PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CÓDIGO DE PLAN : CISAUA0311 NOMBRE : COLECTIVO PLAN INTEGRAMEDICA ULTRA A

TIPO DE PLAN INDIVIDUAL GRUPAL FUN N°

a) Cobertura Preferente Tope LIBRE ELECCIÓN Tope

Tope Prestador
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a6)
% Bonif. Bonificación/Copago Año/Benef/UF Derivado a3) % Bonif. Tope Bonificación Año/Benef/UF
Fijo
Valor Real UF - VECES ARANCEL (k) Valor Real UF - Veces Arancel (k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c) SIN TOPE (a2) 0.45 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos Staff Preferente Plan 1.70 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( b) INTEGRAMEDICA 1.40 VA
Día Cama Especialidades (a4) 3.50 UF
Sin Tope
UTI-UCI 6.30 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Habitación Sin Tope
RED HOSPITALARIA
1.75 UF Sin Tope
Día Cama Otros ULTRA 3.50 UF
90 Planes
Derecho de Pabellón Individual 2.80 VA
INTEGRAMEDICA
Laboratorio a2) RED 1.00 VA
80
Imagenología (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) HOSPITALARIA ULTRA 1.30 VA
Imagenología (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) Planes 0.80 VA
Kinesiterapia INTEGRAMEDICA 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Medicamentos en hospitalización 70 UF 11.00 UF
Sin Tope Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos 70 UF 5.50 UF
Día Cama Psiquiatría (d) 0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 2.75 UF 10.00 UF
Sólo Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 3.50 VA 10.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 0.88 UF 10.00 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica $ 3,000 (a1) 0.45 UF
Consulta Oftalmológica $ 4,000 0.50 UF
Consulta Urgencia ( f ) (a7) $ 7,000 I 0.45 UF
Laboratorio N 1.00 VA
100% Sin Tope
Imagenología (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) T 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) E Sin Tope 1.70 VA Sin Tope
Box ambulatorio (j) G RED 3.50 VA
90% Sin Tope HOSPITALARIA
Derecho de Pabellón (j) R 2.80 VA
ULTRA 70
Procedimientos (b) A Planes 1.30 VA
Imagenología (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) M INTEGRAMEDICA 0.80 VA
Medicamentos Ambulatorios (g) E 1.10 UF
Kinesiterapia D 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 80 Sin Tope I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiologia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (h) 2.50 VA 3.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.43 VA
Sin Tope
Traslados (i) Sólo Libre Elección 70 1.87 VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
5.18 UF 52.00 UF
Quimioterapia

Atención de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria ULTRA

70 Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM Sólo Libre Elección
Planes Integramedica (a7)

OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a5)

Prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva

(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas Solo cobertura Libre Elección
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad

Tiempos de Espera:
Consulta Médica Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
7 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días

Atención Dental con Descuento 60 DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CÓDIGO DE PLAN : CISAUA0311 NOMBRE : COLECTIVO PLAN INTEGRAMEDICA ULTRA A
NOTAS EXPLICATIVAS

a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluye reembolso.

a 1) RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estación Central.

a2) RED HOSPITALARIA ULTRA PLAN INTEGRAMEDICA

CLINICA DAVILA CLÍNICA AVANSALUD CLÍNICA BICENTENARIO
CLÍNICA VESPUCIO CLÍNICA LAS LILAS CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR
Son prestadores Staff del Plan Preferente Integramedica todos los profesionales con convenio preferente específico para el Plan, tanto de INTEGRAMEDICA como de los staff de Prestadores
que integran su Red Hospitalaria.
a3) Son prestadores derivados del Plan Preferente Integramedica cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA o alguno de los
prestadores preferentes hospitalarios, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros prestadores de la RED
Hospitalaria Ultra . Tratandose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura
será la de la Libre Elección.
a4)Para determinar la bonificación de día cama preferente se considerará la Habitación Individual utilizada por el beneficiario, siempre que ésta se encuentre convenida con el prestador. No
se cubre Suite o Departamento.
a.5) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado
en Clínica DAVILA.
a7) La atención de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Cobertura de traslados sólo con indicación médica justificada.

j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del
DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Edad (Años) Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Hombre Mujer Hombre Mujer

0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 Precio Total Plan de Salud Complementario
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 en UF según composición del grupo familiar
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Nombre Arancel Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 Tope General por Beneficiario k)
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
UF 4000 Isapre Cruz Blanca-20 UF
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10 enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00 conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25 Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50 fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50

CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES

- Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3 meses.
- Mantener un nivel de Gastos de Salud Total inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A., sin considerar dentro de esta
el precio pagado por la GES.
- Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma.
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
- El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa.

Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________ Firma Contratante _____________________________________
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