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Interconsulta 2010
Interconsulta 2010
FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluación complementaria de otro/a especialista del ámbito de la salud)
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
F M
Sexo
Nombres Apellido paterno Apellido materno RUN
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses) Nacionalidad Lengua familia de origen Lengua que usa habitualmente:
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA
Señale los antecedentes y/o
Se requiere información adicional para:
documentos que se adjuntan:
Anamnesis
descartar precisar complementar Entrevista a la familia
el diagnóstico o la reevaluación de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante. Observación en la escuela
Examen de salud
Informe(s):
Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:
escolar
social
neurológico
psicológico
Profesional que deriva: fonoaudiológico
Otro(s) (especificar)
……………………………………
……………………………………
RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Fecha recepción
1
Síntesis de la evaluación:
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO DE INTERCONSULTA
Requiere nuevo control SI
Fecha evaluación NO Fecha Firma profesional
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