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CASOS CLÍNICOS

Mujer joven con astenia, rash malar

y deterioro de la función renal
J. Rojas-Rivera y J. Egido
Servicio de Nefrología e Hipertensión. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
P resentamos el caso de una mujer caucásica de 32 años, recepcionista de un
banco de la capital, sin antecedentes de importancia, excepto por un cuadro
de roséola y hepatitis A en la niñez. No es fumadora ni consume alcohol. Acude a
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
su centro de salud tras tres meses de cansancio persistente, artralgias eventuales, inicial?
rash en la región malar bilateral y un discreto edema en ambos tobillos. El médi-
co de cabecera le manda realizar una analítica en la que resaltaba una creatinina
sérica de 2,2 mg/dl (rango normal del laboratorio: 0,7-1,2 mg/dl), lactatodeshi- ¿Qué pruebas
drogenasa (LDH) 954 UI/l (rango normal: 150-450 UI/l), leucopenia de 3.800/ complementarias
mm3 y velocidad de sedimentación globular (VSG) 67 mm/hora. Su tensión arte- estarían indicadas?
rial (TA) en la consulta de Atención Primaria fue 145/83 mm Hg (tomada 2 ve-
ces).
¿Cuál sería la sospecha
Desde Atención Primaria es remitida a la consulta de nefrología 10 días después,
persistiendo los síntomas descritos. Además refiere que ha notado “que orina me- diagnóstica actual y el
nos”. Se hace una ampliación de la anamnesis y niega antecedentes de enfermedad diagnóstico diferencial?
renal en la familia. Tiene una tía materna con artritis reumatoide y osteoporosis.
Niega infecciones gastrointestinales y/o genitourinarias previas. Hace 6 meses ¿Cuál fue el
estuvo con catarro que mejoró con un tratamiento sintomático en 1 semana. Nie-
ga fiebre, escalofríos, tos, expectoración o dolor torácico, aunque sí manifiesta que procedimiento
ha aumentado más o menos 3 kg de peso a pesar de tener poco apetito, por lo que diagnóstico de certeza?
ha estado tomando unos “multivitamínicos” por aproximadamente 1 mes sin lo-
grar mejoría. Además, refiere que a veces notaba los “dedos hinchados”. Sigue un ¿Cuál sería el
tratamiento con anticoncepción oral desde hace 7 años. Niega abortos previos. planteamiento
En el exámen físico resalta una TA de 155/90 mm Hg, frecuencia cardíaca (FC)
de 92 lpm, frecuencia respiratoria (FR) de 22 rpm y estado febril. terapéutico?
La piel y las mucosas presentan una discreta palidez difusa, sin cianosis ni icteri-
El caso completo se publica íntegramente
cia. Presenta rash eritematoso en regiones malares, cuello y hombros y edema en la página Web de Medicine
1+/4+ en los miembros inferiores. www.medicineonline.es/casosclinicos
Los resultados de la analítica realizada en la consulta se enumeran a continuación.
Bioquímica: glucosa 89 mg/dl, úrea 62 mg/dl, creatinina 2,4 mg/dl, ácido úrico
4,1 mg/dl, perfil hepático y de coagulación normales, proteínas totales 6,0 g/dl,
albúmina 2,9 g/dl, colesterol total 228 mg/dl, triglicéridos normales, VSG 88
mm/hora, PCR 18,2 (valores normales: 0,5-2,0), sodio 137 mEq/l, potasio 5
mEq/l, calcio 9,1 mg/dl, fósforo 3,8 mg/dl y magnesio 2,5 mg/dl.
En el hemograma se obtuvieron los siguientes resultados: leucopenia 3.600/mm3,
recuento diferencial con linfopenia (1.280/mm3), hemoglobina (Hb) 10,3 g/dl,
hematocrito 31,2 % y constantes corpusculares normales.
Del análisis sistemático de orina destacamos: orina oscura, 5 leucocitos por cam-
po, células epiteliales 2 por campo, hematíes 8 por campo, cilindros granulosos
2+, cilindros hemáticos 1+, proteínas 3+, sangre 2+, el resto de los parámetros eran
normales.
En la albuminuria en orina de 24 horas se obtuvieron los siguientes resultados:
3,1 g, aclaramiento de creatinina 42 ml/min, MDRD 48 ml/min/m2 y volumen de
orina en 24 horas 1.120 ml.
El electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax eran normales.

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Mujer joven con astenia, rash malar y deterioro de la función renal

Basándonos en la historia clínica Por otro lado, la ecografía renal y de las vías urinarias re-
vela unos riñones de tamaño normal, con buena diferencia-
¿cuál sería la primera presunción ción córtico-medular y sin signos ecográficos de obstrucción.
diagnóstica?
Se trata de una paciente del sexo femenino, joven, con una ¿Cuál sería el próximo paso en el
enfermedad donde resaltan síntomas sistémicos (astenia, hi- manejo diagnóstico y terapéutico
porexia, rash, artralgias) y compromiso renal (exámen de ori-
na patológico, hematuria, proteinuria, disminución de la fun-
con esta paciente?
ción renal e hipertensión). Existe además una historia familiar
Si bien es cierto que la especificidad del anti-Sm es alta para
de enfermedad reumática, por lo que debemos descartar
el LES (> 70%), si ya tenemos el diagnóstico por criterios
siempre una enfermedad autoinmune sistémica con afecta-
clínicos y serológicos no sería la prioridad en este momento,
ción renal, que característicamente afecte al sexo femenino
aunque no estaría de más realizarlo.
en edad fértil. Debemos descartar una enfermedad sistémica
Los diuréticos de asa en dosis altas son muy efectivos
autoinmune con lupus eritematoso sistémico (LES). Para
para mejorar los edemas y la diuresis, pero están enfocados al
descartar otras patologías hay que tener en cuenta que el ca-
tratamiento sintomático y no han demostrado que mejoren
tarro no se asocia a GN post-infecciosa y la hepatitis A no
el pronóstico renal; por ello, si bien están indicados en esta
produce daño renal. La GNRP y la GNMP primaria produ-
paciente, no sería de prioridad absoluta.
cen generalmente sólo clínica renal y no sistémica y son
Los anticonceptivos orales tienen un potencial trombo-
diagnósticos que requieren de una biopsia renal.
génico, y más en una paciente lúpica con síndrome nefrótico.
Sin embargo, también existe el riesgo de un embarazo de alto
Ante la posibilidad de una riesgo y con mal pronóstico en una nefritis lúpica activa.
enfermedad autoinmune sistémica, Quizás la recomendación en este momento de su enferme-
dad sería suspenderlos hasta controlar la actividad de su en-
¿qué pruebas deberían solicitarse de fermedad y utilizar métodos alternativos de anticoncepción.
manera prioritaria en esta paciente? Si bien la clínica nos indica una enfermedad renal grave
con síndrome nefrótico y deterioro de la función renal que
precisa inmunosupresión agresiva, por otro lado se trata de
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son la primera prueba
una mujer caucásica joven y en edad fértil, por lo que se de-
(tamizaje) para descartar el LES, pues son positivas en más del
ben valorar las alternativa menos tóxicas en el tratamiento
90% de los casos (sensibilidad alta). Los anti-ADN y comple-
inmunosupresor de inducción, como asociar esteroides en
mento, si bien tienen una menor sensibilidad (50-70%), se aso-
dosis altas con micofenolato. Este régimen ha demostrado su
cian generalmente al daño renal e indican actividad lúpica.
eficacia como agente de inducción de remisión de la nefritis.
El factor reumatoide permite descartar una artritis reu-
Otra posibilidad es administrar ciclofosfamida en dosis me-
matoide si ésta fuera una posibilidad diagnóstica en nuestra
nores (protocolo del Eurolupus). Además, ciertos hallazgos
paciente, que no lo parece, pues la clínica articular sólo es de
de la biopsia renal, además de la clase histológica, nos ayuda-
artralgia, no de sinovitis, rigidez, etc. La serología para virus
rían a valorar mejor el tratamiento y el pronóstico, como la
B y C se debe solicitar para descartar causas secundarias de
presencia de lesiones activas y crónicas y el compromiso tú-
daño renal y síndrome nefrótico, pero en un orden de prio-
bulo-intersticial que se correlaciona mejor con la función
ridad, serían después de las de lupus.
renal a largo plazo, por lo que sería adecuado realizar una
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) se
biopsia renal percutánea lo más pronto posible, para valorar
pedirían en caso de que la vasculitis fuera una de las primeras
mejor el daño renal, el pronóstico de la paciente y el trata-
posibilidades, pero esta patología autoinmune es más prevalen-
miento más apropiado para su caso.
te en pacientes mayores de 50 años, presentando mas bien rash
Se realiza la biopsia 2 días después de la consulta en ne-
purpúrico y precedido de clínica nasal, sinusal o respiratoria.
frología, pues fue ingresada al día siguiente de la misma. Los
Las inmunoglobulinas están alteradas en el LES, pero
resultados revelan una nefritis lúpica clase IV+V, con signos
tienen menor sensibilidad y especificidad que los ANA y los
de actividad severa, lesiones crónicas leves y discreta fibrosis
antiADNd.
intersticial. No hay daño vascular.
Los resultados de las pruebas inmunológicas y serológi-
cas son las siguientes: ANA positivo, 1/640; anti-ADNAd
positivo; factor reumatoide positivo; C3: 42 (valor normal
90-180); C4: 3 (valor normal 10-50); aumento policlonal de
¿Qué sugieren estos hallazgos
IgG e IgM; serología para hepatitis B, C y virus de la inmu- desde el punto de vista del
nodeficiencia humana (VIH) negativa y anticuerpos antifos- tratamiento y del pronóstico?
folípidos negativos.
En base a la historia clínica y a la analítica mostrada, el diag- Los hallazgos de la biopsia renal muestran signos de gran activi-
nóstico sería de LES, pues tiene criterio clínico (rash malar), dad y poca cronicidad. Además el compromiso túbulo-intersticial
hematológico (leucopenia, linfopenia), renal (proteinuria y ci- es leve y no hay daño vascular. Esto nos indica que un tratamien-
lindruria), inmunológico (anti-ADNd positivo) y ANA positivo. to inmunosupresor agresivo podría mejorar significativamente la

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Enfermedades del sistema nefrourinario
función renal y el síndrome nefrótico. La coexistencia de las cla-
ses IV y V deben ser manejadas de acuerdo a la clase de mayor
severidad, en este caso la clase IV (nefritis lúpica proliferativa
difusa). La poca cronicidad de las lesiones histológicas es un pa-
rámetro de buen pronóstico y la presencia de clase IV + V debe
manejarse como una clase IV, es decir, con inmunosupresión.
La paciente recibe tratamiento de inducción con esteroi-
des y mofetilmicofenolato, pero a los 10 días de iniciado pre-
senta diarreas e intolerancia gastrointestinal importante, a
pesar de haber reducido la dosis del mofetilmicofenolato.
En este caso, ¿cuál sería el
tratamiento alternativo?
La intolerancia gástrica es un problema relevante con el uso del
micofenolato. Si ya se intentó disminuir la dosis y ésta persistió,
se debe cambiar de inmunosupresor. El rituximab no está indi-
cado como agente inductor de la remisión de primera línea y
sólo se ha intentado en casos refractarios a otros tratamientos
o en pacientes con múltiples recaídas. La azatioprina no es me-
jor que la ciclofosfamida o el micofenolato como inductor de
la remisión, y su papel es mejor en la fase de mantenimiento.
El metotrexate no tiene un papel importante en la remisión de
la nefritis lúpica, sí en el caso de la vasculitis sin compromiso
renal. Por los mismos motivos ya comentados sobre la toxici-
dad gonadal de la ciclofosfamida en dosis altas, la alternativa
correcta sería administrar ciclofosfamida en pulsos quincenales
pero en dosis más bajas que el esquema de los NIH.
¿Qué otras medidas se podrían
tomar en esta paciente?
Además de la inmunosupresión, todos los pacientes con ne-
fritis lúpica deben tener un control estricto de la TA, prefe-
rentemente con bloqueo del sistema renina angiotensina al-
dosterona (SRAA) que se sabe contribuye a un mayor daño
renal en el LES. Además, se deben controlar todos los facto-
res de riesgo cardiovascular, pues la probabilidad de eventos
cardiovasculares es muy alto en el LES, una entidad que se
caracteriza por una aterogénesis acelerada. Es prioritario lle-
var a cabo la prevención de la osteoporosis por el uso de es-
teroides con suplementos de calcio y de vitamina D. Esta
última generalmente está deficiente en el LES, y su deficien-
cia se correlaciona con la actividad renal.
La anticoagulación con warfarina estaría indicada si la
paciente tuviera antecedentes de eventos trombóticos o un
síndrome antifosfolípido asociado, no en este caso.
Evolución de la paciente
La paciente recibió el esquema del “Eurolupus trial” (6 pul-
sos quincenales de 500 mg de ciclofosfamida y esteroides en
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dosis altas con disminución de dosis a las 8 semanas), además
de un control de la TA con enalapril (actualmente maneja
cifras de 120-130/60-70 mm Hg), manejo de los edemas con
furosemida y dieta baja en sodio (ha bajado 3,2 kg de peso),
así como estatinas y suplementos de calcio e hidroferol. A los
4 meses de seguimiento su ANA es positivo, los anti-ADNAd
son negativos, el C3 y el C4 se han normalizado, el sedimen-
to urinario está inactivo, con una creatinina de 1,3 mg/dl,
aclaramiento de creatinina 62 ml/min, MDRD 66 ml/min/
m2 y una albuminuria de 24 horas de 520 mg. No ha presen-
tado signos o síntomas de actividad extrarenal. Ha comenza-
do un tratamiento con azatioprina en dosis de 2 mg/kg y
prednisona en dosis de 10 mg al día. Su próxima visita será
dentro de un mes y se intentará disminuir la prednisona a 7,5
mg al día.
Bibliografía recomendada
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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