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17 y tejidos blandos
J. Saavedra Lozano, M. Santos Sebastián, F. González,
T. Hernández Sampelayo Matos, M.L. Navarro Gómez
Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Las infecciones de piel y partes blan- infecciones de piel con menos frecuencia
das se definen según la localización de las son S. agalactiae (SGB) (< 3 meses), baci-
mismas independientemente del microor- los gran negativos (BGN) (infecciones
ganismo que las produce (Tabla I). Así, perirrectales, inmunodeprimidos, infec-
las infecciones de piel afectan a la epider- ción nosocomial), Clostridium u otros
mis, dermis o TCS, mientras que las infec- anaerobios (fascitis necrotizante tipo 1),
ciones de partes blandas afectan a la fas- y otras bacterias oportunistas, incluyen-
cia profunda o al músculo. do micobacterias atípicas. En ciertas cir-
cunstancias, como mordeduras o ciertas
ETIOLOGÍA heridas, la infección puede ser polimicro-
Las bacterias más importantes como biana(4).
flora transitoria de la piel, y por lo tanto,
implicadas en infecciones cutáneas, son EPIDEMIOLOGÍA
S. aureus y S. pyogenes. Como ejemplo, Las infecciones de piel y tejidos blan-
hasta un 20-40% de adultos sanos presen- dos son una de las infecciones más pre-
tan colonización nasal por S. aureus, y un valentes en la población pediátrica por su
20% perineal(2), pero sólo contaminan de facilidad de diseminación y la frecuencia
forma transitoria el resto de zonas del con la que los niños presentan lesiones
organismo. Por el contrario, en pacientes cutáneas.
con dermatitis atópica, la recuperación de En los últimos años se ha descrito a
S. aureus de la piel alcanza un 70-90% de nivel mundial un aumento de la inciden-
los casos(3). Otras bacterias que producen cia de infecciones de piel y partes blan-
Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos 161
y algunos factores predisponentes son dia- xiste mucha clínica sistémica, o en lactan-
betes mellitus, obstrucción venosa o lin- tes o niños pequeños.
fática y síndrome nefrótico. Puede com-
plicarse con bacteriemia, glomerulonefri- ABSCESO SUBCUTÁNEO
tis postestreptocócica, absceso, trombo- Colección de pus localizada, secunda-
flebitis y, en algunas ocasiones, con shock ria a necrosis de tejido por una infección
tóxico (ver después). El tratamiento con- previa, normalmente adyacente. Se mani-
siste en 10 días de penicilina, con al menos fiesta como un nódulo firme, eritematoso
3 días de tratamiento IV. En ocasiones S. y doloroso, que termina fluctuando, con
aureus podría estar implicado. poca clínica sistémica. La bacteria más
frecuentemente implicada es S. aureus(42),
LINFANGITIS siendo el único aislamiento en un 25% de
Se define como inflamación de los los casos(18). Otros microorganismos impli-
vasos linfáticos subcutáneos, especialmen- cados son S. pyogenes, anaerobios y ente-
te de extremidades, y puede estar en rela- robacterias: en abscesos cercanos a muco-
ción con una infección aguda bacteriana, sas (perianales o periorales) considerar
o con un proceso más crónico secundario bacterias colonizadoras de esas mucosas,
a Nocardia, hongos (Sporothrix), Myco- mientras que en zonas más alejadas, las
bacteria o parásitos (filarias). La bacteria bacterias de la piel serán aisladas con
más frecuentemente implicada es S. pyo- mayor frecuencia(42). Las localizaciones
genes, y con menor frecuencia S. aureus, más frecuentes en niños son la mama, la
Pasteurella (mordedura de perro o gato) zona perirrectal, las glándulas sudorípa-
o Spirillum (mordedura de rata). El hemo- ras y el cuero cabelludo. El tratamiento se
cultivo puede resultar positivo. La linfan- basa en el drenaje local. Considerar cul-
gitis aguda bacteriana puede ser una com- tivo especialmente si existe sospecha de
plicación de otra infección cutánea (celu- SAMR(39). El tratamiento antibiótico sis-
litis) o iniciarse a partir de solución de témico es controvertido, aunque parece
continuidad de la piel, con frecuencia apropiado en caso de niños pequeños,
inaparente. Se caracteriza por un cordón afectación del estado general, celulitis aso-
lineal doloroso, caliente y eritematoso, ciada o inmunosupresión(18,39), y debería
que va desde la puerta de entrada hasta mantenerse 7-10 días en casos no compli-
los ganglios linfáticos regionales, que sue- cados(18).
len también estar inflamados (adenitis).
Suelen coexistir, a diferencia de la linfan- FASCITIS NECROTIZANTE
gitis crónica, clínica sistémica. El trata- Es una infección aguda y rápidamen-
miento consiste en penicilina, ya que pre- te progresiva del tejido celular subcutá-
senta buena cobertura para las bacterias neo, con un elevada morbimortalidad.
más frecuentemente implicadas, excepto Puede afectar la fascia superficial y a
S. aureus (considerar otros antibióticos si veces la profunda(43). La localización más
existe sospecha de esta bacteria). El anti- frecuente son las extremidades y está favo-
biótico debería administrarse IV si coe- recida por cualquier lesión cutánea pre-
168 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
dose sólo dolor sin signos inflamatorios, res de riesgo, es más frecuente en niños
apareciendo progresivamente signos de pequeños y ancianos, y asociado a infec-
inflamación. La prueba diagnóstica más ción por el virus varicela zóster(52,53).
sensible en los primeros estadios es la El cuadro se caracteriza por hipoten-
RM. Puede producirse afectación a dis- sión y fallo multiorgánico, tras un inicio
tancia con manifestaciones como empie- con fiebre, mialgias, escalofrios y males-
ma, pericarditis y abscesos pulmonares. tar general, que progresivamente evolu-
Algunos parámetros de laboratorio como ciona hacia un cuadro de shock séptico(44).
leucocitosis en sangre periférica y aumen- La afectación de la piel se caracteriza por
to de reactantes de fase aguda (PCR y un exantema eritematoso macular gene-
VSG) pueden ser útiles en el diagnósti- ralizado, que puede acompañarse de lesio-
co. La piomiositis del psoas también es nes ampollosas. Al final del proceso la piel
una entidad clínica característica de la se descama(53).
infancia-adolescencia(51). Los síntomas se Para su diagnóstico se deben cumplir
caracterizan por dolor abdominal o de una serie de criterios clínicos y microbio-
espalda, que se irradia al hombro. La mio- lógicos (Tabla III)(54). Si los cultivos son
sitis por S. pyogenes también se describe negativos, el aumento de ASLO a las 4-6
con mayor frecuencia en la actualidad semanas de la infección puede apoyar el
debido al carácter de invasividad que está diagnóstico(44,53).
adquiriendo este microorganismo. Se ha El tratamiento antibiótico de elección
relacionado con el antecedente de vari- es penicilina asociada con clindamicina
cela y puede progresar a un cuadro de (posible inhibición de la síntesis de toxi-
shock tóxico. El tratamiento de la pio- nas bacterianas)(53), y se debe considerar
miositis consiste en antibioterapia empí- la administración de GGIV(46,48,55,56).
rica con penicilina antiestafilocócica, y
en caso de formación de absceso, dre- SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO
naje. La piomiositis por S. pyogenes sue- ESTAFILOCÓCICO
le necesitar drenaje quirúrgico o desbri- Causado por la toxina-1(16) y por las
damiento asociado al tratamiento antimi- entero-toxinas A y C, producidas por el S.
crobiano que consiste en un betalactámi- aureus, que actúan como superantíge-
co y clindamicina. nos(16,57). Existen dos categorías clínicas:
una de ellas asociada a la utilización de
SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO tampones durante la menstruación, y otra
ESTREPTOCÓCICO secundaria a una infección focal, herida
En los últimos 20 años se ha produci- quirúrgica o foco infeccioso oculto(16,53).
do un aumento de las infecciones graves Es una enfermedad multisistémica que
por S. pyogenes, incluyendo el shock tóxi- cursa con aparición brusca de fiebre, cefa-
co causado por S. pyogenes productores lea, mialgias, dolor abdominal, vómitos,
de exotoxinas pirógenas que actúan como diarrea, hipotensión y eritrodermia difu-
superantígenos(44). Aunque puede afectar sa (afecta a palmas y plantas). Se acom-
a pacientes de cualquier edad y sin facto- paña de alteración del nivel de concien-
170 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
Debe cumplir los tres criterios. Caso definitivo si el aislamiento del S. pyogenes se realiza en
una localización estéril y caso probable si es una localización no estéril(54).
Caso confirmado si se producen los seis criterios o 5 pero el paciente fallece antes de que se
produzca la descamación. Caso probable si se cumplen 5 criterios(53).
nóstico es clínico, y los estudios de labo- lococci from the skin of atopic dermatitis
ratorio suelen ser normales(60). patients and from healthy subjects. Int J
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erosiones que afectan a múltiples muco-
sas. El signo de Nikolsky es positivo(59,60). 5. Moraga Llop F, Tobeña Rue M. Infeccio-
nes bacterianas cutáneas y de partes blan-
La afectación cutánea es más extensa en
das. En: Delgado Rubio A, ed. Enferme-
el caso de la NET (> 30% de la superficie dades infecciosas en Pediatría. Madrid;
corporal). Se desencadenan principalmen- 2009. p. 653-64.
te por el uso de fármacos (80-95% de los 6. Treatment guide for skin and soft tissue
casos de NET; > 50% de los casos del Sín- infections. Spanish Chemotherapy Society,
drome de Stevens-Johnson)(60). Se resuel- Spanish Internal Medicine Society, Spa-
ven con importantes lesiones cicatriciales nish Association of Surgeons. Rev Esp
que puede originar sinequias en conjun- Quimioter. 2006; 19: 378-94.
tiva, en mucosa vaginal o laríngea(59). El 7. Broseta A, Chaves F, Rojo P, Otero JR.
diagnóstico es clínico, aunque en caso de Emergence of a single clone of commu-
dudas la biopsia cutánea puede ser útil(60). nity-associated methicillin-resistant
Ningún tratamiento modifica su cur- Staphylococcus aureus in southern Madrid
children. Enferm Infecc Microbiol Clin.
so clínico, y el manejo se basa en medi- 2006; 24: 31-5.
das de sostén y tratamiento sintomático.
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