas en las No
Conformidades
mejoramiento Continuo
Se hace evaluación y seguimiento
Habilitación
del cumplimiento de las
Hallazgo
Calidad
Aug-23 55 Mejora características del Sistema 5 5 5 125
Obligatorio de Garantía de la
Calidad a los procesos de :
Oportunidad, se requiere trabajar
en los de seguridad, pertinencia,
acceso y continuidad.
Debajo del mesón del cuarto de

medicamentos, se evidencia
diferentes tarros plásticos sin
identificación, la pared presenta
56 humedad, 2 dispensadores de
jabón, 1 botella de coca cola y
varias cajas de cartón, se
encuentra polvo en los equipos
del área, .
El termómetro de la nevera no
57 funciona por tanto no es factible
Auditoria proceso farmceutico
realizar el registro de la
Control de la producción
temperatura de la misma
medicina Interna
Hospitalización
Hallazgo
58 Ausencia de guardianes desde

Sep-22 hace alrededor de diez días
Los cajetines para ubicación de
59 medicamentos, se almacenan
unos encima de los otros, en
varios niveles
Se evidencian siete (7) frascos de

60 Fluconazol solución inyectable.
Laboratorios Vitales. Lote: v
090741 con fecha de vencimiento
Septiembre de/09.
61 No existe control en el pedido de

medicamentos al paciente
(informe auditoria Dra. Gioconda)
Auditoria Interna
Hallazgo
Cirugía
No contar con las Mejoramiento

Junio 30/ 34 5 5 5 125 Jefe de Cirugía
herramientas de calidad continuo
No se evidencia eficacia a las
acciones tomadas producto de los
hallazgos de Auditoria Interna de
septiembre de 2019. (8.2.2.b;
8.5.2)
Control de registros
Junio 30/09
Hallazgo
Cirugía
Cirugía
No contar con la cultura de

13 1 1 1 1
la comunicación formal
No se cumple con el control de

registros pues no está ajustado al
Formato código MECO-F-012-06
de Calidad.
TOTAL ACCIONES DE ATRIBUTO DE

MEJORAMIENTO 106 CALIDAD A MEJORAR INDICADORES DEL MEJORAMIENTO
% DE ADHERENCIA A GUIAS EN CONSULTA
Seguridad
EXTERNA
No. DE REINGRESOS POR LA MISMA CAUSA
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Pertinencia
EN CONSULTA EXTERNA
Efectividad % EVENTOS ADVERSOS EN CIRUGÍA
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Continuidad
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº.
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
GERENTE:
Incumplido o por
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Actividad Nº.
Requisito
PROCESO PERSONA
Proceso
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
MAYO
RECURSOS
ADICIONALE
S$
Sem 3 Sem 4
MAYO
RECURSOS
ADICIONALE
S$
Sem 3 Sem 4
No
MAYO
RECURSOS
ADICIONALE
S$
Sem 3 Sem 4
MAYO
RECURSOS
ADICIONALE
S$
Sem 3 Sem 4
MAYO
RECURSOS
ADICIONALE
S$
Sem 3 Sem 4
MAYO
RECURSOS
ADICIONALE
S$
Sem 3 Sem 4
MAYO
RECURSOS
ADICIONALE
S$
Sem 3 Sem 4
INDICADORES DEL MEJORAMIENTO

EXTERNA
EN CONSULTA EXTERNA
% EVENTOS ADVERSOS EN CIRUGÍA
MAYO
RECURSOS
ADICIONALE
S$
Sem 3 Sem 4
PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Auditoria
Servicio
Origen
Fecha
ESTANDAR/ CALIDAD BARRERAS DE LE DE LA LE
Tipo
ora
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO

ESPERADA MEJORAMIENTO ACCIÓN DE EJECUCIÓN
Volume Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Se Sem
Proc
eso
Riesgo Costo Total MEJORAMIE DE LA Sem 1 Sem 4

n NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
Revisar política del talento humano para asegurar la

selección de personal como requisito indispensable al
ingreso a la institución sea funcioanrio o cooperado
Levantar necesidades relacionadas con la contratación

de personal contratado que deben trabajar las
cooperativas en mejora del proceso de selección y
bienestar de sus cooperados y presentarla a gerencia
para su inclusión en los contratos
Aunque la organización cuenta con

Talento Huamno
Bienestar social
procesos establecidos para la vinculación No contar con la cultura

Acreditación
232. (1) Existen procesos para del personal de planta, debe Documentación del proceso de contratación con las de la comunicación Responsable
identificar y responder a las documentarse un proceso que involucre cooperativas formal Talento de Programa
1 5 4 5 100
necesidades de los clientes el reclutamiento, selección, vinculación, No tener una cultura de la Humano de Bienestar
internos de la organización. promoción, plan de mejoramiento Aplicación del proceso y medición de su adherencia por respuesta oportuna a las Social
individual y desvinculación aplicable al las cooperativas, jefes de proceso, gerencia y talento necesidades del cliente
personal cooperado. humano
Acompañamiento al personal nuevo dentro de los 15
días para su buen desarrollo en las funciones que se le
asignen.
Estructuración del plan de mejoramiento para medir la

mejora de la competencia individual y colectiva
Revisar los resultados de encuesta de satisfacción de

inducción general.
Desarrollar programas desde bienestar social de

adaptación a la sociedad y su grupo familiar para los
trabajadores que se pensionan.
Documentar la política de estímulos e incentivos
Estructurar el plan de estimulos e incentivos y divulgarlo
Formular, aprobar, divulgar la política de Talento Humano

y articularla con el direccionamiento estratégico (porque
la visión habla de personal capacitado, entonces este
debe ser articulado para que se de.)
Articular los resultados de la atención asistencial (tasa de

5 5 5 125 infecciones, seguridad del paciente, riesgos biologicos,
humanización del servici entreo otros) con el programa
de capacitación y formación de personal
Establecer e implementar un
233. (2) Existe un proceso para la procedimiento para la promoción de
planeación del recurso humano. Talento Humano dentro y despues de su Documentar e implementar el plan para asignación de
actividad laboral becas desde los convenios asistenciales de acuerdo a la
política de Talento Humano y cumpliendo el
direccionamiento estrategico de la entidad
Impulsar el compromiso de la política de seguridad del

paciente con la gerencia para que todo el personal tenga
ese enfoque desde que ingresa contratado
Promover la conformación del comité de formación para

articular las necesidades del proceso asistencial con las
acciones de mejora para las competencias que
desarrolla talento humano
Solicitar a la cooperativa se tenga un representante en

los diferentes comités para las actividades de Bienestar
Social y Salud Ocupacional.
Identificación de carga laboral en tiempo y reubicar al

personal. Realizar un sondeo sobre este tema.
2.1 El proceso descrito considera Establecer y documentar el proceso para

los cambios que ocurren en su planear el recurso humano en el cual Participación de la jefatura de talento humano en el
ambiente, tales como: involucre los cambios que ocurren en el proceso de contratación
ambiente y que genera la necesidad de
contratación
PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Auditoria
Servicio
Origen
Fecha
2.1 ElESTANDAR/
proceso descrito
CALIDAD
considera Establecer y documentar el proceso para BARRERAS DE LE DE LA LE
Tipo
ora
los cambiosESPERADA
que ocurren en su planear el recurso humano en el cual MEJORAMIENTO ACCIÓN DE EJECUCIÓN
involucre los cambios que ocurren en el Riesgo Costo Volume Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Se Sem
Proc
eso
ambiente, tales como: Total MEJORAMIE DE LA Sem 1 Sem 4
ambiente y que genera la necesidad de n NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
contratación
Establecer los mecanismos de control para la
contratación basado en las necesidades justificadas
Revisar y ajustar el plan de seguimiento del proceso

asegurando los controles
Desarrollar plataforma virtual para la aplicación de las

2
pruebas técnicas
Mejorar el sistema de evaluación del desempeño para

las habilidades y competencias del recurso humano que
3 labora actualmente en la institución a través de
Garantizar que la totalidad de los instrumentos de verificación frente a las habilidades y Responsable
competencias definidias previamente. Focalizarse en los
colaboradores del hospital tengan la Talento de Programa
5 5 5 125 colaboradores de planta
suficiente calificación y competencia para Humano de Formación
el trabajo a desarrollar Generar un indicador de medición de eficacia del plan de por la exigencia legal y Capactitación
educación.
Verificar el cumplimiento de los planes de capacitación y
entrenamiento de acuerdo a los resultados de la
234. (3) Existe un proceso para calificación de habilidades y competencias y evaluar
4 garantizar que el personal de la impacto en los procesos para gestionar y desarrollar
institución, profesional y no competencias.
Formación y Capacitación
profesional, tenga la suficiente

calificación y competencia para el
Talento Huamno
trabajo a desarrollar. Estas

Acreditación
calificaciones y competencias Diseñar, documentar e implementar un proceso de

5 también aplican para aquel inducción y reinducción del talento humano acorde a las
personal (profesional y no competencias definidas
profesional) que sea contratado a
través de terceras personas y es Asegurar la competencia y entrenamiento necesario del
Julio 27/0 27 responsabilidad de la personal para desempeñar las funciones asignadas y
organización contratante la disminución de las infecciones cruzadas
verificación de dichas
competencias.
Garantizar un proceso de inducción y Diseñar, documentar e implementar un proceso de de
6 reinducción que logre la adptabilidad y inducción y reinducción a los estudiantes provenientes Saltarse los procesos de Responsable
puesta a punto en la competencia de los convenios docente asistenciales inducción cuando se Talento de Programa
5 5 5 125
sensorial ( aptitud, actitud, humanidad requiere un colaborador Humano de Formación
entre otros) tanto de colaboradores de manera urgente y Capactitación
nuevos como antiguos Diseñar, documentar e implementar los temas que hacen
7 parte de un proceso de reinducción en respuesta a
cambios organizacionales técnicos o normativos
Impartir la Inducción Específica más extensa, pueden

8 ser varios días, que comprometa una acción más
íntegra y eficaz y no sea sólo una pequeña charla al
momento de ingreso
Evaluar la adherencia a los procesos de inducción y
9
reinducción
un sistema de identificación de Listar las necesidades de educacion continuada para
necesidades de educación todo el personal de de la saliud acuerdo a cada cargo
continuada, el cual es planeado a
partir de las necesidades
identificadas en sus clientes internos Priorizar las necesidades de educacion continuada y su
y los servicios instalados o por Fortalecer el programa de educacion de alcance
instalar dentro de la institución. tal manera que tenga alcance a los 5 5 5 125
profesionales de la salud
Programar la educacion continuada para todo el personal
sin afectar los tiempos laborados
Medir la eficacia del conocimiento
Promover la investigacion cientifica
Revisar la induccion entregada a los estudiantes con

convenios docente-asistenciales
Diseno de politicas para la administracion de estudiantes

en convenios docente-asistencial
Disenar los critrios de evaluacion periodica de las

condiciones de cada puesto de trabajo
Evaluar el cumplimiento de las acciones y su eficacia
237. (6) Se adelantan procesos

que garantizan el cumplimiento
de la responsabilidad Gestionar las acciones y documentar el
encomendada a los trabajadores. proceso para garantizar la competencia
Los procesos se relacionan con: del trabajador y estudiante 5 5 5 125
PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Auditoria PRIORIZACIÓN MARZO ABRIL MAYO
Servicio
Origen
Fecha ESTANDAR/ CALIDAD BARRERAS DE LE DE LA LE
Tipo
ora
Proc
eso
n NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
237. (6) Se adelantan procesos
que garantizan el cumplimiento
de la responsabilidad Gestionar las acciones y documentar el
Plan de mejora para lograr la eficacia del proceso
encomendada a los trabajadores. proceso para garantizar la competencia
Los procesos se relacionan con: del trabajador y estudiante 5 5 5 125
125
Socializar en reinduccion los cambios de politicas o

238. (7) Existe un proceso de informacion
comunicación y diálogo
permanente con el personal y los Documentar mecanismo seguro de la
5 5 5 125
acuerdos son incorporados en la información entre el personal
Incluir en la encuesta de satisfaccion al cliente interno,
política de recursos humanos de
pregunta sobre efectividad de comunicacion
la organización.
Plan de mejora para lograr la eficacia de comunicacion
Revisar el plan de salud ocupacional

Aunque se cuenta con el programa de
salud ocupacional que tiene a su alcance
240. (9) Existen procesos que
la prevención de los riesgos a los cuales Buscar acercamiento con la EPS Y ARP para
Octubre garantizan la salud ocupacional y
está expuesto el trabajador, se ha logrado 5 5 5 125 negociación de la tasa de devolución
15/09 seguridad industrial para los
avances en la mimimización del riesgo
trabajadores de la organización.
biologico debe ahora enfocar el programa
a buscar los demás riesgos e intervenirlos Generar la necesidad en la gerencia para la asignación
de rubro específico para salud ocupacional
241. (10) La organización cuenta Aplicar la encuesta disenada

Implementacion de la herramienta
con un proceso para evaluar
desarrollada para medir la satisfaccion del 5 5 5 125
periódicamente la satisfacción de
cliente interno Generar informe y divulgarlo
los empleados.
Implementar las acciones para lograr la meta esperada
Involucrar en el Plan de Mejoramiento Definir la informacion de interes general para transmitir

242. (11) Existe un plan para
Institucional una forma de despliegue ó
mejorar la calidad de los
divulgación del Plan de Mejoramiento de
procesos de la gerencia del
Talento Humano y las gestiones
recurso humano
realizadas en el mes Definir el canal adecuado para divulgar los resultados y
gestion del proceso
Elaborar listado de verificación de las necesidades de la

infraestructrua física
Adecuar la infraestructura como Hospital seguro para

248. (3) Existen procesos para minimizar los riesgos en el trabajador y usuario
el manejo seguro del espacio
Levantar el protocolo y establecer
físico, equipos médicos e
estrategia para implementar la cultura
insumos. Los procesos
institucional para el manejo seguro de 5 5 5 125 Dar aplicabilidad al programa de tecnovigilancia y
garantizan el manejo seguro
espacios físicos e insumos en la farmacovigilancia y seguridad al paciente
tanto para los trabajadores como
institución
para los clientes durante su
proceso de atención.
Incluir en pregunta sobre seguridad fisica en encuesta de
satisfaccion al cliente interno
Retroalimentar al responsible del proceso
Definir politica de comercializacion de los materiales

reciclajes que se pueden comercializar por las areas
Con la ejecución del proyecto de

reforzamiento estructural a la institución, Definir el destino de los recursos de la comercializacion
garantiza procesos para el
garantizamos la adecución de las áreas 5 5 5 125 del material en cada area
manejo seguro de desechos. El
para el cumplimiento de los requisitos
proceso considera:
mínimos de habilitación
Documentar el proceso de comercializacion por las areas

u responsible unico
Revisar el plan actual de emergencias y desastres y su

aplicabilidad con el punto 5 del estándar 250 y ajustar si
17 es el caso. Este tendrá la participación del equipo de

Salud Ocupacional
salud, paciente, familia y trabajadores e indicadores de

Talento Huamno
Octubre 15/09
250 (5) Existen procesos seguimiento Falta de cultura en la

Acreditación
diseñados que garanticen que la identificación de camas y

Integrar el plan institucional con los
organización cuenta con un plan 5 5 5 125 camillas
planes gubernamentales.
para los casos de emergencias y No contar con los
desastres (internos o externos) elementos necesarios
PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Auditoria
Servicio
Origen
Fecha
Tipo
ora
Salud Ocupacional
Talento Huamno
Proc
eso
Octubre 15/09
250 (5) Existen procesos Riesgo Costo Total Falta de cultura en la MEJORAMIE DE LA Sem 1 Sem 4
Acreditación
n NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
diseñados que garanticen que la identificación de camas y
Integrar el plan institucional con los
organización cuenta con un plan 5 5 5 125 camillas
18 planes gubernamentales. Asignar responsables
para los casos de emergencias y No contar con los
desastres (internos o externos) elementos necesarios
Documentar la participación y conocimiento de los
19
protocolos en el personal
20 Dar aplicabilidad al plan
Diseñar proceso que involucre el área para la recepción

del personal, registros con nombre completos y números
21 de identificación de los clientes al momento de ingreso,
opotunidad de mejora
Salud Ocupacional sistema de clasificación de la emergencia, señalización

Talento Huamno
Octubre 15/09
del área
Acreditación
251 (6) Existe un proceso para la Documentar e implementar el proceso de

recepción de grupos de personas atencion de grupos de pacientes
5 5 5 125 Estructuracion de sistema triage para la clasificacion de
involucradas en una emergencia priorizados involucrados en una
o desastre emergencia o desastre pacientes
Diseño de protocolo de salida a los pacientes
22 hospitalizados que puedan ser egresados para
acomodar a los nuevos ingresos
Acondicionamiento de zona para a los pacientes
clasificados como prioritarios en el triage
Salud Ocupacional
Talento Huamno
Diseñar proceso de prevención de incendios con los

Octubre 15/09
Acreditación
A pesar de que existe el documento plan códigos aprobados que involucre educación a los
23 252 (7) Existe un proceso para
de emergencias falta la socializacion y empleados para su seguridad y evacuación en caso de
prevención y respuesta a 5 5 5 125 emergencias
capacitacion para todo el personal de la
incendios
institucion y su aplicabilidad. Involucrar por medio de alianzas al cuerpo de bomberos
24
voluntarios de la comuna
Definir claramente los criterios para la reubicacion de

25
clientes
Diseñar proceso de evacuación y reubicación de

Salud Ocupacional
Talento Huamno
clientes
Octubre 15/09
Acreditación
253(8) Existen procesos para

Documentar e implementar el proceso de Diseñar el proceso de comunicación a sus familiares,
evacuación y reubicación de 5 5 5 125
26 evacuación y reubicación de clientes transporte, logistica para la acomodación del atendido y
clientes
personal que atiende
Despliegue y divulgación de los mecanismos formales de

27
atención de emergencias y/o desastres
Realización del proceso de formulación de los planes de

mejoramiento de la calidad con enfoque en Acreditación
que esté incluído en el Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad PAMEC, que abarque:
objetivos, estrategias, actividades, recursos, Gestión de Coordinadora
28 responsabilidades y responsables, definición del equipo Calidad Calidad
líder interdisciplinario de seguimiento a los planes,
indicadores cuantificables de seguimiento e impacto,
atributos de calidad mejorados con los planes
ejecución
Salud Ocupacional
Talento Huamno

Octubre 15/09
Gestión de Coordinadora
Acreditación
29 Protección Social para la formulación de planes de

242. (11) Existe un plan para Realizar un plan para el Calidad Calidad
mejoramiento
mejorar la calidad de los mejoramiento de la calidad que
5 5 5 125
procesos de la gerencia del cumpla con los requisitos Gestión de
recurso humano establecidos en éstos estándares Calidad
Líder de cada
Coordinadora
30 Proceso y/o
Calidad
Socialización del formato de planes de mejoramiento a grupo de
estándares de
los integrantes de los equipos de autoevalaución de Acreditación
Gestión de
Calidad
Líder de cada
Coordinadora
31 Proceso y/o
Calidad
Definir los indicadores de eficiencia y efectividad, que grupo de
estándares de
permitan medir el avance en la ejecución de los planes y Acreditación
programas
Formulación de planes de mejoramiento de la Calidad Gestión de Coordinadora

32
Salud Ocupacional
243. (12) Existe un proceso para cada grupo de estándares de acuerdo al documento Calidad Calidad
Talento Huamno
Octubre 15/09
formalizado
Acreditación
para diseñar e implementar Diseñar e implementar planes de

Falta de cultura
actividades de mejoramiento mejoramiento a las oportunidades de
organizacional en el Gestión de
a las prioridades mejoramiento priorizadas de 5 5 5 125 segumiento al Calidad
seleccionadas en el plan conformidad a la metodología de cumplimiento de los Líder de cada Coordinadora
33 mencionado en el estándar Acreditación Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de planes de mejoramiento Proceso y/o
Calidad
grupo de
anterior. priorización de las oportunidades de mejoramiento con para cada grupo de
estándares de
variebles de riesgo, costo y volúmen para cada grupo de estándares Acreditación
estándares
Falta de cultura
segumiento al PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
cumplimiento de los RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Auditoria
Servicio
Origen
Fecha
ESTANDAR/ CALIDAD planes de mejoramiento

BARRERAS DE LE DE LA LE
Tipo
ora OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO
ESPERADA paraMEJORAMIENTO
cada grupo de ACCIÓN DE EJECUCIÓN
Proc
estándares
eso
n NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
grupo de estándares con variables de riesgo, costo y Gestión de Coordinadora
34
Salud Ocupacional
244. (13) Existe un proceso volúmen y definición de las oportunidades de Calidad Calidad
Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
de monitorización permanente mejoramiento con mayor criticidad para cada grupo de

Adecuar la monitorización de las estándares Gestión de
del mejoramiento de los
acciones preventivas, correctivas y Calidad
procesos seleccionados como
de mejoramiento a lo solicitado por
5 5 5 125 Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Líder de cada
prioritarios y a los cuales se Coordinadora
35 monitorización de las acciones de mejoramiento desde el Proceso y/o
los estándares de Acreditación Calidad
les identificó e implementó autocontrol, control de calidad y control de efectividad grupo de
actividades de mejoramiento. estándares de
Acreditación
Implementación de las acciones de mejoramiento Gestión de Coordinadora
36 definidas en cada plan cumpliendo con los plazos Calidad Calidad
establecidos
Semaforización de los planes de mejoramiento por grupo Gestión de Coordinadora

37 Calidad Calidad
de estándares y presentación a la Gerencia para su
seguimiento, de acuerdo al desarrollo de las actividades

Salud Ocupacional
si está completa, atrasada, en desarrollo y no iniciado

Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
245. (14) Los resultados de Adecuar la comunicación de las Gestión de

las actividades del acciones preventivas, correctivas y Calidad
5 5 5 125
mejoramiento de la calidad de mejoramiento a lo solicitado por Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Líder de cada
Coordinadora
38 son comunicados. los estándares de Acreditación comunicación de los resultados de la ejecución de los Proceso y/o
Calidad
planes de mejoramiento a proveedores, contratantes, grupo de
estándares de

39 mejoramiento de acuerdo a lo definido en el documento Calidad
formal
Formación
Capacitaci
A pesar de contar con formato de Saltarse los procesos de Responsable

Acreditaci
Oportunid
Huamno
Revisar y ajustar el formato de seguimiento a

Talento
mejora
ad de
seguimiento a proveedores de servicios, inducción cuando se Talento del programa

15 5 5 5 125 proveedores de servicios que incluya revisión del
ón
ón
este no permite realizar evaluación sobre requiere un colaborador Humano de formación y

funcionamiento de la empresa.
la empresa cooperada de manera urgente capacitación
Mantenimiento, sistemas y
Talento Huamno
A pesar de contar con la política de

estadística
Saltarse los procesos de Responsable

calidad de la institución, se debe
Junio inducción cuando se Talento del programa
16 capacitar continuamente al personal del 1 1 1 1
26/09 requiere un colaborador Humano de formación y
área, al igual que en el diligenciamiento
de manera urgente capacitación
de formatos
Competencia, toma de conciencia y formación
Se está incumpliendo el
Formación y Capacitación
requisito 6.2.2 de la
norma, se evidencia en el
Talento Huamno
formato de competencias
que no se aplica al Responsable
Hallazgo
Junio personal que ingresa a la No contar con las Talento del programa
17 institución, no se evalúa a 5 5 5 125
26/09 herramientas de calidad Humano de formación y
todo el personal a los 15 capacitación
días después de su
inducción especifica y a
los 6 meses como está
establecido en su manual
y en algunos cargos
específicos no se han
levantado perfiles y no se
aplica selección de
personal al personal
contratado.
Auditoria Interna de
Talento Huamno
Comunicación
Saltarse los procesos de Responsable

Hallazgo
Jefatura
Calidad
interna
Junio Se incumple parcialmente inducción cuando se Talento del programa

18 1 1 1 1
26/09 el requisito 5.5.3, se requiere un colaborador Humano de formación y
evidencia en la ausencia de manera urgente capacitación
de divulgación de su
política del proceso
PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Auditoria
Servicio
Origen
Tipo
ora
Proc
eso
n NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
Salud Ocupacional
Análisis de datos
Talento Huamno
Incumplimiento al Saltarse los procesos de Responsable
Hallazgo
Junio requisito 8.4 relacionado inducción cuando se Talento del programa
19 con la ausencia de 5 5 5 125
26/09 requiere un colaborador Humano de salud
análisis de la información de manera urgente ocupacional
o resultados de las
actividades en salud
ocupacional para evaluar
la eficacia del programa
realización del producto

Salud Ocupacional
Planificación de la
Talento Huamno
Incumplimiento parcial del Saltarse los procesos de

Hallazgo
Calidad
Junio requisito 7.1 referente al inducción cuando se Talento Jefe de talento

20 5 5 5 125
26/09 literal c, en seguimiento, requiere un colaborador Humano humano
inspección, ensayo del de manera urgente
producto (actividades) así
como los criterios para la
aceptación del mismo.
Control de la producción y de la prestación del
Selección de personal
Talento Huamno
Se incumple el requisito
Responsable
Hallazgo
7.5.1 de la norma al no
servicio
Junio establecerse los controles No contar con las Talento del programa
21 5 5 5 125
26/09 para asegurar la herramientas de calidad Humano de formación y
conformidad del producto, capacitación
se evidencia al no tener
conocimiento total del
ingreso de personal,
ausencia de totalidad de
evaluaciones por
competencia, cambios de
cargos en el personal.
Incumplimiento al
requisito 6.2.2 literal d, se
Competencia,
toma de
formación
conciencia y
Auditoria
Interna de
Calidad
evidencia que en el área

Hallazgo
Jefatura
SIAU
Julio el personal no tiene No contar con las

23 5 5 5 125
04/09 apropiado la importancia herramientas de calidad
de sus actividades en el
sistema Responsable
Talento del programa
Calidad
Responsabilidad y
autoridad
Humano de formación y
Se incumple el requisito capacitación
Hallazgo
Jefatura
SIAU
Julio 5.5.1 de la norma, se No contar con las

23 5 5 5 125
04/09 evidencia al no tener herramientas de calidad
establecido las funciones
y no existe un manual de
estas.
Competencia, toma de conciencia y
formación
Junio Talento Jefe de talento

24 1 1 1 1
26/09 Humano humano
No contar con la cultura
Se encontraron hojas de vida de de la comunicación
solicitantes, pedir a estos solicitantes para formal
una opción a vincularse a la empresa, No tener una cultura de la
asistan a capacitaciones de calidad como respuesta oportuna a las
presénciales o virtuales en el sena y necesidades del cliente
también crear un convenio asistencial en
el área
Planificación de
la realización del
producto
Ambiente Fisico
Auditoria de
proceso
farmaceutico
Farmacia
codimed
Hallazgo
Se observa el Manual de
Julio funciones con descripción Talento Jefe de talento
25 2 2 2 8
01/09 de cargo, pero falta la Humano humano
descripción del cargo del
Químico y Farmacéutico.
Planificación de la realización del prod
Garantizar que los proveedores del

Interventoria al proceso de alimentaic
Asegurar que los proveedores apliquen adecuados Talento

hospital tengan la suficiente calificación y Interventores
procedimientos para la selección de personal Humano
competencia para el trabajo a desarrollar
opotunidad de mejora
Ambiente Fisico
Entrega de información oportuna de los requerimientos No contar con la cultura Talento

Alimentación
de la comunicación Humano Interventores

del hospital a los proveedores de servicios
Julio formal
26 5 5 5 125
23/09 No tener una cultura de la
respuesta oportuna a las
necesidades del cliente
PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Servicio
Origen
Tipo
ora
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO No MEJORAMIENTO
contar con la cultura
ESPERADA ACCIÓN DE EJECUCIÓN
Proc
eso
Riesgo Costo Total de la comunicación MEJORAMIE DE LA Sem 1 Sem 4
Julio n formal NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
26 5 5 5 125
23/09 No tener una cultura de la
Evaluar adherencia a los requerimientos mediante el respuesta oportuna a las Talento
necesidades del cliente Interventores
seguimiento y calificación de proveedores Humano
Realizar planes de mejoramiento individual de acuerdo a Talento

Interventores
los resultados arrojados Humano
Control de la producción y de la
prestación del servicio
Alimentación-lactario
No se cuenta con 5 5 5 125
nutricionista para el
Talento Huamno
servicio de hospitalización
Habilitación
Hallazgo
Agosto
27
23/09 Auxiliar de odontología y
odontologos responsables 5 5 5 125
de la toma de radiografia
no cuentan con certificado
de entrenamiento
No se cuenta con
5 5 5 125
terapista ocupacional
TOTAL ACCIONES DE
92 ATRIBUTO DE
MEJORAMIENTO INDICADORES DEL
CALIDAD A Medición inicial Medición esperada
MEJORAMIENTO
Medición del clima
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO MEJORAR
Seguridad Medición de la
organizacional
Pertinencia satisfacción
% del cliente
de colaboradores
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Continuidad interno
nuevos con proceso con
de
% de colaboradores
Aceptabilidad inducción de habilidades y
medición
Promedio de la evalaución
competencias
GERENTE: del desempeño de
colaboradores
PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Servicio
Origen
Tipo
ora
Proc
eso
n NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
PROCESO PERSONA
Incumplido o
hallazgo/Mej
Actividad Nª
por Mejorar
RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Auditoria
Servicio
Origen
Fecha

Tipo
ora

Proc
eso

n NTO ACCIÓN 2 3 4 1 2 3 4 1 m2 3
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
PROCESO PERSONA
Actividad Nª
PRIORIZACIÓN RESPONSAB RESPONSAB MARZO ABRIL MAYO
Requisito
Servicio
Mejorar
Origen
ESTANDAR/ CALIDAD LE DE LA LE
Tipo
HALLAZGO/ICONTEC OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO
proceso
Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIE DE LA Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
s
NTO ACCIÓN
Disponer del rubro asignado por la ley del 5% del

Al censar la cantidad de procedimientos
presupuesto asignado anual para el mantenimiento de la
1
realizados en la actualidad se prevé que

infraestructura
aumentara en el tiempo lo cual se debe
asegurar la disponibilidad de ropa Elaborar listado de verificación de las necesidades de la
2
hospitalaria en un 20% al año 2010 infraestructrua física
Al disponer de un diagnóstico de la
infraestructura física en los diferentes
servicios se pueden gestionar los recursos Retroalimentación al cliente interno de la situación de su
3
necesarios para dar solución a las requerimiento

necesidades y brindar un ambiente físico

agradable y seguro para el paciente
Acreditación
Misionales
246. (1) La organización Analizar y priorizar las necesidades encontradas por

Todos
garantiza procesos para

4
costo, riesgo, beneficio y volumen

identificar y responder las
necesidades relacionadas con el Ejecutar el plan de acción
5
ambiente físico generadas de los

procesos de atención de los Monitorear la mejora
6
clientes externos e internos de la Revisar el acta de conformación del comité de seguridad

institución.
7
del paciente
Dar aplicabilidad y difusión al comité

8
Levantar plan de acción para el programa de seguridad

9
al paciente aplicado a las necesidades del hospital

Desarrollo del programa de seguridad del
paciente para minimizar los riesgos de
eventos adversos en el cliente interno y Levantar indicadores para medir la seguridad del
10
externo paciente
Documentar los mecanismos formales de escucha para

los clientes internos del proceso de gestión del ambiente
físico que incluya la escucha de las necesidades de
mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura,
11
246. (1) La organización Mantenimiento preventivo y correctivo de equipos,

garantiza procesos para Ambiente de trabajo, Identificación de riesgos y
Documentar y socializar un proceso para No contar con la cultura de la
Acreditación
Seguridad industrial
Misionales
identificar y responder las

escuchar las necesidades y expectativas de comunicación formal Responsable
Todos
necesidades relacionadas con el Salud

los clientes del proceso de gestión del 5 5 5 125 No tener una cultura de la respuesta Salud
ambiente físico generadas de los Ocupacional
ambiente físico y dar respuesta a esas Socializar en cascada los mecanismos formales de oportuna a las necesidades del Ocupacional
procesos de atención de los
necesidades escucha del proceso de gestión del ambiente físico cliente
clientes externos e internos de la
iniciando por los líderes de las unidades de negocio y
12
institución.
ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas
unidades funcionles
Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades

13
y expectativas de los clientes y establecer tendencias
Revisar y ajustar el plan de acción anual para el comité

de infecciones que incluya temas de lavado de manos,
bioseguridad en insumos y medicamentos, Coordinador
COVE
14
administración adecuada de medicamentos, del COVE

recomendaciones para la seguridad de pacientes y
medición de la infección intrahospitalria
Adoptar las nueve recomendaciones de las Directrices

de la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atención en
salud que incluye:
• Abastecimiento de lociones a base de alcohol
glicerinado para las manos, fácilmente accesibles, en el
punto de atención a los pacientes.
247. (2) La organización cuenta • Acceso a un suministro de agua seguro y continuo en

con procesos diseñados y todas las llaves/grifos, y las instalaciones necesarias
para llevar a cabo la higiene de las manos. Falta de cultura del lavado de
operacionalizados, los cuales
Acreditación
Misionales
• Educación de los trabajadores de la atención en salud manos

garantizan la prevención y Documentar programa para prevenir y
15
Cove
sobre las técnicas correctas de la higiene de las manos. Falta de cultura en la aplicación de
control de las infecciones durante controlar las infecciones intrahaspitalarias en 5 5 5 125
• Mantener la exhibición de recordatorios que promuevan protocolos institucionales
el proceso de atención del los procesos asistenciales
la higiene de las manos en el lugar de trabajo. No contar con los insumos
cliente. Los procesos son
• Medición del cumplimiento de higiene de las manos a requeridos
basados en guías o estándares,
que incluyen: través de controles de observación y retroalimentación Coordinador
COVE
del desempeño a los trabajadores de la atención en del COVE
salud. ,
Mensaje de control social en los dispensadores de
alcohol glicerinado
Asegurar disponibilidad de toallas en los servicios

16
asistenciales para completr la higiene de manos

Evaluar y lograr tendencias en: Infecciones
intrahospitalarias, lavado de manos y eventos adversos
por administración de medicamentos
con procesos diseñados y
Falta de cultura del lavado de
operacionalizados, los cuales
Acreditación
Misionales
manos
garantizan la prevención y Documentar programa para prevenir y
Cove
Falta de cultura en la aplicación de
control de las infecciones durante controlar las infecciones intrahaspitalarias en 5 5 5 125
protocolos institucionales
el proceso de atención del los procesos asistenciales
No contar con los insumos
cliente. Los procesos son
requeridos
basados en guías o estándares,
que incluyen: Coordinador
COVE
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO del
CON COVE
ENFASIS EN ACREDITACIÓN
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
PROCESO PERSONA
Actividad Nª
Requisito
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo

proceso
s
NTO ACCIÓN
Plan de mejora individual o colectivo para el servicio que

no cumpla el estandar de control de infecciones
17
esperado
Adoportar estrategias para la identificación de los

usuarios que incluyan:
1. Verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir
los pacientes correctos con la atención correcta (por ej.,
resultados de análisis de laboratorio, muestras,
procedimientos) antes de administrar la atención.
2. Fomentar el uso de al menos dos identificadores (por
ej. nombre y fecha de nacimiento) para verificar la
identidad de un paciente en el momento de la admisión o
de la transferencia a otro hospital o entorno de atención
18
y previo a la administración de la atención. Ninguno de

estos identificadores debería ser el número de habitación
del paciente.
3.Documentar protocolos claros para identificar

pacientes que carezcan de identificación y para distinguir
Levantar el protocolo y establecer estrategia la identidad de los pacientes con el mismo nombre.
Acreditación
Misionales
garantiza que existe un proceso Falta de cultura en la identificación

para implementar la cultura institucional para 4. Fomentar la participación de los pacientes en todas Responsable
Todos
para el manejo de situaciones de camas y camillas Salud

el manejo de situaciones seguras en el 5 5 5 125 las etapas del proceso. Salud
donde se pierda un cliente No contar con los elementos Ocupacional
cliente durante su proceso de atencion 5. Fomentar el etiquetado de los recipientes utilizados Ocupacional
durante su proceso de atención necesarios
intrahospitalaria para la sangre y demás muestras en presencia del
intrahospitalaria.
paciente.
Diseñar, documentar e implementar un protocolo para el

19
manejo ante la pérdida de un usuario
Designar responsables de la busqueda del usuario

perdido
Medir adherencia al protocolo de manejo ante la pérdida

20
de un usuario
revisar y ajustar el procedimiento de no conformes

referente a los eventos adversos e incidentes
21
asistenciales
Establecer en los procesos asistenciales mecanismos de
informacion clara de la atencion integral al paciente y su
22
familia
Adoptar formalmente el uso de los correctos en la
administración de medicamentos tanto para la
23
dispensación como para la administración de los

mismos.
Establecer mecanismos para asegurar al paciente los

24
medicamentos que requiera no incluidos en el POS
Elaboración de estrategias para involucrar a pacientes y

cuidadores en la reducción de riesgos a través de:
1. Entregar a pacientes y cuidadores información escrita
sobre los medicamentos, incluidas las indicaciones del
medicamento, la denominación común y la marca, y los
posibles efectos secundarios del medicamento.
2. Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con
25

3. Realizar la revisión de los medicamentos dispensados
por parte del farmacéutico, junto al paciente, para
confirmar las indicaciones y la apariencia esperada, en

especial al dispensar un medicamento que se sabe que No tener interiorizada la cultura de
Farmaceutico
(11) El plan de tratamiento debe Servicio Químico

Acreditación
Misionales
tiene un nombre problemático seguridad del paciente

incluir las necesidades de Articular y socializar el plan de tratamiento Farmceutico Farmaceutico
No contar con la
cuidados y asesoría con la asesoria farmacologica para cada 5 5 5 125 Comité Comité
asesoria permanente del químico
farmacologica para cada paciente seguridad del seguridad del
farmaceutico
paciente paciente paciente
Oportunidad
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
No tener interiorizada la cultura de PROCESO PERSONA
Farmaceutico
(11) El plan de tratamiento debe Servicio Químico
Acreditación
Actividad Nª

Misionales
seguridad del paciente RESPONSAB RESPONSAB
Requisito
Servicio
Mejorar
incluir las necesidades de Articular y socializar el plan de tratamiento Farmceutico Farmaceutico
Origen
ESTANDAR/ CALIDAD No contar con la LE DE LA LE

Tipode mejora
HALLAZGO/ICONTEC cuidados y asesoría con la
OPORTUNIDAD
asesoria farmacologica
DE MEJORA
para cada 5 5 5 125 ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO Comité Comité
ESPERADA asesoria permanente del químico ACCIÓN DE EJECUCIÓN
proceso
farmacologica para cada paciente seguridad del seguridad del

Riesgo Costo Volumen Total farmaceutico MEJORAMIE DE LA Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
paciente paciente paciente
s
Resistencia al cambio NTO ACCIÓN
Adoptar formalmente prácticas que identifiquen y

administren activamente los riesgos asociados con los
medicamentos y que incluyan que se minimice el uso de
órdenes orales y telefónicas; que hagan énfasis en la
necesidad de leer atentamente la etiqueta cada vez que
se tiene acceso a un medicamento, y otra vez antes de
su administración, en vez de confiar en el reconocimiento
visual, la ubicación u otras pautas menos específicas,
que hagan énfasis en la necesidad de verificar el
26
propósito del medicamento en la receta u orden, y, antes

de administrarlo, verificar que haya un diagnóstico activo
que coincida con el propósito o la indicación; que lleven
al almacenamiento de los medicamentos problemáticos
en sitios separados o en orden no alfabético; que lleven
a la utilización de técnicas tales como negrita y colores
diferentes para reducir la confusión asociada con el uso
de nombres similares en etiquetas, cubos de
almacenamiento y estantes, etc.
Contruir el sistema de medición que monitorice los

27
procesos seleccionados como prioritarios

Ambiente Físico
acreditación
255(12) Existe un plan para

mejorar la calidad de los Medir la eficacia del indicador frente a estandares
28
procesos de la gerencia del establecidos

ambiente físico
Realizar actividades de mejoramiento a las prioridades
29
seleccionadas producto de los resultados de la medición

frente a la escala de riesgo
Diseñar canal apropiado

30
Ambiente Físico
Acreditación
Diseño de estrategia de comunicación de

258(14) Los resultados de las Responsable
los resultados de las actividades de Salud
actividades del mejoramiento de 2 2 2 8 Comunicar a los proveedores, EPS, paciente, familia, Resistencia al cambio Salud
mejoramiento de la calidad para disminuir el Ocupacional
31
la calidad son comunicados comunidad y otras entidades Ocupacional

riesgo
Diseñar guías informativas y educativas sobre el manejo
32
de situación de incendio para el paciente y sus familiares

Mejoramiento de la Calidad PAMEC, que abarque: Gestión de Coordinadora
28
objetivos, estrategias, actividades, recursos, Calidad Calidad
responsabilidades y responsables, definición del equipo

Salud Ocupacional
Talento Huamno
ejecución
Octubre 15/09
Acreditación
255. (10) Existe un plan para Realizar un plan para el mejoramiento Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la Gestión de Coordinadora
29 mejorar la calidad de los de la calidad que cumpla con los Protección Social para la formulación de planes de Calidad Calidad
procesos de la gerencia del requisitos establecidos en éstos
5 5 5 125 mejoramiento
ambiente físico estándares
Gestión de
Calidad
Líder de cada
Coordinadora
30 Proceso y/o
Calidad
estándares de
Gestión de
Calidad
Líder de cada
Coordinadora
31 Proceso y/o
Calidad
estándares de
programas
32 para cada grupo de estándares de acuerdo al documento
Salud Ocupacional
256. (12) Existe un proceso Calidad Calidad

Talento Huamno
formalizado
Octubre 15/09
Acreditación

actividades de mejoramiento mejoramiento a las oportunidades de Falta de cultura organizacional en el
a las prioridades mejoramiento priorizadas de 5 5 5 125 segumiento al cumplimiento de los
seleccionadas en el plan conformidad a la metodología de planes de mejoramiento para cada
mencionado en el estándar Acreditación grupo de estándares
anterior.
Incumplido o por
hallazgo/MejoraAcreditación
Fecha Auditoria
PROCESO PERSONA
Actividad Nª
Requisito
ServicioSalud
Mejorar
Origen
TipoOportunidad

proceso
s Talento
256. (12) Existe un proceso NTO ACCIÓN

Octubre

actividades de mejoramiento mejoramiento a las oportunidades de
Ocupacional
Falta de cultura organizacional en el Gestión de

a las prioridades mejoramiento priorizadas de 5 5 5 125 segumiento al cumplimiento de los Calidad
Huamno
seleccionadas en el plan conformidad a la metodología de planes de mejoramiento para cada Líder de cada
15/09
de mejora
Coordinadora
33 Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de grupo de estándares Proceso y/o
mencionado en el estándar Acreditación grupo de
Calidad
anterior. priorización de las oportunidades de mejoramiento con
estándares de
variebles de riesgo, costo y volúmen para cada grupo de Acreditación
estándares

34 volúmen y definición de las oportunidades de Calidad Calidad

Salud Ocupacional
257. (13) Existe un proceso estándares

Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
de monitorización permanente
Adecuar la monitorización de las Gestión de
acciones preventivas, correctivas y de Calidad
procesos seleccionados como
mejoramiento a lo solicitado por los
5 5 5 125 Líder de cada
Coordinadora
35 prioritarios y a los cuales se Proceso y/o
estándares de Acreditación grupo de
Calidad
les identificó e implementó Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
estándares de
actividades de mejoramiento. monitorización de las acciones de mejoramiento desde el Acreditación
autocontrol, control de calidad y control de efectividad
establecidos

37 de estándares y presentación a la Gerencia para su Calidad Calidad

Salud Ocupacional

Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
258. (14) Los resultados de Adecuar la comunicación de las Gestión de

las actividades del acciones preventivas, correctivas y de Calidad
mejoramiento de la calidad mejoramiento a lo solicitado por los
Coordinadora
38 comunicación de los resultados de la ejecución de los Proceso y/o
son comunicados. estándares de Acreditación grupo de
Calidad
estándares de
Socialización de los resultados de los planes de Coordinador
39 mejoramiento de acuerdo a lo definido en el documento
formal
a Calidad
Levantar acción correctiva para eliminar las causas de Coordinador

Ambiente Físico
las No Conformidades reportadas por la ausencias de las

a Calidad
No conforme
guías
Diseñar guías de
Oct-20
7,5,3
Socializarlas
instrumental según
40
procedimietno quirúrgico
Medir adherencia a las guías

Auditoria Interna de Calidad Auditoria proceso farmceutico
Control de documentos
Hallazgo
No tener interiorizada la cultura de

Cirugía
Cirugía
Mejoramiento Jefe de
Junio 30/ 5 5 5 125 seguridad del paciente
33
continuo Cirugía
El Manual de bioseguridad no
se encuentra actualizado
farmacia codimed
Ambiente Físico
Hallazgo

Plan de Subgerente
34
Julio 01/0 5 1 1 5 seguridad del paciente

tratamietno Cientifico
No se dispone en físico de
Vademécum actualizado
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
PROCESO PERSONA
Actividad Nª
Requisito
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
proceso
s
NTO ACCIÓN
1, Se observa falta de estibas

y la que hay es de madera, no
cumpliendo con las Buenas

Planificación del producto
Prácticas de Almacenamiento.
farmacia codimed
Ambiente Físico
2, Se observa falta de
identificación de áreas. No tener interiorizada la cultura de
Hallazgo
3, Se observan seguridad del paciente

Ambiente Químico
35
Julio 01/0 medicamentos sueltos, porque 1 1 5 5 No tener recursos para financiar

físico Farmaceutico
se realiza el empaque de la las necesidades
unidosis de manera parcial y no
total.
4, No se registra diariamente
el control de temperatura.
5,
Se observan medicamentos
vencidos.
6, No se realiza el
almacenamiento según la
condición PEPO.
Control de registros
farmacia codimed
Ambiente Físico
Hallazgo
Plan de Químico
36
Julio 01/0 1 2 2 4 Resistencia al cambio

tratamietno Farmaceutico
Las órdenes médicas no se

registran en formato de
recepción de órdenes médicas
Planificación del producto

farmacia codimed
Ambiente Físico
Hallazgo

Plan de Químico
37
Julio 01/0 5 5 5 125 seguridad del paciente

tratamietno Farmaceutico
No manejan Medicamentos de
Control especial porque no
poseen la autorización por
parte de la Unidad de
Estupefacientes.
Control del producto
Ambiente Físico
Habilitación
Los procedimientos de
Hallazgo
Quimica
adquisición de medicamentos y Implementar en el HDMCR los comités de

Aug-23 5 5 5 125
38
dispositivos médicos, incluyen fármacovigilancia y tecnovigilancia.

la verificación del registro
expedido por el INVIMA y el
programa de fármacovigilancia
y tecnovigilancia.
Control del producto Control del producto
farmacovigilancia
Ambiente Físico
No se encuentran normas
Habilitación
Hallazgo
explícitas sobre la no
Aug-23 5 5 5 125
39
formulación ni realización de
actividades de asesoría
farmacológica ni de fármaco-
vigilancia por personal diferente
al químico farmacéutico.
farmacovigilancia
Ambiente Físico
Habilitación
Hallazgo
No se encuentra Información
visible al usuario que prohíba la
40
Aug-23 5 5 5 125
asesoría farmacológica por
parte de personal diferente al
químico farmacéutico.
la realziación del
Auditoria Interna
Planificación de Preservación
Junio 26/09
Diagnósticas
Diagnósticas
Resistencia al cambio de la cultura

41
5 5 5 por áreas a la cultura enfocada en

Hallazgo
producto
Ayudas
Ayudas
procesos
No hay planificación
Junio 30/09
Oportunidad
del producto
El inventario se realiza anualmente, es

de mejora
Ambiente
Limitación en la asignación de
Auditoria
Almacen
1 1 1
42
necesario asegurar la periodicidad más

Interna
recursos
Físico
cercana para asegurar la preservación del

producto
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
PROCESO PERSONA
Actividad Nª
Requisito
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
proceso
s
NTO ACCIÓN
esterilización esterilización
Junio 26/09
y medición d
Seguimiento
Central de
Ambiente
procesos Desconocimiento de las

Auditoria
Hallazgo
43
En el Control o ruta de proceso 5 5 5

Interna
herramientas de calidad
Físico
se evidencia que falta mas

elos
efectividad
Junio 26/09
producto no
Central de
Control de Medición, análisis y

Ambiente
conforme
No se evidencia una
Auditoria
Hallazgo
44
No se evidenciaparaseguimiento 1 5 5
Interna
metodología hacer herramientas de calidad

Físico
puntual de a
seguimiento acciones tomadas
la eficacia de las
en la No conformidad
acciones # 123 y
correctivas
preventivas, mediante
definición de plazos y criterios
Auditoria Interna
Ambiente Físico
Junio 26/09
que permitan asegurar el

esterilización
cumplimiento de los objetivos Desconocimiento de las

45
5 5 5
Central de
previstos, respecto tanto a la herramientas de calidad

Hallazgo
prevención de los problemas

mejora
como a la eliminación de sus

causas
Auditoria Interna
Ambiente Físico
Junio 26/09
esterilización
Se evidencia el formato de Desconocimiento de las

documentos
46
1 1 5
Central de
Control de
cambio de procedimiento, pero herramientas de calidad

Hallazgo
no esta realizado en el manual.

respuesta de un hallazgo de la
auditoria anterior
Central de esterelización
Control de los registros

Ambiente físico
Junio 26/09
Hallazgo
No contar con la cultura de la

17 1 1 1 1 comunicación formal
El control de registro no esta
bien llevado, se evidencia en la
ampliación del listado de
documentos externos, no hay
evidencia del registro al final de
los documentos.
TOTAL ACCIONES DE
50
MEJORAMIENTO
GERENTE:
Medició
ATRIBUTO DE CALIDAD A INDICADORES DEL n
Medición inicial
MEJORAR MEJORAMIENTO esperad
a
Seguridad Medición del clima organizacional
Medición de la satisfacción del cliente
Pertinencia
interno
Continuidad % de adherencia al lavado de manos
Aceptabilidad Indice de Infección intrahospitalaria
% de adherencia al protocolo de
identificación de pacientes
Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
PROCESO PERSONA
Actividad Nª
Requisito
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo
proceso
s
NTO ACCIÓN

Incumplido o por
hallazgo/Mejora
Fecha Auditoria
PROCESO PERSONA
Actividad Nª

Requisito
Servicio
Mejorar
Origen
Tipo

proceso
s
NTO ACCIÓN
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
PROCESO
hallazgo/Me
Incumplido
Requisito
Actividad
Auditoria
RESPONSABL PERSONA
Servicio
Mejorar
Origen
Fecha
o por
ESTANDAR/ CALIDAD
Tipo
E DE LA RESPONSABL
jora
Nº.
HALLAZGOS/ICONTEC OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Proce
ESPERADA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN

so
Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIEN DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3
TO
Incluir en el objetivo del plan estratégico "Gerencia del

Hospital con principios y estrategias de una gestión
moderna" las necesidades de la gerencia de la
información
Presentar el proyecto a gerencia para la mejora de la

comunicación
Adoptar estrategia de comunicaciòn de la alta
gerencia que permita el acceso a la informacion Asignar los recursos para la compra de los equipos y la
y su participacion al 100% de la poblacion adecuación de la infraestructura
hospitalaria
Ubicar equipo(s) de cómputo público de fácil acceso con
controles para su adecuada manipulación
Diseñar instructivos de uso del equipo y talleres de

capacitación
Capacitar al personal interno y externo en el manejo del
equipo y sus aplicaciones
Incluir en la politica de comunicación el mecanismo
Definir la metodologia para divulgar la
soporte para divulgación de los temas tratados en los
información tratada en los diferentescomités
comités
Campaña informativa para levantar los diferentes

comites que rigen en la institución, norma que lo rige,
integrantes y temas
Divulgar la politica de comunicaciones entre todo el

personal del Hospital en los tres turnos de trabajo
Fortalecer y formalizar los procesos y Desarrollo de encuesta para identificar en el cliente

mecanismos de identificación de necesidad de interno, las barreras de comunicacion
información y comunicación de la organización.
Plan de mejora partiendo de los rsultados arrojados

259. (1) Los procesos de la
gerencia de la información están
diseñados para identificar las No contar con la cultura de la
necesidades de información al Medicion a la adherencia de los mecanismos de comunicación formal
interior de cada una de las 5 5 5 125 informacion y cumplimiento de la politica No tener una cultura de la
unidades funcionales, en especial respuesta oportuna a las
de aquellas necesidades necesidades del cliente
directamente relacionadas con el
proceso de atención a un cliente. Publicar los trabajos de investigacion en los diferentes
canales de comunicación
Asignar recursos a los investigadores de la ips e

Motivar los estudios de investigación en los involucrar a las universidades con convenios docente-
profesionales de la intitucion o estudiantes asistencial
practicantes de las universidades
Modificar los convenios para abordar los requerimietnos
del Hospital en investigacion
Darle aplicabilidad a la estrategia bola de nieve
Desarrollar sistema de medición para medir adherencia

al buen manejo de los canales de comunciación
Entrenamiento en el uso de las herramientas de software

Documentar las politicas de seguridad de la
informacion para proteger el acceso e integrar
los datos y seguridad de la información
Sensibilizar en los jefes de división, la calidad en la
captura de datos y registros para que desplieguen a sus
colaboradores
Definir el nivel de seguridad de la información

almacenada
Recopilar información del entorno en cuanto a voz del

cliente interno, paciente y familia y hacer análisis
resultante
Levantar perfil epidemiologico de la población Incorporar los resultados alportafolio de servicio y plan
consultante de atención
PROCESO
hallazgo/Me
Incumplido
Requisito
Actividad
Auditoria
RESPONSABL PERSONA
Servicio
Mejorar
Origen
Fecha
o por
ESTANDAR/ CALIDAD
Tipo
E DE LA RESPONSABL
jora
Nº.
HALLAZGOS/ICONTEC OPORTUNIDAD
Levantar DE MEJORA
perfil epidemiologico de la población ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Proce

so
consultante Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIEN DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3
TO
Socializar y medir
Documentar los mecanismos formales de escucha para

los clientes internos del proceso de gestión de la
información que incluya los procesos de atención a los
Acreditación
clientes, Planeación de la organización, Asignación de

Jefe de
recursos, Productividad, Educación del personal,
1 Investigación, Necesidades del cliente y la comunidad,
Sistemas de
Información
Direccionamiento organizacional, Mejoramiento de la
calidad, Coordinación de servicios frente a la atención
del cliente.
Articular todos los aplicativos existentes en el Hospital
Fortalecer y formalizar los procesos y

Acreditación Acreditación
Socializar en cascada los mecanismos formales de

260. (2) Existe un proceso mecanismos de identificacion de necesidad escucha del proceso de gestión de la información
G. Información
Jefe de
2 para identificar y responder a de informacion y comunicación de la iniciando por los líderes de las unidades de negocio y No contar con la cultura de la Sistemas de
las necesidades de organización a través de la documentación ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas comunicación formal Información
Todos
Sistemas de
información de todos los y actualizacion de estos procesos. 5 4 5 100 unidades funcionles No tener una cultura de la Información
clientes organizacionales 2.2 establecer herramientas que respuesta oportuna a las
(profesionales y no permitan priorizar y detetar las necesidades del cliente
profesionales) necesidades de informacón a través de Documentar el procedimiento de aspectos
Julio 28/ 20 encuestas y grupo focales. complemetnarios para la solicitud de medicamentos y

procedimietnos NO POS
Acreditación
Documentar las principales necesidades y expectativas

Jefe de
del cliente interno del proceso de gestión de la
3 información y determinar periodicamente la variabilidad
Sistemas de
Información
en el tiempo
Personalizar las comunicaciones o fortalecer los comités

Junio 30 4 primarios como medida para mejorar a la comunicación
interna y al ambiente laboral.
Socializar el resultado del Indicador de satisfacción entre
el personal asistencial.
Acreditación
Jefe de
Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades
5 y expectativas de los clientes y establecer tendencias
Sistemas de
Información
Incluir dentro del plan de formación y capacitación, la

metodología de análisis de problemas
261. (3) La organización realiza

una investigación exhaustiva
cuando el análisis periódico de la Creacion de protocolos para garantizar el diseño
información detecta variaciones y la implementación de mejora por las
5 5 5 125
no esperadas en el desempeño desviaciones encontradas en el análisis de la Capacitar al personal interno en el manejo de la
de los procesos o equipos, y se información. herramienta y sus aplicaciones para generar acciones
generan acciones preventivas y correctivas y preventivas para minimizar el riesgo
correctivas.
Medir la adherencia de los jefes de proceso a la
metodología impartida
Hacer seguimiento y acompañamiento a los jefes en los

ajustes de las herramientas de mejora
Incluir dentro de la política de la información el levantar

bitacora de copias de seguridad, configuraciones del
servidor y revisión de las instalaciones electricas.
Depurar el sistema de usuarios inactivos y revisar los

perfiles de los activos
262. (4) Existe un proceso para Documentar mecanismos de seguridad y

garantizar la seguridad y Incluir dentro del inventario de elementos al trabajador,
la confidencialidad, y realizar seguimiento al
5 5 5 125 entrega de las herramientas informáticas asignadas
confidencialidad de
información. uso de las herramientas de control
PROCESO
hallazgo/Me
Incumplido
Requisito
Actividad
Auditoria
RESPONSABL PERSONA
Servicio
Mejorar
Origen
Fecha
o por
262. ESTANDAR/
(4) Existe unCALIDAD
Tipo
proceso para Documentar E DE LA RESPONSABL
jora
Nº.
HALLAZGOS/ICONTEC mecanismos
OPORTUNIDAD de seguridad y
DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Proce
garantizar ESPERADA
la seguridad y ACCIÓN DE E EJECUCIÓN
la confidencialidad, y realizar seguimiento al
so
Riesgo
5 Costo
5 Volumen
5 Total
125 MEJORAMIEN DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3
confidencialidad de
información. uso de las herramientas de control TO
Incluir dentro de los contratos claúsulas sobre el manejo

seguro de la información
Socializar a todo el personal
Medir la adherencia de la confidencialidad de la

información
Asignacion de responsabilidades y responsables y

definición del equipo líder interdisciplinario que levante
los criterios de calidad de la informacion y haga
seguimiento a su cumplimiento
Levantamiento de criterios para cada tipo de informacion

o datos a transmitir
263. (5) Existe un proceso Documentar el proceso que garantice los
para transmitir los datos y la criterios de calidad en la transmision de los
información. datos y de la informacion Socializacion a la comuniad hospitalaria de los criterios
de calidad para la transmision de datos e informacion
Seguimiento al cumplimiento de estos criterios y

medicion del impacto
Levantamiento de planes de mejora individual y/o

4 5 5 100 colectivos para lograr la eficacia
acreditación Acreditación Acreditación Acreditación Acreditación
Definir los espacios institucionales tanto gerenciales

como operativos por unidades estratégicas de negocios Coordinadora
6 para el análisis de la información tanto administrativa de calidad
como asistencial
Analizar y presentar la información gerencial y la de las

unidades estratégicas de negocios haciendo una
Coordinadora
7 comparación y semaforización entre la meta esperada y de calidad
lo ejecutado e identificando las brechas entre lo
observado y lo esperado
265. (7) Existe un proceso
G. Información
para consolidar la información No contar con la cultura de la

asistencial y administrativa. Fortalecer la consolidación y análisis de la Documentar formalmente la Toma de decisiones comunicación formal Subgeente
Todos
8 La información asistencial es información para la toma de decisiones con 5 5 5 125 gerenciales y de líderes de unidades funcionales a partir No tener una cultura de la Gerencial Administrativo y
aquella generada de los base en hechos y datos del análisis de información respuesta oportuna a las Científico
procesos de atención a los necesidades del cliente
pacientes y su familia.
Socializar en cascada los resultados de la evaluación de
la información iniciando por los líderes de las unidades Coordinadora
9 de negocio y ellos a su vez a los diferentes de calidad
colaboradores de dichas unidades funcionles
Realizar planes de mejoramiento para las brechas entre

Jefes de cada
10 lo esperado y lo ebservado en la información gerencial y proceso
operativa

28

Salud Ocupacional
ejecución
Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
266. (8) Existe un plan para Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la
29 Realizar un plan para el mejoramiento de la Gestión de Coordinadora
mejorar la calidad de los Protección Social para la formulación de planes de Calidad Calidad
calidad que cumpla con los requisitos 5 5 5 125 mejoramiento
procesos de la gerencia de la
establecidos en éstos estándares
información
Oportunidad
PROCESO
hallazgo/Me
Salud
Incumplido
Requisito
Actividad
Auditoria
Talento
Servicio RESPONSABL PERSONA
Mejorar
Octubre
Origen
Fecha
Acreditación
o por
ESTANDAR/ CALIDAD
Tipo
E DE LA RESPONSABL
jora
Nº.
HALLAZGOS/ICONTEC 266. (8) Existe un plan para OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Proce
ESPERADA Realizar un plan para el mejoramiento de la ACCIÓN DE E EJECUCIÓN

Ocupacional

soHuamno
calidad que cumpla con los requisitos 5 5 5 125
procesos de la gerencia de la TO
15/09
de mejora
información
Gestión de
Calidad
Líder de cada
Coordinadora
30 Proceso y/o
Calidad
estándares de
Gestión de
Calidad
Líder de cada
Coordinadora
31 Proceso y/o
Calidad
estándares de
programas
Salud Ocupacional
267. (9) Existe un proceso Calidad Calidad

Talento Huamno
formalizado
Octubre 15/09
Acreditación
para diseñar e implementar

Diseñar e implementar planes de
actividades de mejoramiento Falta de cultura organizacional en el Gestión de
mejoramiento a las oportunidades de
a las prioridades 5 5 5 125 segumiento al cumplimiento de los Calidad
mejoramiento priorizadas de conformidad a
seleccionadas en el plan planes de mejoramiento para cada Líder de cada Coordinadora
33 la metodología de Acreditación Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de grupo de estándares Proceso y/o
mencionado en el estándar grupo de
Calidad
anterior. priorización de las oportunidades de mejoramiento con
estándares de
estándares


Salud Ocupacional
268. (10) Existe un proceso estándares

Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
de monitorización permanente
Adecuar la monitorización de las acciones Gestión de
preventivas, correctivas y de mejoramiento Calidad
procesos seleccionados como 5 5 5 125 Líder de cada
a lo solicitado por los estándares de Coordinadora
35 prioritarios y a los cuales se Proceso y/o
Acreditación grupo de
Calidad
les identificó e implementó Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
estándares de
actividades de mejoramiento. monitorización de las acciones de mejoramiento desde el Acreditación
autocontrol, control de calidad y control de efectividad
establecidos


Salud Ocupacional

Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
269. (11) Los resultados de Adecuar la comunicación de las acciones Gestión de

las actividades del preventivas, correctivas y de mejoramiento Calidad
mejoramiento de la calidad a lo solicitado por los estándares de Coordinadora
38 comunicación de los resultados de la ejecución de los Proceso y/o
son comunicados. Acreditación grupo de
Calidad
estándares de
formal
a Calidad
Ayudas Diagnósticas
Análisis de datos
Junio 30/09

Hallazgo
No se evidencia la comunicación formal

Todos
11 implementación del análisis de 5 5 5 125 No tener una cultura de la respuesta

los resultados y la oportuna a las necesidades del
retroalimentación entra las cliente
diferentes áreas afectadas
PROCESO
hallazgo/Me
Incumplido
Requisito
Actividad
Auditoria
RESPONSABL PERSONA
Servicio
Mejorar
Origen
Fecha
o por
ESTANDAR/ CALIDAD
Tipo
E DE LA RESPONSABL
jora
Nº.

Proce

so
TO
Auditoria Interna de Calidad Auditoria Interna de Calidad
Comunicación interna
Junio 30/09
Hallazgo

12 Todo 1 4 5 20
No hay comunicación adecuada
de las áreas implicadas con
este servicio, para tomar las
medidas correctivas de los
inconvenientes presentados a
nivel interno y externo
G. Información
Junio 24/09
Hallazgo
Cirugía
No tener una cultura de la respuesta

14 Existe control de entrega de 5 5 5 125 oportuna a las necesidades del
historias clíncias a las cliente
diferentes áreas asistenciales,
pero no se evidencia el control
de devoluciones de las historias
por parte de las ´reas o cuando
son trasladadas entre servicios
ATRIBUTO DE CALIDAD INDICADORES DEL

A MEJORAR Medición inicial
MEJORAMIENTO
Medición de la satisfacción
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Seguridad
del cliente interno
Cumplimiento de la
ejecución de los planes de
Pertinencia
acción por unidades
estretégicas de negocios
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Continuidad
Aceptabilidad
GERENTE:
PROCESO
hallazgo/Me
Incumplido

Requisito
Actividad
Auditoria
RESPONSABL PERSONA
Servicio
Mejorar
Origen
Fecha
o por
ESTANDAR/ CALIDAD
Tipo
E DE LA RESPONSABL
jora
Nº.

Proce

so
TO
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
MAYO
Sem 4
MAYO
Sem 4
MAYO
Sem 4
MAYO
Sem 4
MAYO
Sem 4
Medic
ión
espera
da
Mayor
al 90%
Mayor
al 90%
MAYO
Sem 4
COMUNEROS HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE BUCARAMANGA GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA
LÍDER DEL GRUPO:
Requisito Incumplido o
Origen hallazgo/Mejora
PLAN DE ACCIÓN DEL

PRIORIZACIÓN
Fecha Auditoria
por Mejorar
PROCESO
Servicio
ESTANDAR/ CALIDAD
Tipo
HALLAZGO/ICONTEC OPORTUNIDAD DE MEJORA
Nª
Proceso ESPERADA
Se incumple los literales del

requisito 7.5.2 de la norma al no se
encontrarse documentados los
Auditoria Interna
procedimientos de facturación,
Junio 26/19
prestación del
Producción y
manejo de glosas, auditoria de
Facturación
16 cuentas médicas y consolidación 4 5 5 100

Hallazgo
servicio
de cuentas indispensables para
permitir
Se incumplela elplanificación
requisito 7.5.1ende la
el
desarrollo y control del producto.
norma al no establecerse los
controles para asegurar la
conformidad del producto, se
Auditoria Interna
Junio 26/19
evidencia en la ausencia de
prestación del
Producción y Producción y
registros de inducción específica

Facturación
17 5 5 5 125
del personal ni del líder del
Hallazgo
servicio
proceso y no hay validación de

base de datos para asegurar la
Se incumple
afiliación con el literal b al no
del usuario.
tener establecido procedimiento
Junio 26/19
para asegurar la disponibilidad de

Facturación
del servicio
prestación
recursos técnicos e insumos

Auditoria
Hallazgo
18 necesarios para apoyar la 5 5 5 125

Interna
Es débil y el
operación cumplimiento
control del proceso del
de
requisito
facturación.4.2.3 en lo relacionado a
asegurar el control de
Junio 26/19
documentos, se evidencia al
documentos
Facturación
Control de
solicitar el acta de comité primario

Auditoria
Hallazgo
19 donde se reorganizan los horarios 5 5 5 125

Interna
de entrada en el personal de cajas

Se incumpleexterna.
de consulta el requisito 8.5.1, se
evidencia al no contar con plan de
Junio 26/19
mejora para la anulación de

Facturación
facturas, aunque el auditado

Auditoria
Hallazgo
continua
20 responde que ha mejorado, no hay 5 5 5 125

Interna
Mejora
hechos y datos para avalar la

La alta dirección no se asegura el
afirmación.
requisito 5.3 literal d, se evidencia
Junio 26/19
en el Coordinador del proceso al

Facturación
Política de
no tener conocimiento de la
Auditoria
Hallazgo
21 política de calidad y tampoco se 5 5 5 125

calidad
Interna
tiene evidencia del despliegue a

los colaboradores
PLAN DE ACCIÓN DEL

PRIORIZACIÓN
Fecha Auditoria
por Mejorar
PROCESO
Servicio
ESTANDAR/ CALIDAD
Tipo
Nª
Proceso
ESPERADA
Auditoria Interna Debilidad en el cumplimiento del

literal b del requisito 6.2.2 debido a
Junio 26/19
Competencia,
que no se encuentra establecido
conciencia y
Facturación
programa de capacitación al
formación realziación del producto

22 5 5 5 125
Hallazgo
toma de
personal de consolidación de
Incumplimiento
facturas y cajeros del que
requisito 7.1.la
permita
No
eficaciasedeltiene
productoestablecida la
planificación para los productos de
contratación de demanda,
auditoria de cuentas médicas,
Planificación de la Ambiente de
Junio 26/19
glosas y consolidación de facturas.

Auditoria Interna
Existe planificación para los

23 turnos de los cajeros pero no 5 5 5 125
Facturación
contempla cajero supernumerario

Hallazgo
en caso de emergencias y
reemplazo en la hora de almuerzo
del cajero de urgencias
Junio 26/19
Facturación
Se evidencia que no hay gestión

Auditoria
Hallazgo
24 del requisito 6.4, ambiente de 5 5 5 125

Interna
trabajo
trabajo, al no determinar el plan de

Incumplimiento
contingencias para total del requisito
facturación
8.4, se evidencia en la ausencia
Junio 26/19
del análisis de las causas que

Facturación
Analisis de Responsabili
interfieren en el cumplimiento de
Auditoria
Hallazgo
25 los requisitos determinados por 5 5 5 125

Interna
datos
La
cadadirección
cliente en dellosproceso,
contratos,nosolo
ha
aplicado
se revisan elcifrasrequisito 5.5.1 al
interior, se evidencia al no asignar
Junio 26/19
responsables que determinen los

Facturación
procedimientos para entender,

autoridad
Auditoria
Hallazgo
26 La gestión
evaluar del representante
y modificar de la
los requisitos 5 5 5 125
Interna
dad y
gerencia
de cada en el proceso
cliente auditado,
asegurador y su
no cumple
impacto en con el requisito 8.5.2 y
el proceso.
8.5.3 de la norma, situación que se
Junio 26/19
evidencia al no tratar las no

Facturación
correctivas
conformidades que se reportan al

Acciones Comunicación con
Auditoria
Hallazgo
27 proceso y no se haber levantado 5 5 5 125

Interna
acciones correctivas ni preventivas

del proceso.
No se encuentra determinada e
implementada las disposiciones
eficaces para comunicar al cliente
Auditoria Interna
Junio 26/19
asegurador sobre el logro del

cumplimiento de sus requisitos,
Facturación
los clientes
28 modificaciones del contrato, 5 5 5 125

Hallazgo
consultas, retroalimentación,
quejas, satisfacción,
incumpliéndose el requisito 7.2.3.
PLAN DE ACCIÓN DEL

PRIORIZACIÓN
Fecha Auditoria
por Mejorar
PROCESO
Servicio
ESTANDAR/ CALIDAD
Tipo
Nª
Proceso
ESPERADA
Con este mismo requisito, se

evidencia que no se encuentra
implementada la metodología de
Comunicación con los

verificación y seguimiento para la
validación del cumplimiento de los
Junio 26/19
Auditoria Interna
requisitos del cliente interno en

29 otras áreas en la facturación de 5 5 5 125
Facturación
servicios. (caja-archivo, caja-

Hallazgo
clientes
hospitalización, caja-cirugía, caja-
ayudas diagnósticas, caja-
urgencias, caja-consulta
No se aplica el literal b del

diseño y desarrollo
requisito 7.3.1 cuando se

Junio 26/19
Auditoria Interna Auditoria Interna
Planificación del Auditoria interna
evidencia que no se cuentan con

30 instructivos actualizados para 5 5 5 125
Facturación
llevar a cabo cambios originados

Hallazgo
por las normatividades en salud

que modifican la forma de
prestación del servicio.
Junio 26/19
No se evidencia avances al plan

Facturación Gestión de insumos
31 de acción y mejora establecido 5 5 5 125

Hallazgo
para este proceso desde la

auditoria interna de calidad
realizada en el año 2008.
Proceso de compras
Auditoria Interna
Junio 30/19
No se está dando cumplimiento al

35 manual de compras teniendo 1 1 1
presente que algunos proveedores
Hallazgo
no hacen llegar las cotizaciones

solicitadas por desconfianza en la
oportunidad de pagos
OGIA Plan de mejoramiento del mes de Marzo a Junio de 2.019
CALIDAD
CALIDAD OBSERVADA ACCIONES DE MEJO
ESPERADA
PROCESO
PERSONA
RESPONSABLE
BARRERAS DE RESPONSABLE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN
MEJORAMIENTO EJECUCIÓN DE
DE INDICADORE LINEA DE META A CALIDAD META A REAL A DESCRIPCIO
LA ACCIÓN Metrica CUMPL. %
MEJORAMIENTO S BASE DIC 08 DIC/19 ESPERADA Octubre 19 Octubre 19 N
herramientas de calidad
Resistencia al cambio de la
cultura por áreas a la cultura
enfocada en procesos
CALIDAD
ESPERADA
PROCESO
PERSONA
RESPONSABLE
CALIDAD
ESPERADA
PROCESO
PERSONA
RESPONSABLE
Resistencia al cambio de la cultura por áreas a

la cultura enfocada en procesos
SEGUIMIENTO 1: Ag
ONES DE MEJORA ACCION CERRADA ? Noviembre Diciembre Enero
de 2019
RECURSOS
ADICIONALE
S$ Responsable
FECHA
SI NO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 del
EJEC.
seguimiento
SEGUIMIENTO 1: Ag
de 2019
RECURSOS
ADICIONALE
S$ Responsable
FECHA
EJEC.
seguimiento
SEGUIMIENTO 1: Ag
de 2019
RECURSOS
ADICIONALE
S$ Responsable
FECHA
EJEC.
seguimiento
SEGUIMIENT
MIENTO 1: Agosto 18 CALIDAD CALIDAD CALIDAD
O 2: Octubre CALIDAD OBSERVADA ACCIONES DE MEJORA ACCION CERRADA ? CALIDAD OBSERVADA ACCIONES DE MEJORA ACCION CERRADA ?
de 2019 ESPERADA ESPERADA ESPERADA
19 de 2019
META A REAL A DESCRIPCIO FECHA META A REAL A DESCRIPCIO FECHA META A

Estado Estado CUMPL. % SI NO CUMPL. % SI NO
Enero 10 Marzo 10 N EJEC. Marzo 10 Junio 10 N EJEC. Junio 10
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
SEGUIMIENT
19 de 2019

No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
SEGUIMIENT
19 de 2019

No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
CALIDAD
CALIDAD OBSERVADA ACCIONES DE MEJORA ACCION CERRADA ? CALIDAD OBSERVADA ACCIONES DE MEJORA ACCION CERRADA ?
ESPERADA
REAL A META A
DESCRIPCIO FECHA REAL A DESCRIPCIO FECHA
Septiembre CUMPL. % SI NO Septiembre CUMPL. % SI NO
N EJEC. Diciembre 10 N EJEC.
10 10
CALIDAD
ESPERADA
REAL A META A
10 10
CALIDAD
ESPERADA
REAL A META A
10 10
COMUNEROS HOSPITAL FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
UNIVERSITARIO DE BUCARAMANGA GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA Plan de mejoramiento del mes de Marzo a Junio de 2.019
SEGUIMIENTO TERCER TRIMESTRE
CALIDAD
PLAN DE ACCIÓN DEL

CALIDAD ACCIONES DE ACCION
PRIORIZACIÓN ESPERAD MARZO ABRIL MAYO
OBSERVADA MEJORA CERRADA ?
Fecha Auditoria
A
por Mejorar
PROCESO
PROCESO PERSONA
Servicio

Tipo

Nª
REAL A
Proceso
MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN META A

Riesg Cost Volume Tota MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN CUMPL DESCRIP FECHA Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
Octubre SI NO
o o n l Octubr .% CION EJEC. 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
09
e 09
Solicitar para cada unidad funcional la identificacion por

escrito de los diferentes tipos de clientes y proveedores
Levantar para cada unidad funcional

del Hospital los diferentes tipos de Identificar en cada uno la participacion en el proceso
218 (1) Cada unidad funcional de la
clientes internos y externos y respectivo
organización tiene identificados sus
proveedores de servicio y los riesgos 5 5 5 125
clientes y proveedores, internos y
posibles en que se veria envuelto el
externos.
servicio por la participacion o
ausencia del mismo Levantar los riesgos posibles a que esta expuesto el
proceso con la ausencia y participacion de cada uno
Hacer acompanamiento desde la oficina de calidad

para ese levantamiento
Documentar y socializar, con la participación de los

líderes respectivos, la caracterización de los procesos
institucionales identificando los proveedores, las
entradas, las actividades de transformación, las
salidas, los clientes, los documentos requeridos,
parámetros de control, normatividad relacionada,
responsables y registros que genera, entre otros Resistencia al cambio de
la cultura por áreas a la
cultura enfocada en
procesos
Documentar y socializar los procedimientos que están
incluidos en cada uno de los procesos tanto de
direccionamiento , como misionales y de apoyo
219. (2) Cada unidad cuenta con un Documentar una política gerencial Evaluar adherencia a los procedimientos prioritarios
Acreditación
proceso para identificar las que defina como línea institucional la

necesidades y expectativas de sus identificación de los clientes de cada
5 5 5 125
2
clientes (internos y externos), así proceso, la escucha de sus

como el proceso para responder a necesidades y expectativas y la Redactar una política gerencial que defina la
dichas necesidades. respuesta oportuna a las mismas identificación de las necesidades y expectativas de los
clientes (internos y externos) de cada proceso, así
como la respuesta a dichas necesidades. La política
debe incluir que todos los procesos: 1.Identifiquen sus
clientes internos y externos posibles de acuerdo a la
caracterización Resistencia al cambio de
2.Definan los mecanismos a través de los cuales sus la cultura por áreas a la Mejoramiento Coordinación
clientes van a ser escuchados cultura enfocada en Continuo de Calidad
3.Definan cómo se va a dar respuesta y plazos para procesos
dar respuesta
4.Evalauen la oportunidad de las respuestas
Socializar la política de escucha de los clientes de los

procesos en todo el Hospital
Sensibilización por medio de actividades lúdicas para

interiorizar el código de Etica
Talento Huamno
223. (6) Existe un proceso en la El plan de mejora consistira en

Acreditación
organización para identificar, desarrollar estrategia para generar Medir el impacto después de hacer el programa de
sensibilización
Todos
garantizar y cumplir con el respeto a sensibilidad e interiorizacion en los

3 5 5 5 125
los derechos de los clientes o el trabajadores del código de ética y Reactivar las acciones de motivación al personal
código de ética establecido por la derechos y deberes al atender al Retomar el plan de estímulos - Comité de Bienestar
organización. paciente Social
Revaluar la metodología de incentivos establecidos en
el Comité de Bienestar
Socializar y desarrollar la metodología para la
búsqueda la mejor herramienta para lograr ese
estimulo
CALIDAD
PLAN DE ACCIÓN DEL

Fecha Auditoria
A
por Mejorar
PROCESO
PROCESO PERSONA
Servicio

Tipo

Nª
REAL A
Proceso

Octubre SI NO
09
e 09
Desarrollar el proceso de quejas y reclamos del cliente

5
interno
Darle aplicabilidad al mecanismos para informar a las

6
EPS del comportamiento del usuario agresivo
Articular esfuerzos con la Asociación de Usuarios para

7
el manejo de atención al cliente – Charlas
Oportunidad de mejroa
Talento Humano-SIAU
224. (7) Existe un proceso

Revisar los procesos existentes en los Capacitar a los integrantes de la Asociación de
organizacional para prevenir y
Acreditación
8
controles establecidos y darle Usuarios en lo referente a participación social
controlar el comportamiento agresivo
Todos
aplicabilidad para prevenir el

y abusos de clientes y trabajadores 5 5 5 125 Reactivar el procedimiento de control de visitas
9 comportamiento agresivo de los
de la organización hacia otros establecido por la empresa
actores que interactuan en la
clientes, familias, visitantes y
organización Asegurar el cumplimietno de las funciones del personal
10 trabajadores.
de vigilancia establecidas en el contrato
11 Socializar el Manual de Convivencia a todo el personal
Involucrar a los Gerentes de las Cooperativas para que

12
den a conocer a su personal el Manual de Convivencia
Revisar los beneficios y retomar si es necesario, el

13
proyecto de Humanización en Salud
Levantar las políticas que deben definir cada

Acreditación
225. (8) Existen procesos para macroproceso, implementarlas y socializarlas

Gerencial
Implementar las políticas

Todos
desarrollar políticas organizacionales

14 operacionales para cada 5 5 5 125
que definen el tipo y amplitud de los
macroproceso del mapa de procesos
servicios que se han de proveer.
Incluirlas en los manuales de cada proceso funcional
Definir periódicamente, mediante una declaración de la

Gerencia, los servicios que va a proveer el Hospital
oportunidad de mejora
Documentar el proceso para la asignación de los

226. (9) Existe un proceso para la recursos humanos, económicos y logísticos para dar
Acreditación
Planeación
Gerencial
asignación de recursos humanos, Realizar una adecuada asignación de viabilidad a los planes de mejoramiento de la calidad
Limitación en la asignación Jefe de
15 financieros y físicos de acuerdo con recursos para la operación de los 5 5 5 125 Planeación
la planeación de la organización y de procesos Documentar el proceso para la asignación de los anual de recursos Planeación
cada unidad funcional. recursos humanos, económicos y logísticos para dar
viabilidad a los planes de acción de las unidades de
negocios
Socializar los procesos relacionados con la planeación

de los recursos en el Hospital
Levantamiento de los recursos de control de alcance

gerencial prioritarios para el Hospital
Documentar guia para garantizar la
proteccion y el control de los recursos
227. (10) Existe un proceso para la
disponibles y necesarios para el 5 5 5 125 Diseno de la guia de control de los puntos de
protección y control de los recursos. importancia gerencial priorizados previamente
normal funcionamiento operativo del
Hospital
Diseno de herramientas
de mejoramiento de lade calidad
medicioncon
paraenfoque
asegurar en
la
sostenibilidad que
Acreditación y suficiencia de losen
esté incluído recursos de control
el Programa de
gerencial para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC,
Auditoría
planes, indicadores cuantificables de seguimiento e Coordinadora
28 Gestión de Calidad
Calidad
ejecución
Salud Ocupacional
Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
Realizar un plan para el Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la Coordinadora
29 228. (11) Existe un plan para Protección Social para la formulación de planes de Gestión de Calidad
Calidad
mejoramiento de la calidad que
cumpla con los requisitos
procesos de la gerencia
CALIDAD
PLAN DE ACCIÓN DEL

Fecha Auditoria
A
por Mejorar
PROCESO
PROCESO PERSONA
Servicio

Tipo
Oportunidad
Nª
HALLAZGO/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO REAL A

Proceso

Salud
Riesg Cost Volume Tota CUMPL DESCRIP FECHA Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
Talento
MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN Octubre SI NO

Octubre
Acreditación

Realizar un plan para el 09
228. (11) Existe un plan para e 09
Ocupacional
mejoramiento de la calidad que

mejorar la calidad de los 3 3 3 27
Huamno
cumpla con los requisitos

procesos de la gerencia
15/09
de mejora
establecidos en éstos estándares Gestión de Calidad

Líder de cada
Socialización del formato de planes de mejoramiento a Coordinadora
30 Proceso y/o grupo de
Calidad
los integrantes de los equipos de autoevalaución de estándares de
estándares de Acreditación Acreditación
Gestión de Calidad
Líder de cada
Definir los indicadores de eficiencia y efectividad, que Coordinadora
31 Proceso y/o grupo de
permitan medir el avance en la ejecución de los planes estándares de
Calidad
y programas Acreditación
Salud Ocupacional
Talento Huamno
Formulación de planes de mejoramiento de la Calidad Coordinadora

32 229. (12) Existe un proceso para Gestión de Calidad
Octubre 15/09
Acreditación
Diseñar e implementar planes de para cada grupo de estándares de acuerdo al Calidad

diseñar e implementar
mejoramiento a las documento formalizado
actividades de mejoramiento a
las prioridades seleccionadas en
oportunidades de mejoramiento 5 5 5 125 Gestión de Calidad
priorizadas de conformidad a la Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Líder de cada
el plan mencionado en el Coordinadora
33 metodología de Acreditación priorización de las oportunidades de mejoramiento con Proceso y/o grupo de
estándar anterior. estándares de
Calidad
de estándares Falta de cultura Acreditación
segumiento al
cumplimiento de los
grupo de estándares con variables de riesgo, costo y Coordinadora
34 planes de mejoramiento Gestión de Calidad
volúmen y definición de las oportunidades de Calidad
para cada grupo de

Salud Ocupacional
230. (13) Existe un proceso de estándares

Talento Huamno
estándares
Octubre 15/09
Acreditación
monitorización permanente del Adecuar la monitorización de las

mejoramiento de los procesos acciones preventivas, correctivas Gestión de Calidad
seleccionados como prioritarios y y de mejoramiento a lo solicitado 5 5 5 125 Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Líder de cada
Coordinadora
35 a los cuales se les identificó e por los estándares de monitorización de las acciones de mejoramiento desde
Proceso y/o grupo de
Calidad
estándares de
implementó actividades de Acreditación el autocontrol, control de calidad y control de Acreditación
mejoramiento. efectividad
Implementación de las acciones de mejoramiento Coordinadora

36 Gestión de Calidad
Calidad
establecidos

grupo de estándares y presentación a la Gerencia para Coordinadora
37 su seguimiento, de acuerdo al desarrollo de las Gestión de Calidad
Calidad

Salud Ocupacional
no iniciado
Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
Adecuar la comunicación de las

231. (14) Los resultados de las acciones preventivas, correctivas Gestión de Calidad
actividades del mejoramiento de y de mejoramiento a lo solicitado 5 5 5 125 Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Líder de cada
Coordinadora
38 la calidad son comunicados. por los estándares de comunicación de los resultados de la ejecución de los Proceso y/o grupo de
Calidad
Acreditación planes de mejoramiento a proveedores, contratantes, estándares de

39 mejoramiento de acuerdo a lo definido en el documento Calidad
formal
TOTAL ACCIONES DE
41
MEJORAMIENTO
GERENTE:
CALIDAD
PLAN DE ACCIÓN DEL

Fecha Auditoria
A
por Mejorar
PROCESO
PROCESO PERSONA
Servicio

Tipo
Nª
HALLAZGO/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO REAL A

Proceso

Octubre SI NO
09
e 09
ATRIBUTO DE
INDICADORES DEL
CALIDAD A Medición inicial
MEJORAMIENTO
MEJORAR
% de satisfacción del
Seguridad
cliente
% deinterno del Hospital
satisfacción del
Pertinencia
cliente%externo del Hospital
de ejecución
Continuidad
presupuestal de ingresos
% de ejecución
Aceptabilidad % de asignación de
presupuestal de gastos
recursos para planes de
mejoramiento
CALIDAD
PLAN DE ACCIÓN DEL

Fecha Auditoria
A
por Mejorar
PROCESO
PROCESO PERSONA
Servicio

Tipo

Nª
REAL A
Proceso

Octubre SI NO
09
e 09
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
SEGUIMIEN
SEGUIMIENTO 1: TO 2:
MAYO
Agosto 18 de 2019 Octubre 09
de 2019
RECURSOS
ADICIONALE Responsa
Sem Sem S$ ble del
Estado Estado
3 4 seguimie
nto
No
iniciado
Asesor
No
iniciado
No
iniciado
En
desarrol
Equipo de lo
Calidad
No
iniciado
SEGUIMIEN
MAYO
de 2019
RECURSOS
ADICIONALE Responsa
Sem Sem S$ ble del
Estado Estado
3 4 seguimie
nto
No
iniciado
No
iniciado
Jefe de
Planeació
n
No
iniciado
No
iniciado
SEGUIMIEN
MAYO
de 2019
RECURSOS
ADICIONALE Responsa
Sem Sem S$ ble del
Estado Estado
3 4 seguimie
nto
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLE
0 0
TO
EN
DESARR 1 0
OLLO
ATRASAD
0 0
O
NO
8 0
INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLE
0% 0%
TO
EN
DESARR 2% 0%
OLLO
ATRASAD
0% 0%
O
NO
20% 0%
INICIADO
SEGUIMIEN
MAYO
de 2019
RECURSOS
ADICIONALE Responsa
Sem Sem S$ ble del
Estado Estado
3 4 seguimie
nto
Seguimi Seguimiento
Medición inicial Medición esperada
ento 1 2
100%
100%
100%
100%
Mayor al 90%
SEGUIMIEN
MAYO
de 2019
RECURSOS
ADICIONALE Responsa
Sem Sem S$ ble del
Estado Estado
3 4 seguimie
nto
COMPL
ETO
EN
DESAR
ROLLO
ATRAS
ADO
NO
INICIAD
O
COMUNERO
S HOSPITAL
UNIVERSITA FORMATO PLANES DE MEJORAMIEN
RIO DE GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA
BUCARAMA
NGA
LÍDER DEL GRUPO:
Incumplido o
hallazgo/Mej
por Mejorar PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA
Requisito
Auditoria
hallazgo
Servicio
Origen
RESPONSABLE DE RESPONSABLE
Fecha
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE

Tipo
ora
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE

(QUE) (COMO) MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO LA ACCIÓN
(DONDE) (QUIEN)
Coordinadora
Implementar el comité de seguridad del paciente Calidad
de calidad
Construcción de la política de seguridad de pacientes Coordinadora
del Hospital Calidad
de calidad
Socialización de la política de seguridad cada seis Coordinadora

meses
Calidad
de calidad
Comité de
Seguridad del
Adopción de la estructura funcional de la seguridad del
paciente
seguridad de pacientes en el Hospital paciente
Dictar un curso de seguridad de pacientes a los Seguridad del Líder del

líderes de las unidades funcionales asistenciales paciente comité
con guías de reacción inmediata Aplicación semestral de la encuesta de
Comité de
y manejo de eventos adversos percepción de la seguridad de pacientes a una Seguridad del
seguridad del
que potencialmente sean muestra representativa de funcionarios del paciente
paciente
producto de los procesos de hospital y establecimiento de la línea de base
atención.
53. (35) La organización tiene Implementación de revistas médicas con el
identificados y definidos comité de seguridad del paciente mensuales con
internamente una serie de fallas Líder del
la participación de los funcionarios directivos del Calidad
(humanas o de sistemas de comité
Hospital y con el desarrollo de listas de chequeo
soporte[28]) en la operación de Desarrollar el modelo de la para su registro y seguimiento Resitencia al cambio
los procesos prioritarios, los Seguridad de Pacientes en el
Persistencia de una
cuales su sola presencia Hospital que incluya la
Implementación de las sesiones breves de cultura punitiva
seguridad semanales con la participación del Falta de compromiso en
investigación, análisis y toma de Seguridad de pacientes, el Líder del
funcionario referente de la seguridad de el reporte voluntario del Seguridad del
decisiones para evitar un evento fortalecimiento de la cultura 5 5 5 125 pacientes y funcionarios de los servicios visitados evento paciente
adverso prevenible. justa de la seguridad y la
adverso o comité
con el desarrollo de listas de chequeo para su incidentes
55. (38) Los sistemas de implementación de barreras
registro y seguimiento Desconocimiento del
información de la organización de seguridad con base en el
tema de seguridad de
deben estar adecuados para análisis de riesgos de los Socialización del sistema de reporte del evento pacientes Seguridad del líder del
identificar e incorporar en el procesos prioritarios adverso en el Hospital mensualmente paciente comité
registro del paciente, si la actual
atención es consecuencia de un
Evento Adverso ambulatorio o un
con guías de reacción inmediata
y manejo de eventos adversos
que potencialmente sean
producto de los procesos de
atención. COMUNERO
53. (35) La organización tiene S HOSPITAL
identificados y definidos
internamente una serie de fallas RIO DE GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA
(humanas o de sistemas de BUCARAMA
NGA
soporte[28]) en la operación de Desarrollar el modelo de la
Resitencia al cambio
los procesos prioritarios, los Seguridad de Pacientes en el LÍDER DEL GRUPO: Persistencia de una
cuales su sola presencia Hospital que incluya la
cultura punitiva
Falta de compromiso en
investigación, análisis y toma de Seguridad de pacientes, el
el reporte voluntario del
decisiones para evitar un evento fortalecimiento de la cultura 5 5 5 125 evento adverso o
adverso prevenible. justa de la seguridad y la
incidentes
Incumplido o
hallazgo/Mej
por Mejorar 55. (38) Los sistemas de implementación de barreras PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA
Requisito
Auditoria
hallazgo
Desconocimiento del
Servicio
Origen
Fecha
información de la organización de seguridad con

OPORTUNIDAD base en el
DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE
Tipo
ora
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA temaMEJORAMIENTO

de seguridad de LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE
deben estar adecuados para análisis de riesgos(QUE)
de los (COMO) MEJORAMIENTO LA ACCIÓN
Riesgo Costo Volumen Total pacientes
identificar e incorporar en el procesos prioritarios (DONDE) (QUIEN)
registro del paciente, si la actual
atención es consecuencia de un
Evento Adverso ambulatorio o un Medición del reporte de los incidentes y eventos Seguridad del Líder del
reingreso a consulta ambulatoria adversos y establecer trazabilidad en el reporte paciente comité
por causa no resuelta en
servicios de urgencias u otro
servicio ambulatorio, así estos
servicios no pertenezcan a la Documentación del proceso de análisis de los
Seguridad del Médico del
organización donde actualmente incidentes y eventos adversos utilizando el
paciente comité
está siendo atendido. modelo del Protocolo de Londres
Implementación y realización mensual de los

comités de seguridad para el análisis de los Seguridad del Líder del
incidentes y eventos adversos reportados o paciente comité
identificados
Realización del análisis a modo de fallo los Comité de

Seguridad del
indicios de error de los procesos prioritarios
paciente
seguridad del
asistenciales paciente
Levantamiento de las barreras de seguridad para Comité de

Seguridad del
paciente
seguridad del
riesgo paciente
Documentación de las guías de reacción Seguridad del Líder del

inmediata para los eventos adversos presentados paciente comité
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO 15

COMUNERO
S HOSPITAL
RIO DE GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA
BUCARAMA
NGA
LÍDER DEL GRUPO:
Incumplido o
hallazgo/Mej
por Mejorar PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA
Requisito
Auditoria
hallazgo
Servicio
Origen
Fecha
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE

Tipo
ora
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE

(QUE) (COMO) MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO LA ACCIÓN
(DONDE) (QUIEN)
GERENTE:
DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
(CUANDO)
SEGUIMIENTO 1: Agosto 14 de SEGUIMIENTO 2:
MARZO ABRIL MAYO 2019 Octubre 08 de 2019
RECURSOS
ADICIONALE
S$ Responsable
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
del seguimiento
Estado Estado
Líder del
estándar de
En desarrollo
mejoramient
Líder del
o continuo
estándar de
En desarrollo
mejoramient
oLíder
continuo
del
estándar de No iniciado
mejoramient
o continuo
Líder del
estándar de
En desarrollo
seguridad
del paciente
Líder del
seguridad
del paciente
Líder del
seguridad
del paciente
Líder del
seguridad
del paciente
Líder del
seguridad
del paciente
Líder del
seguridad
del paciente
(CUANDO)
RECURSOS
ADICIONALE
S$ Responsable
del seguimiento
Estado Estado
Líder del
estándar de
En desarrollo
seguridad
del paciente
Líder del
estándar de
En desarrollo
seguridad
del paciente
Líder del
estándar de
En desarrollo
seguridad
del paciente
Líder del
seguridad
del paciente
Líder del
seguridad
del paciente
Líder del
seguridad
del paciente
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO 0 0
EN
DESARROLLO 6 0
ATRASADO 0 0
NO INICIADO 9 0
(CUANDO)
RECURSOS
ADICIONALE
S$ Responsable
del seguimiento Estado Estado
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO 0% 0%
EN
DESARROLLO 40% 0%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 60% 0%
ATRIBUTO DE CALIDAD A INDICADORES DEL

MEJORAR Medición inicial Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2
MEJORAMIENTO
Seguridad % Eventos Adversos gestionados 15% 100%
% procesos prioritarios con
Pertinencia 100%
evalaución de riesgos
Percenpción de la seguridad en el
Continuidad 100%
Hospital (Encuesta)
Listado de eventos adversos e
Aceptabilidad 100%
incidentes por servicios
% de Adherencia a Guías Clínicas Mayor al 90%
(CUANDO)
RECURSOS
ADICIONALE
S$ Responsable
del seguimiento
Estado Estado
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
(CUANDO)
RECURSOS
ADICIONALE
S$ Responsable
del seguimiento Estado Estado
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
FO
LÍDER DEL GRUPO:

Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Incumplido o
PRIORIZACIÓN
por Mejorar
Requisito
hallazgo
Servicio
Origen
Tipo HALLAZGOS/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Proceso
Riesg Cost Volume Tota

o o n l
204. (1) Los órganos directivos de la El HMCR, cuenta con proceso de 2 5 3 30 Socialización efectiva del plan estratégico involucrando
organización facilitan y se involucran direccionamiento estratégico donde al personal con actas de compromiso y plan de
en el desarrollo del proceso de participa el colectivo de la institución el
mejoramietno colectivo
direccionamiento estratégico de la cual debe ser adecuadamente socializado
organización. y que permita involucrar los órganos
Alta Gerencia
Agosto 21/09
Acreditación
Medición de la adherencia al procedimiento de

Gerencial
directivos y los integrantes para la toma de

decisiones y sea incluida la comunidad Planeación Estratégica
18
Involucrar a la comunidad mediante la asociación de

usuarios en el desplieqgue del plan estratégico
Realizar anualmente una encuesta a los miembros de

la Junta Directiva sobre las necesidades de
capacitación y asesoría en temas ralcionados con su
rol en dicha Junta
Analizar los resultados de la encuensta sobre

212. (9) Existe una política clara por necesidades de capacitación y asesoría en temas
medio de la cual se define cuándo y Documentar e implementar un proceso ralcionados con su rol a los miembros de la Junta
cómo los directores de las unidades para asesorar y entrenar a la Junta 2 5 3 30 Directiva y programar las capacitaciones y asesorías
funcionales asesoran a la junta Directiva de acuerdo a los recursos
directiva en caso de ser necesario.
Incluír en el orden del día de las sesiones ordinarias de

Junta Directiva el acompañamiento de uno de los
líderes de unidades estratégicas de negocios para el
asesoramiento en temas relelvantes
205. (2) La organización desarrolla Incorporar al desarrollo del plan 3 5 5 75

un análisis estratégico donde incluye estrategico la lectura del entorno y sus
por lo menos la lectura del entorno, cambios, las necesidades del cliente
la voz del cliente interno, las interno y ejericios de referenciacion con Recopilar información del entorno en cuanto a voz del
necesidades del paciente y su familia organizaciones y su competencia. cliente interno, paciente y familia y hacer análisis
Alta Gerencia
Agosto 21/09
resultante
Acreditación
en el proceso de atención y
Gerencial
ejercicios de referenciación con su

19 competencia.
Incorporar los resultados al plan estratégico actual
Socializar y medir
FO
205. (2) La organización desarrolla Incorporar al desarrollo del plan 3 5 5 75
un análisis estratégico donde incluye estrategico la lectura del entorno y sus
por lo menos la lectura del entorno, cambios, las necesidades del cliente LÍDER DEL GRUPO:
Oportunidad deTipo
la voz del cliente interno, las interno y ejericios de referenciacion con
necesidades del paciente y su familia organizaciones y su competencia.
Alta Gerencia
Agosto
Acreditación
en el proceso de atención y
Gerencial Proceso ejercicios de referenciación con su
Fecha
hallazgo/Mejora
19
Incumplido o
competencia. PRIORIZACIÓN
por Mejorar
Requisito
21/09
hallazgo
Servicio
Origen
Auditoria
mejroa HALLAZGOS/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO

o o n l
Ajustar el plan de mejora

206. (3) Existe un proceso periódico Implementar un procesos sistematico que 3 3 3 27
y sistemático para definir y pemita replantear los valores, mision y
Oportunidad de
Alta Gerencia
Agosto 25/09
Acreditación
replantear los valores, misión y vision de acuerdo a los cambios del preguntar a mario
Gerencial
visión de la organización de acuerdo entorno, donde se involucre, las

mejroa
20 a los cambios del entorno. relaciones con la comunidad, el paciente

el trabajador y la familia, la ètica de la
organización
208. (5) Los líderes están La institución cuenta con un plan 3 3 3 27

Oportunidad de
Alta Gerencia
Agosto 25/09
Acreditación
involucrados y son responsables de estrategico, involucrando lideres, los

Gerencial
la difusión y seguimiento del plan de cuales deben difundirlo a la totalidad de Socilización del plan de direccionamiento estrátegico
mejroa
22 direccionamiento estratégico de la los funcionarios y a la comunidad. para los funcionarios y la comunidad

organización.
Definir líderes y responsables del plan estrátegico

209. (6) Existe un proceso para Aunque existe un proceso establecido 5 5 5 125
establecer los parámetros dentro de para ejecutar los planes, se debe revisar Revisión del plan estrátegico y la viabilidad financiera
los cuales los planes son ejecutados. el procedimineto y ajustar los parametros
El proceso garantiza la viabilidad establecidos para asegurar la
Alta Gerencia
Agosto 25/09
Acreditación
financiera de la organización a través disponibilidad de recursos. Implementación del plan

Gerencial
de la confirmación de la
23
disponibilidad de recursos para

soportar los actuales y futuros
servicios y programas de la
Socialización del plan estrátegico
organización.
1, Analizar el o los indicadores del proceso 4 4 5 80

involucrando a los colaboradores inmediatos
210. (7) Existe un proceso para para permitir la toma de decisiones oportunas y
evaluar integralmente la gestión en mejoramiento continuo. 2, Fortalecer
el proceso de calidad para el monitoreo de los Capacitar en la metodología de análisis de causas
salud para los clientes que, con base raizales a los líderes de proceso
en procesos de auditoría de la indicadores y su eficacia.
calidad en la organización, le haga
seguimiento a unos indicadores
trazadores; esto implica seguir
factores como:
Evaluar la adherencia de la capacitación
Estructurar plan de mejora individual
Priorizar la contratación de la 4 5 5 100 Microfilmar la historia clínica actual y la inactiva de
sistematizacion de la historia clínica e acuerdo a la ley 994
§ Utilización de servicios por afiliado.
iniciar el seguimiento a la atención en
salud de los pacientes recurrentes al uso
FO
LÍDER DEL GRUPO:

Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Incumplido o
PRIORIZACIÓN
por Mejorar
Requisito
hallazgo
Servicio
Origen
Tipo
HALLAZGOS/ICONTEC ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Proceso

o o n l
Priorizar la contratación de la 4 5 5 100 Microfilmar la historia clínica actual y la inactiva de
sistematizacion de la historia clínica e acuerdo a la ley 994
§ Utilización de servicios por afiliado.
iniciar el seguimiento a la atención en
salud de los pacientes recurrentes al uso
de los diferentes servicios.
Realizar análisis de los resultados comparativos
Mejoramietno Continuo
§ Satisfacción global del cliente con 4 4 5 80 por servicio y por trimestre y revisión de las
Septiembre 08/09
la atención recibida.
Acreditación
acciones implementadas por cada jefe de

Calidad
proceso
21
Asesoría de estadístico para evaluar la muestra
aplicada por servicio y la muestra representativa
para el universo de usuarios atendidos
Evaluar y rediseñar la herramienta de mensualmente
medicion que nos permita confiabilidad en Asesoría de estadístico para evaluar la muestra
los resultados arrojados por cada servicio aplicada por servicio y la muestra representativa
para plantear soluciones eficaces a las para el universo de usuarios atendidos
situaciones detectadas. mensualmente
§ Calidad de la atención. 5 5 5 125 Análisis financiero para garantizar disponibilidad de
recursos para garantizar el equilibrio financiero
Analisis capacidad operativa de la institución
Desarrollo de estrategias para garantizar el

equilibrio financiero
Ajustar los recursos disponibles para Implementación de plan de acción
garantizar el equilibrio financiero que nos
permita el cumplimiento de las Análisis de indicadores resultantes
caracteristicas de calidad que son
pertinencia, accesibilidad, continuidad, Ajustes a la mejora
oportunidad y seguridad.
Capacitar en la metodología de PHVA a los líderes de

proceso para sustentar sus informes ejecutivos
211. (8) Existe un proceso para Fortalecer la metodologia en la

establecer parámetros de organización de sustentacion de
orientación al personal, la cual informes ejecutivos e implementar de Evaluar la aplicacion de la metodologia en cada
está alineada con el manera formal los procesos donde el presetnacion ejecutiva de comite tecnico administrativo
direccionamiento estratégico de personal sustente su PHVA y plan de
la organización. acción de su gestión 4 4 4 64
FO
LÍDER DEL GRUPO:

Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Incumplido o
PRIORIZACIÓN
por Mejorar
Requisito
hallazgo
Servicio
Origen

Proceso

o o n l
Levantar listado de los temas tecnicos en que se

tendria que asesorar a la junta directiva
Documentar las especificaciones que debe llevar el

Implementar la politica y los informe tecnico y la estructura de la presentacion final
212. (9) Existe una política clara por
procedimientos para el asesoramiento
Acreditación
Planeación
medio de la cual se define cuándo y a la junta directiva para conceptos

Gerencial
cómo los directores de las unidades tecnicos, entrega de informes y de Establecer el mecanismo de acceso a las reuniones
funcionales asesoran a la junta procesos de atencion a los clientes con la junta directiva
Sep-21 22 directiva en caso de ser necesario. cuando aplique
Incluir dentro de la planeacion de reuniones con la

junta directiva, la participacion de los lideres de las
unidades funcionales en temas que permitan la
Implementar el proceso de educacion educacion continua de los integrantes de la junta

continua para los miembros de la directiva
Alta Gerencia
Acreditación
Gerencial
213. (10) Existe un proceso para junta directiva desde la oficina de

23 la educación continuada de los talento humano orientado al
miembros de la junta directiva. conocimiento de la empresa y el Disenar cronograma de temas para educacion
mejoramiento continuo de los clientes continuada a los miembros de la junta directiva
y sus familias
Establecer el mecanismo de acceso a las reuniones
con la junta directiva
Sep-21


Acreditación
Planeación
Realizar un plan para el mejoramiento

Gerencial
214. (11) Existe un plan para formulados y ejecutados, potenciales barreras para la
Sep-21
de la calidad que cumpla con los ejecución

24 mejorar la calidad de los
requisitos establecidos en éstos
procesos del direccionamiento
estándares Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la
mejoramiento
FO
LÍDER DEL GRUPO:
Oportunidad
Fecha
hallazgo/Mejora
Acreditación
Planeación
Realizar un plan para el mejoramiento
Incumplido o
Gerencial
PRIORIZACIÓN
por Mejorar
214. (11) Existe un plan para
Sep-21
Requisito
hallazgo
de la calidad que cumpla con los

Servicio
Origen
24 mejorar la calidad de los

Tipo
requisitos establecidos en éstos

Auditoria

procesos del direccionamiento
de mejroa
Proceso
estándares Riesg Cost Volume Tota

o o n l


y programas

215. (12) Existe un proceso para para cada grupo de estándares de acuerdo al
Diseñar e implementar planes de
Acreditación
documento formalizado
Planeación
diseñar e implementar
Gerencial
mejoramiento a las oportunidades de

Sep-21
actividades de mejoramiento a
25 mejoramiento priorizadas de
las prioridades seleccionadas en
conformidad a la metodología de Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
el plan mencionado en el
Acreditación priorización de las oportunidades de mejoramiento con
estándar anterior.
de estándares

Mejoramietno Continuo
monitorización permanente del estándares
Acreditación
Adecuar la monitorización de las

Calidad
Sep-21
acciones preventivas, correctivas y de Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de

26 seleccionados como prioritarios y
mejoramiento a lo solicitado por los monitorización de las acciones de mejoramiento desde
a los cuales se les identificó e
estándares de Acreditación el autocontrol, control de calidad y control de
implementó actividades de
efectividad
mejoramiento.
establecidos

37
Oportunidad de me

Salud Ocupacion
no iniciado
Talento Huamn
Octubre 15/09
Acreditación

acciones preventivas, correctivas y de
mejoramiento a lo solicitado por los
5 5 5 125
la calidad son comunicados.
FO
LÍDER DEL GRUPO:

Fecha AuditoriaOctubre 15/09
Incumplido o
PRIORIZACIÓN
por Mejorar
Requisito
hallazgo
Servicio
Origen
Tipo

Proceso

o o n l
Salud Ocupacional
Talento

acciones preventivas, correctivas y de
actividades del mejoramiento de 5 5 5 125 Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
Huamno
38
mejoramiento a lo solicitado por los comunicación de los resultados de la ejecución de los
la calidad son comunicados.
estándares de Acreditación planes de mejoramiento a proveedores, contratantes,
usuarios y familia, colaboradores del Hospital del

39
formal
Auditoria Interna de CalidadAuditoria Interna de Calidad
Satisfacción del cliente

Hallazgo
Todos
Se comprueba que no se efectúa

Junio 30/ 15 seguimiento a la percepción de 1 5 5 25
satisfacción para medir el
cumplimiento de los requerimientos
del cliente interno (los clientes
internos para ayudas son: urgencias,
hx, cx y ambulatorios
Hallazgo
Cirugía
Cirugía
Junio 30/ 16 1 5 5 25
No se evidencia un documento
escrito que brinde la asegurabilidad
de que la política de Calidad ha sido
comunicada y entendida por todo el
personal del Proceso de Cirugía
FO
LÍDER DEL GRUPO:

Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Incumplido o
PRIORIZACIÓN
por Mejorar
Requisito
hallazgo
Servicio
Origen

Proceso

o o n l
Junio 30/09
Política de la calidad
17 Se incumple el requisito 5.3, debido 1 5 5 25

a que hay desconocimiento en
Auditoria Interna
general de la política de calidad por

Ambulatorios
parte del Coordinador del proceso y

tampoco se evidencia la
Hallazgo
socialización a los colaboradores del

Todos
proceso ya que se hace un sondeo y

no se obtiene respuesta sobre ella.
Fecha de elaboración: Feb
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO 1: Agosto 13 de
MARZO ABRIL MAYO 2: Octubre 07
PROCESO PERSONA 2019
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Estado Estado
seguimiento
No hay involucramiento de
los integrantes de la Junta
Jefe de
Directiva en el Planeación En desarrollo
Planeación
direccionamiento
estratégico
No iniciado
Jefe de Líder del Estándar No iniciado

Planeación
Planeación Direccionamiento
No iniciado
Las necesidades
resultantes de ese análisis
pueden ser mayor a
nuestra capacidad de
Jefe de
respuesta o recursos Planeación En desarrollo
Planeación
Población consultante
altamente analfabeta eso
dificulta programas a
desarrollar

Las necesidades
resultantes de ese análisis Fecha de elaboración: Feb
pueden ser mayor a
nuestra capacidad de SEGUIMIENTO
Jefe de SEGUIMIENTO 1: Agosto 13 de
respuesta o recursos Planeación En desarrollo 2: Octubre 07
Planeación MARZO ABRIL MAYO
Población consultante PROCESO PERSONA 2019
RECURSOS de 2019
BARRERAS
altamente DE eso RESPONSABLE RESPONSABL
analfabeta ADICIONALE
MEJORAMIENTO
dificulta programas a DE LA ACCIÓN DE E EJECUCIÓN S$ Responsable del
desarrollar MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Estado Estado
seguimiento
No hay proceso
sistematico Jefe de
Planeación En desarrollo
No se toma en cuenta el Planeación
entorno
En desarrollo
SEGUIMIENTO
PROCESO PERSONA 2019 En desarrollo
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
seguimiento
Coordinadora
Gestión de Calidad
Calidad
SEGUIMIENTO
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
seguimiento
Gestión de Calidad
Líder de cada
Coordinadora
Calidad
estándares de
Acreditación
Coordinadora
Calidad
Mejoramiento Coordinadora
En desarrollo
continuo mejoramiento
En desarrollo
SEGUIMIENTO
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
seguimiento
En desarrollo
NUMERO ACTIVIDADES
COMPL
11 0
ETO
EN
DESAR 6 0
ROLLO
ATRAS
0 0
ADO
NO
INICIAD 12 0
O
% CUMPLIMIENTO
COMPL
### ###
ETO
EN
DESAR ### ###
ROLLO
SEGUIMIENTO
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
seguimiento
ATRAS
### ###
ADO
NO
INICIAD % ###
O

Medición inicial Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2
MEJORAR MEJORAMIENTO
% de satisfacción del cliente interno
Seguridad 100%
del Hospital
% de satisfacción del cliente externo
Pertinencia 100%
del Hospital
% de ejecución presupuestal de
Continuidad 100%
ingresos
% de ejecución presupuestal de
Aceptabilidad 100%
gastos
% de asignación de recursos para
Mayor al 90%
SEGUIMIENTO
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
seguimiento
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
SEGUIMIENTO
RECURSOS de 2019
ADICIONALE
S$ Responsable del
seguimiento
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
COMUNEROS HOSPITAL FORMATO PLA
UNIVERSITARIO DE BUCARAMANGA GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA
LÍDER DEL GRUPO:

LÍDER DEL GRUPO:
hallazgo/Mejor
Incumplido o
por Mejorar
Requisito
Auditoria
hallazgo
Servicio
Origen
Fecha
PRIORIZACIÓN
Tipo
a
BARRERAS DE
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo Costo Volumen Total ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO

1 Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC,

Acreditación
Realizar un plan para el impacto, atributos de calidad mejorados con los planes
214. (11) Existe un plan para mejoramiento de la calidad formulados y ejecutados, potenciales barreras para la
mejorar la calidad de los que cumpla con los requisitos 5 5 5 125 ejecución
procesos del Hospital establecidos en éstos Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la
2 estándares Protección Social para la formulación de planes de
mejoramiento
3 Socialización del formato de planes de mejoramiento a

estándares de Acreditación Falta de cultura
segumiento al
4 Definir los indicadores de eficiencia y efectividad, que cumplimiento de los
permitan medir el avance en la ejecución de los planes planes de mejoramiento
y programas para cada grupo de
estándares

5 215. (12) Existe un proceso para Diseñar e implementar planes para cada grupo de estándares de acuerdo al
Acreditación
diseñar e implementar de mejoramiento a las documento formalizado

actividades de mejoramiento a oportunidades de
las prioridades seleccionadas en mejoramiento priorizadas de
5 5 5 125
6 el plan mencionado en el conformidad a la metodología priorización de las oportunidades de mejoramiento con
estándar anterior. de Acreditación variebles de riesgo, costo y volúmen para cada grupo
de estándares

7
Oportunidad d

Acredita
monitorización permanente del estándares

correctivas y de
seleccionados como prioritarios y 5 5 5 125
Falta de cultura
segumiento al
cumplimiento de los
para cada grupo de
COMUNEROS HOSPITAL estándares FORMATO PLA
LÍDER DEL GRUPO:

LÍDER DEL GRUPO:
hallazgo/Mejor
Incumplido o
por Mejorar
Requisito
Auditoria
hallazgo
Servicio
Origen
Fecha
PRIORIZACIÓN
Tipo
a
Oportunidad
216. (13) Existe un proceso de BARRERAS DE

Acreditación
ESTANDAR/ CALIDAD
monitorización ESPERADA
permanente del OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo Costo Volumen Total ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO
correctivas y de
seleccionados como prioritarios y
8 a los cuales se les identificó e
de mejora
por los estándares de monitorización de las acciones de mejoramiento desde

implementó actividades de el autocontrol, control de calidad y control de
Acreditación
mejoramiento. efectividad
9 definidas en cada plan cumpliendo con los plazos
establecidos

10 su seguimiento, de acuerdo al desarrollo de las

Adecuar la comunicación de no iniciado
Acreditación

correctivas y de
11 la calidad son comunicados. comunicación de los resultados de la ejecución de los
por los estándares de planes de mejoramiento a proveedores, contratantes,
Acreditación usuarios y familia, colaboradores del Hospital del
formal
Ambulatorios
Acreditación
Revisar la coherencia entre los

objetivos de los procesos y los
13 indicadores de eficiencia y
efectividad que se han definido,
con el fin de que controlen el
cumplimiento de objetivo, con los
recursos disponibles y cause
impacto positivo ante el usuario y
la comunidad. 1 5 1 5
LÍDER DEL GRUPO:

LÍDER DEL GRUPO:
hallazgo/Mejor
Incumplido o
por Mejorar
Requisito
Auditoria
hallazgo
Servicio
Origen
Fecha
PRIORIZACIÓN
Tipo
a
DENTRO DE LA EVALUACION BARRERAS DE

GENERAL EFECTUADA EN ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo Costo Volumen Total ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO
LOS MESES DE OCTUBRE A
NOVIEMBRE DEL 2008. SE
ENCONTRO DENTRO DE LA
META QUE SE HAN FIJADO

DE 4.00 PUNTOS UNAS
EVALUACIONES POR
DEBAJO DE 3.25
DEMOSTRANDO ESTO,
Hallazgo
Calidad
DESCONOCIMIENTO DE LAS
Julio 01/ 14 POLITICAS DE CALIDAD POR
PARTE DE DE ALGUNAS
PERSONAS DE LOS
DIFERENTES SERVICIOS DE
LA INSTITUCION. SE REALIZAR UNA ACTIVIDAD POR SERVICIO PARA
EVIDENCIA POCO INTERES EXPLICAR AL PERSONAL QUE ES Y COMO PUEDE
EN EL PERSONAL MAS SERVIR EL SISTEMA DE CALIDAD PARA NUESTRO
ANTIGUO EN PRESENTAR BENEFICIO Y MEJORAMIENTO EN NUESTRO
LAS PRUEBAS. 5 1 5 25 TRABAJO.
AL REVISAR EL
PROCEDIMIENTO DE
HOSPITALIZACION EN CASA
SE ENCONTRO QUE EN EL
Hallazgo
ALCANCE DE ESTE
Calidad
Julio 01/ 15 PROCEDIMIENTO NO ESTA

BIEN DEFINIDO A QUIEN VA
DIRIGIDO O A QUIEN LE
PUEDE SERVIR. SE
EVIDENCIO SOLO LA
ENTREGA DE UN EJEMPLAR
CON EL CODIGO DE HOSP-F-
004-10 EN JUNIO 2006 A LA
DRA. BEJARANO 1 1 1 1
LÍDER DEL GRUPO:

LÍDER DEL GRUPO:
hallazgo/Mejor
Incumplido o
por Mejorar
Requisito
Auditoria
hallazgo
Servicio
Origen
Fecha
PRIORIZACIÓN
Tipo
a
BARRERAS DE
Hallazgo
Calidad
Julio 01/ 16
SE HALLO LA ENTREGA DE
12 TOMOS DE DOCUMENTO
CONTROLADOS A TALENTO
HUMANO SIN EVIDENCIA DE
DISTRIBUCION DE ESTOS A
LAS DIFERENTES AREA 1 1 1 1
EN EL INFORME DE LA
AUDITORIA INTERNA
ANTERIOR COMO MEJORA

CONTINUA HAY UN
COMPROMISO DE DIALOGO
Hallazgo
CON LOS JEFES DE LOS

Calidad
Julio 01/ 17 PROCESOS PARA AGILIZAR

LA ENTREGA DE
INDICADORES EN FORMA
PUNTUAL CON EL FIN DE NO
CAUSAR TRASTORNOS EN
LOS INFORMES, SE
EVIDENCIA QUE HASTA LA
FECHA NO SE HA REALIZADO
NINGUN SEGUIMIENTO O
INFORME SOBRE ESTO. 2 1 1 2
Mejoramiento continuo
No se tienen definidos los procesos

Habilitación
Hallazgo
de Auditoria para el Mejoramiento de

SOGC
Aug-23 60 la Calidad de Atención en Salud, 5 5 5 125

según lo normado en el Decreto
1011 de 2006 o demás normas que
lo adicionen, modifiquen o
sustituyan,
LÍDER DEL GRUPO:

LÍDER DEL GRUPO:
hallazgo/Mejor
Incumplido o
por Mejorar
Requisito
Auditoria
hallazgo
Servicio
Origen
Fecha
PRIORIZACIÓN
Tipo
a
BARRERAS DE
Todos los procesos
Hallazgo
Aug-23 61 1 1 1 1
Evaluar el entendimiento de la política de calidad
mediante sondeo
Fortalecimiento del entendimiento de

política de calidad Resocialización de la política de calidad
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO 15
GERENTE:
Fecha de elaboración: noviembre de 2.009
SEGUIMIENTO 2:
PROCESO PERSONA MARZO ABRIL MAYO SEGUIMIENTO 1:Agosto 12 de Octubre 05 de
RESPONSABLE DE RESPONSABLE 2019 2019
LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE RECURSOS
MEJORAMIENTO LA ACCIÓN Responsable
ADICIONALE del
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 S$ seguimiento Estado Estado
Coordinadora
Gestión de Calidad
Calidad En desarrollo
Líder del
estándar
mejoramietno
continuo
Coordinadora
Gestión de Calidad
Calidad Completo
Gestión de Calidad
Líder de cada
Coordinadora
estándares de
Acreditación
Gestión de Calidad
Líder de cada
Coordinadora
estándares de
Acreditación
Coordinadora
Gestión de Calidad
Líder del
estándar
Gestión de Calidad
Líder de cada
mejoramietno
Coordinadora continuo
Calidad Completo
estándares de
Acreditación
Coordinadora
Gestión de Calidad
Calidad Completo
Líder del
estándar
mejoramietno
SEGUIMIENTO 2:
ADICIONALE del
Líder del
Gestión de Calidad estándar
Líder de cada mejoramietno
Coordinadora
Calidad continuo Completo
estándares de
Acreditación
Coordinadora
Gestión de Calidad
Coordinadora
Gestión de Calidad
Líder del
Gestión de Calidad estándar
Líder de cada mejoramietno
Coordinadora
Calidad continuo En desarrollo
estándares de
Acreditación
Coordinadora
En desarrollo
Calidad
SEGUIMIENTO 2:
ADICIONALE del
SEGUIMIENTO 2:
ADICIONALE del
líder del
estándar de En desarrollo
mejoramiento
SEGUIMIENTO 2:
ADICIONALE del
líder del
mejoramiento
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO 4 0
EN
DESARROLLO 8 0
ATRASADO 0 0
NO INICIADO 0 0
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO 375% #REF!
EN
DESARROLLO 188% #REF!
ATRASADO #DIV/0! #REF!
NO INICIADO #DIV/0! #REF!
SEGUIMIENTO 2:
ADICIONALE del

MEJORAR % deMEJORAMIENTO
planes de mejoramiento Medición inicial Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2
Seguridad cumplidos
% de Acciones de mejora 100%
Continuidad retrasadas 0%
% de incremento en la
calificación de autoevaluación
Competencia de Acreditación 10%
Efectividad
Eficiencia
Coordinación
Aceptabilidad
SEGUIMIENTO 2:
ADICIONALE del
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
SEGUIMIENTO 2:
ADICIONALE del
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
SEGUIMIENTO 2:
ADICIONALE del
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON
LÍDER DEL GRUPO:

Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Incumplido o
PRIORIZACIÓN
por Mejorar
Requisito
hallazgo
PROCESO
Servicio
Origen
Tipo ESTANDAR/ CALIDAD BARRERAS DE RESPONSABLE DE

HALLAZGOS/ICONTEC OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Proceso
ESPERADA MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE

Volume MEJORAMIENTO
Riesgo Costo Total
n
Documentación, para firma del Gerente de la Política

1 de Deberes y Derechos del Hospital
Cambio de gerente
Elevar la declaración de los cambio de política
deberes y derechos a un acto estrátegica Resistencia
administrativo que emane de la 4 4 5 80 Gerencial
Socialización de la política de deberes y derechos del al cambio No
2 alta dirección Hospital interiorización de cultura

3
pescado para buscar la relación causa efecto
Aunque existe una declaración
4 de los derechos y deberes de los Levantar el proceso
Cambio de gerente
pacientes y codigo de ética de la
cambio de política
5 organización, incorporado dentro Caracterizar y normalizar el proceso
estrátegica Resistencia
del plan de direccionamiento 5 4 5 100 Gerencial
al cambio No
6 estrategico de la organización, Socializar interiorización de cultura
se deben documentar los
aspectos claves del proceso de
7 atención al cliente Aplicación
8 Medición de la sensibilización y eficacia

(1) Existe una declaración de los
Acreditación
derechos y deberes de los

pacientes o códico de ética en la Implementación de las estrategias para la enseñanza
Todos
9 organziación que aplique al proceso de los deberes y derechos a los colaboradores del
Avanzar en el despliegue e Hospital midiendo su correcto aprendizaje
de atención al cliente, incorporados
introyección en el cliente interno Desmotivación laboral
dentro del plan de direccionamiento
de los deberes y derechos a los 5 5 5 125 Resistencia al Gerencial
estratégico d ela organización Socialización de las estrategias de enseñanza de cambio
usuarios y familias y el proceso
10 de atención deberes y derechos a los colaboradores relacionados
11
sobre el conocimiento de uno o más deberes y
12 derechos por los usuarios entrevistados y graficar la
tendencia de los resultados para una muestra
representativa
Medir la introyección del
conocimiento en deberes y
derechos en los usuarios a Inclusión en las llamadas post venta que se realizan Desmotivación laboral
través de encuestas de 4 5 5 100 periódicamente a una muestra representativa una Resistencia al SIAU
13 satisfacción y en llamadas pregunta sobre el conocimiento de uno o más deberes cambio
postventa en población y derechos por los usuarios entrevistados y graficar la
priorizada tendencia de los resultados
derechos en los usuarios a Desmotivación laboral
través de encuestas de 4 5 5 100 Resistencia al SIAU
satisfacción y en llamadas cambio
postventa en población
priorizada

conocimiento en deberes y derechos por los uusarios
14 a los colaboradores de los servicios con el fin de
lograr la definición de acciones de mejoramiento
Diseño de estrategias de enseñanza de deberes y

derechos a los usuarios del Hospital acordes con el
nivel de entendimiento promedio de dichos usuarios
15 (ejemplo: pico y placa de deberes y derechos,
socialización activa en salas de espera, entrega de
material impreso con dibujos y diseños, videos
institucionales, pendones ilustrados, terapias lúdicas)
Diseño de estrategias para que la enseñanza de

2. (2) La organización garantiza que Formular el sistema de deberes y derechos se realice en el Hospital por los
el personal que labora en la misma despliegue en el contenido de la colaboradores de todos los niveles tanto profesional Cambio de gerente
Acreditación
16 ha sido entrenado en el contenido declaración de los deberes y como no profesional (ejemplo: inclusión por los cambio de política
de la declaración de los deberes y derechos de los pacientes y en
Todos
profesionales en la historia clínica lo enseñado al estrátegica Resistencia

derechos de los pacientes o en el el código de ética de tal manera 5 5 5 125 usuario en deberes y derechos durante la consulta o Gerencial
al cambio No
código de ética, y cuenta con que se cuenten con procedimiento) interiorización de cultura
herramientas para evaluar que herramientas para evaluar que
estos comprenden y siguen sus estos comprenden y siguen sus
directrices directrices Socialización periódica de las estrategias de
enseñanza de deberes y derechos definidias a los
17 colaboradores implicados en el cumplimiento de las
mismas, definiendo un cromograma y dejando firma
como constancia de dicha socialización

de los deberes y derechos midiendo su correcta
18 aplicación por parte de los colaboradores implicados
en dicha implementación

deberes y derechos de los usuario a los
2. (2) La organización garantiza que

19 el personal que labora en la misma
colaboradores asistenciales y administrativos,
profesionales y no profesionales, definiendo el nivel
Acreditación
ha sido entrenado en el conteido de Medir el conocimiento de los de respuesta (estándar) esperado

la declaración de los deberes y deberes y derechos de los Desmotivación laboral
derechos de los pacientes o en el funcionarios del hospital tanto en 5 4 5 100 Resistencia al Talento Humano
código de ética, y cuenta con los administrativos como Socialización de los resultados de la aplicación de las cambio
20 preguntas escritas a cada colaborador
herramientas para evaluar que asistenciales
estos comprenden y siguen sus Definición de acciones de mejora para los
directrices colaboradores que no cumplieron con el estándar
21
Todos
esperado para el nivel de conocimiento de los deberes

y derechos de los usuarios
Diseño de estrategias permanentes de enseñanza de
22
los deberes y derechos de los usuarios a los

Documentar y socializar al colaboradores nuevos y antiguos
Cambio de gerente
Acreditación
cliente interno la declaración cambio de política

Socailización de las estrategias de enseñanza de
23 de los deberes y derechos deberes y derechos a los colaboradores relacionados estrátegica Resistencia Talento Humano
desde la Alta Dirección en
5 5 5 125 al cambio No
articulación con la plataforma interiorización de cultura
estratégica Implementación de las estrategias para la enseñanza orientada al cliente
24 de los deberes y derechos a los colaobradores del

25 en el Hospital y presentarla a la Gerencia para su
Documentar y socializar una firma y expedición como documento formal
los colaboradores del 5 5 5 125
92. (6) La organización hospital que incluya el buen
Op
Documentar y socializar una
los colaboradores del 5 5 5 125
92. (6) La organización hospital que incluya el buen
26 garantiza que el proceso de trato al usuario y el respeto conocimiento de la mismas tanto en profesionales
Acreditación
atención a los pacientes se como no profesioanles, administrativos o asistenciales
proveerá atendiendo al respeto Resistencia al cambio
Todos
No interiorización de
que merece la condición de cultura orientada al
Talento Humano
paciente, independiente de Redactar la propuesta para la realización de talleres
cliente
sexo, edad, religión, grupo de humanización de los servicios para los
27 étnico, preferencias sexuales o Realizar colaboradores asistenciales y administrativos que
talleres interactúen con el usuario y presentarla a la Gerencia
condición médica permanentes sobre trato para su aprobación
humanizado y calidad del 5 5 5 125
servicio con enfoque en el Contratación de los talleres de humanización definidos
28 cliente en la propuesta presentada a la Gerencia

29 acuerdo al cronograma definido
de deberes y derechos de los Implementación de estrategias para la enseñanza de
los deberes y derechos a usuarios en condiciones
usuarios a los familiares de
30 pacientes con condiciones
especiales midiendo su correcta aplicación por parte
de los colaboradores implicados en dicha
especiales que les impiden el implementación

derechos de los pacientes

deban ser informados a estos, y usuarios que se realizan periódicamente una pregunta
Cambio de gerente
Acreditación
las condiciones de los pacientes sobre el conocimiento de uno o más deberes y

31 no permitan que comprendan su derechos por los familiares de usuarios en condición
cambio de política
Todos
estrátegica Resistencia
contenido (infantes, limitaciones 5 4 4 80 especial y graficar la tendencia de los resultados para
al cambio No
SIAU
mentales, etc.), la organización una muestra representativa
interiorización de cultura
debe garantizar que estos sean orientada al cliente
informados y entendidos por un Medir el conocimiento de
acompañante con capacidad de deberes y derechos a los Inclusión en las llamadas post venta que se realizan
comprensión. familiares y pacientes con periódicamente a una muestra representativa de
entendimiento y derechos por los usuarios entrevistados y graficar la

conocimiento en deberes y derechos por los uusarios
32 a los colaboradores de los servicios con el fin de
lograr la definición de acciones de mejoramiento
92. (6) La organización Medición del impacto de los talleres de humanización

33 garantiza que el proceso de con la disminución de las quejas por mal trato, débil
Medir la adherencia a la información y desorientación del paciente
Acreditación
atención a los pacientes se

política de humanización por Resistencia al cambio
proveerá atendiendo al respeto
Todos
parte de los profesionales de No interiorización de

que merece la condición de
5 4 5 100 Diseño de acciones de mejora para los colaboradores cultura orientada al
Talento Humano
paciente, independiente de implicados en quejas por mal trato, mala información o cliente
con las quejas por mal trato
34 sexo, edad, religión, grupo quejas realcionadas con la no humanización de los
interpuestas por los usuarios
étnico, preferencias sexuales o servicios y monitorear el cumplimiento de dichas
condición médica acciones de mejora

38 Estandarizar el deben entregar los colaboradores de las ventinillas de
procedimiento de entrega de atención al usuario en procesos administrativos
información a los usuarios
que garantice que los
Estandarizar el
procedimiento de entrega de
información a los usuarios
que garantice que los Aseguramiento de la captura de datos de usuarios del
47 colaboradores de verificación Disponibilidad de tiempo
4 4 5 80 servicio al momento de facturar para la oportuna y actitud en el personal SIAU
91. (5) En los casos que el de derechos entreguen comunicación
paciente, por razones implícitas información al usuario con
39 a su sistema de afiliación al dificultades administrativas Socialización del procedimiento definido a los
40 derecho a los servicios que está Medición trimestral de la adherencia al procedimiento
proveerá la explicación Levantamiento de las causas de no acceso de los
Julio 30/09 41 pertinente y los mecanismos usuarios a los servicios mediante un proceso de
que el paciente podría seguir recolección de información probada
para acceder potencialmente a Realizar y ejecutar planes de
dichos servicios. mejoramiento para que Envío mediante correspondencia a las diferentes
42 empresas afiliadoras las causas de no acceso Barreras de acceso a
conjuntamente con las
4 4 5 80 las eps por tramitología Gestión Comercial
administradoras se minimicen propia
los trámites para los usuarios
con dificultades de acceso Programar reuniones periódicas con las empresas
43 afiliadoras para adoptar mejoras en las barreras de
acceso presentadas
Existe un proceso
89. (3) La organización caracterizado en el área que
Acreditación
Admisiones
garantiza que los pacientes que permite lograr sus objetivos, Resistencia al cambio
Todos
van a ser atendidos conocen y se debe articular para No interiorización de

Julio 04/ 46 1 1 5 5 cultura orientada al
Gerencial
comprenden el contenido de la garantizar oportunidad,
declaración de sus derechos y eficiencia y su eficacia en el cliente
deberes servicio de trabajo social,
quejas y reclamos
Resistencia al
elos registros
No hay observancia del requisito

Julio 04/09
cambio de la
4.2.4, se evidenció que no se cultura por áreas
Control d Planificación
Auditoria
Hallazgo
33 lleva registro de actas al realizar 1 1 1 1

Interna
a la cultura
SIAU
reunión de divulgación de los enfocada en

No se realizó
procesos planificación del
con el personal procesos
proceso de la auditoria interna de Resistencia al
de gestión de
calidad, sin embargo el área

Julio 04/09
cambio de la
del sistema
auditada no se realizó su cultura por áreas

Auditoria
Hallazgo
34 correspondiente planificación.(se 5 5 5 125

calidad
Interna
a la cultura
SIAU
anexa acta), incumpliéndose el enfocada en

requisito 5.4.2. procesos
Revisión del diseño y desarrollo
Satisfacción
Julio 4/09
Hallazgo
Se incumple el requisito 7.3.4 al No contar con la cultura

SIAU
no manejar un indicador donde

15 se indique cuantos pacientes se
1 1 1 1 de la comunicación
formal
atienden por mes que permita
seleccionar un tamaño de
muestra acorde con el número de
pacientes. La ficha técnica que
existe no se encuentra
actualizada.
Julio 4/09
Hallazgo
No contar con la cultura
SIAU
16 1 1 1 1 de la comunicación
formal
El incumplimiento en el requisito
5.5.3, se evidencia que el
proceso no tiene establecido un
adecuado canal de comunicación
Establecer una guia de recibimiento en la
admisión de hospitalización , ubicación en la
Oportunidad de mejora 1 1 5 5
habitación y presentación ante los compañeros Resistencia al cambio
Apoyo al Usuario
central de citas
Establecer el proceso de de habitación
Acreditación
(4) Existe un proceso de No tener una

admision en el hospital,
admisión y preparación del cultura orientada al
documentarlo para asegurar su Establecer en los procesos administrativos cliente
1
paciente para la atención y aplicación en todos los procesos mecanismos de informacion clara de la atencion Infraestructura no
tratamiento de la organización 1 1 5 5 integral al paciente y su familia sobre aspectos acondicionada
administrativos en tarifas, copagos,
documentación requerida
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
42
GERENTE:
ORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
SEGUIMIENTO 1: Agosto 11 SEGUIMIENTO 2:

MARZO ABRIL MAYO de 2019 Octubre 02 de 2019
PERSONA RECURSOS
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
ADICIONAL
Responsable Responsabl
LA ACCIÓN ES $
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 del Estado e del Estado
seguimiento seguimiento
Líder del
Jefe de
Servicio Apoyo
estándar Equipo de
al Usuario derechos y Calidad
deberes
NO
INICIADO
EN
DESARR
EN
OLLO
Líder del
Jefe de
estándar
DESARR Equipo de
Servicio Apoyo No
derechos y OLLO
NO Calidad
al Usuario
deberes INICIADO
EN
DESARR
OLLO
NO
INICIADO
NO
INICIADO
Líder del
Jefe de Talento estándar Equipo de
Humano recurso NO Calidad
humano INICIADO
NO
INICIADO
Líder del
Jefe de
estándar Equipo de
Servicio Apoyo NO
derechos y Calidad
al Usuario INICIADO
deberes
Jefe de
estándar Equipo de
Servicio Apoyo
derechos y Calidad
al Usuario
deberes
NO
INICIADO
NO
INICIADO
NO
Líder del INICIADO
Jefe de Talento estándar Equipo de
Humano recurso Calidad
humano
NO
INICIADO
NO
INICIADO
Líder del
Jefe de Talento estándar NO Equipo de
humano
Jefe de Líder del

Talento recurso INICIADO Calidad
Humano humano
Líder del
Jefe de
Talento
Humano
humano
Jefe de Líder del

Servicio de estándar NO Equipo de
Apoyo al derechos y INICIADO Calidad
Usuario deberes
Líder del
Jefe de Talento estándar NO Equipo de
humano
Jefe de Líder del

Jefe de Líder del
Servicio de estándar NO Equipo de
Apoyo al derechos y INICIADO Calidad
Usuario deberes
Líder del
estándar EN
Responsable Equipo de
direccionam DESARR
de mercadeo Calidad
iento OLLO
estrátegico
Líder del
Jefe de estándar de
Servicio de
Apoyo al
direccionam
Usuario iento
estrátegico
No iniciado
En
desarrollo
Líder del
Jefe Coordinació
Estándar No iniciado
Hospitalización
Asistencial n de calidad
Líder del
Estándar
Coordinació
Jefe SIAU derechos y En desarrollo
DeberesAsiste n de calidad
ncial
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO 1 0 Columna1
EN
DESARROLLO 4 0 COMPLETO
EN
ATRASADO 0 0 DESARROLLO
NO INICIADO 10 0 ATRASADO
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO 2 0
EN
DESARROLLO 10 0
ATRASADO 0 0
NO INICIADO 24 0
ATRIBUTO DE CALIDAD A Seguimiento Seguimient

MEJORAR INDICADORES DEL MEJORAMIENTO 1 o2

Seguridad 45%
EXTERNA
No. DE REINGRESOS POR LA MISMA CAUSA EN

Pertinencia 22
CONSULTA EXTERNA
Efectividad % EVENTOS ADVERSOS EN CIRUGÍA 6%
Continuidad
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
No iniciado
No iniciado
COMUNEROS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
BUCARAMANGA GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA
LÍDER DEL GRUPO:

Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
Origen
ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD DE BARRERAS DE LE DE LA LE

Tipo
HALLAZGO/ICONTEC ACCIONES DE MEJORAMIENTO
ESPERADA MEJORA MEJORAMIENTO ACCIÓN DE EJECUCIÓN
Proces
Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIE DE LA

o
NTO ACCIÓN
Documentar formalmente una política de gestión de la

tecnología que desde la alta gerencia establezca la línea
de acción en cada uno de los siguientes pasos:
o Introducción de nueva tecnología
o Adquisición y/o renovación de tecnología
o Mantenimiento de tecnología
Tecnovigilanci
G. Mantenimiento y Tecnología
1 270. (1) La organización o Contingencia por falla en la tecnología Ingeniero

a
o Responsabilidad en el manejo de la tecnología
cuenta con un proceso de

análisis, para que, previo a la o Seguridad en el uso de la tecnología biomédica y no No contar con el tiempo
introducción de nueva biomédica requerido para realizar el
Acreditación
tecnología, se estudien Diseñar, documentar e o Puesta en funcionamiento de la nueva tecnología proceso de gestión de la
factores, para garantizar la implementar la política de la 5 5 5 125 o Entrenamiento a los usuarios finales de la tecnología tecnología
adecuada incorporación de la gestión de la tecnología No contar con los recursos
misma, tales como el costo requeridos humanos y
beneficio o costo efectividad financieros
de la nueva tecnología, la
evidencia de seguridad, etc. Socializar la política de gestión de la tecnología a los Tecnovigilanci
2 Ingeniero
colaboradores involucrados en su implementación a
Cada responsable de la gestión de la tecnología

Tecnovigilanci
3 diseñará un proceso para dar cumplimiento a la política Ingeniero
a
de la gestión de la tecnología
Evaluar la adherencia a la política de gestión de la Tecnovigilanci

4 Ingeniero
tecnología y a los procesos específicos a
270. (1) La organización Aunque la institución ha

cuenta con un proceso de desarrollado los procesos

análisis, para que, previo a la de análisis sin metodología
introducción de nueva para la adquisición de

tecnología, se estudien tecnología, se hace 1. Levantar las necesidades del cliente interno
Acreditación
factores, para garantizar la necesario formalizar los

Tecnología
Agosto adecuada incorporación de la procesos para evaluar la 2. Socializar el estatuto de contratación Tecnovigilanci
11 misma, tales como el costo incorporación de nueva 5 5 5 125 Ingeniero
19/09 a
beneficio o costo efectividad tecnología a la organización 3. Dar aplicabilidad al comité de farmacia y terapéutica e
de la nueva tecnología, la involucrarlo con tecnovigilancia
evidencia de seguridad, etc.
4. Revisar y ajustar el proceso de compras
5, Revisar el comité de compras, su constitución y
alcance
271. (2) Existe un proceso que Documentar los procesos y
garantiza que se minimizan los manuales de operación de Tecnovigilanci
riesgos asociados con la los equipos y socializarla Ingeniero

1. Desarrollar manuales del usuario para todos los a
adquisición y uso de las para minimizar los riesgos
tecnologías. Su propósito es en el uso de la tecnología, equipos que carezcan de él

garantizar que cuando una de tal forma que sea
Acreditación
Tecnología
tecnología es usada esta: entendida por el profesional 2. Socializar los manuales en el equipo de trabajo que lo
Agosto y que sea segura y
12 5 5 5 125 manipula o intervenga en su manipulación
19/09 socializada.
3. Asegurar el cumplimiento de mantenimiento y

calibración de los equipos
271. (2) Existe un proceso que Documentar los procesos y
garantiza que se minimizan los manuales de operación de
riesgos asociados con la los equipos y socializarla
adquisición y uso de las para minimizar los riesgos
Oportunidad
tecnologías. Su propósito es en el uso de la tecnología,
garantizar que cuando una de tal forma que sea
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
Acreditación
Tecnología
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº tecnología es usada esta: entendida por el profesional
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
Agosto RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
y que sea segura y
Origen
12 ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD 5 5 5 125
socializada. DE BARRERAS DE LE DE LA LE
Tipo
19/09 HALLAZGO/ICONTEC ACCIONES DE MEJORAMIENTO
de mejora
Proces
o
NTO ACCIÓN
4. Asegurar la adherencia a la aplicación de los

manuales
273. (4) La organización Estructurar el equipo 4 4 5 80
garantiza que existe una Conformar comite de tecnologia
responsabilidad delegada a un
profesional y técnico que
grupo de profesionales y Implementar el proceso de reporte de eventos adversos
técnicos*, por parte de la relacionados con el uso de la tecnología

gerencia, para todos los garantice la administracion,

aspectos de la gestión de la
Acreditación
Tecnología
Divulgar el proceso y capacitar en la seguridad de su uso

tecnología. El delegado debe
13 analisis financiero,
garantizar:
275. (6) Entrenar en el uso adecuado de la tecnologia
Existe una política capacitacion y uso
organizacional para la puesta Realizar analisis financiero a las necesidades de la
en funcionamiento, tecnologia
adecuado y seguro de la
monitorización y control de la
tecnología. Esto incluye, entre
otras cosas la necesidad de: tecnología Medir la gestion
Documentar la politica de compra de tecnologia
Levantar la caracterizacion de cada equipo (uso,

empresas que lo distribuyen, modelos, marcas, tipo de
tecnologia, vida util de cada equipo, garantia, seguridad
de repuestos, seguridad de fabricante, referencias y/o
conocimiento en el mercado de la casa productora,
Aunque existe en la tiempo de asesoria del vendedor, tipo de asesoria,
institucion un comite de frecuencia de mantenimiento)
compras, se debe
levantar la politica la cual Socializar la política de gestión de la tecnología a los
ha de incluir, la colaboradores involucrados en su implementación
274. (5) La política de compra reposicion de equipos
o reposición de tecnología de con su caracterizacion
Dar aplicabilidad (inclirla en los contratos de compra de
la organización debe incluir por
tecnologia, licitar)
lo menos:
275. (6) Existe una política
organizacional para la puesta
en funcionamiento, Medir la adherencia a la politica
monitorización y control de la
tecnología. Esto incluye, entre
otras cosas la necesidad de:
5 5 5 125 Ajustar en comites de tecnologia si es el caso
Revisar proceso de mantenimiento a la infraestructura y

ajustar su objetivo para el alcance de la tecnologia de
Aunque los esquipos de todo tipo
computo, cuentan con
responsible para realizar la
validacion y aceptacion de Asignar lider responsible del proceso
276. (7) Todas las tecnologías compra y uso, es necesario
cuentan con pruebas de que se designe reponsables
validación previos a su para esta labor para equipos
aceptación dentro de la de comunicacion, transporte Entrenar en la revision tecnica adecuada de la tecnologia
organización. y equipos biomedicos 5 5 5 125 que se recepciona
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
Origen
Tipo
Proces
o
NTO ACCIÓN
Levantar protocolo para cada uno de los equipos
Asignar responsables para el levantamiento de

protocolos según los equipos
Ubicar los protocolos en cada uno de los equipos
277. (8) La organización debe Elaborar los protocolos de

garantizarle a los usuarios de manejo diario de todos los Entrenar a cada funcionario que manipula cada equipo
la tecnología: equipos 5 5 5 125 sobre el uso adecuado y recomendaciones de seguridad
278. (9) La organización Aunque la empresa cuenta Levantar la planificación para el mantenimiento de los
garantiza que dentro del con firma para realizar equipos de comunicación, sistemas y transporte
proceso de mantenimiento mantenimientos preventivos
(sea interno o delegado a un y correctivos a los equipos Asignar responsables para el mantenimiento de esta
tercero) se provee evidencia biomedicos, es tecnologia
que el personal a cargo cuenta indispensable que el
con un entrenamiento formal alcance del mantenimiento
para realizar dichas llegue a toda la tecnologia Darle aplicabilidad a la programación de las rutinas de
actividades. existente 5 5 5 125 mantenimiento a la infraestructura física.
279. (10) Todas las tecnologías Documentar el protocolo o guía
que son reparadas cuentan con un de aseo y limpieza antes y
proceso de descontaminación despues de coregido los daños
previo a su uso (si la situación lo tanto para equipos biomedicos
amerita) como otros que requieran
trasladarse de sitio Divulgar el proceso y sensibilizar en la seguridad de su
aplicacion
Medir su adherencia
Presentar acta administrativa donde se encuentre la

política de renovación de tecnología para la aprobación
por gerencia
A persar de que no se ha Socializar y comunicar la política

documentado la politica, se
280. (11) La organización tienen establecidas las
cuenta con una política de necesidaddes de renovacion Dar aplicabilidad a la política de renovación
renovación de tecnología. Esta de equipos biomedicos,
puede estar basada, aunque comunicaciones, computo e
no exclusivamente, en los infraestructura cuales se Presentar la planificación de plan de compras anual de
siguientes criterios deben priorizar 5 5 5 125 renovación de tecnología a gerencia
Ajustar el formato de reporte de evento adverso
Sensibilizar al personal del reporte (generar cultura)
281. (12) La organización Implementacion de los estandares de tecnovigilancia

garantiza que existe un
sistema de reporte de eventos Existe el procedimiento de
adversos asociados con el uso No Conformes el cual Disenar la herramienta de medicion para la
de la tecnología. Lo anterior reporta las inconsistencias tecnovigilancia
incluye la definición y el presentadas durante el
entrenamiento sobre cómo desarrollo del proceso o la
reportar. La historia de eventos prestacion del servicio pero
adversos son distribuidos a las se debe modificar para que
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
Origen ESTANDAR/ que CALIDAD OPORTUNIDAD DE BARRERAS DE LE DE LA LE
Tipo
HALLAZGO/ICONTEC garantiza existe un ACCIONES DE MEJORAMIENTO
ESPERADA Existe elMEJORA MEJORAMIENTO ACCIÓN DE EJECUCIÓN
Proces
sistema de reporte de eventos procedimiento de
adversos asociados con el uso No Conformes el cual Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIE DE LA
o de la tecnología. Lo anterior reporta las inconsistencias NTO ACCIÓN
incluye la definición y el presentadas durante el
entrenamiento sobre cómo desarrollo del proceso o la
reportar. La historia de eventos prestacion del servicio pero
Medir
adversos son distribuidos a las se debe modificar para que
personas apropiadas y las tenga alcance el evento
recomendaciones son adverso por el uso de la
implementadas. tecnologia Ajustar las acciones implementadas ante los resultados
Sensibilizar en la actitud sobre uso seguro de los

equipos de endoscopia y laboratorio y fortalecer esa
intervencion en los anestesiologos y auxiliares de
enfermeria
282. (13) Los profesionales

que están directamente El personal que utiliza los Formalizar sensibilizacion en las auxiliares de enfermeria
utilizando la tecnología están equipos biomedicos estan
entrenados en la operación entrenados para su uso sin Revisar todos los lunes por el personal que realiza el
segura de las mismas, embargo se debe fomentar mantenimiento a los equipos biomedicos en el area de
reconocen su la actitud en el resto de cirugia para asegurar funcionamiento de estos equipos
malfuncionamiento y conocen personal asistencial para
cómo corregirlos o en su que intervenga en la
defecto, conocen cómo manipulacion de la Incluir en el programa de capacitacion en seguridad del
reportarlo. tecnologia paciente al cliente interno

28

Salud Ocupacional
ejecución
Talento Huamno
Realizar un plan para el

Octubre 15/09
Acreditación
283. (14) El PMCC cuenta

mejoramiento de la Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la
29 con un plan escrito, cuya Gestión de Coordinadora
calidad que cumpla con Protección Social para la formulación de planes de Calidad Calidad
meta es el mejoramiento de
los requisitos
la calidad del proceso de
establecidos en éstos
atención en salud. Gestión de
estándares Calidad
Líder de cada
Coordinadora
30 Proceso y/o
Calidad
estándares de
Gestión de
Calidad
Líder de cada
Coordinadora
31 Proceso y/o
Calidad
estándares de
programas
Oportunidad de mejo
Salud Ocupacional
Diseñar e implementar Calidad Calidad

Talento Huamno
formalizado
Octubre 15/09
Acreditación
284. (15) La organización planes de mejoramiento

garantiza la a las oportunidades de Falta de cultura organizacional
implementación del PMCC mejoramiento priorizadas 5 5 5 125 en el segumiento al
cumplimiento de los planes de
mencionado en el estándar de conformidad a la mejoramiento para cada grupo
anterior. metodología de de estándares
Acreditación
Fecha Auditoria
hallazgo/MejoraAcreditación
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
ServicioSalud
Origen
TipoOportunidad
Proces
oTalento
Diseñar e implementar NTO ACCIÓN
Octubre
284. (15) La organización planes de mejoramiento

garantiza la a las oportunidades de Falta de cultura organizacional
Ocupacional
Gestión de
implementación del PMCC mejoramiento priorizadas 5 5 5 125 en el segumiento al Calidad
Huamno
cumplimiento de los planes de Líder de cada
mencionado en el estándar de conformidad a la
15/09
33 de mejora anterior. metodología de Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de mejoramiento para cada grupo Proceso y/o
Coordinadora
Calidad
Acreditación priorización de las oportunidades de mejoramiento con de estándares grupo de
estándares de
estándares

285. (16) El PMCC cuenta mejoramiento con mayor criticidad para cada grupo de
Adecuar la
Salud Ocupacional
con un proceso de estándares

Talento Huamno
monitorización de las
Octubre 15/09
Acreditación
monitorización permanente
acciones preventivas, Gestión de
correctivas y de Calidad
procesos seleccionados
mejoramiento a lo
5 5 5 125 Líder de cada
Coordinadora
35 como prioritarios, a los Proceso y/o
solicitado por los grupo de
Calidad
cuales se les implementó Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de
estándares de estándares de
actividades de monitorización de las acciones de mejoramiento desde el
Acreditación Acreditación
mejoramiento. autocontrol, control de calidad y control de efectividad
establecidos


Salud Ocupacional
286. (17) Los resultados de Adecuar la comunicación si está completa, atrasada, en desarrollo y no iniciado
Talento Huamno
Octubre 15/09
Acreditación
las actividades del de las acciones

Gestión de
mejoramiento de la calidad preventivas, correctivas y Calidad
son comunicados y de mejoramiento a lo 5 5 5 125 Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Líder de cada
Coordinadora
38 utilizados para la solicitado por los comunicación de los resultados de la ejecución de los Proceso y/o
Calidad
planeación de un nuevo estándares de planes de mejoramiento a proveedores, contratantes, grupo de
estándares de
PMCC. Acreditación usuarios y familia, colaboradores del Hospital del Acreditación
Planificación de la realziación del producto

formal
a Calidad
Laboratorio
Halalzgo
No se realiza mantenimiento
Tecnovigilanci
Junio 30 5 oportuno a los equipos de 5 5 5 125 Ingeniero
a
laboratorio
Mantenimiento
Infrastructura
No se evidencia eficacia en el
Halalzgo
mantenimiento de infraestructura,
Tecnovigilanci
Junio 30 6 se observa en las ordenes no 5 5 5 125 Ingeniero
a
tramitadas de junio 24 y mayo
29/09
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
Origen
Tipo
Proces
o
NTO ACCIÓN
Infrastructura
Sistemas
Halalzgo
No se evidencia programa de
Tecnovigilanci Jefe de
Junio 26 7 mantenimiento para los equipos de 5 5 1 25
a Sistemas
computo
Adeacuar la infraestructura
Central de Citas
actual de SIAU para

brindarle al usuario
comodidad adecuada en Tecnovigilanci
Julio 04 8 1 1 1 1 Ingeniero
central de Citas y a
oportunidad de atención y
facil acceso a la oficina de Q
y R y trabajo social
Manual Los servicios ofrecidos por el Documentar formalmente una política de gestión de la
de prestador, tienen el soporte de atención en salud pediatrica que desde la alta gerencia
Si presta servicio de
Habilitac otros servicios o productos de establezca la línea de acción en cada uno de los
hospitalización pediátrica (excepto
Hospitalización
ión apoyo asistencial o siguientes pasos:

cuando es una institución
Habilitación
Julio todo numeral administrativo necesarios para o Introducción del servicio de teteros al proceso de
Halalzgo
acreditada por la OPS como amiga Diseñar, documentar e

09/10 s los 7.4 la realización oportuna e atención No contar con los recursos Tecnovigilanci
10 de la mujer y de la infancia), cuenta implementar la política de la 1 5 1 5 Ingeniero
de servi INTERD integral de las actividades, o Mantenimiento de la infraestructura de la sala de requeridos humanos y a
con lactario, a menos que la gestión de la tecnología
2019 cios EPEND procedimientos e teteros financieros
preparación de teteros esté
ENCIA intervenciones que realiza, o Contingencia por falla en la infraestructura de la sala
contratada por fuera de la
DE para la atención de los o Puesta en funcionamiento de la área de teteros
institución.
SERVIC pacientes en el ámbito de los o Entrenamiento a los usuarios finales en el uso de la
IOS. servicios ofrecidos. nueva área de teteros
Deposito cadaveres
5 5 5 125
Ambiente físico
Infrastructura
Habilitación
Hallazgo
Agosto El deposito de cadaveres debe Tecnovigilanci

13 Ingeniero
19/09 estar con buena ventilación a
5 5 5 125
Los baños deben contar con los
Ambiente físico
Infrastructura
accesorios necesarios, para lavado

Habilitación
Hallazgo
y desinfecciñon de patos o disponer

Agosto
14 de un ambiente especifico para
19/09
este proceso, el cual debe contar
Hospitalización
con unidad sanitaria exclusiva para

este fin
5 5 5 125
Hospitalización
Infrastructura
Las estaciones de hospitalización

Habilitación
Hallazgo
deben quedar localizadas de tal

Agosto
15 forma, que permita visualizar o
19/09
monitorizar las circulaciones de las
habitaciones de hospitalización
5 5 5 125
Infrastructura
Habilitación
No cuenta con luz de emergencia

Hallazgo
Cirugía
Cirugía
Agosto generada por unidad autónoma o

16 lámpara con acumulador, con
19/09
suficiente capacidad para el
servicio quirúrgico
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
Origen
Tipo
Proces
o
NTO ACCIÓN
5 5 5 125
Infrastructura
Habilitación
Urgencias
Urgencias
Hallazgo
Agosto La sala de observación, si atiende Tecnovigilanci
17 pacientes pediátricos, contará con Ingeniero
19/09 a
ambiente separado para este tipo
de pacientes
5 5 5 125
Las áreas en las que funcionen los
Infrastructura
Habilitación
Radiología
equipos emisores deberán
Hallazgo
Agosto corresponder a las especificadas en

18
19/09 la licencia vigente de
funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso médico u
odontológico expedida por la
dirección territorial competente.
Infrastructura Infrastructura
Ambulatorios Ambulatorios
Habilitación
5 5 5 125
Hallazgo
TerapiasServicios Extramurales
Agosto
19
19/09 No se dispone de áreas específicas
para terapia ocupacional
5 5 5 125
Habilitación
Hallazgo
Agosto No se dispone de áreas

20
19/09 acondicionadas temporalmente
para el desarrollo de las actividades
y procedimientos específicos.
Atención domiciliaria Sala de rehidratación oral
5 5 5 125
En caso de que el trasporte que se
Ambiente físico
Infrastructura
Habilitación
habilite para los servicios de

Hallazgo
Agosto atención domiciliara y atención Tecnovigilanci

21 prehospitalaria sea una Ingeniero
19/09 a
ambulancia, esta debe cumplir con
los requisitos para transporte
asistencial básico y medicalizado.
El área física debe estar delimitada, 5 5 5 125
señalizada y de circulación
restringida y debe contar con
servicio sanitario exclusivo.
Infrastructura
Habilitación
Urgencias
 Si se trata de una sala

Hallazgo
Agosto dependiente de consulta externa o

22
19/09 urgencias, debe contar con
señalización clara y visible para los
usuarios de que no se presta el
servicio de urgencias y los horarios
de atención.
5 5 5 125
El área física es exclusiva,

Infrastructura
Ambulatorios
Habilitación
delimitada, señalizada y de
Hallazgo
Sala era
Agosto circulación restringida y los pisos,

23
19/09 cielo rasos, techos, paredes y
muros al igual que los muebles al
interior del área no son de fácil
limpieza y debe contar con servicio
sanitario para los pacientes.
5 5 5 125
Infrastructura
Ambulatorios
Habilitación
Si ofrece terapia respiratoria, el

Hallazgo
terapias
Agosto área para procedimientos, debe

24
19/09 estar ventilada y garantizar
condiciones de asepsia y dispone
de oxigeno y cuenta con área para
lavado y desinfección de equipos.
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
Origen
Tipo
Proces
o
NTO ACCIÓN
5 5 5 125
Ambulatorios
Habilitación
Dotación de
biomedicos
Optometria
Hallazgo
Equipos
Agosto
25
19/09
No se cuenta con Queratómetro

5 5 5 125
Cuarto de Reanimación
Dispositivos médicos
Habilitación
Urgencias
Hallazgo
Agosto
26
19/09
El carro de paro no tiene las pinzas
de maguill y máscara de no
reinhalación con reservorio
pediátrico..
5 5 5 125
Habilitación
Dotación de
Laboratorio
biomedicos
Halalzgo
Equipos
Agosto
27 En el laboratorio debe disponer
19/09
para el servicio de citologías
cervicouterinas, Microscopio
binocular y batería para coloración.
5 5 5 125
No se cuenta con los siguientes
Dotación de Equipos biomedicos
accesorios: Pinzas de biopsia,

pinzas para extracción de cuerpo
extraño, asas de polipectomía. Al

ofrecer procedimientos
Habilitación
Endoscopia
endoscópicos avanzados, se debe

Halalzgo
Agosto contar dentro del servicio, además

28 de los anteriores, con los siguientes
19/09
accesorios: Agujas de inyección
endoscópica, canastillas para
extracción de cuerpo extraño y
pólipos, dilatadores esofágicos
neumáticos y/o guiados, unidad
electroquirúrgica con módulos de
corte y coagulación.
5 5 5 125
El área de Recuperación de
Dotación de Equipos
pacientes debe contar con: Silla(s),

sillón(es) o reclinomatic, si se
Habilitación
Endoscopia
biomedicos
Halalzgo
realizan procedimientos
Agosto endoscópicos básicos. En caso de
29
19/09 realizar procedimientos avanzados:
Camillas móviles, con barandas y
atriles, fuente de oxígeno y vacío,
monitores de signos vitales, con
alarmas.
Hospitalización
5 5 5 125
Habilitación
Dotación de
biomedicos
domiciliaria
Halalzgo
Atención
Equipos
Agosto
30
19/09
El Maletín para uso Médico, no
tiene pulsoxímetro
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
Origen
Tipo
Proces
o
NTO ACCIÓN

GERENTE:
Fecha Auditoria
hallazgo/Mejora
PROCESO PERSONA
Incumplido o
Actividad Nº
por Mejorar
PRIORIZACIÓN
Requisito
RESPONSAB RESPONSAB
Servicio
Origen

Tipo

Proces

o
NTO ACCIÓN
SEGUIMIENTO 2:
SEGUIMIENTO 1: Fecha
MARZO ABRIL MAYO Fecha Octubre 01 de
RECURSOS Agosto 10 de 2019
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 del Estado Estado
seguimiento
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
Líder del
tecnología
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
Líder del
tecnología
NUMERO ACTIVIDADES
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
COMPLETO 0 0
EN
DESARROLL 9 0
O
ATRASADO 0 0
NO INICIADO 6 0
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO #VALUE! #VALUE!
EN
DESARROLL #VALUE! #VALUE!
O
ATRASADO #VALUE! #VALUE!
NO INICIADO #VALUE! #VALUE!
INDICADORES DEL
Medición inicial Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2
MEJORAMIENTO
% de adherencia a la
política de gestión de la 50%
tecnología
SEGUIMIENTO 2:
2019
ADICIONALE
S$ Responsable
seguimiento
COMPLETO
EN
DESARROLL
O
ATRASADO
NO INICIADO
HOSPITAL LA ESPERANZA
GRUPO DE ESTÁNDARES:
LÍDER DEL GRUPO: Martha Yolanda Ruiz Valdés
PRIORIZACIÓN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA
(1) Existe una declaración d elos Incorporar al

derechos y deberes de los direccionamiento estrategico
pacientes o códico de ética en la de la organización el codigo
organziación que aplique al de etica y promoveer en la
proceso de atención al cliente, cultura organizacional el
incorporados dentro del plan de reconocimiento y aplicación
direccionamiento estratégico d de los derechos y deberes del
ela organización paciente.
(3) Está identificado el proceso

de atención del cliente desde Desarrollar el proceso de
que llega a la institución hasta su atencion al cliente y articular con
egreso y es conocido por todo el todos procesos de la
personal de atención de la organizacion
organización
(4) Existe un proceso de Establecer el proceso de

admision en el hospital,
admisión y preparación del
documentarlo para asegurar su
paciente para la atención y aplicación en todos los procesos
tratamiento de la organización
(4,2) (5,2) Los miembros del Establecer en los procesos

equipo de salud coordinan al asistenciales mecanismos de
ingreso del paciente las informacion clara de la atencion
siguientes actividades integral al paciente y su familia
(4,2) (5,2) Los miembros del Establecer en los procesos
equipo de salud coordinan al asistenciales mecanismos de
ingreso del paciente las informacion clara de la atencion
siguientes actividades integral al paciente y su familia
Estandarizar e implementar la
guias tecnicas especiales de
aislamiento
(7) Existe un proceso de registro

para la atención y el tratamiento
(8)
Existe un proceso de planeación
de la atención, cuidado y Estandarizar guias de atencion y
asegurar la adherencia al
tratamiento para cada paciente, tratamiento
el cual incluye el desarrollo,
implantación y seguimiento del
plan de tratamiento para la
consecución de los resultados
Asegurar la adherencia al
registro de consentimiento
informado
(5,1) La organización garantiza Realizar el proceso para la

un proceso para proveer atención del registro a la
información al paciente y su atención y tratamiento al
familia paciente y su familia
(6) la organización cuenta con un
proceso de evaluación inicial de
necesidades educativas, de
información e elidentificación
Estructurar de
proceso de información y educación del paciente y su familia frente a su enfermedad
expectativas del paciente y su
familia en el momento del
ingreso.
Desarrollar el proceso de apoyo

emocional al paciente y su
familia que asiste a cualquier
servicio
(9) Los puntos clave del cuidado

y tratamiento para procesos de
atención específicos están Establecer la política y
identificados para cada paciente, procedimiento para el apoyo
los cuales apoyan la oportunidad espiritual al paciente y su familia
y efectividad de las
intervenciones
Desarrollar estrategia para

lúdicas para el paciente
permanente
(10) La planeación de la
atención debe garantizar como Asegurar dentro del proceso de
elemento fundamental de atención al paciente su dignidad
respeto hacia el paciente, su y privacidad
privacidad y dignidad
(11) El plan de tratamiento debe

incluir las necesidades de Articular y socializar el plan de
cuidados y asesoría farmacologica para cada
farmacologica para cada paciente
paciente
(11) El plan de tratamiento debe
incluir las necesidades de Articular y socializar el plan de
cuidados y asesoría farmacologica para cada
farmacologica para cada paciente
paciente
(12) El proceso de planeación

del cuidado y tratamiento incluye
Revista médica, junta médica,
la investigación diagnóstica comité de seguridad del paciente
cuando la patología lo hace
necesario
(13) Existe un proceso
(14) Existen proceso

desarrollados para la
instauración del tratamiento
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
APROBACIÓN PLAN DE MEJ
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Dra. Caludia Ceb
GERENTE Dr. Pedro Ortiz

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO
O DE ESTÁNDARES:
DEL GRUPO: Martha Yolanda Ruiz Valdés
PROCESO PERSONA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
MEJORAMIENTO LA ACCIÓN
Estructurar protocolo o guía de recibimietno en la
admisión de hospitalización: ubicación y presentación
ante compañeros de habitación
su enfermedad
0
GRUPO DE ESTANDARES: Dra. Caludia Ceballos
r. Pedro Ortiz
Plan de mejoramiento del mes de MAYO al mes de AGOSTO DE 2.009
Fecha de elaboración: ABRIL 30 DE 2.009
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR INDICADORES DEL MEJORAMIENTO Medición inicial Medición esperada
Seguridad 30% 90%
EXTERNA
Pertinencia 30 5
EN CONSULTA EXTERNA
Efectividad % EVENTOS ADVERSOS EN CIRUGÍA 8% 2%
Continuidad
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
2.009
SEGUIMIENTO 1: Junio 24 de SEGUIMIENTO 2: Agosto 12 de

RECURSOS 2009 2.009
ADICIONALE Responsable Responsable
S$ del seguimiento
Estado del seguimiento
Estado
Líder del COMPLET Jefe de

Estándar
Ambulatorio O Calidad
Coordiandor EN
Jefe de
Consulta DESARRO Calidad
Externa
LLO
Líder del EN
Jefe de
Estándar DESARRO Calidad
Ambulatorio
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NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO 3 0 Columna1
EN
DESARROLLO 4 0 COMPLETO
EN
ATRASADO 0 0 DESARROLLO
NO INICIADO 4 0 ATRASADO
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO #DIV/0! #DIV/0!
EN
DESARROLLO #DIV/0! #DIV/0!
ATRASADO #DIV/0! #DIV/0!
NO INICIADO #DIV/0! #DIV/0!
Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2

90% 45%
5 22
2% 6%

Plan de Accion Acreditacion A Febrer 19

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HALLAZGOS/ICONTEC

LÍDER DEL GRUPO:

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA

143. (4) En los casos en que los

Documentar y socializar una

145 (6) La organización

146. (8) La organización garantiza, y

147 (9) La organización, para una

148. (10) La Institución Prestadora

149. (11) En caso de no atención a

150. (12) La organización, a través

151. (13) La organización tiene

152. (15) Se cuenta con un proceso

153. (16) Se conoce,

158. (21) Existe un proceso de

154. (17) Al momento de asignar la

Generar el proceso por medio

156. (19) Los tiempos definidos

160. (23) El personal de recepción

162. (25) La organización deberá

163. (26) La organización cuenta con

165. (28) La organización garantiza

166. (33) La organización cuenta con

167. (34) La organización cuenta con

168. (35) Se tiene establecido, y se

169. (36) La organización cuenta con

170. (37) La organización cuenta con

171. (43) La organización define y

172. (44) Si la organización presta

174. (46) La organización debe

175. (49) La organización cuenta

176. (50) Si por alguna razón los

Documentar el proceso donde se

178. (52) Todos los resultados de

179. (53) Cuando los resultados

180. (54) La organización cuenta con

181. (55) La organización cuenta con

183. (57) La organización garantiza Desarrollar el proceso de

184. (58) La organización contará

185. (59) Para aquellos casos de

186. (61) La organización cuenta con

187. (63) La organización garantiza

Diseñar e implementar planes

190. (66) El PMCC cuenta con

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