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Neurofisiología
¡AY!
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Placa motora
Cuerpo celular
Vesículas Núcleo
con neurotransmisores
SNC Axón
Núcleo
P
E
R
I
F
SNC E
R
Axón o proceso Dendrita o proceso I
periférico A
central
B
Figura 1-3. A, Motoneurona multipolar. B, Neurona sensitiva monopolar. (En Liebgott B: Anatomical basis of dentistry, 2.ª ed., St. Louis,
2001, Mosby.)
en los tejidos en los que se encuentran y generan un impulso bulbosos (o botones terminales). Estos terminales axónicos es-
que se transmite en dirección central a lo largo del axón. El tablecen sinapsis con las células musculares (v. fig. 1-3, A).
axón es una estructura delgada a modo de cable que puede
ser bastante larga (el axón del calamar gigante puede llegar a El axón
medir 100-200 cm de largo). En su extremo mesial (o central) La fibra nerviosa individual, el axón, es un cilindro largo de
existe una ramificación parecida a la observada en el proceso citoplasma neuronal (axoplasma) envuelto en una vaina del-
periférico. Sin embargo, en este caso las ramificaciones forman gada, la membrana nerviosa o axolema. Las neuronas, al igual
sinapsis con varios núcleos en el SNC a fin de distribuir los que el resto de células, poseen un cuerpo celular y un núcleo;
impulsos entrantes (sensitivos) hacia sus localizaciones apro- sin embargo, se diferencian porque poseen procesos axónicos
piadas en el SNC para su interpretación. El cuerpo celular es mediante los cuales el cuerpo celular puede situarse a una dis-
el tercer componente de la neurona. En la neurona sensitiva tancia considerable. El axoplasma, una sustancia gelatinosa,
aquí descrita, el cuerpo celular se localiza a cierta distancia está separado de los líquidos extracelulares por una membrana
del axón, la vía principal de la transmisión del impulso en nerviosa continua. En algunos nervios, dicha membrana se halla
este nervio. El cuerpo celular del nervio sensitivo no está, por recubierta por una capa de mielina aislante rica en lípidos.
tanto, implicado en el proceso de transmisión del impulso, Las teorías actuales sostienen que la excitabilidad y la con-
sino que su función principal es la de proporcionar el soporte ducción de los nervios sensitivos son atribuibles a cambios que
metabólico vital para toda la neurona (v. fig. 1-3, B). se desarrollan dentro de la membrana nerviosa. El cuerpo celu-
Las células nerviosas que conducen los impulsos desde el lar y el axoplasma no son esenciales para la conducción nervio-
SNC hasta la periferia se denominan motoneuronas, y difieren sa. No obstante, tienen su importancia. El soporte metabólico
estructuralmente de las neuronas sensitivas que acabamos de de la membrana probablemente provenga del axoplasma.
describir en que su cuerpo celular se interpone entre el axón La membrana nerviosa (celular) tiene un grosor aproxi-
y las dendritas. En las motoneuronas, el cuerpo celular es un mado de 70-80 Å (una unidad angstrom es 1/10.000 parte de
componente integral del sistema de transmisión del impulso, una micra). En la figura 1-4 se representa la configuración
pero también proporciona apoyo metabólico para la célula. El aceptada en la actualidad. Todas las membranas biológicas
axón se ramifica cerca de su extremo en terminales axónicos están organizadas para bloquear la difusión de las moléculas
hidrosolubles, para permitir una permeabilidad selectiva a braciones o presión (física)4. La membrana se describe como
ciertas moléculas mediante poros o canales especializados y una estructura flexible no distensible que consta de dos capas
para transducir información mediante receptores proteicos de moléculas lipídicas (doble capa lipídica de fosfolípidos) y de
sensibles a la estimulación química o física mediante neuro- proteínas, lípidos e hidratos de carbono asociados. Los lípidos
transmisores u hormonas (química) o a través de luz, vi- están orientados con sus extremos hidrófilos (polares) hacia la
superficie externa y los extremos hidrófobos (apolares), hacia
Líquido extracelular la zona intermedia de la membrana (v. fig. 1-4, A). Las proteí-
nas se consideran los elementos organizativos fundamentales
de las membranas (v. fig. 1-4, B)5. Se clasifican en proteínas de
Monocapa no lipídica transporte (canales, transportadoras o bombas) y receptores.
Se cree que las proteínas de los canales son poros continuos a
través de la membrana que permiten el flujo pasivo de algunos
iones (Na+, K+, Ca++), mientras que otros canales tienen un
Capas biomoleculares
de lípidos sistema de «compuertas» y sólo permiten el paso de iones
cuando la compuerta está «abierta»4. La membrana nerviosa
se sitúa en la interfase entre el líquido extracelular y el axoplas-
ma. Separa concentraciones iónicas muy diversas en el interior
Axoplasma del axón de las situadas por fuera. La membrana nerviosa en
reposo posee una resistencia eléctrica unas 50 veces mayor
que la de los líquidos intracelular y extracelular, y de este
modo impide el paso de sodio, potasio y cloro siguiendo sus
gradientes de concentración. Sin embargo, cuando un impulso
nervioso pasa a su través, la conductividad eléctrica de la
A membrana nerviosa se multiplica aproximadamente por 100.
Este aumento de la conductividad permite el paso de iones
Proteína
de sodio y potasio a favor de sus gradientes de concentración
a través de la membrana nerviosa. Este movimiento de iones
Grupo
es el que proporciona la fuente energética inmediata para la
polar
conducción del impulso a lo largo del nervio.
Grupo Algunas fibras nerviosas están recubiertas por una capa
Lípido apolar lipídica aislante de mielina. En los vertebrados, las fibras
nerviosas mielínicas incluyen a todos los axones excepto a
los más pequeños (tabla 1-1)6. Las fibras nerviosas mielínicas
(fig. 1-5) están encerradas en capas dispuestas en una espiral
de vainas de mielina lipoproteicas que, en realidad, son una
B variante especializada de células de Schwann. Aunque la vaina
de mielina es sobre todo lipídica (75%), también contiene una
Figura 1-4. A, Configuración de una membrana biológica. B, Mem- parte proteica (20%) y de hidratos de carbono (5%)7. Cada
brana lipoproteica heterogénea planteada por Singer y Nicholson. fibra nerviosa mielínica está encerrada en su propia vaina de
(Reproducida de Corvino BG, Vassalo HG: Local anesthetics: mecha- mielina. La capa más externa de la mielina consta del citoplas-
nisms of action and clinical use, Nueva York, 1976, Grune & Stratton.) ma y del núcleo de las células de Schwann. A lo largo de la fibra
TABLA 1-1
Clasificación de los nervios periféricos según el tamaño y las propiedades fisiológicas de la fibra
Velocidad
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Clase de conducción
de fibra Subclase Mielina Diámetro () (m/seg) Localización Función
A alfa + 6-22 30-120 Aferente y eferente desde y hacia Motora, propiocepción
los músculos y las articulaciones
beta + 6-22 30-120 Aferente y eferente desde y hacia Motora, propiocepción
los músculos y las articulaciones
gamma + 3-6 15-35 Eferente hacia los husos musculares Tono muscular
delta + 1-4 5-25 Nervios sensitivos aferentes Dolor, temperatura, tacto
B + <3 3-15 Simpático preganglionar Diversas funciones autónomas
C sC − 0,3-1,3 0,7-1,3 Simpático posganglionar Diversas funciones autónomas
d gammaC − 0,4-1,2 0,1-2,0 Nervios sensitivos aferentes Diversas funciones autónomas;
dolor, temperatura, tacto
De Berde CB, Strichartz GR: Local anesthetics. En Miller RD, editor: Anesthesia, 5.ª ed., Filadelfia, 2000, Churchill Livingstone, págs. 491-521.
Célula de Schwann
Nódulo de Ranvier
Axón
Mielina
Líquido extracelular
Na+ ++++ Membrana nerviosa
K+ – – – – Normal –70 mV
Reposo (potencial
Axoplasma
de reposo)
A Na+ ++++ B
Activación entre
K+ –––– K+ –50 y –60 mV
Paso 1,
AyB (despolarización
lenta hasta
el potencial umbral)
Figura 1-7. Arriba, Potencial de reposo. Paso 1,
A y B, Despolarización lenta hasta el umbral.
Paso 1, C, Despolarización rápida. Paso 2,
C Na+ –––– Repolarización.
Potencial
++++
Paso 1C de +40 mV
(despolarización
rápida)
Na+ ++++
K+ –––– Repolarización
Paso 2 hasta –60 a –90 mV
nerviosa (v. fig. 1-7, paso 1C). El interior del nervio bles. Estos gradientes iónicos difieren porque la membrana
es ahora eléctricamente positivo con respecto al exterior. nerviosa posee una permeabilidad selectiva.
En el interior de la neurona existe un potencial eléctrico
de +40 mV11. Estado de reposo. En su estado de reposo, la membrana
nerviosa es:
Paso 2. Después de estos pasos de despolarización se produce • Parcialmente permeable al sodio (Na+).
la repolarización (fig. 1-7, paso 2). El potencial eléctrico se va • Completamente permeable al potasio (K+).
negativizando de forma progresiva dentro de la neurona con • Completamente permeable al cloro (Cl–).
respecto al exterior, hasta que vuelve a alcanzarse de nuevo el El potasio permanece dentro del axoplasma a pesar de
potencial de reposo de −70 mV. su capacidad para difundir libremente a través de la mem-
La totalidad del proceso (pasos 1 y 2) requiere 1 milisegun- brana nerviosa y a favor de su gradiente de concentración
do; la despolarización (paso 1) tarda 0,3 mseg; la repolariza- (la difusión pasiva suele producirse desde la región de mayor
ción (paso 2) tarda 0,7 mseg. concentración a la de menor concentración), ya que la carga
negativa de la membrana nerviosa controla a los iones con tración (de mayor a menor). Una vez que el potencial de mem-
carga positiva mediante atracción electrostática. brana ha recuperado su valor original (−70 mV), existe un
El cloro permanece fuera de la membrana nerviosa, en ligero exceso de sodio en el interior de la neurona y un ligero
lugar de moverse a favor de su gradiente de concentración exceso de potasio en el medio extracelular. Comienza entonces
hacia el interior de la neurona, ya que la influencia electros- un período de actividad metabólica, en el que se produce una
tática opuesta (gradiente electrostático desde dentro hacia transferencia activa de sodio hacia el exterior de la neurona
fuera) es prácticamente la misma y fuerza dicha migración a través de la bomba de sodio. Para mover el sodio hacia el
hacia el exterior. El resultado neto es que el cloro no difunde exterior de la neurona en contra de su gradiente de concentra-
a través de la membrana. ción se necesita un gasto energético. Esta energía proviene del
El sodio migra hacia dentro, ya que tanto la concentración metabolismo oxidativo del trifosfato de adenosina (ATP). Se
(mayor en el exterior) como el gradiente electrostático (los iones cree que este mismo mecanismo de bombeo es el responsable
positivos son atraídos por el potencial intracelular negativo) del transporte activo de potasio hacia el interior de la neurona
favorecen dicha migración. Sólo el hecho de que la membrana en contra de su gradiente de concentración. La totalidad del
nerviosa en reposo sea relativamente impermeable al sodio im- proceso de repolarización requiere 0,7 mseg.
pide el flujo masivo de este ion hacia el interior de la neurona. Justo después de que un estímulo haya iniciado un potencial
de acción, el nervio es incapaz, durante un tiempo, de responder
Excitación de la membrana a otro estímulo, con independencia de su intensidad. Esto es lo
Despolarización. La excitación de un segmento nervioso que se denomina período refractario absoluto, cuya duración es
produce un aumento de la permeabilidad de la membrana aproximadamente la misma que la de la porción principal del
celular a los iones de sodio. Esto se consigue gracias a un en- potencial de acción. El período refractario absoluto va seguido
sanchamiento transitorio de los canales iónicos que atraviesan del período refractario relativo, durante el cual se puede iniciar
la membrana, que resulta suficiente para permitir el paso sin un impulso nuevo por un estímulo de una intensidad mayor de
obstáculos de los iones de sodio hidratados. El flujo rápido la normal. El período refractario relativo sigue disminuyendo
de sodio hacia el interior de la neurona provoca la despola- hasta que se recupera el valor de excitabilidad normal, en cuyo
rización de la membrana nerviosa desde su valor de reposo punto se dice que el nervio está repolarizado.
hasta su umbral de disparo de aproximadamente −50 mV a Durante la despolarización, la mayoría de los canales de
−60 mV (v. fig. 1-7, pasos 1A y 1B)12. El umbral de disparo es sodio se encuentran en su posición abierta (A), lo que permite
en realidad la magnitud de la disminución en el potencial la entrada rápida de Na+. Esto se sigue de una disminución más
transmembrana negativo que es necesaria para iniciar un lenta hacia el estado de inactivación (I) de los canales hasta un
potencial de acción (impulso). estado no conductor. La inactivación convierte de forma tran-
Para alcanzar el umbral de disparo se requiere un descenso sitoria a los canales hasta un estado a partir del cual no pueden
en el potencial transmembrana negativo de 15 mV (p. ej., des- abrirse en respuesta a la despolarización (período refractario
de −70 mV hasta −55 mV); una diferencia de voltaje inferior a absoluto). Este estado inactivado regresa lentamente, de modo
15 mV no iniciará el impulso. En un nervio normal, el umbral que la mayoría de los canales se encuentran en su estado de re-
de disparo permanece constante. Al exponer el nervio a un poso cerrado (C) cuando se repolariza la membrana (−70 mV).
anestésico local se eleva su umbral de disparo. La elevación En la despolarización cambia la configuración de los canales,
del umbral de disparo significa que debe pasar una mayor en primer lugar hacia un estado abierto, en el que se conducen
cantidad de sodio a través de la membrana para disminuir el iones (A), y a continuación a un estado no conductor inactivo
potencial transmembrana negativo hasta un valor en el que (I). Aunque tanto el estado C como el I se corresponden con
se produzca la despolarización. canales no conductores, se diferencian en que la despolarización
Cuando se alcanza el umbral de disparo, aumenta de forma puede reclutar canales hacia el estado conductor A desde el
notable la permeabilidad de la membrana al sodio, y estos estado C, pero no desde el I. En la figura 1-8 se describen las
iones penetran con rapidez en el axoplasma. En realidad, al etapas de transición de los canales de sodio13.
final de la despolarización (valor máximo del potencial de
acción), el potencial eléctrico del nervio está invertido; existe Canales de membrana. Los poros discretamente acuosos que
un potencial eléctrico de +40mV (v. fig. 1-7, paso 1C). La atraviesan de un lado a otro la membrana nerviosa excitable,
totalidad del proceso de despolarización requiere aproxima- denominados canales de sodio (o iónicos), son estructuras
damente 0,3 mseg. moleculares que sirven de mediadores a la permeabilidad
Repolarización. El potencial de acción finaliza cuando la del sodio. Parece que los canales son lipoproteínas fijadas
membrana se repolariza. Esto se debe a la extinción (inacti- firmemente en la membrana (v. fig. 1-4). Constan de un poro
vación) del aumento de la permeabilidad al sodio. En muchas acuoso que cruza la membrana con un calibre lo bastante es-
células también aumenta la permeabilidad al potasio, lo que trecho para discriminar entre los iones de sodio y el resto; el
provoca una salida de dicho ion desde el interior de la célula Na+ pasa con una facilidad 12 veces mayor que el K+. El canal
y produce una repolarización más rápida de la membrana y el también incluye una porción cuya configuración se modifica
regreso a su potencial de reposo (v. fig. 1-7, paso 2). en respuesta a cambios en el potencial de membrana, y sirve
El movimiento de los iones de sodio hacia el interior de la de puerta al paso de iones a través del poro (están descritos
célula durante la despolarización y el subsiguiente desplaza- los estados C, A e I). La presencia de estos canales ayuda a
miento de potasio hacia el exterior de la neurona durante la explicar la permeabilidad o la impermeabilidad de la mem-
repolarización son pasivos (no requieren un gasto energético), brana a ciertos iones. Los canales de sodio tienen un diámetro
ya que cada ion se mueve a favor de su gradiente de concen- interno de aproximadamente 0,3 × 0,5 nm14.
++ ++ –– –– –– ––
–– –– ++ ++ ++ ++
Lado
citoplásmico
Figura 1-8. Estados de transición de los canales de sodio. La despolarización invierte el potencial de membrana en reposo desde el valor negativo
interior (izquierda) hasta el valor positivo interior (centro). Los canales proteicos sufren los cambios de configuración correspondientes desde el
estado de reposo (cerrado) hasta un estado conductor de iones (abierto). Los cambios de estado continúan desde la configuración abierta (centro)
hasta la inactiva (derecha), donde la configuración de los canales asume un estado diferente, pero todavía impermeable. Con la repolarización, el
canal refractario inactivado recupera la configuración de reposo inicial (izquierda), y vuelve a estar listo para la secuencia siguiente. (Reproducida
de Siegelbaum SA, Koester F: Ion channels. En Kandel ER, editor: Principles of neural science, 3.ª ed., Norwalk, Conn, 1991, Appleton-Lange.)
Membrana lipídica
Membrana lipídica
en reposo (fig. 1-9), mientras que los iones de potasio y de
Na+
cloro sí pueden atravesarlos. Durante la despolarización, los
iones de sodio atraviesan con facilidad la membrana nerviosa
gracias a que los cambios de configuración que se desarrollan
K+
en el interior de la membrana producen un ensanchamiento
transitorio de estos canales transmembrana hasta alcanzar
un tamaño adecuado que permita su paso sin obstáculos
a favor del gradiente de concentración hacia el axoplasma
(transformación de la configuración C a la A). Este concepto
puede visualizarse como la apertura de la puerta que obstruye
en parte el canal en la membrana en reposo (C) durante la Axoplasma
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Impulso
Líquido extracelular
Na+ Impulso
Na+
Membrana lipídica
Membrana lipídica
Mielina
Figura 1-11. Propagación saltatoria. Comparación de la propa-
gación del impulso en axones amielínicos (superior) y mielínicos
(inferior). En los primeros, el impulso se mueve hacia delante me-
diante una despolarización secuencial de los segmentos de mem-
Axoplasma brana adyacentes cortos. Por el contrario, la despolarización en los
axones mielínicos es discontinua; el impulso salta hacia delante, de
un nódulo a otro. Obsérvese lo alejado que se encuentra el impulso
Figura 1-10. Los canales de membrana están abiertos; se produce
en el axón mielínico al cabo de cuatro secuencias de despolarización.
la despolarización. Los iones de sodio hidratados (Na+) pueden pasar
(Reproducida de De Jong RH: Local anesthetics, St. Louis, 1994,
ahora sin impedimentos a través del canal de sodio.
Mosby.)
Dichas corrientes locales fluyen de positivo a negativo, y se censo rápido en la densidad de la corriente en una distancia
extienden durante varios milímetros a lo largo de la mem- relativamente corta del segmento despolarizado. En las áreas
brana nerviosa. inmediatamente adyacentes a este segmento despolarizado,
Como resultado de este flujo de corriente, el interior de la el flujo de corriente local puede ser el idóneo para iniciar la
zona adyacente se vuelve menos negativo y su exterior menos despolarización en la membrana en reposo. A mayor distancia,
positivo. El potencial transmembrana disminuye y se aproxi- no conseguirá alcanzar el umbral de disparo.
ma al umbral de disparo para la despolarización. Cuando el Así pues, la diseminación de un impulso en una fibra
potencial transmembrana disminuye 15 mV desde el potencial nerviosa amielínica se caracteriza por un proceso de avance
de reposo, se alcanza el umbral de disparo y se produce una anterógrado relativamente lento (fig. 1-11). La velocidad de
despolarización rápida. El segmento recientemente despola- conducción en las fibras C amielínicas es de 1,2 m/seg, frente a
rizado establece corrientes locales en la membrana de reposo los 14,8-120 m/seg en las fibras A alfa y A delta mielínicas16.
adyacente y todo el proceso comienza de nuevo.
Las condiciones en el segmento que se acaba de des- Nervios mielínicos. La diseminación del impulso en el inte-
polarizar vuelven a la normalidad después de los períodos rior de los nervios mielínicos es distinta a la que se produce
refractarios absoluto y relativo. Como consecuencia, la onda en los nervios amielínicos debido a la capa de material ais-
de despolarización sólo puede diseminarse en una dirección. lante que separa las cargas intracelulares de las extracelulares.
El movimiento retrógrado (hacia atrás) está impedido por el Cuanto más separadas estén las cargas, menor será la corriente
segmento refractario no excitable. necesaria para cargar la membrana. Las corrientes locales
pueden, de este modo, viajar mucho más lejos en un nervio
Diseminación del impulso mielínico que en uno amielínico antes de volverse incapaces
El impulso propagado se desplaza a lo largo de la membrana de despolarizar la membrana nerviosa situada por delante.
nerviosa hacia el SNC. Esta diseminación difiere según se trate La conducción del impulso en los nervios mielínicos se
de un nervio mielínico o amielínico. produce gracias a saltos de corriente de un nódulo a otro,
proceso que se denomina conducción saltatoria (v. fig. 1-11).
Nervios amielínicos. Una fibra nerviosa amielínica es bási- Esta forma de conducción del impulso es mucho más rápida,
camente un cilindro largo con una membrana celular de una y su gasto energético se revela más eficiente que el empleado
resistencia eléctrica alta que rodea un núcleo conductor de en los nervios amielínicos. El grosor de la vaina de mielina au-
axoplasma con una resistencia baja, y todo ello bañado por menta al hacerlo el diámetro del axón. Asimismo, la distancia
un líquido extracelular de baja resistencia. entre nódulos de Ranvier adyacentes se incrementa cuando
La membrana celular de resistencia alta y los medios in- lo hace el diámetro del axón. Debido a estos dos factores, la
tracelular y extracelular de baja resistencia producen un des- conducción saltatoria es más rápida en un axón más grueso.
La conducción saltatoria suele progresar de un nódulo al positivo, con lo que se reducía la excitabilidad del nervio al
siguiente de forma escalonada. Sin embargo, se puede demos- incrementar el potencial umbral. Las pruebas actuales indican
trar que el flujo de corriente hasta el nódulo siguiente supera que el potencial de reposo de la membrana nerviosa no se
el flujo necesario para alcanzar el umbral de disparo de la altera por los anestésicos locales (no se hiperpolarizan) y que
membrana del nódulo. Si se bloquea la conducción de un los anestésicos locales convencionales actúan en el interior
impulso en un nódulo, la corriente local salta sobre dicho de los canales de la membrana más que sobre su superficie.
nódulo, y sigue siendo idónea para elevar el potencial de mem- Por otra parte, la teoría de la carga de superficie no puede ex-
brana en el nódulo siguiente hasta su potencial de activación plicar la actividad de las moléculas anestésicas sin carga para
y producir una despolarización. La solución anestésica debe bloquear los impulsos nerviosos (p. ej., benzocaína).
cubrir un mínimo de 8-10 mm de nervio para garantizar un En la actualidad se da cierta credibilidad a otras dos teorías,
bloqueo completo17. la de la expansión de la membrana y la del receptor específico.
De las dos, la teoría del receptor específico es la que cuenta
con más adeptos.
MECANISMO Y LUGAR DE ACCIÓN La teoría de la expansión de la membrana establece que
DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES las moléculas de anestésicos locales difunden hasta regiones
Hay que describir cómo y dónde alteran los anestésicos locales hidrófobas de las membranas excitables, lo que provoca una
los procesos de generación y transmisión del impulso. Es desorganización general de la estructura de la membrana y
posible que los anestésicos locales interfieran en el proceso de expande ciertas regiones críticas e impide un incremento de la
excitación en una membrana nerviosa mediante una o más permeabilidad a los iones de sodio22,23. Los anestésicos locales
de las siguientes formas: que son muy liposolubles pueden atravesar fácilmente la por-
1. Alterando el potencial de reposo básico de la membrana ción lipídica de la membrana celular, lo que produce un cam-
nerviosa. bio en la configuración de la matriz lipoproteica de la mem-
2. Alterando el potencial umbral (valor de activación). brana nerviosa. Esto provoca una reducción del diámetro de
3. Disminuyendo la velocidad de la despolarización. los canales de sodio, lo que conduce a una inhibición tanto
4. Prolongando la velocidad de la repolarización. de la conductancia al sodio como de la excitación nerviosa
Se ha establecido que los efectos primordiales de los anes- (fig. 1-12). La teoría de la expansión de la membrana sirve de
tésicos locales se producen durante la fase de despolarización explicación plausible para la actividad de algunos anestésicos
del potencial de acción18. Entre estos efectos se encuentra una locales como la benzocaína, que carece de forma catiónica
disminución en la velocidad de despolarización, y en concreto aunque muestra una actividad anestésica tópica intensa. Se
en la fase de despolarización lenta. Debido a ello, la despola- ha demostrado que, de hecho, las membranas nerviosas se
rización celular es insuficiente para reducir el potencial de expanden y se vuelven más fluidas cuando se ven expuestas a
membrana de una fibra nerviosa hasta su valor de activación, anestésicos locales. Sin embargo, no existen pruebas directas
y no se desarrolla un potencial de acción propagado. No existe de que la conducción nerviosa se bloquee por completo por
un cambio asociado de la velocidad de repolarización. la expansión de la membrana propiamente dicha.
La teoría del receptor específico, la que cuenta con más apoyo
¿Dónde actúan los anestésicos locales? hoy en día, afirma que los anestésicos locales actúan uniéndose
La membrana nerviosa es el lugar en el que los anestésicos a receptores específicos en el canal de sodio (fig. 1-13)24. El
locales ejercen sus acciones farmacológicas. Durante años se fármaco actúa directamente, sin la mediación de un cierto
han formulado numerosas teorías para explicar el mecanismo cambio en las propiedades generales de la membrana celular.
de acción de los anestésicos locales, como la de la acetilcolina, Tanto los estudios bioquímicos como los electrofisiológicos
la del desplazamiento del calcio y la teoría de la carga de su- han señalado que existen receptores específicos para los anes-
perficie. La teoría de la acetilcolina establecía que la acetilcolina tésicos locales en el canal de sodio, ya sea en su superficie
estaba implicada en la conducción nerviosa, además de su externa o en la superficie axoplásmica interna25,26. Una vez que
papel como neurotransmisor en las sinapsis nerviosas19. No el anestésico local ha accedido a los receptores, disminuye o se
existen pruebas de que la acetilcolina esté implicada en la elimina la permeabilidad a los iones de sodio y se interrumpe
transmisión nerviosa a lo largo del cuerpo de la neurona. La la conducción nerviosa.
teoría del desplazamiento del calcio, en otro tiempo popular, Los anestésicos locales se clasifican por su capacidad para
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mantenía que los anestésicos locales bloqueaban el nervio reaccionar con receptores específicos en el canal de sodio.
gracias al desplazamiento del calcio desde algún lugar de la Parece que existen al menos cuatro puntos en el interior del
membrana con control sobre la permeabilidad del sodio20. La canal de sodio en los que los fármacos pueden alterar la con-
demostración de que al variar la concentración de calcio que ducción nerviosa (v. fig. 1-13):
baña los nervios no se afecta la potencia del anestésico local 1. Dentro del canal de sodio (anestésicos locales de tipo
ha reducido la credibilidad de esta teoría. La teoría de la carga aminas terciarias).
de superficie (repulsión) sostenía que los anestésicos locales 2. En la superficie externa del canal de sodio
actúan uniéndose a la membrana nerviosa y modificando el (tetrodotoxina, saxitoxina).
potencial eléctrico en su superficie21. Las moléculas de fárma- 3 y 4. En las puertas de activación o de inactivación
cos catiónicos (RNH+) (pág. 16) se alineaban en la interfase (veneno de escorpión).
membrana-agua y, como las moléculas de los anestésicos En la tabla 1-3 se muestra una clasificación biológica de los
locales transportaban una carga positiva neta, hacían que el anestésicos locales basada en su lugar de acción y en la forma
potencial eléctrico en la superficie de membrana fuese más activa del compuesto. Los fármacos de la clase C sólo existen
Benzocaína
(RN)
Extracelular Extracelular
(RN)
Membrana lipídica
Membrana lipídica
Membrana lipídica
(RN)
Canal
(RN)
Intracelular Intracelular
TABLA 1-3
Clasificación de las sustancias anestésicas locales según su localización biológica y su modo de acción
Clasificación Definición Sustancia química
Clase A Productos que actúan sobre un receptor en la superficie Biotoxinas (p. ej., tetrodotoxina y saxitoxina)
externa de la membrana nerviosa
Clase B Productos que actúan sobre un receptor en la superficie Análogos de amonio cuaternario de la lidocaína
interna de la membrana nerviosa Veneno de escorpión
Clase C Productos que actúan mediante un mecanismo fisicoquímico Benzocaína
independiente del receptor
Clase D Productos que actúan mediante una combinación La mayoría de los anestésicos locales de aplicación
de mecanismos dependientes e independientes del receptor clínica (p. ej., articaína, lidocaína, mepivacaína,
prilocaína)
Modificada de Covino BG, Vassallo HG: Local anesthetics: mechanisms of actino and clinical use, Nueva York, 1976, Grune & Stratton. Utilizada con autorización.
en la forma eléctricamente neutra, sin carga (RN), mientras gico. El único sitio en el que las moléculas de los anestésicos
que los de la clase D existen tanto en formas cargadas como sin locales tienen acceso a la membrana nerviosa es en los nódulos
carga. Aproximadamente el 90% de los efectos bloqueadores de Ranvier, donde abundan los canales de sodio. Los cambios
de los fármacos de la clase D están causados por la forma iónicos que se desarrollan durante la conducción del impulso
catiónica del fármaco; sólo el 10% de la acción bloqueadora también surgen únicamente en los nódulos.
está producida por la base (fig. 1-14). Como un impulso puede saltar o circunvalar uno o dos
nódulos bloqueados y continuar su camino, es necesario
Fibras nerviosas mielínicas. Hay que tener en cuenta un que la solución anestésica bloquee al menos dos o tres
factor adicional respecto al lugar de acción de los anestésicos nódulos inmediatamente adyacentes para garantizar una
locales en los nervios mielínicos. La vaina de mielina aísla el anestesia eficaz, lo que supone una longitud aproximada
axón tanto desde el punto de vista eléctrico como farmacoló- de 8-10 mm.
Na+
(canal de sodio)
R-T R-B
—
— N — R-LA
Lidocaína,
A prilocaína,
mepivacaína,
C articaína,
m
h
h bupivacaína
m l
m h
Axoplasma
Veneno del escorpión Veneno del escorpión Leirus,
Centruroides veneno de la anémona marina
Figura 1-13. A, Los anestésicos locales de tipo aminas terciarias inhiben la entrada de sodio durante la conducción nerviosa al unirse a un
receptor en el interior del canal de sodio (R-LA). Esto bloquea el mecanismo de activación normal (configuración A de la puerta, despolarización)
y favorece también el movimiento de las puertas de activación e inactivación (m y h) hasta una posición similar a la del estado inactivado (I).
B, Las biotoxinas (R-T) bloquean la entrada de sodio a un receptor situado en la superficie externa; diversos venenos lo llevan a cabo alterando
la actividad de las puertas de activación e inactivación; y la benzocaína (R-B) lo hace expandiendo la membrana. C, Canal en la configuración
cerrada. (Reproducida de Pallasch TJ: Dent Drug Serv Newsletter 4:25, 1983.)
Na+ RNH+
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1-14. Entrada al canal. A la izquierda se aprecia un canal abierto permeable al ion sodio hacia dentro. El canal del centro está en
la configuración cerrada de reposo; aunque en dicha configuración es impermeable al sodio, el canal sigue siendo sensible al voltaje. El canal
de la derecha, aunque está en una configuración abierta, es impermeable porque tiene un catión anestésico unido al receptor de la puerta.
Obsérvese que el anestésico local penetra en el canal desde el lado axoplásmico (inferior); el filtro del canal impide la entrada directa a través
de la boca externa. El anestésico local impermeabiliza la membrana al sodio, de ahí que no resulte excitable a las corrientes de acción locales.
(Reproducida de De Jong RH: Local anesthetics, St. Louis, 1994, Mosby.)
Las densidades de los canales de sodio son diferentes en del nervio, el número de canales de sodio es relativamente
los nervios mielínicos y en los amielínicos. En los nervios escaso en las membranas nerviosas amielínicas. Así, por
amielínicos pequeños, la densidad de los canales de sodio ejemplo, en el nervio olfativo del pez aguja, la proporción de
es aproximadamente de 35/mm, mientras que en los nó- canales de sodio respecto a las moléculas de fosfolípidos es
dulos de Ranvier de las fibras mielínicas puede alcanzar de 1:60.000, lo que corresponde a un promedio de distancia
hasta 20.000/mm. Basándose en el promedio de longitud entre los canales de 0,2 mm, mientras que en los nódulos
de Ranvier agrupados densamente los canales sólo están Porción Cadena Porción
separados por 70 Å27,28. lipófila intermedia hidrófila
ÉSTERES AMIDAS
CH3
C2H5 C2H5
H2N COOCH2CH2 N NHCOCH2 N
C2H5 C2H5
CH3
Procaína Lidocaína
H7C3O CH3
C2H5 C3H7
H2N COOCH2CH2 N NHCOCH N
C2H5 C2H5
C2H5
CH3
Propoxicaína Etidocaína
CH3
H9C4 CH3 CH3
N COOCH2CH2 N NHCOCH N
H CH3
CH3
Tetracaína Mepivacaína
CH3
CH3 C4H9
COOCHCH2CH N NHCOCH N
COOCH3 CH3
Cocaína Bupivacaína
CH3
CH3 H
H2N COOCH2CH3 NHCOCH N
C3H7
Benzocaína Prilocaína
CH3
CH3 H
H9C4O COCH2CH2 N NHCOCH N
S
C3H7
H3COOC
Diclonina* Articaína
*La diclonina es una cetona.
Figura 1-16. Configuración química de los anestésicos locales. (En Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ: Pharmacology and therapeutics for
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ácidos para formar sales de anestésicos locales, en cuya forma en áreas inflamadas o infectadas. Los procesos inflamatorios
son bastante hidrosolubles y comparativamente estables. Así generan productos ácidos: el pH del tejido normal es de 7,4,
pues, los anestésicos locales que se dispensan para inyección mientras que el de la zona inflamada es de 5-6. Los anestésicos
son sales ácidas, y más a menudo sales clorhidratadas (p. ej., locales que contienen epinefrina u otros vasoconstrictores es-
clorhidrato de lidocaína, clorhidrato de articaína) disueltas tán acidificados por el fabricante para inhibir la oxidación del
en agua estéril o suero salino. vasoconstrictor (pág. 18). El pH de las soluciones sin epine-
Es de sobra conocido que el pH de una solución anestésica frina es aproximadamente de 6,5; las soluciones que contienen
local (y el pH del tejido en el que se inyecta) influye de forma epinefrina tienen un pH aproximado de 3,5. Desde el punto
notable sobre su actividad bloqueadora nerviosa. La acidifi- de vista clínico, este pH más bajo tiene más probabilidades de
cación del tejido disminuye la eficacia del anestésico local. La producir una sensación urente durante la inyección, así como
anestesia es inadecuada cuando estos fármacos se inyectan una latencia algo más lenta de la anestesia.
RNH+ R
RN H+ Vaina nerviosa
RNH+ N H+
RN
R Figura 1-17. Mecanismo de acción de una molécula de anestésico
local. pKa del anestésico de 7,9; pH tisular de 7,4.
A medida que disminuye la concentración de ion hidró-
geno (pH mayor), el equilibrio se desplaza hacia la forma de
base libre: ble de la difusión a través de la vaina nerviosa. Este proceso
se explica en el siguiente ejemplo:
RNH+ N H+
RN
R 1. Se inyectan mil moléculas de un anestésico local con un
pKa de 7,9 en los tejidos situados fuera de un nervio. El
La proporción relativa de las formas iónicas depende también pH del tejido es normal (7,4) (fig. 1-17).
del pKa, o constante de disociación, de cada anestésico local. El 2. Mediante la tabla 1-4 y la ecuación de
pKa es una medida de la afinidad de la molécula por los iones Henderson-Hasselbalch se puede determinar que a un
hidrógeno (H+). Cuando el pH de la solución tiene el mismo pH tisular normal, el 75% de las moléculas del anestésico
valor que el pKa del anestésico local, exactamente el 50% del local está presente en la forma catiónica (RNH+)
fármaco existe en la forma RNH+ y el 50% en la forma RN. El y el 25% en forma de base libre (RN).
porcentaje de fármaco en cada una de las formas puede deter- 3. En teoría, las 250 moléculas RN lipófilas difundirán
minarse mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch. a través de la vaina nerviosa para alcanzar el interior
En la tabla 1-4 se enumeran los valores de pKa para los (axoplasma) de la neurona.
anestésicos más habituales. 4. Cuando esto sucede, el equilibrio extracelular entre
RNH+ y RN se ha desorganizado por el paso de base libre
Acciones sobre las membranas nerviosas
hacia el interior de la neurona. Las 750 moléculas RNH+
Los dos factores implicados en la acción de un anestésico local extracelulares restantes vuelven a equilibrarse entonces
son: 1) la difusión del fármaco a través de la vaina nerviosa y según el pH tisular y el pKa del fármaco.
2) la unión al receptor en el canal iónico. La base libre (RN),
liposoluble y sin carga eléctrica del anestésico, es la responsa- H+ (570) RN(180) H +
R
vaina nerviosa (RN) y a la mayor absorción de las moléculas al normal, con lo que la cantidad de base anestésica que se
anestésicas restantes hacia los vasos sanguíneos dilatados forma es menor. La difusión del fármaco a través de las mu-
de dicha región. Esta situación puede suponer un problema cosas hasta las terminaciones nerviosas libres es limitada y el
potencial en la práctica odontológica, pero se aprecia sobre bloqueo nervioso, ineficaz. Al aumentar el pH del fármaco
todo en procedimientos de endodoncia. En el capítulo 16 se se incrementa la formación de base RN, y se incrementa la
describen las posibles soluciones. potencia del anestésico tópico. Sin embargo, el fármaco en
esta forma se oxida antes. La caducidad del anestésico local
Implicaciones clínicas del pH y de la actividad disminuye conforme aumenta su pH30.
anestésica local Para incrementar la eficacia de los anestésicos tópicos suele
La mayor parte de las soluciones de anestésicos locales pre- emplearse una forma más concentrada (lidocaína al 5% o al
paradas comercialmente sin vasoconstrictor tienen un pH 10%) que para la inyección (lidocaína al 2%). Aunque sólo se
entre 5,5 y 7. Cuando se inyectan en los tejidos, la enorme dispone de un porcentaje pequeño del fármaco en la forma
capacidad de tampón de los líquidos tisulares hace que el pH de base, la elevación de la concentración proporciona más
del lugar de inyección recupere pronto su valor normal de 7,4. moléculas RN para su difusión y disociación hacia el catión
Las soluciones de anestésicos locales con vasoconstrictores activo en las terminaciones nerviosas libres.
(p. ej., epinefrina) están acidificadas por los fabricantes gracias Algunos anestésicos tópicos (p. ej., benzocaína) no están
a que añaden meta(bisulfito) sódico para retrasar la oxidación ionizados en solución; de este modo, su eficacia anestésica
del vasoconstrictor, lo que prolonga el período de eficacia del no se ve influida por el pH. Dada la escasa hidrosolubilidad
fármaco (v. en el cap. 3 la explicación de la aplicación correcta de la benzocaína, su absorción desde el lugar de aplicación es
de los vasoconstrictores en los anestésicos locales). mínima, por lo que rara vez se observan reacciones sistémicas
La epinefrina se puede añadir a las soluciones de anes- (p. ej., sobredosis).
tésicos locales justo antes de su administración sin añadir
antioxidantes; sin embargo, si la solución no se utiliza en un
período breve, se oxidará y adquirirá una tonalidad marrón CINÉTICA DEL COMIENZO Y LA DURACIÓN
rojiza (parecido a una rodaja de manzana oxidada). DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
La oxidación rápida del vasoconstrictor puede demorarse,
con lo que aumentaría la caducidad del producto mediante la Barreras a la difusión de la solución
adición de antioxidantes. El bisulfito sódico se utiliza con fre- Un nervio periférico está compuesto por cientos/miles de
cuencia a una concentración del 0,05-0,1%. Una solución de axones fuertemente agrupados. Estos axones se encuentran
clorhidrato de lidocaína al 2%, con un pH de 6,8, se acidifica protegidos, sostenidos y nutridos por varias capas de tejidos
a 4,2 al añadirle bisulfito sódico. elásticos y fibrosos. Los vasos sanguíneos aferentes y los lin-
Incluso en esta situación, la gran capacidad de tampón de fáticos discurren a través de las capas.
los tejidos tiende a mantener un pH tisular normal. No obs- Las fibras nerviosas individuales (axones) están cubiertas
tante, este proceso conlleva más tiempo cuando se inyecta una y separadas entre sí por el endoneuro. El perineuro une di-
solución con un pH de 4,2 que una solución con un pH de chas fibras en haces denominados fascículos. El nervio radial,
6,8. Durante este tiempo, el anestésico local no puede actuar situado en la muñeca, contiene entre 5 y 10 fascículos. Cada
con plena eficacia, con lo que el comienzo de acción clínica fascículo contiene de 500 a 1.000 fibras nerviosas individuales.
es más lento para los anestésicos locales con vasoconstrictores Cinco mil fibras nerviosas ocupan aproximadamente 1 mm2
que para sus homólogos sin vasoconstrictor o simples. de espacio.
Los anestésicos locales son eficaces desde el punto de vista El grosor del perineuro varía según el diámetro del fas-
clínico tanto en los axones como en las terminaciones nervio- cículo que rodea. Cuanto más grueso sea el perineuro, menor
sas libres. A las terminaciones nerviosas libres situadas bajo será la velocidad de difusión del anestésico local a su través37.
la piel intacta sólo se puede acceder inyectando el anestésico La capa más interna del perineuro es el perilema. Está cubierto
bajo la piel. La piel intacta constituye una barrera impene- por una membrana mesotelial lisa. El perilema representa la
trable para la difusión del anestésico. La crema EMLA (mezcla barrera principal de la difusión hacia el interior del nervio.
eutéctica de dos anestésicos locales, lidocaína y prilocaína) Los fascículos están contenidos en el interior de un entra-
posibilita que los anestésicos locales atraviesen la piel intacta, mado laxo de tejido conjuntivo areolar denominado epineuro.
aunque de forma lenta35. El epineuro constituye el 30-75% de la sección transversal
Las mucosas y la piel lesionada (p. ej., quemaduras y total de un nervio. Los anestésicos locales tienen facilidad para
abrasiones) carecen de la protección que proporciona la piel difundir a través del epineuro gracias a su consistencia laxa.
intacta, lo que permite que los anestésicos locales adminis- Los vasos sanguíneos y los linfáticos atraviesan el epineuro y
trados por vía tópica difundan en profundidad para llegar absorben las moléculas de anestésicos locales, eliminándolas
hasta las terminaciones nerviosas libres. Los anestésicos tó- así del lugar de inyección.
picos se pueden emplear con eficacia en las zonas en las que La capa más externa del epineuro que rodea el nervio es
la piel no se encuentre intacta debido a una lesión, así como más densa y más gruesa, y forma lo que se denomina vaina
en las mucosas (p. ej., córnea, encías, faringe, tráquea, laringe, epineural o vaina nerviosa. La vaina epineural no constituye
esófago, recto, vagina y vejiga)36. una barrera a la difusión del anestésico local hacia el interior
La capacidad de tampón de las mucosas es escasa, por lo del nervio.
que la aplicación tópica de los anestésicos locales con un pH En la tabla 1-5 se resumen las capas de un nervio periférico
entre 5,5 y 6,5 reduce el pH regional hasta un valor inferior típico.
Inducción de la anestesia local tésico local, más rápida será la difusión de sus moléculas y su
Tras la administración de un anestésico local en el interior de inicio de acción.
partes blandas próximas a un nervio, las moléculas del anes- Los fascículos situados cerca de la superficie del nervio se
tésico recorren la distancia de un sitio a otro, según su gradiente denominan haces periféricos (fig. 1-19, A). Estos haces son los
de concentración. Durante la fase de inducción de la anes- que primero alcanzan los anestésicos locales y los que están
tesia, el anestésico local se mueve desde su lugar de depósito expuestos a una concentración de anestésico más alta. Suelen
extracelular hacia el nervio (así como en el resto de direcciones bloquearse por completo poco tiempo después de la inyección
posibles). Este proceso se denomina difusión. Consiste en la de un anestésico local (fig. 1-19, B).
migración sin obstáculos de las moléculas o iones a través de Los fascículos que se encuentran más próximos al centro
un medio líquido bajo la influencia del gradiente de concen- del nervio se denominan haces centrales. Los anestésicos locales
tración. La penetración de una barrera anatómica en la difusión contactan con ellos pasado cierto tiempo, y con concentra-
se produce cuando un fármaco pasa a través de un tejido que ciones mucho menores, debido a la gran distancia que debe
tiende a limitar el movimiento molecular libre. El perineuro es recorrer la solución y al mayor número de barreras que han
la mayor barrera a la penetración de los anestésicos locales. de atravesar.
A medida que el anestésico local difunde hacia el interior
Difusión. La velocidad de difusión está gobernada por varios
del nervio, va diluyéndose de forma progresiva a causa de
factores; el más significativo de ellos es el gradiente de concen- la acción de los líquidos titulares, y parte se absorbe por los
tración. Cuanto mayor sea la concentración inicial de anes- capilares y los linfáticos. Los anestésicos tipo éster sufren una
hidrólisis enzimática casi inmediata. De este modo, las fibras
centrales se ven expuestas a concentraciones de anestésico más
bajas, lo que podría explicar la anestesia inadecuada de la raíz
TABLA 1-5
dentaria, a pesar de presentar síntomas subjetivos de una anes-
Organización de un nervio periférico
tesia de partes blandas adecuada. El bloqueo de conducción
Estructura Descripción completo de todas las fibras nerviosas en un nervio periférico
Fibra nerviosa Neurona única requiere un volumen adecuado, así como el depósito de una
Endoneuro Recubre cada fibra nerviosa concentración suficiente de anestésico local. En ninguna si-
Fascículos Haces de 500 a 1.000 fibras nerviosas tuación clínica se bloquea el 100% de las fibras de un nervio
Perineuro* Recubre los fascículos periférico, ni siquiera en los casos con un control analgésico
Perilema* Capa más interna del perineuro excelente desde el punto de vista clínico38. Las fibras próximas
Epineuro Tejido conjuntivo areolar que sostiene a la superficie del nervio (fibras periféricas) suelen inervar
los fascículos y transporta vasos nutrientes regiones más proximales (p. ej., área molar con un bloqueo
Vaina epineural Capa más externa del epineuro del nervio alveolar inferior), mientras que los haces centrales
*El perineuro y el perilema constituyen las mayores barreras anatómicas de inervan puntos más distales de la distribución del nervio (p. ej.,
la difusión en un nervio periférico. los incisivos y los caninos con un bloqueo alveolar inferior).
Solución
Perineuro
Vaina nerviosa
Haces centrales
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fibras periféricas
Epineuro
Vaina epineural
A B
Figura 1-19. A, Disposición de las fibras y los haces nerviosos en el interior de un nervio periférico. B, En un nervio periférico grande
(con cientos o miles de axones), la solución anestésica local debe difundir hacia el interior, dirigiéndose al centro del nervio desde el punto
de inyección extraneural. Las moléculas de anestésico local son eliminadas por captación tisular mientras el líquido tisular se mezcla con el
disolvente que actúa de transportador. Esto da lugar a una dilución gradual de la solución anestésica local a medida que va penetrando hacia
el centro del nervio. Durante la inducción se produce un gradiente de concentración, de modo que las fibras periféricas más externas se bloquean
de manera sólida, mientras que las más centrales aún no están bloqueadas. Las fibras centrales no sólo se ven expuestas a una concentración de
anestésico menor, sino que el fármaco llega más tarde. Este retraso depende de la masa tisular que deba atravesar y de la capacidad de difusión
del anestésico. (Reproducida de De Jong RH: Local anesthetics, St. Louis, 1994, Mosby.)
Proceso del bloqueo. Después del depósito del anestésico al parecer se fijan con más seguridad al receptor proteico y
local lo más cerca posible del nervio, la solución difunde poseen una duración más prolongada de actividad clínica40.
en todas direcciones según los gradientes de concentración La vasoactividad afecta tanto a la potencia anestésica como
vigentes. Una porción del anestésico local inyectado difunde a la duración de la anestesia proporcionada por el fármaco.
hacia el nervio y hacia su interior. Sin embargo, una porción La inyección de anestésicos locales, como la procaína, con
significativa del fármaco inyectado también difunde aleján- propiedades vasodilatadoras mayores, aumenta la perfusión
dose del nervio. A continuación se producen las reacciones de la zona. El anestésico local inyectado se absorbe hacia el
siguientes: compartimento cardiovascular con más rapidez, y se elimina
1. Parte del fármaco es absorbido por tejidos no nerviosos del lugar de la inyección y del nervio, con lo que la duración
(p. ej., músculo y tejido adiposo). de la anestesia es menor, así como la potencia del fármaco. En
2. Parte se diluye en el líquido intersticial. la tabla 1-7 se resume la influencia de diversos factores sobre
3. Parte es eliminado por los capilares y los linfáticos desde las acciones de los anestésicos locales.
el lugar de inyección.
4. Los anestésicos tipo éster se hidrolizan. Recuperación del bloqueo anestésico local
La suma de todos estos factores da como resultado la reduc- El despertar de un bloqueo nervioso con anestesia local sigue
ción de la concentración de anestésico local fuera del nervio; sin los mismos patrones de difusión que la inducción, pero en un
embargo, la concentración del fármaco en el interior del nervio orden inverso.
sigue aumentando a medida que progresa la difusión. Estos La concentración extraneural de anestésico local va ago-
procesos continúan hasta que se consigue un equilibrio entre las tándose continuamente por difusión, dispersión y captación,
concentraciones de anestésico local dentro y fuera del nervio. mientras que la concentración intraneural del fármaco per-
manece relativamente estable. De este modo, se invierte el
Tiempo de inducción. El tiempo de inducción se define como gradiente de concentración, con lo que la concentración den-
el período desde que se deposita la solución anestésica hasta tro del nervio supera la existente fuera de él, y las moléculas de
que se completa el bloqueo de la conducción. Varios factores solución anestésica empiezan a difundir hacia el exterior.
controlan el tiempo de inducción de un fármaco concreto. Los Los fascículos de la zona periférica comienzan a perder el
que están bajo el control del profesional que lo administra son anestésico local mucho antes que los haces centrales. El anes-
la concentración del fármaco y el pH de la solución anestésica tésico local de estos haces centrales difunde entonces hacia los
local. Los factores que se escapan del control del médico son la haces periféricos, de modo que las primeras fibras que pierden
constante de difusión del anestésico y las barreras de difusión por completo la anestesia son las situadas en la parte más cen-
anatómicas del nervio. tral del nervio. Las fibras periféricas son las que permanecen
anestesiadas más tiempo, y las del centro las que menos. La re-
Propiedades físicas y acciones clínicas. Existe otra serie de cuperación suele ser un proceso más lento que la inducción, ya
factores fisicoquímicos de un anestésico local que influye en que el anestésico local está unido al receptor en el canal de sodio
sus características clínicas. y, por tanto, se libera más despacio de lo que se absorbe.
Está demostrado el efecto de la constante de disociación
(pKa) sobre la velocidad del comienzo de la acción. Aunque las Reinyección de anestésico local
dos formas moleculares del anestésico tienen importancia en el En ocasiones, los procedimientos odontológicos se prolongan
bloqueo nervioso, los fármacos con un pKa más bajo tienen una más allá de la duración de la analgesia eficaz desde el punto de
latencia más rápida que aquéllos con un pKa más elevado39. vista clínico, por lo que se hace necesario repetir la inyección
La liposolubilidad de un anestésico local parece guardar re- del anestésico. En general, esta repetición consigue obtener de
lación con su potencia intrínseca. En la tabla 1-6 se enumeran nuevo al instante una anestesia profunda; en algunas ocasio-
las liposolubilidades de diversos anestésicos locales. Cuando nes, sin embargo, el médico puede encontrarse con grandes
la liposolubilidad es mayor, el anestésico puede atravesar la dificultades para restablecer una analgesia adecuada con las
membrana nerviosa (compuesta de un 90% de lípidos) con inyecciones subsiguientes.
mayor facilidad. Esto queda reflejado desde el punto de vis-
ta biológico en un aumento de potencia del anestésico. Los Recurrencia de una anestesia profunda inmediata. En el
anestésicos locales con liposolubilidades más altas generan un momento de la reinyección, la concentración del anestésico
bloqueo de conducción más eficaz a concentraciones más ba- local en las fibras centrales es inferior a la que se encuentra en
jas (soluciones menos concentradas o volúmenes depositados las fibras periféricas. Las fibras centrales recuperadas en parte
menores) que los anestésicos locales menos liposolubles. siguen teniendo cierta cantidad de solución anestésica, aunque
El grado de unión a proteínas de la molécula de anestésico no la suficiente para proporcionar una anestesia completa.
local es el responsable de la duración de la actividad anes- Después de depositar una nueva concentración elevada de
tésica. Una vez atravesada la vaina nerviosa se produce un anestésico cerca del nervio, las fibras periféricas se ven expues-
reequilibrio entre la base y el catión del anestésico local según tas otra vez a un gradiente de concentración que se dirige
la ecuación de Henderson-Hasselbalch. En ese momento, en hacia el interior del nervio; con ello se consigue finalmente
el canal de sodio propiamente dicho, los iones RNH+ se unen que aumente la concentración en las fibras centrales. Esta
al receptor. Las proteínas constituyen alrededor del 10% de la combinación de solución anestésica residual (en el nervio) y
membrana nerviosa, y los anestésicos locales (p. ej., etidocaína, de solución recién depositada vuelve a dar lugar a un inicio
ropivacaína y bupivacaína), que poseen un grado de unión rápido de una anestesia profunda con un volumen de anes-
a proteínas mayor (v. tabla 1-6) que otros (p. ej., procaína), tésico inferior al administrado.
C0005.indd 21
TABLA 1-6
Estructura química, propiedades fisicoquímicas y propiedades farmacológicas de los anestésicos locales
CONFIGURACIÓN QUÍMICA PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
Aromático Cadena Amina Peso molecular Liposolubilidad Concentración Unión a
Fármaco (lipófilo) intermedia (hidrófilo) (base) pKa (36 °C) Comienzo aproximada eficaz usual (%) proteínas Duración
Ésteres
Procaína C2H5 236 9,1 Lento 1,0 2-4 5 Corta
H N COOCH2CH2 N
C2H5
H
Cloroprocaína C2H5 271 8,7 Rápido ND 2 ND Corta
H N COOCH2CH2 N
C2H5
H Cl
Tetracaína CH3 264 8,4 Lento 80 0,15 85 Larga
H9C4N COOCH2CH2 N
CH3
H
Amidas
Mepivacaína CH3 246 7,9 Rápido 1,0 2-3 75 Moderada
NHCO
N
CH3
CH3
Prilocaína CH3 220 7,7 Rápido 1,5 4 55 Moderada
H
NHCOCH2 N
C3H7
CH3 CH3
Lidocaína CH3 234 7,7 Rápido 4,0 2 65 Moderada
C2H5
NHCOCH2 N
C2H5
CH3
Modificada de Rogers MC y cols., editores: Principles and practice of anesthesiology, St. Louis, 1993, Mosby.
ND, no disponible.
CAPÍTULO 1 Neurofisiología
(Continúa)
21
12/11/12 12:27:51 PM
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22
PARTE I
TABLA 1-6
Estructura química, propiedades fisicoquímicas y propiedades farmacológicas de los anestésicos locales (cont.)
Los fármacos
12/11/12 12:27:52 PM
CAPÍTULO 1 Neurofisiología 23
TABLA 1-7
Factores que influyen en la acción de los anestésicos locales
Factor Acción afectada Descripción
pKa Comienzo pKa más bajo = comienzo de acción más rápido, más moléculas RN presentes
para difundir a través de la vaina nerviosa; por tanto, disminuye la latencia
Liposolubilidad Potencia anestésica Aumento de la liposolubilidad = aumento de la potencia (p. ej., procaína = 1;
etidocaína = 140)
La etidocaína produce bloqueo de conducción a concentraciones muy bajas, mientras
que la procaína suprime poco la conducción nerviosa, incluso a concentraciones
más altas
Unión a proteínas Duración Un aumento en la unión a proteínas permite que los cationes anestésicos (RNH+)
se fijen con más fuerza a las proteínas localizadas en los receptores; por tanto,
aumenta la duración de acción
Capacidad de difusión Comienzo Aumento de la capacidad de difusión = disminución de la latencia
del tejido no nervioso
Actividad vasodilatadora Potencia y duración Actividad vasodilatadora mayor = aumento del flujo sanguíneo en la región =
anestésica eliminación más rápida de las moléculas anestésicas desde el lugar de inyección;
por tanto, disminuyen la potencia y la duración anestésica
De Cohen S, Burns RC: Pathways of the pulp, 6.ª ed., St. Louis, 1994, Mosby.
Dificultad para alcanzar de nuevo una anestesia pro- a proteínas) que los fármacos de acción más corta (p. ej.,
funda. En esta segunda situación, como en la primera, el procaína y lidocaína), de ahí que se liberen más lentamente
procedimiento odontológico se ha prolongado más allá de la desde sus receptores en los canales de sodio. La velocidad
eficacia clínica del anestésico local, y el paciente comienza a a la que se elimina el anestésico local del nervio influye en
experimentar dolor. El médico administra un nuevo volumen la duración del bloqueo nervioso; además del aumento de la
de anestésico local, pero, a diferencia del primer caso, no se unión a proteínas, otros factores que influyen en la velocidad
consigue restablecer una analgesia adecuada. de eliminación del fármaco del lugar de la inyección son la
Taquifilaxia. En esta segunda situación clínica se ha pro- vascularidad del lugar de inyección y la presencia o ausencia
ducido un proceso conocido como taquifilaxia, definida como de una sustancia vasoactiva. La duración anestésica se en-
un aumento de la tolerancia a un fármaco que se administra cuentra aumentada en áreas con una vascularización menor
repetidamente. Es mucho más probable que se desarrolle si (p. ej., bloqueo del nervio mandibular de Gow-Gates frente
se permite que la función se recupere antes de realizar la rein- a bloqueo del nervio alveolar inferior) y la adición de vaso-
yección (p. ej., si el paciente se queja de dolor). La duración, la presores disminuye la perfusión tisular a una zona local, lo
intensidad y la distribución de la anestesia con la reinyección que aumenta la duración del bloqueo.
disminuyen de forma notable41.
Aunque resulta difícil de explicar, la taquifilaxia proba-
blemente se deba a algunos o a todos los factores siguien- Bibliografía
tes: edema, hemorragia localizada, formación de coágulos, 1. Covino BG, Vassallo HG: Local anesthetics: mechanisms of
trasudado, hipernatremia y disminución del pH tisular. Los action and clinical use, New York, 1976, Grune & Stratton.
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anestésico local. El quinto, la hipernatremia, eleva el gradiente dental practice, ed 5, St Louis, 1974, Mosby.
de sodio, lo que contrarresta el descenso de la conducción 3. Fitzgerald MJT: Neuroanatomy: basic and clinical, London, 1992,
del sodio provocado por el anestésico local. El último factor, Baillière Tyndall.
el descenso del pH tisular, se debe a la primera inyección 4. Noback CR, Strominger NL, Demarest RJ: The human nervous
del anestésico local ácido. El pH ambiental en la zona de la system: introduction and review, ed 4, Philadelphia, 1991, Lea
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inyección puede estar en cierto modo disminuido, de tal forma & Febiger.
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despacio después. Comparado con el comienzo del bloqueo of local anesthetics: adult and pediatric considerations. In Raj
nervioso, muy rápido, la recuperación del bloqueo es mucho PP, editor: Clinical practice of regional anesthesia, New York,
más lenta, ya que el anestésico local está unido a la membrana 1991, Churchill Livingstone.
nerviosa. Los anestésicos locales de mayor duración (p. ej., 9. Heavner JE: Molecular action of local anesthetics. In Raj PP,
bupivacaína, etidocaína, ropivacaína y tetracaína) se unen editor: Clinical practice of regional anesthesia, New York, 1991,
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