DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES Y LABORALES

[ HOJA DE VIDA ]
(Del Colaborador del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del Colaborador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a través de la UIF-Perú
en materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, autorizando su
verificación. En caso de variación de algunos de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo máximo que no excederá de
quince (15) días calendario de producido el cambio.

I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres Nacionalidad
Ciudad: Fecha de Nacimiento / /
Lugar de Nacimiento
Provincia País (de ser extranjero)
Documento de Identidad: D.N.I. Carné de Extranjería Otro Nümero:
Estado Civil a. Soltero b. Casado c. Conviviente d. Divorciado e. Viudo
Consigne los APELLIDOS Y NOMBRES del cónyuge o concubino
Profesión (si corresponde)
Nº de Colegio Profesional(sólo si aplica) : Departamento:
Ocupación / Cargo

Jr - Av. - Calle - Pasaje N° Dpto / Interior

Dirección Domiciliaria Actual:

Edificio/Urb/Zona Distrito Provincia Departamento

Datos de contacto personal:
(Fijo (casa) Celular Otros * Correo Electrónico

Registro SUNAT: RUC Nº RUS Nº Número:

II. ESTUDIOS REALIZADOS

Universidad - Instituto - Centro de Estudios Fecha de expedido
Título o Grado Especialidad (indique Ciudad / País) el Titulo (*)

Post Grado:
Doctorado
Maestrìas
Diplomado o Especialización
(*) De no tener el titulo, indique si el titulo está en trámite, es Egresado o está cursando estudios a la fecha/Indique el ciclo)
Pre Grado:
Licenciatura o Título Profesional
Bachillerato
Estudios Técnicos
Otros Estudios: (Idioma / Computación / Otros)

Si no concluyó, indique último Año Inicio /

Educación Escolar Concluidos
Grado o Año de estudios
Colegio (Indique Ciudad / País)
Año de Término

Secundaria Si No
Primaria Si No

III. EXPERIENCIA LABORAL

Cargo Fecha de Inicio Fecha de Conclusión
N° Nombre de la Empresa o Entidad
desempeñado Mes - Año Mes - Año
1.
2
3
4
(…)
Complete los datos de su experiencia laboral, de la más reciente a la más antigua. Adicione más filas si lo requiere.

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 DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES Y LABORALES
[ HOJA DE VIDA ]
(Del Colaborador del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del Colaborador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a través de la UIF-Perú
en materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, autorizando su
verificación. En caso de variación de algunos de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo máximo que no excederá de
quince (15) días calendario de producido el cambio.

IV. CAPACITACIÓN
N° Nombre del Curso o Evento Institución(es) Organizadora(s) Mes - Año
1.
2
3
4
(…)
Complete los datos de las capacitaciones recibidas, de la más reciente a la más antigua. Adicione más filas si lo requiere.

V. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA

VI. NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES NI JUDICIALES

SUSCRITO EN :
Ciudad día (dd) mes (mm) año (aaaa)

______________________________________

FIRMA DEL COLABORADOR DECLARANTE

Nota: Para ser conservada por el empleador y en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud expresa.

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