ITU

Se define infección urinaria (ITU), como la presencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario; esta puede
ser sintomática o asintomática. Comprende un amplio espectro clínico que va desde la bacteriuria asintomática
hasta la pielonefritis aguda complicada con sepsis. Tradicionalmente se clasifica en ITU baja, alta y bacteriuria
asintomática(1,2). Se considera que es la infección bacteriana más común, y que tiene un alto impacto en la
población tanto en el ámbito de salud, como en el económico.

DEFINICIONES

Bacteriuria asintomática Se define como la presencia 105 unidades formadoras de colonias (UFC) de un
microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados con un intervalo de 24 horas o más, sin que hayan
síntomas compatibles con infección urinaria.

Bacteriuria sintomática Es considerada cuando exista un crecimiento de un uropatógeno en forma significativa de

103 UFC, de orina obtenida espontáneamente o por cateterismo

Piuria Se diagnostica cuando hay 10 leucocitos por campo a gran aumento (CGA) (x40) en el sedimento resuspendido
de una alícuota de orina centrifugada o por mm3 de orina no centrifugada. Generalmente indica una respuesta
inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana. Una bacteriuria sin piuria sugiere colonización, mientras que ante
una piuria sin bacteriuria se deben realizar evaluaciones clínicas y complementarias para descartar tuberculosis,
cálculos o cáncer. En algunos casos resulta útil la evaluación general de la orina con tiras reactivas, inclusive para la
determinación de leucocito esterasa, de hemoglobina y de nitritos.

Infecciones urinarias no complicada Se consideran infecciones del tracto no complicada (ITUnc), aquellas que se
presentan en individuos sanos, con estructuras y funcionamiento urinario normal. Con mayor frecuencia se
presentan en mujeres y pueden ser una cistitis aislada o recurrente; o una pielonefritis aguda, con una bacteria
susceptible de ser erradicada con un curso corto de antibióticos.

ITU complicada Para definir infección urinaria complicada (ITUc) deben estar presentes dos condiciones: 1.
Urocultivo positivo y 2. Una o más condiciones asociadas tales como catéteres permanentes (renales, ureterales o
uretrales), cateterismos intermitentes, residuo posmiccional > 100 mL, uropatías obstructivas, cálculos, tumores,
reflujo vesico-ureteral, derivaciones urinarias, lesiones uroteliales posradiación o quimioterápicos, insuficiencia
renal, trasplante, diabetes, inmunosupresión, geronte, etc.

Pielonefritis: infección urinaria que implica inflamación del parénquima renal y sistema excretor. √ Primo infección y
recurrencia. Primo infección se considera la existencia de microorganismos patógenos en el sistema urinario con o
sin síntomas, por primera vez en el embarazo (15) e infección urinaria recurrente en el embarazo se considera
cuando se presentan dos episodios o más en seis meses o menos. Recaída es la presencia del mismo uropatógeno en
las dos semanas siguientes a la terminación del tratamiento con o sin síntomas y reinfección como la presencia de
una nueva ITU ocasionada por un microorganismo distinto al anterior

Infecciones recurrentes (recidivantes) Pueden ser reinfección o persistencia bacteriana. En las mujeres, más del 95 %
de las infecciones recidivantes son reinfecciones.

Reinfección Es una infección recurrente con diferentes bacterias provenientes del exterior del tracto urinario. Para
determinar si se trata de un nuevo evento se debe contar con un cultivo negativo, después de la infección previa.
Persistencia bacteriana Se refiere a una ITU recurrente causada por la misma bacteria desde un foco infeccioso que
está dentro del tracto urinario, como por ejemplo un cálculo infectado o desde la próstata. El término recaída o
reincidencia es un término frecuentemente usado como similar.

EPIDEMIOLOGÍA
Las mujeres pueden adquirir bacteriuria en cualquier etapa de su vida. Sin embargo, el embarazo se considera un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de ITU. La prevalencia de bacteriuria en embarazadas oscila entre 4
% a 10 %(16); y del 20 % a 40 % de ellas desarrollan pielonefritis. Asimismo, está bien documentada la relación entre
bacteriuria asintomática en la gestación, con el riesgo de prematuridad y posibles efectos adversos sobre el
feto(17,18). Por tanto se recomienda realizar descarte de bacteriuria como rutina durante la gestación

PATOGÉNESIS DEL ITU Los microorganismos pueden colonizar el tracto urinario por vía hematógena o linfática, sin
embargo, la vía más común es el ascenso de microorganismo a través de la uretra, especialmente las enterobacterias
(Eschericha coli y otras) Esto explica por qué las ITU son más frecuentes en mujeres que en hombres, y el aumento
de la patología después de una cateterización o instrumentación.

Los enfermos portadores de catéteres

urinarios tienen mayor riesgo de
desarrollar ITU, por ello constituyen
una de las infecciones nosocomiales
más frecuentes.

Más del 95 % de las infecciones

urinarias son monobacterianas y la
Escherichia coli es la responsable de la
mayoría de los casos, especialmente
en pacientes ambulatorios con
infección aguda. En pacientes con
infección recurrente (uropatía
obstructiva, anomalías congénitas,
vejiga neurogénica, etc.) y en
infecciones intrahospitalarias,
aumenta en forma significativa la
frecuencia relativa de otros
microorganismos, como Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus y Staphylococcus spp.

Fisiopatología

En la gestante se añaden unas modificaciones fisiológicas y anatómicas que elevan el riesgo de ITU. La más
importante es la dilatación pielocalicial, a la que contribuyen factores mecánicos y hormonales, dando lugar al
hidrouréter/hidronefrosis. Esta ectasia ureterorrenal puede albergar hasta 200 ml de orina. La compresión mecánica
del útero y de la vena ovárica sobre el uréter derecho se inicia al final del primer trimestre. La dextrorrotación
uterina, la interposición del colon sigmoide y el tránsito en paralelo del uréter y de los vasos ováricos en el lado
izquierdo también favorecen el predominio derecho de la compresión ureteral. Por ello, 9 de cada 10 PA asientan
sobre el lado derecho.

La influencia hormonal, tanto de progesterona como de algunas prostaglandinas, disminuye el tono y la

contractilidad del uréter y favorece el reflujo vesicoureteral. El vaciado vesical incompleto también facilita el reflujo y
la migración bacteriana ascendente. Los estrógenos pueden inducir una hiperemia en el trígono e indirectamente
favorecen la adherencia de los gérmenes sobre el epitelio.

El incremento del 50% del volumen circulante provoca un aumento del filtrado glomerular, que favorece la estasis
urinaria. La alcalinización de la orina (incremento en la excreción de bicarbonato) y el aumento en la concentración
urinaria de azúcares, de aminoácidos y de estrógenos facilitan asimismo el crecimiento bacteriano.
Durante el embarazo la médula renal es particularmente sensible a la infección. En ella el ambiente hipertónico
inhibe la migración leucocitaria, la fagocitosis y la actividad del complemento. Las alteraciones del sistema
inmunitario también parecen favorecer las ITU. Se ha demostrado que la producción de interleucina (IL)-6 y la
respuesta antigénica específica para Escherichia coli es menor en gestantes 5,6.

FACTORES DE RIESGO Las modificaciones fisiológicas que se observan en organismo materno durante la gestación
constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de la patología. Entre ellos podemos señalar(10):
Dilatación ureteral. Comienza a partir de la sexta semana de gestación y continúa hasta el término de la misma. Esta
dilatación es más marcada del lado derecho, en razón de la dextrorrotación uterina

que determina una compresión del uréter de ese lado, en su entrada al estrecho superior de la pelvis. Además la
vena ovárica derecha también puede comprimir al uréter, cuando lo cruza en su dirección hacia la vena cava inferior,
lo que trae como consecuencia estasis urinario en ese lado.

Elevación de la vejiga. Esta se produce por el crecimiento uterino que tracciona a la vejiga y por ende eleva al trígono
vesical, con acortamiento de la porción intramural de los uréteres que producen mayor reflujo vesico-ureteral (10).

Hipotonía de la musculatura del sistema renal (vejiga, uréter, pelvis renal) por acción de la progesterona placentaria,
lo que produce la transformación de la orina contenida en el uréter, en una columna estática que facilita la
migración ascendente de las bacterias hacia el tracto urinario superior, después que se produce la colonización
bacteriana de la vejiga(4).

Glucosuria. Esta, es producto del aumento del índice de filtración glomerular de la glucosa, en combinación con una
disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa filtrada; esto transforma a la orina en un medio de
cultivo favorable para la replicación bacteriana(10).

Alcalinización del pH urinario. Este se presenta en etapas avanzadas de la gestación y es producto de la

hiperventilación materna con eliminación de CO2 y que como mecanismo compensatorio, se produce eliminación de
bicarbonato renal con mayor alcalinización de la orina.

Otros factores son: bajo nivel socio económico, mala higiene genital, multiparidad, actividad sexual, raza,
antecedentes de infecciones urinarias. Tratando de hacer una agrupación práctica de estos factores, podríamos decir
que existen tres grupos de factores predisponentes

• Inherentes al embarazo: edad materna, paridad, obesidad sobre todo

previa a la gestación, tipo de embarazo (múltiple), glucosuria. Cambios hormonales, específicamente producidos por
la progesterona y los cambios anatómicos, como ya se había comentado previamente(11-13).

• Inherentes al sistema urinario: alteraciones anatómicas y antecedentes de patologías diagnosticadas previas al

embarazo por ejemplo: estrechez de la unión ureteropiélica, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, infecciones
urinarias, etc.

• Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedades neurológicas (vejiga neurogénica), anemia falciforme,

enfermedades autoinmunes, enfermedades de transmisión sexual (VIH).

• Otros: bajo estatus económico, actividad sexual, lavado genital pre y poscoital, lavado genital de atrás/adelante,
patrón miccional inadecuado (12,14).

Métodos de diagnóstico. Urocultivo. Es el método más confiable para el diagnóstico de ITU (sintomática y
asintomática). Se recomienda, realizar un urocultivo por trimestre, con la finalidad de poder detectar la bacteriuria
asintomática. Este método tiene una sensibilidad del 73 % y una especificidad del 94 %(17,18).
 En las infecciones sintomáticas además, tenemos los siguientes recursos Ø Síntomas urinarios bajos de
almacenamiento tipo disuria, frecuencia urinaria diurna, nocturia, urgencia, incontinencia por urgencia, bajos de
vaciamiento: sensación de vaciamiento vesical incompleto, tenesmo vesical o, alteraciones del chorro miccional, Ø
Sistémicos. Sugestivos de infección urinaria baja: malestar general, dolor en hipogastrio, dolor o molestias en
caderas, síntomas urinarios o síntomas genitales dolorosos, hematuria. Sugestivos de infección urinaria alta:
escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, masa en región lumbar, dolor lumbar, malestar general, astenia, síntomas
urinarios, hematuria.

exámenes complementarios de laboratorio son importantes realizar:

√ Perfil hematimétrico (hemoglobina, hematocrito, contaje y fórmula blanca, plaquetas) en este punto es necesario
considerar que en el embarazo existe una leucocitosis “fisiológica” por tanto si no existe una alteración en la fórmula
blanca (desviación a la izquierda) no tendría valor para el diagnóstico.

√ Perfil químico (urea o BUN, creatinina, glicemia),

√ Uroanálisis. Tiene una sensibilidad del 40 % -70 % y una especificidad de 85 %-95 %. La presencia de piuria tiene
una

sensibilidad del 95 % y especificidad del 71 %. √ Urocultivo (ya discutido). √ Electrólitos séricos (sodio, potasio, cloro),
√ Hemocultivo en pielonefritis (al momento del escalofrío o fiebre)

Imaginología • Ultrasonido abdomino-pélvico, el cual es un método no invasivo de fácil acceso y aporta información
básica la cual pudiese ser usada como patrón de seguimiento. Se recomienda tanto en bacteriuria asintomática
como en la sintomática, incluso en los casos con sospecha de infección urinaria baja y en primo infección, a cualquier
edad de embarazo, pero sobre todo, en infección urinaria alta y en la recurrencia. • Ultrasonido Doppler renal. Este
se indica con la finalidad de precisar el índice de resistencia vascular y diagnosticar un problema obstructivo
posrenal, • Resonancia magnética nuclear, con efecto urográfico en T2, cuando existe sospecha de infección urinaria
secundaria a obstrucción posrenal, • Rx de abdomen simple. Se indica o recomienda después de la semana 20 del
embarazo y cuando exista sospecha de obstrucción ureteral por litiasis que no haya podido ser diagnosticada por los
estudios mencionados previamente y sea esta el factor predisponente de la infección urinaria.

Conducta En el embarazo el uso de antibióticos, se rige por el patrón de resistencia pero teniendo en cuenta por la
seguridad de prescripción en cuanto a los posibles efectos colaterales sobre el feto. Además se debe considerar la
función renal (filtración glomerular) en el embarazo, la tolerancia clínica individual, las comorbilidades, la severidad
de la infección y si la adquisición es nosocomial o en la comunidad. Para el tratamiento de la bacteriuria asintomática
y sintomática (infección urinaria baja) se recomienda lo siguiente: √ Cefalexina: 500 mg cada 8 horas por 7-10 días, 7-
10 días (puede ser usada con seguridad hasta la semana 37). √ Trimetropin/sulfas: 800/160 mg cada 12 horas por 7-
10 días (solo puede y debe ser usado en el segundo trimestre). √ Amoxicilina/clavulánico, 500 mg cada 12 horas, por
7-10 días.

Aunque la medicina basada en evidencia del grupo COCHRANE –LE 1a-grado A recomienda antibioticoterapia por
períodos cortos de 3 días, dado los análisis de posibles recurrencia se recomiendan en este trabajo, la duración de 7-
10 días(20,21). Y para la selección de los antibióticos
puede observarse el cuadro anexo de patrones de
resistencia

En los casos de bacteriuria asintomática y sintomática

(infección urinaria baja) el tratamiento es vía oral y
ambulatorio, en la mayoría de los casos. En los casos de
pielonefritis e infección urinaria complicada, el
tratamiento se debe hacer con hospitalización de la
paciente. En cuanto a pielonefritis se refiere a continuación se esquematiza las opciones de tratamiento:
Evaluación obstétrica Ecosonografía seriada, con monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, dinámica uterina
para valorar el estado fetal, en razón de las complicaciones perinatales que se presentan, en los casos de
pielonefritis o infecciones urinarias complicadas, tales como: parto pretérmino, crecimiento fetal restringido y rotura
prematura de membranas(22,23).

Seguimiento En cuanto al seguimiento es importante lo siguiente: • Urocultivo inmediatamente luego de

culminar la terapia, según COCHRANE, LE 4, grado A de recomendación(20) En profilaxis recomendamos: • Control
prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego cada tres meses (paciente embarazada normal). • Control
prenatal por consulta de alto riesgo y urocultivo mensual sobre todo para bacteriuria asintomática, sintomática y
pielonefritis(22, 23). • En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas al embarazo, se debe cumplir
un esquema de profilaxis poscoito, COCHRANE, LE 2b- grado de recomendación B. El antibiótico recomendado es
cefalexina con una dosis de 500 mg dosis única y nitrofurantoína 50 mg(24). • Una profilaxis secundaria (dosis
supresiva o de mantenimiento) podría ser recomendada en casos de recurrencia. La nitrofurantoína es el antibiótico
recomendado con una dosis de 100 mg en la noche (horas sueño) y se mantendrá hasta dos a cuatro semanas
posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de anemia hemolítica en el recién nacido, la duración de la
terapia debe ser cuidadosamente evaluada(20).