FORMULARIO SOLICITUD DE HORA

IDENTIFICACIÓN TIPO DE EXAMEN

✘ PREOCUPACIONAL OCUPACIONAL PARTICULAR Fecha: 12/17/2018

PARA LA PROGRAMACION DE HORAS DEBE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO. SI VIENE INCOMPLETO NO SE AGENDARA
NINGUNA HORA DE EXÁMENES. SI DESEA ANULAR HORAS, DEBE HACERLO CON 24 HORAS DE ANTICIPACIÓN

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL Miningsystems SPA GIRO CPRA/VTA EQUI. Y SIST P/MINERI

Carretera General San Martín 16500 Sitio 30,

DIRECCION RUT 76895180-2
Complejo Industrial, Los Libertadores

COMUNA / CIUDAD Colina/Santiago CENTRO COSTO

E - MAIL prevencion@afscorp.cl FONO 968510541

RESPONSABLE SOLICITUD Ignacio Pacheco López CARGO Asesor prevención de riesgos

DIRECCIÓN ENVÍO DE FACTURA Carretera General San Martín 16500 Sitio 30, Complejo Industrial, Los Libertadores

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS

✘ ELA / Altura Geográfica (Sobre 3.000 msnm.) Hiperbarismo

Bateria Altura menor de 3.000 msnm Solventes (Solo se aplica preocupacional) *
✘ Altura Física (1,8 mt nivel de piso) Ag. productores de Asma (Solo Preocupacional) *
Movimientos Repetitivos de EESS Metales (Solo se aplica preocupacional) *
Ruido (Solo Preocupacional)* Aplicadores de Plaguicidas (Solo Preocupacional) *
Sobreesfuerzo y Manejo Manual de Carga Radiacion ionizante (Solo Preocupacional) *
Stress Termico Frio/Calor * Estas baterias ocupacionales seran derivadas a Programa de Vigilacia
Agente Neumoconiogenos (Solo Preocupacional)* OCUPACIONALES CON COSTO
Espacio Confinado ✘ Drogas (Detallar abajo)
Vigilantes Privados Bateria Basica A
Brigadista de Emergencia Bateria Basica B
Operador de Herramienta o Maq. Cortante o Aserrio Manipulador de Alimentos
Vibraciones Exposicion de Cuerpo Entero y EESS Cert. Aplicador de Plaguicida (Obtencion carnet SAG)
Vibraciones con Exposicion de EESS Permiso de Embarco Tripulante M. Mercante
Vibraciones con Exposicion de Cuerpo Entero Buzo profesional, obtencion o renovacion licencia
Conductor No Profesional (Lic. B y C) Sensometrico
Operador de Equipo Fijo y Parte Movil Psicosensometrico
Cond. Profesionales (A1 a A5, D, B faenas mineras) Psicosensometrico Riguroso (Est. Sernageomin)

Nota: para seleccionar posicionese en la celda correspondiente y realice un clic

EXAMENES PSICOLOGICOS (Siempre con Costo)

AVERSION AL RIESGO PSICOLABORAL NIVEL MEDIO

PSICOLABORAL NIVEL BASICO PSICOLABORAL NIVEL PROFESIONAL

EXÁMENES ADICIONALES
1.- OTROS EXAMENES (Especifique)

2.- EXAMEN DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE DROGAS

✘ Marihuana Opiacios ✘ Alcohol

Anfetamina Benzodiacepina
SUSTANCIAS A ✘ ✘
EVALUAR: Barbitúricos ✘ Cocaína (Pasta Base)

NÓMINA DE TRABAJADORES
Apellidos/ Nombre RUT Fecha Nacimiento Cargo Fecha Contrato Fecha Examen
1 Segismundo Rene Carvajal Rojas 8.073.263-5 1/12/1959 Supervisor 12/17/2018 12/21/2018
2
3
4
5
6
7

NOTA: EL TRABAJADOR DEBERÁ PRESENTARSE CON SU CÉDULA DE IDENTIDAD Y EN AYUNAS DE 12 HORAS

SI EL NUMERO DE TRABAJADOR ES MAYOR, O SI SOLICITAN DIFERENTES EXAMENES DEBE ADJUNTAR NUEVA SOLICITUD