LactanteSibilante PDF

HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ CENTRO RESPIRATORIO
Buenos Aires - Argentina

Dr. Alberto R. Alvarez
www.respiratoriohnrg.com.ar
LA ENFERMEDAD SIBILANTE EN EL LACTANTE Y EL NIÑO PEQUEÑO
Alejandro M. Teper
La prevalencia de la obstrucción bronquial del lactante y el niño pequeño es

del 50% por debajo de los 3 años de edad. La misma disminuye a cifras del 30% en
niños de 5 años. Esta patología representa el 25% de las admisiones hospitalarias,
alcanzando cifras de hasta el 50% en períodos invernales.
Las causas más frecuentes son: bronquiolitis, asma, fibrosis quística,
displasia broncopulmonar y bronquiolitis obiterante. Otras causas menos frecuentes
que también deben ser consideradas son: reflujo gastro-esofágico, fístula traqueo-
esofágica, anillos vasculares, traqueo/broncomalacia, cardiopatías congénitas con
hiperflujo pulmonar, compresiones extrínsecas de la pared bronquial secundarias a
tumores, adenomegalias y quistes broncogénicos (Tabla 1).
Tabla N°1: Causas de Sibilancias en el Lactante y el Niño Pequeño
• Sibilancias post-Bronquiolitis
• Asma
• Fibrosis Quística
• Displasia broncopulmonar
• Bronquiolitis obliterante
• Compresiones extrínsecas
– Anillos vasculares
– Adenomegalias
– Quiste broncogénico
• Aspiración
– Reflujo gastroesofágico
– Cuerpo extraño
– Fístula traqueoesofágica
• Cardiopatías con hiperflujo pulmonar
Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 1

Dr. Alejandro Teper
La obstrucción bronquial del lactante y el niño pequeño siempre ha sido

motivo de controversias, dado que no se contaba con métodos objetivos para su
evaluación. La misma se basaba en hallazgos clínicos y anátomo-patológicos. A
partir de la década del 80´, merced al desarrollo de diversas técnicas para medir la
función pulmonar en niños pequeños, se describen los diferentes mecanismos
fisiopatológicos que participan en cada una de las entidades. Sin embargo, persisten
aún hoy en día controversias acerca de la relación de bronquiolitis y asma. Este
punto se desarrollara en extenso en el presente artículo.
La cohorte de Tucson, Arizona, iniciada por Taussig en 1982 y luego

seguida por Martínez hasta la actualidad, brindó la información más esclarecedora
acerca de este problema. En la publicación de 1995 (New England Journal of
Medicine) se describe la evolución de 826 niños durante los primeros seis años de
edad (Figura 1), de allí surge que el 50% de los niños pequeños presenta 1 o más
episodios de sibilancias durante los primeros años de vida.
Figura N° 1: Asma y Sibilancias en los primeros 6 aňos de edad
Sibilancias dentro de los

No tuvieron 20% primeros 3 años solamente
51% sibilancias S.TRANSITORIAS
nunca
CONTROLES
Sibilancias entre los 3
15% y los 6 años solamente
Tuvieron S.TARDIAS
sibilancias
49% una o más Sibilancias antes y
veces 14% después de los 3 años
S. PERMANENTES
Niños de
6 años Con antec.
n = 826 de sibilancias

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El comportamiento de los distintos subgrupos es diferente y puede uno

concluir que existen distintos fenotipos (Figura 2).
Figura N° 2: Fenotipos de Presentación en Niños Preescolares
Sibilantes Sibilantes Sibilantes

Transitorios Post Virales Asmáticos
Prevalencia de Sibilancias
0 3 6
Edad (años)
El grupo con sibilancias persistentes (14%) comenzó con síntomas en

etapas tempranas de la vida y continuó con esta sintomatología a los 6 años o más
(Sibilantes con Asma). Este grupo evidenció factores de riesgo para asma,
caracterizado por presentar mayores índices de eczema y rinitis alérgica, mayores
antecedentes de asma materna, mayor presencia de tabaquismo pasivo y un
aumento de los niveles de IgE sérica a los nueve meses. A partir de estos hallazgos
y a través de los estudios realizados por Young en Perth, Australia, consideramos
que un niño pequeño puede ser caracterizado con asma bronquial cuando presenta:
1) 3 o más episodios de obstrucción bronquial reversible.
2) Marcadores de atopía (eczema atópico, patología recurrente de la vía
aérea superior, IgE elevada)
3) Antecedentes de asma, atopía y/o tabaquismo pasivo en familiares de
primer orden.

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A partir de los datos de la cohorte de Tucson, José Castro Rodríguez publicó

un Score clínico (API) para estimar el diagnóstico de asma en niños pequeños
(Figura 3).
Figura N° 3: Riesgo de Asma en Niños Preescolares

con Sibilancias Recurrentes: Un Índice Clínico
Sibilancias tempranas FRECUENTES, MAS al menos uno

de los criterios mayores o dos de los criterios menores.
Criterios Mayores Criterios Menores

1. Diagnóstico (MED) de 1. Diagnóstico de rinitis alérgica
asma en padres
2. Sibilancias fuera de resfríos virales
2. Diagnóstico de eczema
3. Eosinofilia (> 4%)
Por lo tanto, si un niño pequeño presenta 3 o más episodios de sibilancias con

al menos 1 criterio mayor o 2 criterios menores, tiene 70% de posibilidades de
continuar con esta sintomatología al crecer, es decir presentar asma bronquial.
Como se puede determinar, dicho índice no puede ser considerado un gold estándar
desde el punto de vista diagnóstico, simplemente una aproximación. Los niveles
elevados de oxido nítrico exhalado (FENO) es considerado como un marcador de alta
sensibilidad de inflamación eosinofílica, a su vez sus niveles disminuyen cuando el
paciente se encuentra bajo tratamiento con medicación controladora de la
inflamación (corticoides inhalados y/o montelukast). El estudio de Avital, utilizando la
medición de FENo en niños pequeños, pudo diferenciar niños con asma de niños con
tos y niños sanos. Recientemente hemos publicado un estudio cuyo objetivo fue
determinar la asociación entre el API y los valores de FENO en niños menores de 3
años con sibilancias recurrentes. Se observó un FENO elevado (>8 ppb) en el 74% de
los niños con API (+) y en el 26% de los niños con API (-) (p <0,01). En el presente

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estudio se encontró una asociación entre los niveles elevados de óxido nítrico
exhalado y un índice predictor de asma positivo en niños menores de 3 años con
sibilancias recurrentes. Un estudio reciente evidenció que los niveles elevados de
FENO a temprana edad puede predecir el diagnostico de asma a los 5 años de edad.
Los virus respiratorios, en particular el virus sincitial respiratorio (VSR) y el
Rinovirus (RV), juegan un determinado papel en la patogenia del asma y de las
sibilancias recurrentes no asociadas con asma. Si bien está claramente demostrada
su participación en las exacerbaciones de asma, también han sido considerados
como probables inductores de asma. Los estudios más recientes establecieron que
los niños con asma pueden ser considerados como “inmunodeficientes relativos”
debido que presentan un déficit de interferón λ. Esta condición los condiciona a
presentar una mayor susceptibilidad a infecciones virales en particular el RV.
Lemanske y cols. en su estudio COAST determinó que aquellos niños que presentan
sibilancias a temprana edad por RV, alrededor de un 60 % continúan presentando
sintomatología obstructiva recurrente a la edad de 3 y 6 años. Luego de diferentes
investigaciones concluyeron que la infección temprana con RV constituye un
marcador temprano de asma y no un inductor de esta condición, de todos modos
aún son puntos controversiales. A diferencia del RV, la infección temprana por VSR
se encuentra asociada con una hiperreactividad bronquial transitoria, entidad
diferente al asma.
El 36% restante de los niños sibilantes evidenció un comportamiento diferente. Ellos
no presentan factores de riesgo para asma, por lo tanto no evolucionarán hacia esta
entidad. De los estudios publicados de Tucson y Perth surge un subgrupo de
pacientes que manifiestan sibilancias a temprana edad durante el curso de una
infección viral (Sibilantes Transitorios). Estas manifestaciones pueden persistir
durante el primer y segundo año de vida. Los estudios funcionales respiratorios
demuestran que estos niños presentan una vía aérea anatómicamente más
estrecha, posiblemente condicionada por el antecedente de tabaquismo de la madre
durante el embarazo. El otro subgrupo, son aquellos niños que presentan episodios
recurrentes de sibilancias a partir de un cuadro de bronquiolitis (Sibilantes con HRB
postviral). Diversos estudios retrospectivos (Bont 2000, Stein 1999) y prospectivos

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(Bont 2004) demostraron estas observaciones y fueron corroboradas por un estudio

llevado a cabo en forma conjunta en el Hospital de Niños R Gutiérrez de Buenos
Aires y el Hospital R Carrillo de San Martín de los Andes (Colom y Paba 2006).
Piedemonti evidenció hace unos años que los niños con infección severa por el virus
sincitial respiratorio presentan una sobreexpresión de los factores neurotróficos y
sus receptores en las vías aéreas inferiores y ello puede contribuir a la inflamación y
a la hiperreactividad bronquial. La distribución porcentual de niños Sibilantes
Transitorios y Sibilantes con HRB postviral no queda clara. En un estudio clínico
llevado a cabo en el Centro Respiratorio del Hospital de Niños, evaluamos 40 niños
con antecedentes de obstrucción bronquial recurrente con una edad media de 1 año.
La edad media que evidenciaron el primer episodio fue de 6 meses y presentaron en
promedio 4 episodios previos de sibilancias. El 75% de los mismos no presentaban
factores de riesgo para asma (antecedentes familiares de asma y atopía y
tabaquismo pasivo). Los pacientes fueron evaluados funcionalmente y de acuerdo a
la misma eran clasificados en 3 grupos. Pacientes con obstrucción bronquial
moderada, con obstrucción bronquial leve y niños con función pulmonar normal.
Aquellos niños con algún grado de obstrucción al flujo aéreo y aquellos con
respuesta significativa a los ß2 adrenérgicos, recibieron una combinación de
dipropionato de beclometasona (200 mcg/día) y salbutamol (400 mcg/día) en forma
de aerosol presurizado de dosis medida y a través de un espaciador con máscara
con doble válvula (Aerochamber). Cada 3 meses los pacientes fueron evaluados
funcionalmente y al normalizar la función pulmonar se interrumpió el tratamiento. El
90% de los pacientes aumentó significativamente la función pulmonar, 3 niños no
evidenciaron cambios de la misma a lo largo de 1 año de tratamiento. A partir de
estos hallazgos nos permitió concluir que la gran mayoría de los niños pequeños con
antecedentes de obstrucción bronquial recurrente presentaba un mecanismo de
hiperreactividad bronquial. Si tenemos en cuenta los antecedentes, estos pacientes
no debieran ser considerados asmáticos. La hipótesis planteada es que exista un
mecanismo de hiperreactividad bronquial adquirida secundaria a una infección viral.
A diferencia de la hiperreactividad bronquial secundaria a una inflamación
eosinofílica, como es frecuente de encontrar en el asma, la hiperreactividad

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bronquial adquirida tendría una evolución transitoria, y los episodios obstructivos

serían gatillados por sucesivas infecciones virales. Esta condición puede ser
atribuida a aquellos niños pequeños que experimentan sibilancias en los primeros
años de la vida solo frente a infecciones virales. Estudios que han utilizado métodos
de lavado broncoalveolar en niños pequeños con antecedentes de sibilancias
recurrentes, determinaron que los pacientes con antecedentes personales y/o
familiares de asma y atopía evidencian un aumento significativo de eosinófilos en las
vías aéreas. Por el contrario los niños con sibilancias postvirales presentan un mayor
número de neutrófilos, diferenciando, por lo tanto, 2 tipos de inflamación.
Un panel de expertos de la European Respiratory Society se reunió en el

2008, clasificando a los niños pequeños con sibilancias recurrentes en episódicos y
frecuentes y según su duración en transitorios, persistentes y tardíos (Figuras 4 y 5).
Figura N° 4: Sibilancias Recurrentes en Preescolares:

Definiciones de la ERS Task Force
Frecuencia Definición
• Ocasionales
Sibilancias
• 2dario a cuadros virales
Episódicas
• Sin síntomas entre episodios
Sibilancias • Recurrentes
Frecuentes • Con síntomas entre episodios

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Figura N 5: Sibilancias Recurrentes en Preescolares:

Definiciones de la ERS Task Force
Definición
• Con síntomas antes de los 3 años
Transitorios
• Sin síntomas después de los 6 años
• Con síntomas antes de los 3 años
Persistentes
• Con síntomas después de los 6 años
Tardíos • Con síntomas después de los 3 años
Independientemente de la duración, pueden ser Episódicas o Frecuentes
Además de las causas patológicas que predisponen al niño pequeño a

padecer sibilancias, debe tenerse en cuenta factores fisiológicos que lo hacen más
vulnerable a la obstrucción bronquial (Figura 6).
Figura N° 6: Factores predisponentes de obstrucción

bronquial en lactantes y niños pequeños
• Mayor tendencia al colapso de vías aéreas por volumen de cierre

dentro del rango del volumen corriente
• Cartílago bronquial menos rígido
• Vías aéreas de menor calibre relativo
• Menor relación elastina/colágeno en el intersticio pulmonar (menor
compliance)
• Mayor proporción de glándulas mucosas en el epitelio y la
submucosa, con mayor tendencia a la producción de secreciones
• Mayor prevalencia de HRB inespecífica
• Menor circulación colateral
• Inserción del diafragma en un ángulo desventajoso

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Diagnóstico
La patología obstructiva del niño pequeño es frecuente, por lo tanto es
necesario realizar un adecuado interrogatorio para evitar solicitar estudios
innecesarios. Se deberá considerar la presencia de antecedentes familiares de asma
o atopía en parientes de primer orden, antecedentes de rinitis recurrente y/o eczema
en el niño, tabaquismo durante el embarazo y/o tabaquismo pasivo. Como
discutimos previamente el API puede ser un instrumento orientador para el
diagnóstico de asma en el niño pequeño, pero carece de una adecuada sensibilidad.
La disponibilidad de poder realizar una determinación de FENO es reducida, pero en
caso de poder acceder a la misma, puede diferenciar niños sibilantes con
inflamación eosinofílica. El antecedente de una bronquiolitis secundaria a RV
permite predecir que el niño presenta factores de riesgo para el desarrollo de asma.
Son escasos los exámenes complementarios que uno debe solicitar y siempre
uno debe pedirlos según un pensamiento racional. En la Tabla 3 se enumeran los
estudios iniciales que se pueden solicitar.
Tabla N° 3: Exámenes complementarios
• Rx Tórax
• Test del Sudor
• Esófagograma y SGD
• Examen CV

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Tratamiento
Es muy frecuente observar que los niños pequeños con sibilancias
recurrentes se encuentren sobremedicados, siendo en la gran mayoría una
sintomatología autolimitada y de buen pronóstico. Desde un punto de vista didáctico
discutiremos las diferentes estrategias según el fenotipo del niño.
Sibilantes con hiperreactividad bronquial postviral

Constituyen el grupo de pacientes que luego de una infección viral, en general
secundaria a VSR, evidencian episodios obstructivos recurrentes frente a nuevas
infecciones virales. En general la sintomatología persistirá hasta los 6 años y no hay
evidencia que durante la evolución deterioren su función pulmonar. La decisión de
comenzar una terapéutica será para mejorar la calidad de vida en situaciones como
episodios muy frecuentes, antecedentes de hospitalizaciones, condiciones de
hacinamiento.
Una revisión Cochrane del año 2000 concluyó que el uso intermitente de
dosis altas (1.6 - 2.25 mg/día) de corticoides inhalados (CI), administrados al
comienzo de los síntomas reducen la intensidad de los mismos y las
exacerbaciones. Por el contrario, la administración intermitente de dosis bajas de CI
no mostró diferencias con el placebo (Bisgaard 1998). Si bien los CI son
ampliamente utilizados como terapia de mantenimiento en niños con sibilancias
postvirales, la evidencia es muy escasa. Hace unos años realizamos en el Centro
Respiratorio un estudio doble ciego, randomizado donde se comparó la efectividad
de la fluticasona (125 mcg, 2 veces por día) vs. placebo en niños con 2 o más
episodios de sibilancias constatadas por un médico, luego de una bronquiolitis por
VSR. La duración del estudio fue de 6 meses y durante el mismo los padres
registraron en una cartilla de síntomas, la presencia de sibilancias, uso de
broncodilatadores, necesidad de uso de corticoides orales, visitas a salas de
urgencias. Los pacientes alocados a recibir fluticasona presentaron
significativamente menos días con síntomas respiratorios, menor necesidad de uso
de β2 agonistas, menos exacerbaciones, menos cursos de corticoides sistémicos y
menor numero de visitas a guardia, comparado con aquellos que recibieron placebo.

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Las evidencias respecto a la efectividad del Montelukast en niños con

sibilancias postvirales son controvertidas. Inicialmente Bisgaard demostró en un
estudio doble ciego un aumento de días y noches libres de síntomas en pacientes
que recibieron montelukast luego de un episodio de bronquiolitis. Al replicar este
diseño experimental en un mayor número de pacientes, los resultados no
evidenciaron diferencias significativas. Solo aquellos niños con antecedentes de un
mayor número de episodios respiratorios mostraron diferencias a favor del
montelukast.
Sibilantes con factores de riesgo para asma

Estos niños comienzan a presentar síntomas respiratorios en forma temprana
y persisten con esta sintomatología al superar los 6 años. Los cuadros agudos
pueden o no coexistir con una infección viral. Al ser las infecciones virales muy
frecuentes en menores de 3 años es muy difícil diferenciar estos niños de aquellos
con hiperreactividad postviral. Estos últimos no presentan los factores de riesgo para
el desarrollo de asma.
Los estudios prospectivos de la cohorte de Tucson mostraron que los niños
con sibilancias persistentes deterioraron la función pulmonar con el crecimiento. Por
esta razón no existen dudas que estos pacientes que presentan sibilancias
recurrentes con factores de riesgo para asma deben ser tratados con medicación
controladora y el manejo no solo debe contemplar el tratamiento de los síntomas.
Diversos estudios demostraron la efectividad y seguridad del montelukast en
niños pequeños con asma. El estudio Previa mostró que niños de 2 a 5 años que
utilizaron montelukast durante 2 años redujeron el número de exacerbaciones en un
32%. Además, requirieron menor numero de cursos de corticoides sistémicos e
inhalados. Straub y cols. también evidenció que niños tratados con montelukast,
además de disminuir los síntomas, aumentaron la función pulmonar y disminuyeron
los niveles de oxido nítrico exhalado, indicador que disminuyó la inflamación de la
vía aérea. Un estudio australiano mostró que el montelukast puede ser utilizado en
forma intermitente, es decir que administrado con el comienzo de los síntomas,

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disminuye las visitas médicas, los episodios de sibilancias y el score de síntomas, a

diferencia de aquellos que recibieron placebo.
Los CI también son medicamentos que han demostrado su efectividad y
seguridad en el tratamiento de niños pequeños con asma. Bisgaard y cols. demostró
que la budesonida y la fluticasona son efectivos en este grupo de pacientes. Nuestro
estudio publicado en 2004 no mostró diferencias entre aquellos que utilizaron una
dosis baja (100 mcg) y una dosis alta (250 mcg) de fluticasona durante 6 meses, por
lo tanto la recomendación es que se debe utilizar la mínima dosis útil para cada
paciente. También en ese estudio evaluamos el potencial efecto de la fluticasona
sobre el crecimiento. Aquellos que recibieron fluticasona durante 6 meses tuvieron
un crecimiento, niveles de factor de crecimiento insulina-like, niveles de osteocalcina
y niveles de fracción ósea de la fosfatasa alcalina, similares a aquellos que
recibieron placebo. También demostramos que los niños tratados con fluticasona
incrementaron significativamente la función pulmonar. Moeller y cols. evidenciaron
que la fluticasona disminuye los niveles de oxido nítrico exhalado. Se debe destacar
que si bien los CI mejoran los síntomas respiratorios, aumentan la función pulmonar
y disminuyen la inflamación de las vías aéreas, no demostraron mantener estos
efectos una vez suspendidos.

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Dr. Alejandro Teper

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HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ CENTRO RESPIRATORIO

Buenos Aires - Argentina

LA ENFERMEDAD SIBILANTE EN EL LACTANTE Y EL NIÑO PEQUEÑO

La prevalencia de la obstrucción bronquial del lactante y el niño pequeño es

Tabla N°1: Causas de Sibilancias en el Lactante y el Niño Pequeño

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 1

La obstrucción bronquial del lactante y el niño pequeño siempre ha sido

La cohorte de Tucson, Arizona, iniciada por Taussig en 1982 y luego

Figura N° 1: Asma y Sibilancias en los primeros 6 aňos de edad

Sibilancias dentro de los

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 2

El comportamiento de los distintos subgrupos es diferente y puede uno

Figura N° 2: Fenotipos de Presentación en Niños Preescolares

Sibilantes Sibilantes Sibilantes

El grupo con sibilancias persistentes (14%) comenzó con síntomas en

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 3

A partir de los datos de la cohorte de Tucson, José Castro Rodríguez publicó

Figura N° 3: Riesgo de Asma en Niños Preescolares

Sibilancias tempranas FRECUENTES, MAS al menos uno

Criterios Mayores Criterios Menores

Por lo tanto, si un niño pequeño presenta 3 o más episodios de sibilancias con

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 4

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 5

(Bont 2004) demostraron estas observaciones y fueron corroboradas por un estudio

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 6

bronquial adquirida tendría una evolución transitoria, y los episodios obstructivos

Un panel de expertos de la European Respiratory Society se reunió en el

Figura N° 4: Sibilancias Recurrentes en Preescolares:

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 7

Figura N 5: Sibilancias Recurrentes en Preescolares:

Independientemente de la duración, pueden ser Episódicas o Frecuentes

Además de las causas patológicas que predisponen al niño pequeño a

Figura N° 6: Factores predisponentes de obstrucción

• Mayor tendencia al colapso de vías aéreas por volumen de cierre

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 8

Tabla N° 3: Exámenes complementarios

• Test del Sudor

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 9

Sibilantes con hiperreactividad bronquial postviral

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 10

Las evidencias respecto a la efectividad del Montelukast en niños con

Sibilantes con factores de riesgo para asma

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 11

disminuye las visitas médicas, los episodios de sibilancias y el score de síntomas, a

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 12

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11. Stick S, Arnott J, Tunner D. Bronchial responsiveness and lung function in

Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 13

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Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 14

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Módulo Nro. 4: Lactante sibilante 15

36. Devulapalli CS, Carlsen KC, Haland G, Munthe-Kaas MC, Pettersen M,

38. Baker JW, Mellon M, Wald J, Welch M, Cruz-Rivera M, Walton-Bowen K. A

39. Bisgaard H, Gillies J, Groenewald M, Maden C. The effect of inhaled

40. Chavasse RJ, Bastian-Lee Y, Richter H, Hilliard T, Seddon P. Persistent

41. Connett G, Lenney W. Prevention of viral induced asthma attacks using