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Edwin Castillo
SOPORTE VITAL Y SHOCK Velarde
Shock séptico
SEPSIS SEVERA, SHOCK SÉPTICO
Sepsis severa: Sepsis + disfunción orgánica o hipoperfusión
tisular.
Shock séptico: Sepsis severa mas hipotensión que no revierte
a la resucitación de fluidos.
Hipotensión + terapia con vasopresores + lactato ≥2 mmol/L
• PAS < 90 mmHg o una disminución > 40 mmHg
PAM < 70 mmHg
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3) 2016
En relación al shock séptico, ustedes ya conocen estas definiciones de SIRS más un
foco infeccioso, ahora se han agregado más definiciones que vienen
actualizándose por los comités pero lo importante es reconocer al paciente con
parámetros.
Entonces como ven aquí, sepsis severa incluye la hipoperfusión tisular y el shock
séptico que propiamente tiene hipotensión como los podemos reconocer? uno de
los parámetros es la presencia de lactato > ó = a 2 y si el paciente esta con
terapia vasopresora en el momento. Otros parámetros relacionados con la
presión serán PAS<90 o si se reduce >40 mmHg en el caso de un paciente que
previamente era hipertenso y ESTO ES LO QUE SI TIENEN QUE RECORDARLO
BIEN ADEMÁS DEL LACTATO Y ES QUE SI LA PAM ES <70 mmHg, puede ser que
la PAS este en 90, 91, 92, 93 pero la media nos sale menos de 70 y eso es lo
que importa.
PROTOCOLO DE MANEJO DE SEPSIS (BUNDLES)
PAM> 65 mmHg
Opie 2012
Acá vemos lo mismo, no se olviden que el efecto de la
dobutamina...miren alli está la distribución de los diferentes
medicamentos. la fenilefrina que se usa muy poco en la práctica
clínica y es puramente alfa...todos causan vasoconstricción y si
incremento más la dosis puede producirse más vasoconstricción
¿recuerdan esa paciente de ESSALUD que acabó con amputaciones
de extremidades porque tenía shock séptico y mal pronóstico, iba a
morir y las terapias invasivas evitaron eso pero ¿a costa de qué? de
exponerlas a muy altas dosis de drogas vasotrópicas y si son altas
dosis se produce VC y puede producir isquemia.
DOBUTAMINA
β1>β2>α
Su efecto B2 puede Indicación: Función del VI
Análogo conducir a deprimida de bajo gasto
sintético de la hipotensión (PAD: cardiaco + presión de
dopamina taquicardia refleja) llenado de VI elevada +
hipotensión no severa
Riesgo de arritmias (PAM<70 mmHg sin
Potente efecto (todos los inotropos shock clínico).
aumentan el calcio Añadida o no a una
B1 inotrópico citosólico). Efecto B2:
hipokalemia
terapia
vasopresora
Dobutamina, análogo de la dopamina ¿qué hay que
recordar acá? Su efecto B1 inotrópico que aumenta el GC y
lo usamos para el manejo del shock. El efecto B2 en cambio
produce vaso-relajación del árbol arterial y podría causar
hipotensión (por disminución de la PAD) que provoca
taquicardia refleja que es un efecto que no quisiéramos en
los pacientes, por eso dice acá que aumenta el riesgo de
arritmias, todos los inotrópicos incrementan el calcio citosólico
y podrían tener algún riesgo de arritmias y se ha descrito
que la dobutamina tbn lo posee.
Su efecto B2 tbn podría producir hipokalemia aunque esto es
infrecuente y ¿cuál es la indicación habitual para usar dobutamina?
fíjense que a veces se utilizan en pacientes que tienen parada
cardíaca, la presión de llenado del ventrículo izq incrementada nos
recuerda a la falla cardíaca --> bajo gasto. En esos pacientes yo
podría utilizar dobutamina siempre y cuando no tenga hipotensión tan
marcada ¿por qué? porque el efecto B2 tbn podría producir más
hipotensión, esta es la razón por la cual usamos dobutamina agregada
a otra terapia, por ejemplo si el paciente esta con dopamina, le
podríamos agregar dobutamina ó si es que la hipotensión no es tan
severa, en ese contexto de pacientes.
DOPAMINA
β1-β2-α-DA
1-2 ug/Kg/min: DA
Precursor de
5-10 ug/Kg/min: DA-β1
la
>10 ug/Kg/min: α1 Al momento SE
norepinefrina
SUGIERE (≠ SE
RECOMIENDA) el
uso de dopamina en
Su dosis dopaminérgica (baja dosis) no pacientes con bajo
debe utilizarse para protección renal riesgo de taquiarritmias.
La Dopamina que es un fármaco utilizado de forma muy frecuente
para el manejo del shock séptico. Es precursor de NAd en
terminaciones Pre sinápticas (a nivel central) y como les decía, el efecto
depende de la dosis. Dosis bajas son dosis dopaminérgicas 1-2 ug/kg,
actualmente el uso de estas dosis ya está en desuso, además a esta
dosis es natriurética, en la bibliografía antigua se menciona que a esta
dosis se previene que el paciente haga injuria renal aguda,
actualmente se desaconseja esa indicación.
En realidad partiríamos de acá: 5-10 ug/kg. Cuando les pregunten
con que dosis iniciamos en un paciente con shock séptico van a
responder 5-10 ug/kg/min (hacen sus cálculos), esta dosis es beta
adrenérgica (B1).
El efecto VC alfa ya se da cuando incrementamos más la dosis por
encima de 10, no deberíamos pero si estamos acá es porque el
paciente está en franca desmejoría o porque a lo mejor requerimos
agregar otro tipo de vasopresor para evitar usar altas dosis de uno
solo. ¿En qué pacientes se sugiere el uso de dopamina? en pacientes
con bajo riesgo de taquiarritmias porque tbn la dopamina puede ser
arritmogénica y tbn por esto no se recomienda de primera intención, la
que se recomienda de primera intención es la NAd.
ADRENALINA
β1=β2>α
Constituye el primer
A dosis adecuada, mantiene
agente vasopresor
la tasa de filtración
de elección
glomerular
Sepsis: Update in the Management, Advances in Chronic Kidney Diseases 2013, 20 (1)
The Pathophysiology and Treatment of Sepsis, NEJM 2003, 348: 2
Entonces acá, ¿para qué sirve este cuadrito? Para ver justamente la respuesta
inmunitaria: acá está el paciente inmune y el paciente anérgico. ¿Qué
pacientes son los anérgicos? Pacientes diabéticos con enfermedad renal
crónica. entonces un paciente con estas características, o un paciente anciano,
hay que pensarlo 2, 3 veces antes de administrarle corticoides.
SOPORTE TRANSFUSIONAL EN LA SEPSIS SEVERA
Se debe realizar
respiraciones y
compresiones cardiacas
para todos los
pacientes con paro
cardiaco por causa
cardiaca o no cardiaca 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Y terminamos con la guía de reanimación cardiopulmonar. Se recomienda
acá que tienen que haber tantas compresiones cardiacas como soporte
ventilatorio para todos los pacientes, ya sea que tengan paro cardiaco por
causa cardiaca como no cardiaca. Cardiaca puede ser un paciente con infarto
agudo de miocardio, que hace asistolia; o no cardiaca por ejemplo las de
causa metabólica, pacientes que hacen hiperkalemia, fibrilación ventricular
o taquicardia ventricular. Sea en uno o sea en el otro, en todos los pacientes
se recomienda hacer reanimación cardiaca, o sea masaje cardiaco.
Y las recomendaciones han ido cambiando en el tiempo, eran 30
compresiones, y un poquito más de ventilaciones (Antes). Ahora no, ahora en
realidad solo son 2 ventilaciones con 30 compresiones, o sea el mecanismo
ha demostrado que tiene mayor impacto en la sobrevida es el masaje
cardiaco propiamente, o sea la compresión, o sea la perfusión cerebral. Cada
vez que yo extiendo los brazos en línea recta y genero las compresiones en la
jaula torácica, estoy deprimiendo el tercio (no se escucha), aproximadamente
5 cm, por lo tanto cada descompresión es perfusión cerebral.
Entonces reanimación cardiopulmonar básica, ya saben, son 30 compresiones y 2
ventilaciones, y también, si tengo el equipo de desfibrilación, tengo que verificar si
el paciente es cardiovertible o no cardiovertible. Si es cardiovertible, podría
administrarle una cardioversión eléctrica, y luego yo puedo continuar con la
reanimación cardiopulmonar. Si no es cardiovertible el paciente, lo cual lo puedo
determinar rápidamente con las paletas que ya vienen incorporadas en el equipo,
podremos ver el tipo de arritmias que tienen, entonces debemos seguir con la
reanimación cardiopulmonar.
Entonces, ya que estamos hablando de ritmo cardiovertible o no, se realizan entre
100 a 120 compresiones por minuto la reanimación cardiopulmonar básica.
2015 American Heart Association
Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
Inicialmente, al paciente hay que darle reanimación, administrarle oxígeno,
traemos el equipo, verificamos si es cardiovertible. ¿Qué es cardiovertible?
Por ejemplo un paciente tiene estos 2 diagnósticos: Taquicardia ventricular
sin pulso periférico y fibrilación ventricular. Si tiene esto, le voy a
administrar una descarga. Si no tiene este tipo de arritmias, entonces el
paciente está en asistolia, no hay actividad eléctrica. Entonces debemos
continuar con la reanimación cardiopulmonar 2 minutos, y luego
administraré en el caso de la asistolia administraré epinefrina, adrenalina
cada 3 a 5 minutos 1mg.
Nuevamente verificaré si el paciente es cardiovertible, y sino continuaré con la
reanimación cardiopulmonar y también obviamente tengo que verificar las otras
causas posibles de parada cardiaca. Por ejemplo si el paciente tiene acidosis
metabólica severa, causa también de parada cardiaca, tengo que identificar
rápidamente eso, mientras que le estoy administrando los fármacos de la
reanimación cardiopulmonar avanzada como la adrenalina para luego
administrarle bicarbonato. Tenemos que trabajar a la par. Y si el paciente el
paciente, nuevamente verifico que tiene un ritmo cardiovertible, y sino
continuaré con la reanimación cardiopulmonar 2 minutos más.
Entonces en la asistolia administramos adrenalina. Anteriormente se
recomendaba en las anteriores terapias el uso de atropina, no es que sea un
mal medicamento, si tuviera atropina solamente y no adrenalina,
obviamente que la van a utilizar la atropina, también se administra 1mg, pero
la guía clínica actual, la recomendación internacional, pasa por adrenalina.
En los casos de los pacientes que sean desfibrilables, entonces yo voy a
administrarle una descarga, si ya se recuperó el paciente, quedará bien. En el
caso de que la paciente siga parada, seguiremos con otra reanimación
cardiopulmonar por otros 2 minutos, vuelvo a desfibrilarlo, sigo con 2
minutos, vuelvo a aplicar adrenalina, vuelvo a reanimación, vuelvo a
desfibrilar. 3 desfibrilaciones a continuación, simplemente hay un intermedio
entre las reanimaciones cardiopulmonares y al final ya podría verificar si le
agrego amiodarona o si le agrego otro medicamento.
Si viene un paciente con hiperkalemia y hace una parada cardiaca,
obviamente dentro de los primeros tratamientos que yo le voy a
administrar será Gluconato de Calcio, y tengo también que verificar la causa
desde un inicio. Y si el paciente llega directamente a emergencia con un
paro cardiaco, obviamente ya tendría que establecer este protocolo y luego
ya tendría que agregar posibles tratamientos según la posible causa.