PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIO

CONFINADO

FECHA DE PERMISO: DESDE HASTA

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

AREA DE TRABAJO
LA AUTORIZACION SE OTORGA A
NOMBRE DEL SUPERVISOR
LISTA DE INSPECCION Y VERIFICACION SI
1. EL LUGAR ESTA PROTEGIDO PARA EL DESEMPEÑO DEL TRABAJO EN
ESPACIO CONFINADO, EN CONDICIONES SEGURAS.
2. LAVAR, PURGAR DRENAR, RAQUETEAR Y ENFRIAR EQUIPO.
3. SE DISPONE DE ARNES Y CUERDAS DE SEGURIDAD EN BUEN ESTADO
4. MANTENER OBSERVADOR / VIGIA PERMANENTE
5. SE CUENTA CON UN EQUIPO PARA RESPIRAR
6. SE HA VERIFICADO LA NO PRESENCIA DE VAPORES O GASES TOXICOS,
GASES INFLAMABLES Y/O PRODUCTOS QUIMICOS.
7. SE TIENE UN SISTEMA DE COMUNICACIÓN PARA LOS TRABAJOS EN
ESPACIOS CONFINADOS.
8. EL PERSONAL CUENTA CON SU EQUIPO DE PROTECCION NECESARIO Y
ESTOS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO.
9. SE HA REALIZADO LA MEDICION DE LA TEMPERATURA.
10. SE HA ESTABLECIDO UN PROCEDIMIENTO DE RESCATE, PARA
CONTINGENCIAS DE CAIDAS.
11. SE HA BRINDADO UNA CAPACITACION AL PERSONAL DE LA LABOR,
SOBRE LA SEGURIDAD EN TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO.
12. SE HA INSTALADO UN VENTILADOR.
13. SE HA INSTALADO LETREROS DE ADVERTENCIA Y/O
ACONDICIONAMIENTO DE SEGURIDAD (ESTABLECER UN PERIMETRO DE
SEGURIDAD SUFICIENTE).
14. LA ILUMINACION ES ADECUADA.
15. ES NECESARIO ALGUNA PROTECCION ADICIONAL.

Los que suscribimos este documento certificamos que hemos examinado personalmente las condiciones de
seguridad arriba estipulados, hemos dado instrucciones a nuestro personal y autorizamos se realice el trabajo
espacio confinado. El supervisor y/o persona que realiza el trabajo es responsable de que se cumplan las cond
fijadas en este permiso de trabajo y con su firma se da por enterado de dichas condiciones y se compromete e
a los trabajadores que participen en la ejecución de la actividad su cumplimiento hasta el final del trabajo, el c
concluye hasta dejar el área limpia.
AREA SOLICITANTE
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
AREA EJECUTORA
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..….
 CODIGO: SST-PT-001

REVISION:
APROVACION: 9/12/2018

NO N/A

personalmente las condiciones de

al y autorizamos se realice el trabajo en
ponsable de que se cumplan las condiciones
ichas condiciones y se compromete en exigir
imiento hasta el final del trabajo, el cual se

FIRMA:

FIRMA:
FIRMA: