UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“RAFAEL MARIA BARALT”

UNERMB
DIRECCIÓN DE CONTROL DE ESTUDIOS
UNIDAD DE GRADO

SOLICITUD DE OPCIÓN A GRADO: PREGRADO FOTO

MODALIDAD DEL ACTO: _______________

DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________

C.I. __________________________________ NACIONALIDAD: VEN: ______ EXT: ______ NAC: ______

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A): _______ CASADO(A): ______ VIUDO (A): _____ DIVORCIADO(A): _____

LUGAR DE NACIMIENTO___________________/____________________/____________________________
CIUDAD ESTADO PAÌS

FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ EDAD: _______ SEXO: M____ F____

DATOS DE HABITACIÓN:

DIRECCIÓN_______________________________________________________________________________

CIUDAD: ________________________ ESTADO: ______________________ PAÍS: _____________________

TLF: HABITACIÓN: ________________MOVIL: __________________CORREO:_________________________

DATOS ACADÉMICOS:

PROGRAMA: ___________________________________________ AÑO DE CULMINACION: ___________

MENCIÓN _____________________________________________________________________________

_____________________ ________________________ FECHA: ________/_______/______

FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO

Nota: En caso de no cumplir con los requisitos necesarios para el egreso, esta solicitud procederá al momento de
la consignación de los mismos, en el próximo acto. En caso de ameritarse, debe actualizar sus datos.