MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL CUSCO

GERENCIA DE DESARROLLO ECONÓMICO Y SERVICIOS MUNICIPALES N° de Expediente
DIVISION DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO
Fecha de recepción
SOLICITUD Y DECLARACION JURADA DE  LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO 16/08/2016
N° Recibo de pago

I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una ¨X¨ )
              1.‐ X Licencia de Funcionamiento indeterminado 5.‐ Licencia de Funcionamiento con ITSE EX POST
              2.‐ Licencia de Funcionamiento Temporal  6.‐ Licencia de Funcionamiento con ITSE EX ANTE
              3.‐ Licencia de Funcionamiento Corporativo 7.‐ Licencia de Funcionamiento con Anuncio publicitario e ITSE BASICA EX ANTE
              4.‐ Licencia de Funcionamiento para cesionario 8.‐ Duplicado de Licencia Definitivo
9.‐ Baja de Licencia de Funcionamiento
II. DATOS DEL SOLICITANTE 
PERSONA JURIDICA:
PERS. NATURAL GONZALES SANCHEZ MATEO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

2323487526 Alquilado 969272625 10487649556

4.‐ Nro. de DNI o CE 5.‐ TITULAR Y/O ALQUILADO 6. Nro. Teléfono o celular  7. RUC

Ca. Clorinda Matto de Turner 125 Urb. Magisterial

8.‐ Av./Jr./Ca./Pje. 9.  Nro. Int. Mz. LT. 10. Urb. , AA.HH. , PP.JJ. , COOP. VIV. ,otros

III. REPRESENTANTE LEGAL (completar sólo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)

11. APELLIDO PATERNO 12. APELLIDO MATERNO 13.NOMBRES 14. Nro.de DNI o C.E. 15. Nro. Partida P. 16. Nro. Teléfono

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

"D' Pelos" Salón de belleza

17. Nombre comercial  18. Giro Comercial

Ca. Clorinda Matto de Turner 125 Urb. Magisterial

19.‐ Av./Jr./Ca/Pje 20.  Nro. Int. Mz. LT. 21. Urb. , AA.HH. , PP.JJ. , COOP. VIV. ,otros

Comercio Industria Servicio X XXX 20.00 De: 9.00 A.M.     A: 21. 00 P.M.

22. Sector económico 23. Aforo 24. Área en M2 25. N° de Estacionamiento 26. HORARIO

V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
27. Croquis de ubicación 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
28. ORDEN DE PAGO ÚNICO
El administrado solicitante, debe abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de trámite por:
Licencia de Funcionamiento Indeterminada X
Licencia de Funcionamiento Temporal
Licencia de Funcionamiento con ITSE BASICA EX POST Derecho de trámite  S/. XXXX
Licencia de Funcionamiento con ITSE BASICA EX ANTE

             29. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
* Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentación presentada es veraz.
* Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada esta sujeta a verificación posterior 
de su veracidad y en caso de haber proporcionado información, documentación y/o declaración que no respondan 
a la verdad, se me aplicarán las  sanciones administrativas y/o penales correspondientes. REVOCÁNDOSE 
AUTOMÁTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud. Brindaré las 
facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades  municipales competentes.
* De conformidad con el Art. 42° de la Ley N° 27444, todas las declaraciones juradas, los documentos sucedáneos 
presentados y  la información incluida en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realización 
de procedimientos  administrativos, se presumen verificados por quien haceuso de ellos, así como de contenido veraz 
para fines administrativos,  salvo prueba en contrario.

…………………………………………………………………………………..
Firma del solicitante          
Titular           representante legal            apoderado
X

DNI/C.E.     2323487526
Nombre     Mateo Gonzales Sanchez
DL/ VCL
SDB
 INFORMACION DE LECTURA PARA EL ADMINISTRADO
Ejemplos de clasificación de giros según el sector económico
Giro  Sector economico Giro  Sector economico
Bazar Comercio  Oficina de abogados Servicio
Librería Comercio  Restaurante Servicio
Bodega Comercio  Panaderia Industria
Venta de bisuteria  Comercio  Taller carpinteria metalica Industria
Salon de belleza Servicio Maderera Industria

EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS POR EL ORIENTADOR

MODALIDAD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO A SOLICITARSE 
Art.8 de la Ley N° 28976, Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Decreto Supremo N° 058‐2014‐PCM

1.‐ Establecimiento de hasta 100 m2 y capacidad de almacenamiento no mayor al 30% del área total del local(Art. 8° inc. 1 Ley N° 28976)
Requisitos Generales solicitados para el otorgamiento de la Licencia de funcionamiento DEFINITIVO O TEMPORAL:
 ‐ Solicitud de Licencia de Funcionamiento y Declaración Jurada. Que contiene:
 ‐ N° RUC emitida por SUNAT X

 ‐ N° DNI X
 ‐ Vigencia de poder del representante legal (persona jurídica)
 ‐ Pago del derecho de trámite X
 ‐ Copia simple de Autorización expedida por el D.D.C.C. conforme a la ley 28296 (N° de resolucion de autorizacion) N°

Requisitos específicos (dependiendo del Área del establecimiento) 

En condiciones de seguridad de edificaciones:
1.‐Para establecimiento menores a 100 m2
    ‐ Declaración jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad. X
2.‐Para establecimiento mayores a 100 m2 hasta 500 m2
    ‐ Plan de condiciones de seguridad en edificaciones.
    ‐ Planos de ubicación, distribución (arquitectonico), señalización, evacuación y otros requisitos.
3.‐Para establecimientos con área mayor a los 500 m2
    ‐ Certificado de la inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones de Detalle o Multidisciplinario emitida por la Municipalidad Provincial del Cusco.
      Número de certificado del ITSE DE DETALLE O MULTIDISCIPLINARIO N°

Requisitos Adicionales (dependiendo del giro solicitado)
 ‐ Copia simple del titulo profesional
 ‐ Copia simple de la autorización sectorial Número de la autorización sectorial: N°

VI. DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Ingrese el Número de referencia correspondiente a la Autorización o Certificado
Nro. De Expediente
Nro. De Resolución 
Codigo de licencia de funcionamiento anterior
VII. DECLARACIÓN DE CESE DE ACTIVIDADES 

Declaro que a partir del………………………………………………………….., he dejado de realizar las actividades autorizadas en la Licencia de funcionamiento de código

N° ………………………………………………………………….. De fecha ……………………………………………………..

EVALUACION DE ZONIFICACIÓN Y COMPATIBILIDAD DE USO

Información para ser completada por el Orientador

ZONIFICACION:  TIPO DE LICENCIA A OTORGAR
                           1.‐                 Licencia de Funcionamiento indeterminado
X
COMPATIBILIDAD DE USO                            2.‐                 Licencia de Funcionamiento Temporal 
                           3.‐                 Licencia de Funcionamiento Corporativo 
CENTRO HISTORICO                            4.‐                 Licencia de Funcionamiento para cesionario
COMPATIBLE NO COMPATIBLE                            5.‐                 Licencia de Funcionamiento con ITSE EX POST
PLAN DE DESARROLLO URBANO  (2013 ‐ 2023) X                           6.‐                 Licencia de Funcionamiento con ITSE EX ANTE
COMPATIBLE NO COMPATIBLE                            7.‐                 Licencia de Funcionamiento con Anuncio publicitario e ITSE BASICA EX ANTE
REQUISITOS COMPLETOS X                           8.‐                 Duplicado de Licencia Definitivo
SI                   NO                            9.‐                 Baja de Licencia de Funcionamiento

VoBo

FIRMA Y SELLO DEL ORIENTADOR
Nombre: 

OBSERVACIONES: