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Forma en que se relacionan los dientes antagonistas cuando son puestos en contacto,
fundamentalmente durante la función, aunque también se aplican a parafunciones. Los dientes contactan
para deglución y masticación; se puede dar en condiciones estáticas y dinámicas.
Lo ideal es que se de una tríada. Cuando se cierre la boca ambas articulaciones en relación céntrica
y PMI, lo que se denomina relación en céntrica y los músculos funcionando con patrón esquelético. Esta
condición se conoce como óptima o ideal. Aquí no hay adaptación.
Trascendencia morfofuncional
Longitud de trabajo óptima de los músculos masticadores, por tanto, ganancia biomecánica.
Armonía estructural articular. Estabilidad articular.
Máxima congruencia de los arcos dentarios. Estabilidad oclusal. La fuerza desarrollada es bien
soportada por las piezas dentarias.
Durante el desarrollo, esta condición se va perdiendo. Ya sea por mano del dentista, presencia de
hábitos, accidentes.
Así aparecen en la mayoría de las personas adaptaciones. El cierre termina en una relación dentaria
posterior denominada posición retruida de contacto, la que se da en el 90% de las personas y no tiene una
connotación patológica en sí.
Deslizamiento en céntrica
Existe un área de deslizamiento de la mandíbula desde la posición retruída de contacto hasta PMI.
No debe ser mayor a 1 mm ni tener componente lateral.
Posición de PMI
Posición donde se da el máximo número de puntos de contactos. Permite estabilización de la
mandíbula contra el cráneo.
El maxilar rebalsa el arco mandibular en los 3 planos del espacio. Esto hace que los dientes
absorban las fuerzas musculares y las lleven hacia las bases óseas.
Esteban Arriagada
Oclusión 25
Objetivos específicos
Ayudan a la estabilidad oclusal.
Carga oclusal axial, absorbida por los huesos basales.
Máximo contacto en PMI.
Evitar cargas horizontales y oblicuas.
Permitan guías de desoclusión.
Normo oclusión.
Relación oclusal en que se toma como referencia la posición de los primeros molares. El primer
molar maxilar tiene una posición bastante estable (por apófisis piramidal palatino). El inferior se ubica en
posición levemente adelantada. La cúspide mesiovestibular maxilar se relaciona con el surco
mesiovestibular del primer molar mandibular. También el canino mandibular está adelantado respecto al
canino maxilar.
Los caninos tienen 1 contacto, los premolares 2, los molares por lo menos 3.
Topes de cierre.
Detienen el cierre mandibular.
Se ubican en las vertientes distales maxilares y mesiales mandibulares. Generalmente en rebordes
marginales más cerca del vértice.
Contactos estabilizadores
Dan estabilidad mesio–distal y vestíbulo–palatino.
Ubicados en vertientes mesiales maxilares y distales mandibulares. Generalmente en los declives, más
hacia la profundidad.
Esteban Arriagada
Oclusión 26
Dientes anteriores
Deben contactar, pero el contacto debe ser suave o leve, que va a depender de la intensidad del
cierre.
Esteban Arriagada
Oclusión 27
Los dientes anteriores cumplen una función de guía. Las superficies que constituyen la guía son las
palatinas de los anterosuperiores (caninos e incisivos).
Guia anterior
Concepto funcional.
Influencia que ejercen los dientes anteriores durante las excursiones mandibulares y que
determinan la desoclusión de los dientes posteriores.
En PMI debe existir sobremordida de los dientes anteriores en los 3 planos del espacio. Existe
contacto de borde incisal y cúspide con rebordes marginales y singulo de los incisivos superiores.
Superficie oclusal: reborde marginal en superiores y borde incisal de inferiores.
Valores normales: 2 mm de resalte y 4 mm de entrecruzamiento.
Función canina
Relaciones oclusales en movimientos de lateralidad. Partimos de PMI.
En neutrooclusión el canino inferior está adelantado respecto del superior. La cúspide del canino
inferior se relaciona con la tronera entre el canino y el lateral superior.
En la dentición natural el canino tiene ventajas anatómicas y fisiológicas en lateralidad funcional
normal (bis a bis de caninos).
Ventajas anatómicas:
- Ubicación estratégica.
- Refuerzo óseo funcional.
- Mayor área de soporte periodontal individual.
- Palanca biomacénica, por estar delante de los elevadores tiene siempre palanca clase 3.
Ventajas fisiológicas:
- Cuando contactan los caninos la actividad electromiográfica elevadora disminuye.
- El contacto de los caninos evoca actividad de propioceptores articulares, lo que también disminuye
la actividad muscular.
Por tanto, en cualquier relación de lateralidad contactan los caninos solo en el lado de trabajo, y
todas las piezas restantes están en desoclusión. Esta es la condición ideal en denticiones naturales. Sólo
cúspides de caninos ipsilaterales.
También se puede producir contacto de caninos y todos los dientes posteriores (cúspides
vestibulares) del mismo lado, lo que se denomina función de grupo (es normal si está acoplada a un
canino sano).
Hay que especificar si es función de grupo o función canina. Es importante determinar primero el
estado del canino, puede estar desgastado, razón por la cual tiene función de grupo.
Contacta la vertiente mesial del superior con la distal del inferior, de tal manera que la mandíbula
no puede ir hacia atrás, lo que protege a las articulaciones.
Al reconstruir los caninos, hay que dejar una relación como esta.
Esteban Arriagada
Oclusión 28
En la función de grupo parcial, contacta el canino y, por ejemplo, un premolar. Cuando se desgasta
un canino lo primero que contacta es el premolar. Entonces es una función canina alterada. Se indica
faceta de desgaste del canino y qué piezas contactan, pero no que es función parcial de grupo.
La función de grupo incompleta está dada por interferencia en el lado de trabajo (molar y
premolar), lo que se da cuando las piezas son restauradas o en mal posición. En lugar de función de grupo
incompleta se pone interferencia oclusal y en qué piezas.
Función incisiva
En PMI tienen un contacto leve, suave. La fuerza que se ejerce es oblicua, por tanto, tiende a
desplazar los superiores a vestibular y los inferiores a lingual. Alrededor de los 18 años se comienza a
producir un apiñamiento en los superiores o inferiores, atribuido normalmente a las muelas del juicio.
Pero el problema se produce igual en quienes no tiene terceros molares. El problema es producido por
falta de espacio, crecimiento tardío de la mandíbula y un fenómeno de desarmonía oclusal: contacto
prematuro en las piezas posteriores.
Independiente de la situación de los incisivos, al protruir tienen que funcionar.
Descoclusión
Ausencia de contacto, porque el contacto está en otras piezas. Es muy importante en las áreas de
no trabajo.
Esteban Arriagada
Oclusión 29
MALOCLUSIÓN
Oclusión optima:
- No presenta irregulariddades, como diastemas, apiñamientos, rotaciones, sobreerupciones.
- Mejor función
- Buena estética
Maloclusión es la relación interoclusal en la cual las características estructurales difieren de las
ideales, tanto de forma como en función.
Morfológica
Las piezas dentarias históricamente estaban bien alineadas. En la evolución hemos ido perdiendo
piezas (3 incisivos, 2 caninos, 3 premolares y 4 molares). El órgano o instrumento de alimentación deja de
ser la boca, comienza a ser el cerebro, y las piezas dentarias comienzan a involucionar. Algunas han
desaparecido y otras han disminuido de tamaño. La mandíbula ha disminuido de tamaño y las piezas
dentarias no caben en la arcada.
En 1890 Edward Angle, ortodoncista, sostiene que es importante tener una buena oclusión y no
hay que sacar piezas, sin importar la estética. En 1930 se acepta sacar piezas. Se hace inicialmente una
gran clasificación que él simplifica.
Una de las cosas estables es el primer molar superior. Define la línea de la oclusión:
Curva suave que pasa por la fosa central de cada uno de los molares superiores y a través del cíngulo
de los caninos e incisivos superiores.
En la mandíbula, por las cúspides vestibulares y bordes incisales.
Oclusión normal
Los primeros molares superiores son fundamentales en la oclusión y deben relacionarse con los
inferiores, de forma que la cúspide mesiobucal del molar superior ocluya con el surco mesiobucal del
molar inferior. Además los dientes deben estar en una línea de oclusión uniformemente curvada.
Perfiles
Clase I: perfil recto.
Clase II División 1: cóncavo o recto posterior.
División 2: recto.
Clase III: convexo.
Esteban Arriagada
Oclusión 30
Funcional
Las alteraciones morfológicas sobrepasan la capacidad del sistema. No implica necesariamente
tratamiento. Se puede llegar a una oclusión fisiológica, que si bien no es ideal, permite al sistema
funcionar sin dolor. Aquí no hay que intervenir.
Manifestaciones adaptativas:
Hiperemia pulpar.
Movilidad de las piezas
Engramas neuromusculares.
Remodelado articular.
Oclusion patológica
La adaptación del organismo es inadecuada. Se producen signos y síntomas de patología y
disfunción.
Manifestaciones patológicas
Inestabilidad oclusal.
Contactos prematuros unilaterales.
Deslizamiento en céntrica mayor a 1 mm o con componente lateral.
Interferencias mediotrusivas en el lado de no trabajo.
Mordida abierta anterior.
Causas
Estabilidad oclusal: cuando hay ausencia de migraciones dentarias, a excepción de movimientos
fisiológicos que compensen la atrisión fisiológica.
Factores de inestabilidad oclusal
- Pérdida de soporte oclusal posterior.
- Perdida no compensada de piezas dentarias
- Contactos prematuros.
Contacto prematuro: impide PMI homogéneos, bilaterales y simultáneos.
Interferencias: contactos que impiden movimientos de lateralidad o protrusivos normales. Se
encuentran tanto en el área de trabajo como en el área de balance (hiperbalance).
Manifestaciones patológicas de interferencias
- Desgaste dentario
- Migración dentaria.
- Alteraciones periodontales.
- Alteraciones musculares y/o articulares.
Importancia clínica
Diagnóstico y plan de tratamiento. Determinar los factores perpetuantes o desencadenantes.
Evitar perpetuación de patologías.
Mantener la armonía morfofuncional al más largo plazo posible.
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Oclusión 31
Teorías etiopatogénicas
2. Funcional o mio-oclusal.
Sustento científico
Se ha encontrado correlación entre contactos unilaterales y deslizamiento mandibular asimétrico en
céntrica con síntomas disfuncionales.
Los contactos prematuros producen desarmonía y desincronización muscular y disminución leve de su
actividad EMG.
La actividad muscular es mayor en el lado del contacto prematuro.
Esteban Arriagada
Oclusión 32
3. Sicológica o sicofisiológica
Factores centrales, como la tensión emocional y dificultades sociales, pueden iniciar y provocar
hiperactividad muscular y mioespasmo.
Los factores sicológicos serían los agentes etiológicos de la sintomatología mioarticular.
Las desarmonías oclusales pueden actuar como factores perpetuantes.
Sustento científico
El estrés puede producir fatiga y dolor muscular.
Los pacientes con DCM presentan tensión muscular masticatoria aumentada y prolongada cuando son
sometidos a situaciones estresantes.
También registran contactos oclusales de mayor frecuencia, intensidad y duración, e incluso apriete
dentario.
Individuos con personalidad de tipo A, competitivo, personalistas, faltos siempre de tiempo,
desarrollan apriete dentario, parafunciones. El estrés es positivo, el exceso o distrés es dañino.
4. De la neurogénesis Central
Bases
Los neurolépticos generan cuadros clínicos de diskinesia orofacial con hiperactividad muscular
mandibular.
Estudio farmacológico sugiere que se debe a un desbalance funcional de neurotransmisores en los
ganglios basales.
Mecanismo bioquímico
Preponderancia dopaminérgica (aumento tono muscular).
Hipofunción colinérgica y gabanérgica.
Esto genera diskinesias: movimientos mandibulares no controlados, involuntarios: síndrome de
roer, signo de lamer. La inyección de dopamina en cobayos produce apriete dentario.
Esteban Arriagada
Oclusión 33
5. Multifactorial.
Sustento científico
Aplicación de un esquema bio-sico-social.
Programas de investigación de acuerdo a normas formales
Consideración de un modelo predictivo
Factores predisponentes:
Procesos estructurales, sicológicos o fisiopatológicos que alteran el sistema estomatognático lo
suficiente como para aumentar el riesgo de desarrollar una DCM.
Discrepancias estructurales: mordida abierta, una rama más grande que la otra. Relaciones
biomecánicas del individuo y pueden ser genéticas, del desarrollo o iatrogénicas.
Desbalances ortopédicos:
- Alteración postural: cráneo, columna cervical, componente hiolaríngeo.
- Inestabilidad oclusal: pérdida de piezas posteriores, desarmonías oclusales, falta guía anterior.
- Inestabilidad articular: sobrecarga, sobrerotación, laxitud ligamentosa.
- Inestabilidad mandibular: articulaciones temporomandibulares o alteración dentaria.
Factores conductuales.
Actitudes características: individuos tipo A.
Condiciones sistémicas: trastornos endocrinos, neurológicas (neurotransmisores), vasculares y
nutricionales y/o metabólicas.
Factores desencadenantes
Condiciones que producen el inicio de los síntomas, y están relacionadas a traumas o cargas
adversas al sistema estomatognático.
Traumas:
Macrotraumatismos: golpe directo, lesión de latigazo, sobre extensión: procedimientos
odontológicos prolongados, extracciones de terceros molares.
Microtraumas: cargas sostenidas y repetitivas: parafunciones bucales: morderse las uñas, morder el
lápiz.
Distrés
Factores idiopáticos
Factores perpetuantes
Mantienen la disfunción y de este modo complican su manejo. Su identificación y tratamiento son
parte del manejo de la DCM.
Varios factores contribuyentes.
Trastornos sociales y emocionales.
Hábitos posturales y parafuncionales.
Hiperactividad muscular: ciclo espasmo-dolor-espasmo.
Desarmonías oclusales. Considerado como factor predisponente o perpetuante, no como
desencadenante.
Esteban Arriagada
Oclusión 34
Parafunciones y estrés
Alteraciones locales:
Acciones odontológicas.
Traumatismos: sobreextensión en extracción de tercer molar.
Dolor (impotencia funcional).
Alteraciones Sistémicas:
Aumento del estrés: las funciones musculares están reguladas por el SNC.
Efecto MNMC.
Mecanismos Gama.
Función muscular
Actividad funcional: masticación, deglución, fonoarticularción. La actividad de los músculos está
totalmente controlada, mínima energía, máximo rendimiento, mínimo daño, porque actúan los
mecanismos de regulación refleja.
Actividad parafuncional: como rechinar los dientes, hábitos bucales (utilizar dientes como
herramientas, interpretación de instrumentos de viento). Actividades originadas en el SNC.
Manifestación de un colapso tensional.
Actividad parafuncional: conducta motora o actividad muscular del SE que parece no tener un
propósito fucional.
Hábito: conducta adquirida por repetición de actos iguales u originada por tendencias instintivas
(Pavlov).
Mal hábito bucal: actividades repetitivas que se hacen automáticas e inconscientes y adquieren el
carácter de hábito porque su desarrollo es habitual sin la influencias de la voluntad o la conciencia.
Nocturnas
- Apretamiento y rechinamiento dentario.
- Hábitos posturales durante el sueño.
Actividades inconscientes e involuntarias, desarrolladas durante el sueño (rem), lo que dificulta aun más la
respuesta confiable. El paciente amanece con dolor de cuello, imposibilidad de abrir la boca.
Contactos oclusales
Duración Intensidad
Funcionales 17-26 min/dia 7-36 Kg
Parafuncionales 240 min/dia 60-443Kg
Esteban Arriagada
Oclusión 36
Respuesta patológica
Abrasión y movilidad dentaria.
Alteraciones periodontales.
Patología articular y/o muscular.
Disconfort.
Estrés.
La condición de estrés debe ser tratada por un terapueta.
Definiciones de estrés hay muchas. Tiene significados distintos para individuos distintos. Es algo
natural y a veces deseable; puede ser un padecimiento.
Etimológicamente proviene del francés estresse: poner en estrechez u opresión. En inglés es
distrés.
Estrés es la suma de respuestas inespecíficas del organismo que se producen por la acción
prolongada de un estresor (75 Mason).
Es el comportamiento heredado, defensivo y/o adaptativo, con activación específica neuro
endocrina ante el estresor amenazante (Cruz y Vargas 94).
Estresor
Cualquier tipo de estímulo que origina estrés.
Estresores físicos: contaminación, congestión (del organismo o vía publica), desarrollo tecnológico,
alimentación inadecuada, consumo de productos nocivos (desde nicotina hasta cocaína).
Estresores sicosociales: separación conyugal, nuevo cargo empresarial, sobre exigencia.
Distrés
Condición de exceso de estrés, producido por un estresor muy repetido o prolongado que se torna
incontrolable e insoportable. Es un desequilibrio nervioso que genera hiperactividad muscular, ansiedad,
etc.
El dentista no puede actuar frente a esto, y debe derivar al paciente.
Esteban Arriagada
Oclusión 37
Bruxismo.
Es una de las manifestaciones del estrés. Es el hábito de apretar o frotar los dientes, diurno o nocturno, con
distintos grados de intensidad y resistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de los movimientos
funcionales.
Clasificación
Según la posición mandibular:
Céntrico
Excéntrico
Según el horario:
Diurno.
Nocturno.
Mixto, es raro, uno prevalece sobre otro.
Bruxismo céntrico.
Cierre de los arcos dentro del área de céntrica, principalmente en PMI. El paciente presenta un
dolor muscular en la tarde, cuando termina su trabajo. A este paciente hay que citarlo cuando esté con
dolor.
- Desarrollo de fuerzas verticales.
- Preferentemente diurno
- Menor desgaste dentario
- Mayor afección muscular, por contracción constante.
- Desarrolla facetas de desgaste lisas, lo que se conoce como cúspide invertida, hay problemas a nivel
del cuello del diente.
Bruxismo excéntrico
Apretamiento en posiciones mandibulares excéntricas, de lateralidad o anterior. Esto
principalmente es nocturno.
- Frotadores: hace rechinar los dientes. Se le pregunta si alguien lo ha escuchado rechinar.
- Desarrollo de fuerzas horizontales.
- Nocturnos.
- Mayor desgaste dentario.
- La duración de estos contactos es menor, no más de 40 seg por hora, pero con gran fuerza, el paciente
amanece cansado, pero no con dolor muscular.
- Áreas de desgaste sobrepasan la cara oclusal.
Esteban Arriagada
Oclusión 38
Diagnóstico.
Anamnesis: si hace sonar los dientes, amanece con musculatura cansada, en la tarde le duelen los
dientes.
Autoobservación: que el paciente ponga señales que le recuerden pensar si está apretando o no, porque
muchas veces el paciente no se da cuenta que aprieta sus dientes. O que vea si en la mañana tiene su
musculatura cansada. Como los pacientes son olvidadizos, se les pide que anoten en una libreta como
se siente.
Examen clínico.
Exámentes complementarios: electromiografía, laboratorio de sueño.
Interconsulta, cuando es necesario, si el paciente tiene un estrés que no podemos manejar.
Síntomas
Fatiga, rigidez o dolor muscular.
Sensibilidad articular.
Hipersensibilidad dentaria (transitoria).
Conciencia de apretamiento o rechinamiento.
Signos
- Facetas de desgaste.
- Fracturas coronarias o radiculares.
- Abfracciones.
- Hipertrofia muscular
- Reabsrción
- Hiperémia.
Bruxofaceta
Es lo principal que indica bruxismo. Es un área de desgaste de aspecto liso y brillante que coincide
con una homóloga en el arco contrario.
Diagnóstico diferencial
- Abrasión por cepillado energético.
- Atrisión: desgaste funcional.
- Erosión: por sustancias químicas como el limón.
Grado de severidad
1. Facetas en esmalte.
2. Facetas en esmalte con islotes en dentina.
3. Facetas en dentina hasta un tercio de la altura coronaria.
4. Facetas en dentina de más de un tercio de la altura coronaria.
Manifestaciones óseas
Zonas de reabsorción ósea.
En bruxismo céntrico hay mayor concentración ósea.
Daños a nivel periapical, porque el sistema de compensación dentario frente al desgaste fue
sobrepasado y se produce necrosis.
Pérdida de la dimensión vertical.
Fracturas verticales.
Esteban Arriagada
Oclusión 39
Tratamiento.
Autocuidado.
Psicoterapia.
Explicarle qué tiene y orientarlo sobre qué tiene que hacer. Indicarle que durante el día tenga aire entre
sus dientes y vea la separación que se produzca.
Farmacoterapia. Si es diurno, que calme el dolor. Si es por alteración del sueño, un fármaco ordenador
del sueño. El relajante muscular no sirve, porque los bruxómanos y los que no lo son, frente a
situaciones de estrés desarrollan la misma actividad EMG.
Aparatos interoclusales. En casos nocturnos.
Aparato con bolsitas de agua de mar, para que no apriete.
Obturador nasal, para evitar que junte sus dientes, pero el paciente pasa a ser respirador bucal.
Férulas
Acrílico que cubre los dientes. Sirve para el bruxómano nocturno. Hay que pedirle que lo use de a
poco, además que anote cuanto tiempo lo ocupó.
Esteban Arriagada